Акушерство и гинекология chemoradiation терапия за неизползваеми първичен рак на маточната шийка

Рак на шийката на матката (цервикален карцином) се четвърти за болестта на 7-мо място класиране в структурата на смъртност от всички onkologicheskihzabolevany. Всяка година в Русия разкри, около 12 000 нови sluchaevploskokletochnogo рак на маточната шийка. Освен това, 40% от пациентите zabolevaniediagnostiruetsya в етапи III-IV (1).

Лъчева терапия (RT), naryau с операция, винаги е бил считан за най-ефективно лечение bolnyhmestno-общ цервикален рак (2,3). Чрез RT nastoyascheevremya излекувани в 65% от пациентите с рак на шийката на етапи I-III. Progressirovaniebolezni в тазовата област е най-често срещаните prichinoysmerti пациентите с параметриалната инфилтрация и metastaticheskimporazheniem регионалните лимфни възли. Провеждане радиотерапия с дози облъчване ispolzovaniempovyshennyh води до намаляване на честотата на локален рецидив но радиационно увреждане на тъкани и увеличаване на дозата таза limitiruetdalneyshee.

Обещаващ подход за повишаване effektivnostilecheniya пациенти с рак на шийката на матката е въвеждането в клиничната praktikuhimioterapii (НТ) в комбинация с лъчетерапия и / или хирургически подход lecheniem.Podobny има редица теоретични изследвания (4). Protivoopuholevyepreparaty повишаване на радиационно увреждане schetnarusheniya туморни клетки за механизма на възстановяване на ДНК, входната синхронизация opuholevyhkletok във фазата на клетъчния цикъл luchevomupovrezhdeniyu най-чувствителните, намаляване на броя на туморните клетки в покой vfaze и умъртвен способност oblucheniyuopuholevye резистентни клетки в хипоксия.

В допълнение, анти-тумор се preparatyobladayut цитотоксичен ефект не само по отношение на pervichnoyopuholi и регионално метастази, но също така може да vozdeystvovatna далечни метастази. Туморът може да бъде по himiochuvstvitelnoypered лъчетерапия или операция, и намаляване на обема на тумора, поради HTbudet увеличи ефективността или насърчаване на LT povysheniyuvozmozhnosti отстраняване на тумора. Използването на неоадювантна HTsnizhaet риск от интраоперативно разпространение на туморни клетки (5).

Химиотерапия.

Изследване на Rose и сътр. (1999), 526 пациенти с рак на шийката на матката posvyaschenolecheniyu IIB, III, IVa стъпки, които provodilasLT докато назначаване хидроксиурея (Hydrea) 3 грама / м²2 пъти седмично за 6 седмици (група 1) или tsisplatinav доза от 40 мг / м² vtechenie седмични 6 седмици (група 2), или цисплатина 50 мг / м²1 и 29 дни, 5-флуороурацил 4 грама / м²в / при инфузия в продължение на 96 часа и 29 дни 1 и хидроксиурея 2 грама / м² перорално 2 пъти седмично vtechenie 6 седмици (група 3) (6). Дистанционно LT provodilasdo обща доза от 40.8 Gy или 51 Gy последвано 3 седмици provedeniemcherez брахитерапия доза от 40 Gy в етап IIB или 30 грама когато етап III-IVA. Така общата фокусна точка доза е 81 Gy в точка Б - 55-60 Gy.

Две години оцеляване без рецидиви е znachitelnovyshe в групи от пациенти, лекувани с цисплатин (65,5%), съгласно comparisonwith група от пациенти, лекувани с хидроксиуреа (47%). Otnositelnyyrisk смърт на пациенти, лекувани с цисплатин само kombinatsiis или други лекарства, беше 0.61 и 0.58, съответно (risksmerti при пациенти, лекувани с хидроксикарбамид е prinyatza 1), т.е. Той се намалява с 39% и 42% (Таблица 1). Като vovnimanie по-малка токсичност и лекота на приложение на цисплатина в сравнение с комбинацията от цисплатин / 5-FU / хидроксиурея, трябва да се даде първа схема химиотерапия (ХЛЛ).

проучване Morris et Ал. (1999) са vklyucheny388 пациенти с рак на шийката на матката в етап IB-IV, което се провежда distantsionnayaLT таза за общо фокусно доза от 45 Gy, icherez 2 седмици след неговото затваряне - брахитерапия. Общият комбиниран dozaoblucheniya от стайна температура до точката А е 85 Gy (7). LTbyla проведе 193 пациенти и 195 пациенти едновременно poluchaliHT цисплатин 75 мг / м²Една ден и 5-флуороурацил в доза от 4000 мг / м²константа на / в инфузия от 1 до 5 дни. Такъв курс на химиотерапия povtoryalina ден 22 и след това още един курс химиотерапия, по едно и също време provedeniembrahiterapii. 5-годишни проценти преживяемост без заболяване са 40% и 67% в групата на LT и CLL, съответно, 5 години общата съответно vyzhivaemost58% и 73% (р = 0.004). Провеждане НТ znachitelnoumenshilo честота на далечни метастази (13% comparisonwith 33% в групата с радиотерапия) и намалява риска от смърт при пациенти с рак на шийката на матката с 48% в сравнение с LT. Токсичност на комбинацията от две терапевтични методи bylaumerennoy.

В проучването, ключове и др. (1999) пациенти RShMIb стъпка в първата фаза, получена или LT или LT sovmestnos цисплатин (8). Общата доза на облъчване на pervichnuyuopuhol е 75 Gy. За регионалните зони metastazirovaniya- 55Gr. Цисплатин при доза от 40 мг / м²прилага ежедневно в продължение на 6 седмици през kursaLT. В проучването са включени 183 пациенти, които poluchalihimioluchevoe лечение (CLL) и 186 пациенти, които provodilitolko RT. Едновременното прилагане на цитостатици и радиотерапия udovletvoritelnoperenosilos пациенти и значително намалява честотата mestnogoretsidivirovaniya (16% в сравнение с 39% в група LT), което е довело до значително увеличаване на продължителността на живота. Pokazateli3 години оцеляване в CLL група и LT съответно sostavili84% и 74% (р = 0.008). Комбинираното използване на облъчване и tsitostatikovumenshilo риск от смърт от рак на шийката на матката с 46% (Таблица 1).

По този начин, данните svidetelstvuyuto осъществимост на съвместна среща химио- и лъчетерапия при пациенти с локално rasprostranennymRShM. Трудно е да се каже, които химиотерапия режим трябва да се използва rekomendovan.Nezavisimo на цитостатици, CLL risksmertnosti намалява с 40% или повече в сравнение с контролата gruppoy.Ochevidno че хидроксиурея значително по-ниско tsisplatinui неговата комбинация с други цитотоксични лекарства в усилване effektaoblucheniya. В отсъствието на лекарствена комбинация рандомизирани данни issledovaniyo lecheniyaetoy предимство за група от пациенти могат да бъдат съветвани vvedenietsisplatina седмично в доза 40-50 мг / м²като най-малко токсичен лечение.

Таблица 1.
Резултатите от рандомизирани проучвания за съвместно primeneniyuHT и лъчетерапия при пациенти с рак на маточната шийка.

Предоперативната химиотерапия последвана от операция.

Доказателство за ефективността на предоперативна химиотерапия bylimnogoobeschayuschimi от самото начало на научните изследвания. В края на 1980 godovneskolko групи изследователи от цял ​​свят (Аржентина, Австралия, Корея и Италия) представи предварителни комбинации rezultatyprimeneniya платинени при пациенти с локално rasprostranennymiformami CC Ю2-III б етапа. Наблюдение и оценка "opuholevyyotvet"Което корелира с клинични данни, то се наблюдава при 66,6% -89% от пациентите. Хистологично vyrazhennayaregressiya наблюдава в повечето тумори на вагинално маншет затъмняване на шийката на матката и параметри. Въпреки че като цяло хистологично dokazannyyuroven пълен отговор е много ниска (от 0% до 13%), честотата на откриване на метастази в лимфните възли след operatsiiu записа тази група пациенти при 8% -33% от случаите comparisonwith 40% -80% в групи от пациенти без третира с неоадювантна химиотерапия (Nacht).

Като се има предвид, че лимфаденектомия на агресивност nemozhet да бъде същото на всички етапи на болестта, същото това nahodkivse предполагат, че CT може да повлияе limfogennyemetastazy както първичния тумор. Ако това deystvitelnotak, пациентите с параметриалната инфилтрация може udalyatpotentsialno устойчиви джобове и по този начин да подобрят bezretsidivnuyuvyzhivaemost. Въпреки това е необходимо да се провеждат рандомизирано issledovaniyadlya потвърждение на тази хипотеза със сигурност е достоен за внимание.

Таблица 2 показва резултатите Nahta CC Ib-IVastady които съдържат пълни клинични данни и лечение gistologicheskomeffekte лекарство.

Интересен факт е, че dostizhenieklinicheski пълна първична цервикална туморна регресия yavlyaetsyavazhnym фактор за предсказване на метастазирал лезия regionarnyhlimfouzlov. С други думи, метастази в лимфните възли byliobnaruzheny само при пациенти, които не разполагат с пълна регресия pervichnoyopuholi след неоадювантна химиотерапия (Nacht). Mnogofaktornyyanaliz провежда Benedetti-Panici и сътр. (9), показана chtootvet да неоадювантна химиотерапия може да служи като нов nezavisimymprognosticheskim на оцеляване след klinicheskoystadiey, размера на тумора и участието на параметри. Otomi въпрос дали намаляването на честотата на метастатични лезии limfaticheskihuzlov може да се отрази върху подобряването на оцеляване може да бъде razreshenputem на рандомизирани проучвания.

Namkoong и сътр. (1995), наблюдавана 92 patsientkis локално напреднал рак на маточната шийка Ib, Па и ПЬ стъпки. Dlitelnostnablyudeniya на 4 години. Комбинирано лечение zaklyuchalosv предоперативна химиотерапия (винбластин / блеомицин / tsisplatinkazhdye 3 седмици от 2 до 5 курсове), последвано от радикал operatsiey.Kontrolnuyu група се състои от 138 пациенти, които са били podvergnutytolko радикал хирургия. Честота limfaticheskieuzly метастази е по-ниска в групата пациенти, които са получили Nacht, comparisonwith група пациенти, претърпели операция самостоятелно (17% спрямо 34%, р = 0.005). Честотата на пристъпите в gruppebolnyh, подложени Nacht, е установено, че: 18.5% protiv35,5% (р = 0.004) и периода без рецидив вече (р = 0.0067).

проучване Serur et Ал. (1997) пациенти, рак на маточната шийка Ib2stadiey (туморни повече от 4 см в диаметър) бяха проведени три kursaNAHT (PVB на диаграмата) с последващо радикал хистеректомия (п = 20), на контролната група се състои от пациенти, подложени само hirurgicheskomulecheniyu (п = 32). Диаметърът на първичния тумор в групата Nacht е znachitelnobolshe. Процентът на пациентите, които са получили постоперативно adyuvantnuyuluchevuyu или химиотерапия, и двете групи е същото (65% i63%, съответно). Хистологично изследване показа, че броят на метастази на лимфен възел малко Nahta група (10% срещу 37.5%). В допълнение, тумор емболия рядко наблюдавани съдове параметри-недиагностицирани туморни инфилтрати и glubinainvazii повече от 75%. Въпреки Nahta bolnyeRShM се подлагат на по-масивни тумори, степента на преживяемост 5-годишно при пациенти etoygruppe е 80% срещу 68.7% при контролите (р = 0.162).

Таблица 2.
Резултатите от неоадювантна химиотерапия на рак на маточната шийка.

PB = цисплатин, bleomitsin-

RVM = цисплатин, блеомицин, metotreksat-

VOMR = блеомицин, винкристин, митомицин С, tsisplatin-

VBP = винкристин, блеомицин, tsisplatin-

VP = винкристин, цисплатин.

Целта на нашето проучване възможностите за оптимизация yavlyaetsyaizuchenie лечения bolnyhmestno-често срещаните форми на рак на маточната шийка. Realnyevozmozhnosti към подобряването на дистанционно rezultatovlecheniya тази категория пациенти, по наше мнение, са скрити в neoadyuvantnoyhimioterapii. Ние имаме опит в комплексното лечение 27bolnyh T2bN0M0 и T2bN1M0 етапи от рак на маточната шийка (IIb-IIIbstadii от FIGO класификация).

На всички пациенти, етап I himioluchevoelechenie подложени която започва с лекарствена терапия (tsisplatin100 мг / м² / Вливане 1 ден предварително свръххидратация, блеомицин 15 мг / ден вв 1,3,5,8, 5-флуороурацил 450 мг / м²в / на ден 1 и 8, циклофосфамид 400 мг / ден в 1,3,5,8 - 2kursa с интервал от три седмици) - II в етап (3 nedeliposle затваряне химиотерапия) - лъчетерапия и ODS да pervichnuyuopuhol зона регионално метастази 30-40 Gr- naIII етап радикална операция, извършена и, ако е необходимо, отново, за да лъчетерапия terapevticheskihdoz насрочено индивидуално. Контролната група се състои от 33 пациенти с локално rasprostranennymrakom шийката (T2bN0-1M0 стъпки), който в етап I poluchilipredoperatsionnuyu лъчетерапия за първични тумори SOD зона регионално метастази 30-40 Gy. В радикал хирургия etapevypolnyalas II и III на сцената отново да luchevayaterapiya индивидуално планирани терапевтични дози.

Средната възраст на пациентите в основната gruppesostavil 44-годишна възраст, в контролната група - 41 година. Raspredeleniepo етапи, както следва: IIb етап - 21bolnaya (77,8%), IIIb етап - 6 пациенти (22.2%) като osnovnoygruppe срещу 24 пациенти (72.7%) и 9 пациенти (27.3%) съответно контрол група. В основната група 1 пациента (3.7%) умря по време на лечението на пациенти, 3-интеркурентни заболяване (11,1%) операция се извършва благодарение на ефекта на nedostatochnogoklinicheskogo I и II фази на лечение, те provedenohimioluchevoe лечение. По този начин, лечението на напълно obemepoluchili 23 пациенти на основната група. Сред тях T2bN1M0predstavlena стъпка в 6 пациенти (26,1%), T2bN0M0 стъпка - в 17bolnyh (73.9%) в контролната група - 9 (27.3%) и 24 (72,7%), съответно.

Регресия и терапевтичен тумор pathomorphosis ustanovlenyu всички 23 пациенти, управлявани основна група и 33 bolnyhkontrolnoy групи въз основа issledovaniyaoperatsionnyh хистологични препарати. Пълна регресия на първичен opuholiotmechena 7 пациенти (26%) от основната група и 6 пациенти (18.2%) от контролната група, частичен отговор (50%) - в 10bolnyh (37%) и 9 пациенти (27.3%), съответно , umenshenieopuholi-малко 50% - при 5 пациенти (18.5%) и 12 пациенти (36.3%), съответно, без признаци pathomorphism - 1 пациент (3.7%) и 6 пациенти (18.2%), съответно. Пълна регресия metastazovv лимфни възли се наблюдава при 1 пациент (16.7%) от основното gruppyi 1 пациента (11,1%) от контролната група, 50% - в 2 (33.3%) и 1 (11.1%) пациенти, съответно, по-малко от 50% - Y 1 (16,7) 1 (11,1%) пациенти, съответно, с никакви признаци patomorfoza- в 2 (33.3%) и 6 (66.7%) от пациентите, съответно.

пациенти основната група, които otmechenapolnaya регресия на тумор, извършени следоперативни радиация terapiyane. Усложнения, свързани с лечението, ПРЕДСТАВЕНА Таблица 4.

Таблица 4.
Усложнения при пациенти по време на лечението.

* - по скала NCI-EORTC токсичност

По този начин, данните svidetelstvuyuto дали да включи неоадювантна химиотерапия vskhemu рутинно лечение на пациенти с локално авансирал цервикален formamiraka.

Литература:

1. Trapeznikov NN, Aksel EM, BarminaN.M. Състоянието на рак грижи на населението на страните от ОНД през 1996 година. Москва, РЦОИ RAMS 1997 година.

2. Thipgen T, Ванс RB, Khansur Т. Carcinomaof маточната шийка: текущото състояние и бъдещото directions.Semin Oncol 1994- v.21 (2) (Доп 2): 43-54.

3. Минагава Y, Kigawa J, Itamochi H. Theoutcome на радиационната терапия при възрастни пациенти с advancedcervical рак. Int J АГ и Obst 58 (1997) 305-309.

4. Rose PG. Локално напреднал карцином на шийката на матката: ролята на chemoradiation. Semin Oncol 1994, V.21 (1): 47-53.

5. Verschraeegen В. хематология / Oncologyclinics на Северна Америка 1999 V.13? 1 290-303.

6. Rose PG, Бънди BN, Watkins EB и сътр. Concurrentcisplatin базирани радиотерапия и химиотерапия за locallyadvanced рак на маточната шийка. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

7. Morris М, Eifel PJ, Lu J и др. Pelvicradiation със съпътстваща химиотерапия, в сравнение с pelvicand пара-аортна радиация FR висок риск от рак на маточната шийка. NEngl J Med 1999- 340: 1175-1178.

8. ключове HM, Бънди BN, Stehman FB и сътр. Цисплатин, радиация, и адювант хистеректомия в сравнение с radiationand адювант хистеректомия за обемисти етап Ib цервикален carcinoma.N Engl J Med 1999- 340- 1154-1161.

9. Benedetti-Panici P, Greggi S, ScambiaG и др: UCSC опит на неоадювантна химиотерапия (NACT)& радикал хирургия (RS) в локално напреднал рак на маточната шийка (LACC): мултивариантен анализ на прогностични фактори GynecolOncol 41: 212, 1994.