Някои етични и klinikofinansovye аспекти на съвременната анестезиология

1. Етични съображения

Модерен анестезиология има набор от много effektivnyhi безопасни методи за интраоперативно защита, включително polnotsennyymonitoring за сигурност, която ви позволява да сигурно kontrolirovatsostoyanie пациент по време на операция. Въпреки това, съществуват редица eticheskihproblem, особено във връзка с така наречения komfortnostyuv между момента на получаване на пациента в операционната зала да okonchaniyaperioda пробуждане.

Един от най-сериозните, е проблемът за пробуждане patsientavo време на хирургична интервенция. Според Glass (1996), такова състояние може да се насладите на patsientpodvergaemy всяка обща анестезия. За съжаление, надежден statisticheskiedannye в Русия по този въпрос не са налични, но materialamkongressa американски Societety на анестезиолозите (ASA) (NovyyOrlean, 1996), най-очевидните случаи на пробуждане случват primerno1 500 обща анестезия. От 25-те милиона пациенти в Съединените щати, управлявани под обща анестезия, около 50 000 събуди по време на операцията, от които 10% (5000) почувствах болка в различна степен. Впоследствие, повече от 4% претенции, насочени срещу и познат sudebnyeprotsessy анестезиолозите. Тези цифри са убедени, че poverhnostnoyanestezii проблем не принадлежи към категорията на редки и незначителни.

Пробуждане по време на операция може да доведе до психично rasstroystvampatsienta. Jeanet Трейси (САЩ) страдал от посттравматичен стрес sindromv в резултат на операция, а през 1993 г. основава и yavlyaetsyaprezidentom общество (Awareness с Анестезия изследвания образование (осведомен)), която предоставя помощ на такива пациенти. Разбира се, в допълнение към вредата, пробуждане на пациента по време на operativnogovmeshatelstva причинява сериозни искове срещу оперира в екип.

Катедрата по анестезиология хирургия институт. AV Vishnevskogopri различни изпълнения на общия интравенозна анестезия наблюдение bispectral индекс (BIS) се провежда в abdominalnoyhirurgii [1,2,10] EEG информация богатство [1,2,6,11] diskretnyyanaliz и слухови предизвикани потенциали [3,7]. беше установено, че най-неблагоприятни по отношение обсъдени изпълнение anesteziologicheskogoposobiya ТВА се основава на кетамин (при 31% болус, и 27% в инфузионни начини на приложение) Използването на тези методи за контрол dostatochnotonkih nntranarkoznogo събуждане. Ако приемем, че в допълнение към случаите naiboleechastyh пробуждане в този вид анестезия, поне polovinypatsientov оплака от светъл или дори "ужасен" халюцинации, става ясно, че в обхвата на настоящия metodaanestezii трябва да бъдат сведени до минимум.

АНО, който е служил в продължение на много години основен метод в Руската анестезиология, взе междинно положение между модерната версия на изключително неблагоприятно tvai доказана методология, базирана anesteziina ketamina- в НРД регистриран 11% при 13% infuzionnomi болус случаи на информираността анестезия, че той не може да се срещнат с нас В момента. Вероятно това трябва да признаем, че използването на НРД е допустимо, по-скоро, изчислена въз основа на финансови съображения. Значение изключително neblagopriyatnyyfinansovy климат в нашата страна, както и факта, че местните продукти (дроперидол и на фентанил), които служат за основа на метода все още dostupnynashemu здраве.

Накрая, минималното количество случаи intranarkoznogo probuzhdeniyabylo регистриран в прилагането на базата на ТВА мидазолам (1.5%) в комбинация с фентанил и Diprivan (0.9%) в същата комбинация.

Трябва да се отбележи, че тъй като броят на продължителност operativnogovmeshatelstva на епизоди на събуждане увеличава в групата"ataralgesia" и остава практически непроменен при пациенти poluchavshihDiprivan.

Особено внимание следва да се обърне на въвеждането на предпочитание infuzionnogosposoba Диприван. В случай на оптимално kontsentratsiipreparata и непрекъсната инфузия с избраната скорост осведоменост chastotasluchaev анестезия е почти независим otprodolzhitelnosti хирургия.

Дозите и честотата на болус препарати zavisyatot клинична (HR. AD) и други наблюдавани параметри adekvatnostianestezii, оценено анестезиолог, което не винаги е реалното състояние на нещата sovpadaets [4,5,9]. vvedeniyapozvolyaet Методът инфузия поддържа постоянна концентрация на степента на лекарството и vopredelennoy необходими за осигуряване на дълбочината на анестезията.

Използването diprifuzorov (микропроцесорно управление dozatoromi спринцовка автоматично регулира скоростта на въвеждане на Диприван в zavisimostiot ценности възрастови на телесното тегло на пациента, както и като се вземат предвид farmakokinetikupreparata), който започва да се появява в местните болници, значително опростява задачата на анестезиолога. Този метод е за предпочитане vvedeniyaDiprivana го отличава от другите лекарства (ataralgesia, ТВА базирани фентанил) за използване при дълго operativnyhvmeshatelstvah.

Етични проблеми и комфорта на пациента по време на анестезия, разбира се, не се ограничават само проблем intranarkoznogoprobuzhdeniya. Много важен фактор е komfortnostvvodnogo анестезия (на пациента "известия" bodrstvovaniyako преход от сън) и събуждане (без гадене, повръщане, както и други nepriyatnyhoschuscheny). Много важен фактор е етично otnoshenieoperatsionnoy екипа на пациента. Трябва да се има в tsentrevnimaniya. Излишни разговор (докато пациентът е в съзнание) dolzhnybyt изключено.

Трябва да се подчертае, че в допълнение към чисто медицински, а дори и eticheskiesoobrazheniya ни кара да се използват съвременни възможности за анестезия (общо интравенозно, вдишване, и регионално). В най-напредналите техники nastoyascheevremya TBA трябва да се разглеждат на базата anesteziyuna Диприван и фентанил (ремифентанил) и ataralgeziyus използване мидазолам (и aneksata).

2. Клинични и финансови аспекти

Съгласно данните, представени в II World Congress на анестезиолозите (Сидни, 1996), в индустриализираните страни на merepolovina хирургични процедури, извършвани при obscheyanestezii (останалата част - от гледна точка на регионалното (RA) или в комбинация (RA + седация) методи анестезия) [12] , При избора на даден общо anesteziipredpochtenie още инхалационни техники с ispolzovaniemsovremennyh изпаряване средства (изофлуран, севофлуран, десфлуран), но от 30% до 45% от операциите се извършват в usloviyahkombinirovannoy обща анестезия (КОА). В последния случай се използва общото chaschevsego I / анестезия (ТВА) на базата Diprivanai наркотичен аналгетик (фентанил, ремифентанил, алфентанил, и т.н.), въпреки че в някои клиники по-популярни ataralgesia (+ мидазолам наркотичен аналгетик), за да osnoveketamina или анестезия.

Фокусирайки се върху вътрешното публикуване, можем да предположим, че в страната ни, доминирана от ТВА в razlichnyhmodifikatsiyah. Той обяснява, предоставянето уж по-добро управление, по-ниска токсичност TBA (което най-малкото спорно) и otnositelnoydesheviznoy метод.

Последната разпоредба почти никой наистина не е тестван, въпреки че може да е вярно, ако за изчисления osnovuv вземе АНО. Все пак трябва да се признае, че по време на АНО изтича, и модерен анестезиология има избор достатъчно effektivnyhmetodov интраоперативни защита, на първо място, общите anestezieyna базирани инхаланти, КОА използване Диприван, или ataralgesia (въз основа на мидазолам), като по този начин с finansovyhpozitsy сравни Ако тези техники.

Ретроспективна оценка бяха подложени на 706 пациенти карти анестезия експлоатирани в Института по хирургия на име. AV Вишневски RAMS v1996-1997 години. пациентски критерии за подбор: 1) възрастови НЧ molozhe18 и не по-стари от 60 години-2) планова операция naorganah корема или белите дробове на най часа- 3) физическо състояние menee4 на ASA 1-3- 4) нямат sereznyhoslozhneny по време на операция ,

Всички членове на персонала са били проведени анестезия отдел (персонал изследвания лекар) с по-висока или по първа медицинска категория.

В зависимост от метода за поддържане на анестезия пациенти razbityna бяха 6 групи :. 1) и вентилатор устройство НРД-6Н- PO 2) ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal твърдо ICN Phannaceuticals, Inc, CSHA) ifentanila- вентилатор-6Н- PO 3) ataralgesia базирани Flormidalai фентанил, но с въвеждането Aneksata (Roche, Switzerland) в единицата вентилатор periodprobuzhdeniya- 6Н- РО4) КОА базирани Diprivan (Zeneca, UK), и апарат вентилатор fentanila- PO-6Н- 5) ОА в osnoveizoflyurana (Abbott, САЩ) с механична вентилация на половин отворена верига (единица "Soxitronic", Datex-Engstrom, Финландия) - 6) OA osnoveizoflyurana на вентилатор за изпълнение на полу-затворен контур на metodikeMinimum анестезия Flow (единица ADU, Datex-Engstrom, Финландия).

Техники премедикация (Flormidal 7.5 мг + 0.1 мг фентанил / MZA 0.5 часа преди операцията) и индуциране на анестезия (последователно vvedenieTrakriuma - 5mg- Diprivan-2,5 мг / кг фентанил - 5 мг / кг и listenon - 2 мг / кг) са подобни във всички групи. Dozypreparatov използва за поддържане на анестезия, сумиране на маса. 1. Във всички групи, съотношението на азотен оксид и kislorodastandartnoe (2: 1).

стойност 1 часа анестезия, освен лекарства поток посочени омекотяване анестезия-дихателен апарат zarabotnuyuplatu лекар една категория m / и 1 категория мащаб на такси (vdollarovom еквивалент), разходи за консумативи (endotrahealnyetrubki, катетри за катетеризация на централната и perifericheskihven т.н. .d.).

Таблица 1. дози от лекарства, използвани за поддържане на анестезия.

При изчисляване на амортизация анестезия и респираторни устройства (NDA) е взела предвид следните разпоредби: 1) Срокът на експлоатация на 5 години-NDA- 2) OA въз основа на анестезия изпарения анестетици osobennopri с минимално gazotokah изисква ispolzovaniyasovremennogo, с повишена вентилация и мониторинг, Анестезията-дихателен апарат, прототип на която е взета apparatADU, Datex-Engstrom, Finland- 3), базирани КОА / в preparatovne изисква такова перфектно NDA и може да се проведе nafone вентилатор PO-6Н (разбира се, и zvestna ограничения).

В допълнение към мониторинга на безопасността (в рамките на "Харвард стандарт") Bispectral анализ на ЕЕГ се извършва с bispektralnogoindeksa на изчисление (BIS) в реално време апарат Аспект-1000 (Аспект медицинска система мастило ,, USA).

Статистическа обработка на резултатите се извършва Pentium-133 на компютъра с помощта на основния пакет Excel-7 програми.

Резултатите показват, че, както може да се очаква, НРД okazalasnaibolee евтиният метод за цената един час - $ 27.5 priispolzovanii на доставките от внос (катетри, intubatsionnyetrubki и т.н.), и $ 18 при използване на вътрешното оборудване.

От друга страна, това се оказа доста скъп метод ataralgesia ако се използва директен антагонист бензодиазепин - флумазенил (Aneksat). Ако не се използва Aneksat анестезия изпълнение на разходите odnogochasa под дискусия за dvaraza намалява в сравнение с ТВА базирани Diprivan или общата ingalyatsionnoyanesteziey изофлуран (Foranom).

Трябва да се отбележи, че структурата на разходите на анестезия в пара sluchaeprimeneniya анестетик значителен дял zanimaetamortizatsiya анестезия и респираторни устройства на. Освен това, apparatdorozhe (оттук и по-добре), долната придобиване означава zatrachivaetsyana упойка. Добро система dostavkimeditsinskih газове и анестетични такива машини obespechivaeti значително по-нисък разход на скъпи пара agenta.Ekonomya на машината, трябва значително увеличение в stoimostianestetika и обратно. По този начин, използването на sovremennyhtehnology (минимален поток Анестезия) осигурява summarnyyvyigrysh и цената, която е особено забележимо, когато се анализира операционната stoimostiraboty година.

Очевидно е нерентабилността пълен изпарителната употреба anestetikovpri на полуотворената вентилация верига. Sleduetotmetit че домашните изпарители за изофлурана prostonet, и никой апарати, способни да работят в съответствие с процедурите Минимални или поне анестезия на нисък дебит.

Обща анестезия, се основава на Dnprivana и фентанил няколко proigryvaetLow Flow Анестезия в цената, но завладяващ простота и dostupnostyumetoda и разлики в цената не са толкова важни, колкото можеше да се очаква въз основа на цените са само един upakovkipreparata.

В аспект ataralgesia финансов, дори и с помощта на Aneksata значително по-евтино в сравнение алтернативи анестезия за isklyucheniemNLA.

Ако вземем базата на трите компонента, които имат реално влияние при избора на метод за анестезия (Clinical tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- комфорт за пациента), най-вероятно трябва да изберете Low Анестезия Flow модерен paroobrazuyuschimianestetikami да предостави най-дълга и travmatichnyhoperatsy и TBA въз основа на фентанил и Диприван - в "кратко" хирургия.

В последния случай, специално внимание трябва да poslenarkoznogoprobuzhdeniya показатели: намаляване на скоростта и яснота на ума, otsutstvienepriyatnyh усещания (гадене, повръщане и т.н.). Всички тези критерии правят предпочитат анестезия, основани на Диприван и fentanilav "еднодневна хирургия", Това не изключва ispolzovanieTVA по време на дълги операции или Low Flow Анестезия хирургия"някой ден", Но ТВА цена, защото на дълбочина нужда obespecheniyagarantirovannoy на анестезия може значително uvelichitsya.Ataralgeziya има добри шансове за успех, ако се използва primalotravmatichnyh и сравнително кратък операция, особено след появата на пряк антагонист на бензодиазепините - Aneksata.

Особено площ в анестезия с седация е operatsiyahili манипулации в неподходящи условия или при provedeniyaregionarnogo аналгезия. Тук ataralgesia с ispolzovaniemmidazolama и TBA базирани Диприван е доста осезаем и realnyepreimuschestva преди техники вдишване.

литература

1 .V.L. Виноградов, VV Likhvantsev, OV Петров и др. Sravneniespektralnogo информация и методи за оценка ноцицептивни zaschityTsNS. // вестник на интензивно лечение. - //.2-3. - 1996 г. - стр.74.
2. VL Виноградов, VV Likhvantsev, OV Петров и др. Sravneniespektralnogo и обработка на информация методи като EEG дълбочина metodovkontrolya и адекватност на обща анестезия. // производство на конф."Сегашното състояние на неинвазивни диагностични методи в медицината." - Gurzuf, 1996 - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Смирнова, AV запис Sitnikov и сътр. Primeneniemetodiki предизвикана мозъчни потенциали dlyaotsenki аналгезия ефективност по време на обща анестезия. // 1 Конференцията на Руската асоциация за изследване на болката. Patofiziologiyai Pharmacology на болка (експериментални и клинични аспекти) .Tez. представител. - Москва. 1993 - С. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Смирнова, AV Sitnikov VV Subbotin.Sravnitelnaya оценка на различни общи изпълнения anesteziipri травматични операции на гръдни и коремните органи .// Mat. LV-Русия конгрес на анестезиолозите и reanimatologov.- Москва, 1994. - П. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Смирнова, AV Sitnikov и сътр. Elektrofiziologiyatsentralnoy нервна система ефективно анестезия. // Vestn.RAMN. - 1995 г., N.6. - S.22-27.
6. OV Петров, В. В. Likhvantsev, VI Смирнов et Monitoringinformatsionnoy насищане ЕЕГ -. Нова интраоперативни metodotsenki антинопипептивните отбраната. // Anesthesiology ireanimatologiya.-N.4, 1996 - S.46-50.
7. OV Петров AV Sitnikov, О. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz ЕЕГ и регистрация на слухови евокирани потенциали в otsenkeeffektivnosti обща анестезия. // IV All-руски конгрес anesteziologovi реанимация. Proc. представител. - Москва. 1994 - S.280-281.
8. Стъкло P.S.A. подобрена Пропофол Bispectral индекс (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov А., Subbotin V., Смирнова V. Нов EEGphenomenon на недостатъчно анестезия. // 3-г Международен симпозиум:"Памет и съзнание по анестезия", - Ротердам, 1995 г. Bookof резюмета. - П. 40.
10. Soubbotin V.- Виноградов V.- Pelrov 0.- Журавел S.- LickvantzevV.- Смирнова V. Bispectral индекс - решение на проблем ofan оценка на дълбочина анестезия? // BJA. - V. 80, S.I. -май, 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Петров O.- Sitnikov А.- Lickvantzev V. informationalsaturation на ЕЕГ срещу bispectral индекс на ЕЕГ // BJA. - V.80, S.I.- май, 1998 г. - р37.
11. Резюме на книгата // V Световен конгрес по Anaesthe-siologiststs, 14-20 месец април. 1996, Сидни Австралия, стр. 128.
13. Кузин MI и др., Neyroleptanalgeziya хирургия. // М., 1976.
14. Стъкло P.S.A. подобрена Пропофол Титруване Използване на BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996 - 85 (ЗА): А 351.
15. Pichelmayer I. и др електроенцефалограмата в anesthesia.// Берлин: Springer - Verlag, 1984.