Endokrinologiyasaharny диабет тип 2 (патогенеза и лечение)

Caharny диабет (DM) тип 2 е и остава сериозен здравен sotsialnoyproblemoy ни време, поради високата му разпространение, както и преждевременна смърт и инвалидност на пациентите stradayuschihdannym заболяване.
Известно е, че при пациенти с диабет тип преждевременна смъртност invalidizatsiyai 2 е свързано основно своята makrovaskulyarnymioslozhneniyami, а именно с тези или други прояви на атеросклероза (CHD, остър инфаркт на миокарда, инсулт, гангрена на долната konechnosteyi PR.).
Многобройни проучвания са показали директен zavisimostmezhdu степен на компенсация на въглехидратния метаболизъм, времето vozniknoveniyai степента на прогресия на макро- и микроваскуларни oslozhneniySD тип 2. Следователно, постигането на компенсация на въглехидрати obmenayavlyaetsya най-важна връзка в комплекса на мерки за предотвратяване на развитието или napravlennyhna забавяне progressirovaniyapozdnih усложнения на заболяването.
Диабет тип 2 - хетерогенна заболяване. Obyazatelnymusloviem успешното му лечение е излагане на всички izvestnyezvenya патогенеза на това заболяване.

патогенеза

В nastoyascheevremya основните връзки на патогенезата на диабет тип 2 се счита инсулинова резистентност (IR), нарушена секреция на инсулин, увеличаване glyukozypechenyu продукти, както и генетично предразположение и osobennostiobraza живот и храна, което води до затлъстяване.
Ролята на наследствеността в развитието на диабет тип 2 nevyzyvaet съмнение. Години на изследвания са показали, че monozigotnyhbliznetsov съгласуване за диабет тип 2 е близо до 100%. Gipodinamiyai излишната енергия да доведе до развитието на затлъстяване, смесване temsamym генетично детерминирани TS и допринася realizatsiigeneticheskih дефекти, които са пряко отговорни диабет тип 2 zarazvitie.
Затлъстяването, особено висцерална (централно, андроид, коремна), играе важна роля както в patogenezeIR и свързани метаболитни разстройства, и диабет тип 2. Това се дължи на особеностите на висцерална адипоцити kotoryeharakterizuyutsya antilipoliticheskomudeystviyu намалена чувствителност към инсулин и повишена чувствителност към катехоламини lipoliticheskomudeystviyu. В тази връзка, на висцералната zhirovoytkani активира процеса на липолизата, което от своя страна privoditk навлизане на големи количества свободни мастни киселини (FFA) в кръвообращението на порталната, а след това - в система krovotok.V чернодробна FFA инхибират свързването на инсулин хепатоцитите, което от една страна, улеснява системен хиперинсулинемия, и от друга - изостря IR и инхибира хепатоцитен ingibiruyuschiyeffekt хормон на чернодробната глюконеогенеза (GNG) glikogenoliz.Poslednee обстоятелство и води до увеличен производствен glyukozypechenyu. Високата концентрация на свободни мастни киселини в периферната циркулация usugublyaetIR скелетните мускули и предотвратява използването на глюкозата миоцити, което води до хипергликемия и giperinsulinemii.Takim компенсаторна начин, се образува порочен кръг: увеличението kontsentratsiiSZhK води до още по-голямо ниво TS мазнини, мускулна и pechenochnoytkani, хиперинсулинемия, активиране на липолиза и FFA допълнително narastaniyukontsentratsii. Физическа активност също изостря съществуващите TS takkak транслокация на глюкозни транспортери (GLUT-4) в мускулната тъкан в покой рязко намалява.
Инсулиновата резистентност обикновено mestopri като диабет тип 2, е биологичен отговор състояние harakterizuyuscheesyanedostatochnym на клетките към инсулин, когато egodostatochnoy кръвни концентрации. Понастоящем TS в bolsheystepeni свързани с нарушена инсулин действие на postretseptornomurovne, по-специално със значително намаляване kontsentratsiispetsificheskih мембрана глюкозен транспортер (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1).
Един от най-важните последици от yavlyayutsyadislipoproteinemiya IR, хиперинсулинемия, хипергликемия, артериални gipertenziyai, които в момента се считат kakglavnye рискови фактори за атеросклероза.

Нарушаването на инсулинова секреция в диабетна пациенти тип2 обикновено се открива по време на началото на заболяването. По този начин, пациенти с намалена секреция на инсулин, когато първата фаза глюкоза vnutrivennoynagruzke, забавено секреторен отговор на получаване smeshannoypischi, повишена концентрация проинсулин и продукти на метаболизма на увредено секретиране на инсулин ритъм трептения. Възможно е Nara етап на нарушен глюкозен толеранс водеща роля принадлежи към увеличаване секрецията на инсулин Edit kontsentratsiiSZhK (липотоксичност явление). По-късно narusheniyasekretsii влошаване инсулин и развитието във времето на неговото otnositelnogodefitsita възниква под влиянието на хипергликемия (явление глюкоза токсичност) .K Освен компенсаторни възможности б-клетки в индивиди с TS често са ограничени поради geneticheskimdefektom глюкокиназа и / или глюкоза транспортер GLUT-2, otvetstvennyhza инсулиновата секреция в отговор на глюкоза стимулация. Следователно, постигането и поддържането на нормогликемия е не само zamedlyattempy развитие на късните усложнения на диабет тип 2, но в nekotoroystepeni предотвратяване прекъсване на инсулиновата секреция.
Хронично повишена глюкоза производство pechenyuyavlyaetsya ранен етап в патогенезата на диабет тип 2, което води по-специално до хипергликемия на гладно. Прекалено приток на свободни мастни киселини (FFA) в черния дроб на висцерална мазнини стимулира липолизата GNGza чрез увеличаване на производството на ацетил-СоА, aktivnostiglikogensintazy потискане и излишък на продукцията на лактат. Krometogo излишните свободни мастни киселини инхибират insulinagepatotsitami на придобиване и интернализация че изостря IR хепатоцити с всички vytekayuschimiposledstviyami.
Така сумиране на гореизложеното, в nastoyascheevremya патогенезата на диабет тип 2 могат да бъдат представени от схемата (фигура 1).

лечение

Избор adekvatnoykompleksnoy терапия и постигане на обезщетение bolnyhSD заболяване в тип 2 се характеризира със значителни трудности. Vsegoeto вероятно се дължи на значително хетерогенността на диабет тип 2, които zatrudnyaetpodbor оптимално от гледна точка на патогенетична лечение vkazhdom случай.
За да се постигне тип DM обезщетение 2 naznachennayaterapiya трябва да бъде възможно да се работи на всички известни zvenyapatogeneza това заболяване.
На първо място, пациентите трябва да бъдат обучени printsipamterapii диабет тип 2, да спазват нискокалорична диета, според vozmozhnostirasshiryat физическа активност и е осигурена възможност за самостоятелно корекция dlyagibkoy хипогликемични средства.
Въпреки това, в повечето случаи, въпреки диета strogoesoblyudenie да се осигури компенсация на заболяването, наркотици trebuetsyanaznachenie хипогликемична терапия.
Понастоящем лечението на пациенти с диабет тип 2 се използва инхибитори а-глюкозидази, метформин, средства, които стимулират секрецията на инсулин (сулфонилкарбамиди, производни на бензоената киселина), инсулин.
инхибитори а-глюкозидаза predstavlyayutsoboy psevdotetrasaharidy (акарбоза) и psevdomonosaharidy (миглитол) Механизмът на действие на тези лекарства е следният: моно- и дизахариди konkuriruyas за свързващи места върху pischevaritelnyhfermentah, те забавят процесите на последователно rasschepleniyai въглехидратната абсорбция през тънките черва и това води до намаляване на постпрандиалната хипергликемия и улеснява dostizheniekompensatsii въглехидратния метаболизъм. В инхибитори монотерапияа-глюкозидази са най-ефективни при нормална и ниска glikemiinatoschak postalimentarnoy хипергликемия, както и комбинации с други антидиабетни лекарства. Ефект на инхибитори Osnovnympobochnym а-glyukozidazyavlyayutsya метеоризъм и диария, поради което те protivopokazanypatsientam с язвен колит и херния на различна локализация.
Сулфонилкарбамидите (PSM) yavlyayutsyaobyazatelnym връзка при лечението на тип 2 диабет, тъй като времето съвпадение нарушение инсулинова секреция б-клетки и неговата относителна недостиг се наблюдава в почти всички пациенти с диабет тип 2.

PSM второ поколение

Механизмът на действие на способността скорошно PSM svyazanso да стимулира секрецията на ендогенен инсулин, особено в присъствието на глюкоза. Препарати от тази група obladayutsposobnostyu се свързват към специфични рецептори на poverhnostimembran б-клетки. Споменатата svyazyvanieprivodit приключването на АТР-зависимите калиеви канали и depolyarizatsiimembran б-клетки, което от своя страна допринася за отваряне на калциевите канали ibystromu калциев влизане в тези клетки. Това protsessprivodit дегранулация и секрецията на инсулин, във връзка с които egokontsentratsiya кръвта и черния дроб се увеличава. Тя насърчава utilizatsiiglyukozy хепатоцити и периферните клетки и намаляване urovnyaglikemii.
Понастоящем лечението на пациенти с диабет тип 2 се използват главно PSM второ поколение. В сравнение sPSM първо поколение имат 50-100 пъти повече vyrazhennyysaharosnizhayuschy ефект, което позволява използването им в malyhdozah.
Започнете терапия PSM sleduets второ поколение минимални дози, постепенно увеличаване на дозата neobhodimosti.V всеки случай, дозата трябва да се регулира поотделно, запомняне висок риск от хипогликемични условия в сенилни лица pozhilogoi.
глибенкламид има силно saharosnizhayuschimeffektom, във връзка с които неговото назначаване в ранните етапи zabolevaniyamozhet доведе до хипогликемични състояния. Mikronizirovannyeformy глибенкламид (1.75 и 3.5 мг) са силно biodostupnostyui нисък риск от хипогликемични условия.
глипизид също така предоставя dostatochnovyrazhenny хипогликемичен ефект. Освен това, този препарат predstavlyaetminimalnuyu опасност по отношение на хипогликемични реакции. Ukazannoepreimuschestvo глипизид кумулативен ефект поради липсата, като образува при неговото инактивиране в черния дроб metabolityne притежават хипогликемична действие. Понастоящем primenyaetsyanovaya удължено глипизид форма GITS - glibenez ретард (glyukotrol XL) (GITS - стомашно terapevticheskayaforma), което осигурява оптимално съдържание preparatav кръвта след еднократно приложение.
гликидона на хипогликемични средства, целта на което е възможно при пациенти с бъбречно заболяване. Okolo95% доза получи се извежда през стомашно-чревния kishechnyytrakt и само 5% - през бъбреците. Мултицентрово проучване deystviyaglikvidona чернодробната функция се оказа възможността за bezopasnogoprimeneniya пациенти с нарушение на неговите функции.
гликлазид saharosnizhayuschegoeffekta допълнение има положителен ефект върху микроциркулацията, sistemugemostaza, някои хематологични и кръв reologicheskiesvoystva че е от голямо значение за пациентите SDtipa 2. Тези ефекти се дължат на неговата sposobnostyusnizhat степен гликлазид на тромбоцитната агрегация, увеличаване otnositelnoydezagregatsii им индекс и кръв вискозитет.
глимепирид - нов PSM unlikefrom всички тези лекарства е свързано с друга мембрана retseptoromna б-kletki.Ukazannoe качеството на лекарството е под формата на специално egofarmakokinetiki и фармакодинамика. По този начин, след единична primeneniiglimepirida поддържа постоянна концентрацията му в кръвта, е необходимо да се осигури хипогликемичен ефект techenie24 часа Информацията глимепирид заедно с рецептор sposobstvuyutbystromu поява на хипогликемия действие, и същи рецептор dissotsiatsiyas -. Gipoglikemicheskihsostoyany практически елиминира риска.
Странични ефекти при прилагането на PSM обикновено се наблюдава в изключителни случаи манифест dispepsicheskimirasstroystvami, метален вкус усещания в устата, allergicheskimireaktsiyami, левко- и тромбоцитопения, агранулоцитоза. Perechislennyenezhelatelnye ефекти на тези лекарства изискват snizheniyadozy или пълна отмяна и почти не се наблюдава при ispolzovaniiPSM второ поколение.
Противопоказание за PSM yavlyayutsyaSD тип 1 и всички остри усложнения, бременност и кърмене, бъбречна и чернодробна недостатъчност, остра infektsionnogozabolevaniya придържане, богат или коремна операция, progressiruyuscheesnizhenie теглото на пациента са незадоволителни pokazatelyahsostoyaniya въглехидратния метаболизъм, остри макроваскуларни усложнения (инфаркт на миокарда, инсулт, гангрена).
бигваниди Ние започнахме да се прилагат вид атракция 2 диабетни пациенти през същите години като PSM. Въпреки svyazis честата поява на лактатна ацидоза като същевременно се fenforminai buformina гуанидинови производни са почти изключени izterapii пациенти с диабет тип 2. само използването на лекарството razreshennymk в много страни остава метформин.
Анализ на резултатите от лечението на пациенти с диабет тип 2в последното десетилетие в целия свят показва, че назначаването odnihlish PSM обикновено е достатъчна, за да се постигне kompensatsiiSD тип 2. С оглед на това, при лечението на пациенти с SDtipa 2 през последните години е станал широко използван в обстоятелството metformin.Dannomu голям принос за придобиването novyhznany на механизма на действие на този наркотик. По-специално, issledovaniyaposlednih години показват, че рискът от фатален увеличаване kroviurovnya млечна киселина на фона на дългосрочно лечение metforminomsostavlyaet само 0,084sluchaya на 1000 пациенти годишно, което е десет пъти по-ниски риск razvitiyatyazhelyh хипогликемични състояния при лечение на SCI insulinom.Soblyudenie или противопоказания към метформин isklyuchaetrisk развитие на този страничен ефект.
Механизмът на действие на метформин obrazomotlichaetsya коренно от този на PSM, и следователно може да бъде успешно primenyatsyakak монотерапия диабет тип 2 и в комбинация с инсулин poslednimii. Антихипергликемична ефект на метформин преди vsegosvyazan с намалена чернодробна глюкоза. Описан deystviemetformina поради способността му да потиска GNG, blokiruyafermenty този процес в черния дроб, както и продукти и FFA okisleniezhirov. Важен елемент в механизма на действие на метформин yavlyaetsyaego способност за намаляване на наличните в DM тип 2 TS. Това се дължи на способността на метформин effektpreparata tirozinkinazuinsulinovogo активират рецептора и GLUT-4 транслокацията и GLUT-1 myshechnyhkletkah, като по този начин стимулира използването на мускулната глюкоза. Krometogo метформин анаеробна гликолизните увеличения в тънките черва, което забавя глюкозата в кръвта след priemapischi и намалява нивото на постпрандиалната хипергликемия. Pomimoperechislennogo метформин действие върху въглехидратния метаболизъм sleduetpodcherknut положителното влияние върху липидния метаболизъм, chtochrezvychayno важно при диабет тип 2. положителен vliyaniemetformina и фибринолитични свойства на кръв поради podavleniyaingibitora плазминогенен активатор-1, нивото на който znachitelnopovyshen с диабет тип 2.
Показания за използването на метформин yavlyayutsyanevozmozhnost постигнат при пациенти с нарушения на тип 2 диабет компенсация (особено затлъстяване) на фона диета. Kombinatsiyametformina и PSM подпомага постигането на по-добри резултати lecheniyaSD тип 2. Подобряване на контрола на диабета с комбинация от метформин и PSMobuslovleno разнообразен тип lekarstvennyhpreparatov въздействието на тези от типа патогенетични връзки диабет 2. Назначаване на metforminabolnym Диабет тип 2, poluchayuschiminsulinoterapiyu предотвратява нарастването на телесната маса.
Изходният дневна доза метформин е обикновено sostavlyaet500 мг. Ако е необходимо, след една седмица на лечение с usloviiotsutstviya дозата странични ефекти може да бъде uvelichena.Maksimalnaya дневна доза е 3000 мг метформин. Prinimayutpreparat с храна.
Сред страничните ефекти, споменати стъпки metforminasleduet лактатна ацидоза, диария и други симптоми на диспепсия, метален вкус в устата, redkotoshnotu и анорексия, които обикновено изчезват бързо, когато snizheniidozy. Устойчиви диария е индикация за премахване на метформин.
Хроничното приложение на метформин в голям dozahsleduet наясно с възможността за намаляване на абсорбцията в стомашно-чревния kishechnomtrakte витамин В12 и фолиева киселина, и ако е необходимо vindividualnom за да се вземе решение за допълнителни витамини naznacheniiperechislennyh.
Като се има предвид способността на метформин anaerobnyyglikoliz усилване на тънките черва, комбинирано с потискане на GNG в черния дроб трябва да бъде изследван в съдържание кръв лактат не е по-малко от 2, изолатора. Когато бъдете подканени оплаквания от страна на пациента, за да разследват незабавно bolisleduet нива мускулна лактат, и с кръвта на последния vozrastaniisoderzhaniya ilikreatinina лечение метформин трябва да се преустанови.
Противопоказания за метформин yavlyayutsyanarushenie (намаление креатининов клирънс под 50 мл / мин или повишаване на кръвното креатинин над 1.5 ммол / л) бъбречната функция poskolkupreparat практически не се метаболизира в организма и ekskretiruetsyapochkami в немодифицирана форма, както и хипоксични условия lyuboyprirody (циркулаторна недостатъчност, дихателна недостатъчност, анемия, инфекции), злоупотреба с алкохол, бременност, laktatsiyai индикация за наличие на лактатна ацидоза в историята.
Ако не kompensatsiiSD при пациенти, получаващи перорални хипогликемични средства (PTS) се препоръчва за прехвърляне на пациенти с комбинирана терапия PSM и / ilimetforminom и инсулин или инсулин монотерапия. Според dlitelnostiprimeneniya и ум инсулинова терапия klassifitsirovatsleduyuschim възможен начин.
Временната obychnonaznachaetsya Терминът инсулин при стресови ситуации (Ml, удар, операция, травма, инфекция, възпаление и др.) Във връзка с остър povysheniempotrebnosti инсулин по време на тези периоди. Когато се възстановява и sohraneniisobstvennoy инсулинова секреция пациент отново преведените obychnuyudlya това хипогликемично терапия.
Casual хипогликемична терапия в podavlyayuschembolshinstve случаи в този период ще бъде отменена. Назначен insulinkorotkogo действие под контрола на гликемията и продължителен insulinpered сън. Количеството на инсулинови инжекции зависи от нивото на гликемичен състояние на пациента.
Временно dolgosrochnayainsulinoterapiya назначен в следните ситуации:

• За да се премахне състоянието glyukozotoksichnostido Възстановяване б-клетки.
• Наличност protivopokazaniyk временни OADs рецепция (хепатит, бременност и т.н.).
• Дългосрочно възпалителни процеси (синдром на диабетно стъпало, обостряне на хронични заболявания).

Ако има protivopokazaniyk рецепция TTS дневни хипогликемична терапия отменени priotsutstvii като тя може да бъде спасен. В присъствието на TTS protivopokazaniyk прием преди закуска и преди лягане прилага prolongirovannyyinsulin. В случай на следобедната хипергликемия в тази хранене lecheniipered предписания кратко действащ инсулин. Когато приемни otsutstviiprotivopokazany OADs получените хипогликемичен preparatyne анулират, а преди лягане и когато е необходимо, преди да zavtrakomnaznachayut продължителна инсулин. За премахване на глюкоза възстановяване токсичност на пациента се прехвърля в нормалната saharosnizhayuschuyuterapiyu.

Непрекъснато инсулин naznachaetsyav следните случаи:

• за изтощение б-клетки и понижава базалната и стимулирана секреция на собствен инсулин (С-peptidbazalny < 0,2 нмоль/л, С-пептид стимулированный < 0,6нмоль/л)-
• в TTS за използване присъствие protivopokazaniyk (черен дроб, бъбреци, кръв, individualnayaneperenosimost OADs) -
• ако има protivopokazaniyili неефективност на метформин за нормализиране на глюкоза на гладно.

Дневни saharosnizhayuschuyuterapiyu преобърнати. Задаване на последователност на къси deystviyapered инсулин храна и удължено инсулин peredsnom и преди закуска. Ако има противопоказания или neeffektivnostimetformina за нормализиране на плазмената глюкоза на гладно се прилага под формата на PSM kombinirovannuyuterapiyu ден и удължено инсулин преди лягане.
Показания за monoinsulinoterapii при диабет тип 2 са:

• недостиг на инсулин, и лабораторно-podtverzhdennyyklinicheski
• абсолютни контраиндикации kprimeneniyu OADs (бъбреци, черен дроб, кръв, бременност, лактация).

диабет Monoinsulinoterapiyapri тип 2 могат да бъдат прилагани под формата на конвенционален, така че върба интензивна инсулинова терапия.
Засилени IT да зададете lishbolnym със запазен интелект, добре обучени printsipamterapii диабет, тактики на поведение в извънредни ситуации, samokontrolyui задължително да разполага със средства за osuschestvleniya.Uchityvaya, че са активни ИТ може да се увеличи gipoglikemicheskihsostoyany на риска, особено опасни в присъствието на сърдечно-съдови заболявания, това тип инсулинова терапия не се препоръчва за лица perenesshimostry инфаркт на миокарда, мозъчно-съдов инцидент, както и хора с нестабилна стенокардия. Обикновено такива bolnymnaznachayut продължително инсулин два пъти дневно и дозата korotkogoinsulina определя индивидуално в зависимост от приемане planiruemogok диетични въглехидрати и preprandialnoyglikemii ниво.
модерен критерии за компенсация диабет тип 2, предложен Европейска група NIDDM политика (1993), на гладно predpolagayutglikemiyu под 6.1 ммол / л и 2 часа след получаване pischi- под 8.1 ммол / л, НЬА1с гликиран хемоглобин под 6.5%, aglyukozuriyu, aketonuriyu, normolipidemiyu, кръвно налягане под 140/90 mm Hg, индекс на телесна маса под 25.
Dostizheniekompensatsii диабет тип 2 се извършва на няколко етапа. На pervometape навити лечение декомпенсирано заболяване (glikemiyanatoschak под 7.8, и след хранене долу 10.0 ммол / л). Доказано е, че, от една страна, намалява нивото на кръвната захар е вече проява на токсичност глюкоза допринася за нормализиране на секрецията на инсулин, и от друга - на нивото на кръвната глюкоза на гладно pritakom почти напълно isklyuchaetsyarisk на хипогликемични епизоди, особено в най-opasnoenochnoe време.
Следващата важна стъпка в лечението на пациенти yavlyalosreshenie въпрос на отделните критерии за компенсация zabolevaniyau всеки отделен пациент.
Известно е, че един от критериите на тип 2 kompensatsiiSD гликемия на гладно е под 6.1 ммол / л. В zhevremya Широко разпространено е убеждението, че компенсацията за възрастни хора vozrastakriterii може да бъде по-леко, като се има предвид opasnostvozniknoveniya трудно разпознаваем от хипогликемия. Въпреки nevyzyvaet съмнявам факта, че декомпенсация на диабет при лица starcheskogovozrasta активира процеса на катаболизъм predraspolagaetk развитие на остра и ускорява развитието на покойния oslozhneniySD. Десет години наблюдение на пациенти в напреднала възраст, stradayuschimiSD тип 2 показват, че декомпенсация chastotainsultov заболявания и сърдечно-съдови заболявания се увеличава бързо, независимо от продължителността на заболяването (M.Uusitupa и сътр., 1993) Ако тази смъртност описано причини прогресивно увеличаване на НЬА1с uvelichivaetsyapri от 8,7% до 9,1% (J.Kuusisto, L.Myкkanen, K.Pyorala и сътр., 1994).
Анализ на публикувани данни и собствен opytv обезщетяване на заболяването при пациенти с диабет тип 2 pozvolyaetnam твърдят следното: От наша гледна точка, независимо otvozrasta пациентски приоритетни позиции при избор kriterievkompensatsii във всеки случай са sohranny intellektpatsienta, наличието на неговите лични средства за самоконтрол, ezhednevnyykontrol глюкоза и високо ниво на познание, който позволява bolnomuprinimat правилното решение на база на получените при samokontroledannyh. В случай, че пациентът отговаря perechislennymkriteriyam и, в допълнение, история на това липсващи данни нестабилна ангина, остър мигрирали справяне mozgovogokrovoobrascheniya или миокарден инфаркт, трябва да бъде постепенно perehoditk следващата цел терапия - постигане на гликемичен natoschaknizhe 6.1 ммол / л.
Литература:
1. Gerich J.E. Е мускул основен сайт на insulinresistance в тип 2 (неинсулин зависим) Diabetesmellitus? Diabetologia 1991 34: 607-10.
2. Барнет А.Н. Инсулин при диабет Управителния oftype 2. Диабет преглед международен 1996- 5 (1): 12-4.
3. Колуел JA. Трябва ли да се използва интензивно insulintherapy след перорално провал агент при диабет тип 2? DiabetesCare август 1996- 19 (8): 896-8.
4. Niskanen-L. Лекарство-терапия - инсулин-Treatmentin Възрастни пациенти с не-инсулин зависим диабет Mellitus- А две остриета-меч. Лекарства & стареене 1996- 8 (МКС 3): 183-92.
5. Peuchant Е., Делмас-Beauvieux M.-C., CouchouronA. и др. Краткосрочни инсулинова терапия и нормогликемия: effectson еритроцитите липидната пероксидация в пациенти с NIDDM. DiabetesCare февруари 1997- 20 (2): 202-7.
6. Riddle MC. Вечер инсулин стратегия. DiabetesCare 1990- 13: 676-86.
7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. и др. Effectsof инсулинова терапия при Plasms-Lipid мастни киселини и тромбоцити Aggregationin NIDDM с вторично изчерпване на перорални антидиабетни агенти. Diabetesresearch и клиничната практика 1995- 28 (бр.): 19-28.
8. Yki-JKrvinen Н., Kauppila М., Kujansuu Е. и сътр. Сравнение на insulinregiments при пациенти с не-инсулин зависим диабет mellitus.N Engl J Med 1992- 327 (12): 1426-33.
9. Ruoff G. Управлението на не-инсулин dependentdiabetes диабет в ELДерли. J на Семеен Практика. 1993 Мар- 36 (3): 329-35.
10. Klein R.,. Klein BEK., Moss SE. и др. Themedical управление на хипергликемия над 10-годишен в хората withdiabetes. Diabetes Care юли 1996- 19 (7): 744-50.
11. Великобритания Кандидат Diabetes Study Group: U.K. Кандидат Diabetes Study 16: преглед на 6 тип years`therapyof диабет II: прогресивно заболяване. Диабет 1995- 44: 1249-58.
12. Kuusisto J. L. Mykkänen Pyorala К. et al.NIDDM и метаболитен контрол предскаже коронарно сърдечно diseasein възрастни пациенти. Diabetes 1994 43: 960-7.
13. Kiiusisto J. L. Mykkänen Pyorala К. et al.NIDDM и метаболитен контрол са важни предиктори на strokein възрастни пациенти. Ход 1994- 25: 1157-64.