Антимикробна терапия пневмония при децата

Ръководство за лекари

EtiologiyaVybor започне подготовка зависи от chuvstvitelnostinaibolee вероятен причинител, възрастта на детето, ситуацията predshestvuyuscheyzabolevaniyu, както и клиничната картина. Пневмония при новородени. В novorozhdennyhpreobladaet пренатална (анте-и intrapartum) и Нозокомиална (включително тези, свързани с механична вентилация) инфекция. Придобита в обществото pnevmoniinablyudayutsya в зрели, най-вече след 3-6 седмици от живота, имат nedonoshennyh- след 1,5-3 седмици (виж следващия раздел.).
Вътрематочната пневмония често се причинява streptokokkamigruppy B (Streptococcus agalactiae) и грам-отрицателни бактерии - Escherichiacoli, Klebsiella пневмония,най-малко - стафилококус ауреус, Listeria моноцитогени. Възможна връзка с цитомегаловирус, вирус и фунги от рода prostogogerpesa Candida.
Етиологичните стойност междуклетъчни микроорганизми, такива като Mycoplasma Hominis и Ureaplasma urealyticum, не категорично доказана и е предмет на issledovaniy.U недоносени бебета в редки случаи може да се пневмония, причинена отпневмоцистна.
Придобита в обществото пневмония при деца на възраст от 1 до 6 meszhizni. Това vozrastepnevmonii могат да бъдат разделени на две групи в зависимост от klinicheskihproyavleny. Това е типично - фокална (неравномерно, изтичане) razvivayuschiesyana фона на висока температура, и атипични - diffuznymiizmeneniyami предимно в белия дроб, или протича при ниска normalnoytemperature тяло.
Най-често срещаните патогени са вируси (респираторен синцитиален, параинфлуенца, и т.н.), E.colli kishechnayamikroflora и други грам-отрицателни стафилококи. Още по-рядко, придобита в обществото пневмония, причинена отMoraxella catarrhalis, и Haemophilus влиятелнаЗАЕ на тази възраст рядко се възстановява (около 10%).
Основният причинител на SARS ехламидия трахоматис.инфекция С. trachomatisТова се случва по време на раждане. Първата проява на хламидиоза - първо konyunktivitv месец от живота, както и симптоми на пневмония proyavlyaetsyaposle 6-8 седмици от живота си.
В първите полуразпад може bytpervym проява на пневмония и муковисцидоза първични имунодефицити, и това оправдава, извършващи проучването. Znachitelnyyprotsent пневмония е свързан с обичайните стремежа на храна (гастроинтестинални pischevodnyyreflyuks, дисфагия). Тяхната етиология е доминиран от gramotritsatelnyebakterii на колиформи и спорогенните анаеробни бактерии.
Придобита в обществото пневмония при деца vozrasteot 6 месеца до 6 години. Подобно на децата в първите 6 месеца от живота, osnovnymivozbuditelyami придобита в обществото пневмония са вируси: респираторен синцитиален, парагрипен (тип 3 и 1), грип А и Б, както и по-малко аденовируси.
От бактериални патогени в детските starshe6 месеца преобладава стрептококова пневмония, причинява около половината от всички, придобита в обществото пневмония pnevmoniy.Rezhe възникне поради Н. influenzae Тип В (10%). Това са две на патогена, отговорен за унищожаване bolshinstvosluchaev белия дроб и плеврит. Стафилококус ауреус не е bolshogoznacheniya в етиологията на пневмония.
Пневмония, причинена от Mycoplasma пневмония,наблюдаван в тази възрастова група е по-малко от 10% от случаите, още по-малко - пневмония, причинена от Chlamydophila пневмония. Дихателна вирусна инфекция предхожда bakterialnoypnevmonii близо половината случаи.
Придобита в обществото пневмония при деца vozrasteot 7 до 15 години. Децата на тази възраст са основният bakterialnymvozbuditelem типичен пневмония е S.pneumoniae (35-40%). Много рядко причинява пневмония б-хемолитични стрептококи gruppyA (Streptococcus pyogenes) и Н. influenzae tipab.
В училищна възраст се увеличава честотата atipichnyhpnevmony (до 20% или повече) се дължи на M.pneumoniae и С. pneumoniae (7% или повече).
вътреболнична пневмония характеризира със следните особености otvnebolnichnyh пневмония.
1. Спектърът на патогени. Етиологията gospitalnyhpnevmony играе роля като болница микрофлора, обикновено rezistentnayak антибиотици и automikroflora пациент. Между другото там vozbuditeleychasche E.coli, K.pneumoniae, Протей SPP., Enterobacter SPP., Pseudomonas Aeruginosa,най-малко - S.aureus. Neredkoinfitsirovanie отрицателни бактерии става при vypolneniilechebnyh и диагностични процедури (екстракция храчки, катетеризационни, бронхоскопия, Thoracentesis). Естеството на микрофлората зависи от profilyastatsionara и противоепидемичния режим.
Когато заразени automikrofloroy характер vozbuditelyai чувствителността си до голяма степен се определя от лечението, което се провежда Ева.
2. множествена резистентност vozbuditeleyk към антибиотици.
3. тежестта и честотата на усложнения.
4. висока смъртност.
Вентилация пневмония (ОСП)
Рано ОСП - пневмония, развила се през първите 4 дни patsientav прекарано вентилатор. Те обикновено са причинени от automikrofloroy- S.pneumoniae, Н. influenzae.В края на VI маркиран с 5-ия ден на механична вентилация, когато има smenaetih патогени на Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella, atsinetobakter, Enterobacter, и други грам-отрицателни бактерии и znachitelnorezhe намерено Staphylococcus Aureus, гъбички.
Пневмония при деца с имунна недостатъчност, включително повече от 14 дни глюкокортикоидни лекарства, които получават доза от 2 мг / (кг. D) или 20 мг / ден, причинена от двете конвенционални и благоприятна микрофлора.
Деца с основната клетка immunodefitsitamipnevmonii често причинени от пневмония и Candida при gumoralnyhimmunodefitsitah - пневмококи, стафилококи, ентеробактерии.
При деца със СПИН, както и дългосрочна терапия с глюкокортикостероиди nahodyaschihsyana пневмония, причиненаP.carinii, цитомегаловирус, атипична микобактерия (Mycobacterium авиум и др.) и гъбички. В остра левкемия и лимфоми причини пневмония в foneneytropenii като бактерии и вируси (респираторен sintsitialnyyvirus, ентеро- и аденовируси) и гъбички. при "подкрепа терапия"противогъбични агенти, ко-тримоксазол и ацикловир, кандида, Pneumocystis и херпес вируси, съответно, да играят menshuyurol.
Когато твърдо трансплантацията на органи (бъбреци, сърце), пневмония често vyzyvayutsyatsitomegalovirusom, след трансплантация на костен мозък на foneneytropenii - стафилококи и Pseudomonas Aeruginosa, срещу immunosupressii- цитомегаловирус, адено и херпес вируси, често sochetaniis P.carinii и гъби, в по-късен етап - и пневмококи Н. influenzae.

Чувствителността на патогени към антибиотици
S.pneumoniae. В Русия, повечето щамове на пневмококи chuvstvitelnyk пеницилин, че може да се използва при лечението на vnebolnichnyhpnevmony пеницилини и макролиди. Чрез ко-тримоксазол над 1 / 3shtammov резистентни пневмококи.
Пневмококи са напълно устойчиви на други аминогликозиди gentamitsinui, така че лечение на придобита в обществото pnevmoniyantibiotikami тази група не е позволено. S.pyogenes (б-хемолитични стрептококи gruppyA), S.agalactiae (Група В стрептококи) винаги чувствителни към пеницилин и tsefalosporinam.Ingibitorozaschischennye б-лактами които нямат предимство, тъй като стрептококи nevyrabatyvaemogo б-лактамаза.
Н. influenzae. Повечето щамове Н. influenzae чувствителни към аминопеницилините (амоксицилин, ампицилин), азитромицин, цефалоспорини поколения II-IV. Gemofilnoypalochki аминопеницилините съпротива може да се развива в резултат на производствотоб-лактамази, но като се поддържа високо chuvstvitelnostk ingibitorozaschischennym пеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) и цефалоспорини поколения II-IV.
M.catarrhalis. Повечето щамове M.catarrhalis продукция б-лактамаза. Те са устойчиви на ампицилин и амоксицилин, но чувствителни към ingibitorozaschischennym аминопеницилините, цефалоспорини макролиди.
S.aureus. Е чувствителен щамове опасен stafilokokkovk оксацилин, ingibitorozaschischennym пеницилини, линкозамиди (klandamitsinu и линкомицин), цефазолин, макролиди и aminoglikozidam.Vo много болници широко metiltsillinorezistentnyeS.aureus (MRSA).
Таблица 1. Избор antibiotikovpri лечение на пневмония при новородени

Видео: Най-добрият световен опит в създаването на клинични насоки

Видео: MD Tyrenko Б.

Видео: Petunina NA "Инсулин в комбинация с инхибитори на DPP"

Nesporoobrazuyuschieanaeroby. Podavlyayuscheebolshinstvo анаероби чувствителни към пеницилин ingibitorozaschischennym, метронидазол, карбапенеми, хлорамфеникол.
Агентите на причинителя на атипична пневмония. хламидия (С. trachomatis, С. pneumoniae) И микоплазма винаги са чувствителни към макролиди и данни tetratsiklinam.Dostovernyh придобитата резистентност към тези антибиотици не mikroorganizmovk.
Чувствителността на вътреболнична пневмония zavisitot епидемиологична обстановка в болницата и antibakterialnoyterapii на природата.
Антимикробна терапия на пневмония
Пневмония при новородени. Лечение pnevmoniiu новородено почти винаги се проведе в statsionare.Antibiotiki прилага парентерално (таблица. 1).
Когато вътрематочни пневмония лекарства vyborayavlyayutsya ампицилин, ампицилин / сулбактам комбинация с листериоза aminoglikozidami.Pri лекарство избор е ампицилин sochetaniis гентамицин. Трябва да се подчертае, че устойчив ktsefalosporinam листерия. Затова допустимо да се съчетаят tsefalosporinys ампицилин.
При лечението на нозокомиална пневмония, osobennopozdnih VI, за предпочитане комбинация ingibitorozaschischennyh пеницилин цефалоспорини III поколение аминогликозиди. Когато podozreniina пневмония, инфекция използва ко-тримоксазол в gribkovoyetiologii - флуконазол.
Придобита в обществото пневмония. Empiricheskiyvybor антибиотик за лечение на пневмония придобита в обществото predstavlenv таблица. 2. Горните стойности в колоната "антибиотици избор" preparatyobladayut приблизително еднаква ефективност. Изборът между nimiosnovyvaetsya към материалните възможности.
В неусложнена пневмония, особено vambulatornyh условия, за предпочитане орално приложение на антибиотици.
Ако лечението се инициира с парентерално vvedeniyapreparatov, след достигане на ефект трябва да отиде на антибиотик peroralnoevvedenie (секвенциална терапия).
Недоказана ефикасност едновременни naznacheniyaprotivogribkovyh лекарства (нистатин, levorin) antigistaminnyhpreparatov.
лечение на деца първите 6 месеца от живота pritipichnyh форми обикновено се извършват при условия statsionaras използване парентерално приложение на антибиотици. Когато tipichnyhpnevmoniyah предписано амоксицилин клавуланат, ампицилин / сулбактам, ампицилин парентерално. Алтернативни антибиотици yavlyayutsyatsefalosporiny поколения II и III или в комбинация saminoglikozidami цефазолин. Лекарства избор в атипични форми yavlyayutsyasovremennye макролиди.
В анаеробни инфекции ефективно ingibitorozaschischennyepenitsilliny, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемите (меропенем е одобрен за употреба при деца на възраст от 3 месеца) и пневмония, инфекции - Cotrimoxazole.
При деца на възраст от 6 месеца до 6 годиниЛечение на лека, без усложнения пневмония се провежда ambulatornos цел на лекарства през устата. Vyborayavlyayutsya първия антибиотик амоксицилин и макролиди, алтернативно - амоксицилин / клавуланат, цефуроксим аксетил.
При деца със склонност към алергични reaktsiyampredpochtitelno назначи съвременните макролиди.
При деца на възраст от 6 до 15 години netyazhelyepnevmonii лекува най-вече у дома с помощта peroralnyhpreparatov. В типична форма показано амоксицилин, sovremennyemakrolidy и др. Когато SARS tselesoobraznonachinat лечение с макролиди.
тежки форми vsehvozrastov пневмония при деца, като правило, индикации за болнично gospitalizatsii.V желателно да се извършва стъпка лечение. Predpochtitelnyingibitorozaschischennye пеницилини, цефалоспорини II-III pokoleniy.Pri необходими, могат да се комбинират, за да се разшири спектърът на действиеб-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенемите) с макролиди, докато грам отрицателен етиология - с аминогликозиди.
Вътреболнична пневмония. В pediatricheskomstatsionare проследени съвсем ясно тип отношения vozbuditelyai чувствителността му от предишното лечение. Смяна на alternativnyypreparat проведено на базата на бактериологичен iliempiricheski данни, без ефект върху първия vyborav лекарство за 36-48 часа. При тежки форми непременно vnutrivennoevvedenie препарати.
В определени случаи с инфекции vyzvannyhgramotritsatelnoy микрофлора и в отсъствие на алтернативи mogutbyt използвани лекарства от групата на флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин). Анаеробното естеството на инфекцията се прилагат ingibitorozaschischennyepenitsilliny, метронидазол, линкозамиди, карбапенеми. Когато gribkovoyetiologii предписват противогъбични лекарства.
Вентилация пневмония. Когато rannihVP (без предварително антибиотик) се прилага ingibitorozaschischennyepenitsilliny (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам, тикарцилин / клавуланат) или цефуроксим. цефалоспорини III поколение и аминогликозиди yavlyayutsyaalternativnymi лекарства. При избора на антибиотик uchityvaetsyapredshestvuyuschaya терапия.
Ако механична вентилация nachatos 3-4 дни престой в болнично заведение, изборът на антибиотик opredelyaetsyaalgoritmom назначаването му в вътреболнична пневмония (вж. по-горе).
Когато по-късно VI определя ingibitorozaschischennyeantisinegnoynye пеницилини (тикарцилин / клавуланат, пиперацилин / тазобактам) или цефалоспорини поколения III-IV с антипсевдомонална активност (цефтазидим, цефтазидим, цефепим) с аминогликозид (нетилмицин, амикацин). Алтернативни състави са карбапенеми (имипенем, меропенем).
Пневмония при имунокомпрометирани деца. Dannayagruppa пациенти се нуждаят от поддръжка гнотобиотични usloviyna връх на имуносупресията, както и извършване на превантивна antibakterialnoyterapii. Освен това постоянно наблюдение е подходящо микрофлора, която позволява etiotropic терапия.
За емпирично лечение при пациенти с пневмония bakterialnoyprirodoy използвани цефалоспорини III-IV ilivankomitsin поколения във връзка с аминогликозид (нетилмицин, амикацин) прилага Ако РСР етиология trimoksazolv до високи дози, когато гъбичната инфекция - противогъбични средства (флуконазол, амфотерицин В), херпес инфекция - ацикловир, цитомегаловирусна инфекция - ганцикловир. Продължителност terapiisostavlyaet най-малко 3 седмици, с протозоа и гъбички pnevmoniyah- 4-6 седмици или повече.
Критерии за ефективност на антибиотици.Ключът към успеха на антибиотична терапия