Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

източник RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
13. хирургично лечение на рак на простатата.

Споровете за ролята на операция за рак на простатата и да отслабят prodolzhayutsyav продължение на много години. Има крайни гледни точки - отхвърлянето на radikalnyhoperatsy всички (99 100), както и изискването за разширяване на обема и pokazaniyhirurgicheskogo лечение (101 102).

Първият вярваме, че след пациенти палиативни хирургия zhivutkomfortabelnee-дълги, отколкото след радикал резекция (veduschihk пълна реконструкция на горната част на храносмилателния тракт) и в която висока смъртност и neudovletvoritelnyotdalennye резултатите от следоперативни. На второ място се основава на факта, че posleoperatsionnayaletalnost, чрез разработване на анестезия и реанимация намалява и имат шанс да оцелеят само коренно управлявана пациенти.

Липсата на далечни метастази и рентгенографски или klinicheskihpriznakov nerezektabilnosti - в основата на предложението bolnomuhirurgicheskogo лечение.

При пациенти с жълтеница преобладава тактика преди операции provedeniyazhelcherazgruzochnyh, се твърди, че тъй като на фона bilirubinemiichastota усложнения след радикална хирургия нараства (103,104).

Въпреки това, тази тактика не се приема от всички, защото neskolkihprospektivnyh рандомизирани проучвания не успяват umenshitni проценти на смъртност следоперативни усложнения или в gruppebolnyh с предварително отводняване на жлъчката, в сравнение с пациенти, подложени на дясната pankreatoduodenektomiya (105106).

Предоперативната получаване изисква parenteralnogopitaniya и антибиотици.

Радикалната операция при рак на панкреаса tehnicheskiochen сложен и трябва да се извърши в най-големите центрове на високо kvalifitsirovannymihirurgami.

Предоперативната идея на rezektabilnosti са решение predvaritelnymi.Okonchatelnoe се взема след интраоперативно osmotraorganov коремната кухина (черен дроб, перитонеума и periaortalnye chrevnyelimfouzly да изключи далечни метастази).

След това изследвахме възможността за местно rezektabilnosti тумор.

Pancreatoduodenectomy - основния тип радикал операцията не се извършва, когато туморна инвазия на долната вена кава, аортата, високо мезентериална артерия, превъзходно мезентериална вена, vorotnoyveny. За вземане на оперативни решения трябва да бъде mobilizovatdvenadtsatiperstnuyu червата и главата на панкреаса да nizhneypoloy вени и аортата. Този метод дава индикация за vovlechennostiverhney мезентериална артерия. Той се смята за важен vozmozhnostidissektsii оценка на порталната вена и мезентериална вена.

Дистанционно с pancreatoduodenectomy анатомични preparatsostoit на общата жлъчния канал, жлъчен мехур, глава, врат и секреторни панкреаса, дванадесетопръстника, проксимална на дебелото черво, дребноклетъчен и част от по-голяма обвивка на червата, дисталния половина на stomach- освен ексцизия отстранява предмет parakavalnayakletchatka suprapiloricheskie, infrapiloricheskie, peredniepankreatoduodenalnye, задни pancreatoduodenal limfouzly.Issekayutsya също hepatoduodenal сухожилие лимфни възли и hoduobschey Печ Нощен артерия. Изрязват и изолиран мезентериална тумор venapri поражението си, или я поставете sliyaniyas порталната вена.

Самият изброяването на отстранените органи показва slozhneysheytehnike тази операция. След хирургът има серия от манипулации за възстановяване predstoitvypolnit (pancreatojejunostomy, biliodigestive анастомоза, анастомоза gastronesteostomy и mezhkishechny) .В средното време за работа - 6.5-7 часа.

3 маневра важно техническо изпълнение pankreatoduodenalnoyrezektsii - резекция обхват parakavalnoy влакна zabryushininoyvaskulyarnoy дисекция и запазване на пилора част на стомаха (107).

Parakavalnaya фибри - място, където най-често се появяват retsidivyopuholi.

Съдова резекция извършва с изолиран opuholevomporazhenii кръстовището на мезентериална вена vorotnoyvenoy или само мезентериална вена. Тумор porazhenieverhnebryzheechnoy артерия най-често се придружава от масивна metastazirovaniemv ретроперитонеални лимфни възли и е знак за nerezektabilnosti (108).

Записване пилородуоденална сегмент на pankreatoduodenalnoyrezektsii подобрява храносмилателната функция, намалено време tranzitapo черво, диария (стеаторея), нормализира метаболизма glyukozyi стабилизира от теглото на пациентите (109).

Резултатите от стандартната pancreatoduodenectomy в mnogihklinikah незадоволително. През 1987 Gudjonsson obobschilmirovye данни. Оказа се, че от 4100 пациенти, които са bylaprovedena pancreatoduodenal резекция, само на 144 пациенти (3,5%) са оцелели 5 години (99).

Малко по-добри резултати се получават чрез сумиране materials8 клиники Дъглас и сътр. Според тях, това е 12,3%, 1 година 43,1% са живели през деветдесетте години godahiz 437 пациенти, подложени на pancreatoduodenectomy posleoperatsionnayaletalnost, 5 години - 16.7% .Rezektabilnymi бяха 21% (1).

Преглед литература на деветдесетте години (13 мнения) podvodyatsyaitogi изпълнява pancreatoduodenectomy в 1238 bolnyh.Srednyaya оцеляване им е 15,5 месеца. Оцелял 5 години 11.1% (107).

Както вече писахме, недоволство от дългосрочни резултати, високите нива на следоперативна смъртност, tehnicheskoyslozhnostyu pancreatoduodenectomy бяха основата dlyakontseptsii отхвърлянето на радикална намеса при рак на простатата (99100110111).

Въпреки това, в публикациите на втората половина на осемдесетте години и devyanostyhgodov съобщава намаляване постоперативна смъртност до 5% и увеличаване на скоростта на оцеляване 5 години след pankreatoduodenalnyhrezektsy до 20-25%, със средна преживяемост на 8-11 месеца (101,102).

Вероятност за оцеляване, след като пациентите резекция gastropancreatoduodenectomy imeyutlish в когото резекция на краищата не са определени opuholevyekletki. Тези, които се намерят тези клетки живеят средно по много пациенти stolkozhe след химиотерапия (112).

Ниска рак на простатата и rezektabilnost операции слаб standartnyhradikalnyh (въпреки изключителната им tehnicheskuyuslozhnost), за да осигурят задоволително дългосрочно rezultatovkonstatiruyutsya мнозинство от специалисти, които участват lecheniemetoy категория пациенти (113).

При рак на простатата извършва повече операции обем - общо pankreatektomiyai pancreatoduodenal удължено резекция. Необходимостта totalnoypankreatektomii заземен освен мултифокална ochagovv панкреаса и повече regionarnyhlimfouzlov радикална дисекция. Премахната лимфни възли далак корен лимфни възли vokrughvosta панкреас (67). Въпреки намалена posleoperatsionnoyletalnosti изпълнение, дългосрочни резултати от разширяване на обхвата на operatsiine подобрена. Чести усложнения след тези операции -Тежко диабет. Смята се, че няма преки доказателства за ролята на multifokalnostipri рецидив. Тя е по-вероятно, че obuslovlenometastazirovaniem рецидив в лимфните възли. (114,115).

Разширяване pancreatoduodenal резекция осигурява udaleniesegmenta порталната вена тумор и участват в процеса arteriys съдова реконструкция. В допълнение, широко zabryushinnyelimfouzly отстранява от цьолиакия артерия на хълбочното раздвояване. Razrabotchiktehniki тази операция Fortner постигнато дългосрочно преживяване от 20% при постоперативна смъртност - 23% (116, 117).

постигнати от тази операция Оптимистичните резултати Yaponii.Bylo показват, че степента на преживяемост след продължителен pancreat-duodenalnoyrezektsii значително по-висока от стандарта (118). Въпреки това, по-горе идентифицирани изследването Manabe се подлагат на пациенти остри kritike.Gruppa оперирани засиленото програмата не imelametastazov в ретроперитонеални лимфни възли в 63%, и групата с standartnoypankreatoduodenalnoy резекция - само 20%, т.е. prognosticheskieta последната група не е сравнима с предишния (111).

Това не подобри преживяемостта на пациенти с тумори по-малко от 2 см otvypolneniya superradical операции. Оказа се, че след standartnoypankreatoduodenalnoy панкреаса резекция и удължен duodenalnoyrezektsii 27% от пациентите в двете групи оцелели 5 години, средната пациентите prodolzhitelnostzhizni е същото - 18 месеца (119).

В проучването на Ню Йорк, разширена резекция sredneymediane доведе до оцеляване от 22 месеца, стандартните - 18 месеца. Rezultatyne надежден (120).

Както вече бе споменато, по-голямата част от пациентите с рак на простатата rezektabilny.Hirurgiya, обаче, не се използва с палиативни гола umnogih пациенти за контрол на жълтеница, обструкция, болка.

Жълтеница и цял набор от свързани с тях -tyazhkie ispytaniyadlya симптоми на пациентите, здравословен вчера. Първият и важният извод kotoroesleduet вземе лекарят надзор рак на пациента на простатата с жълтеница - yavlyaetsyali новото следствие на интрахепаталните метастази, то svyazanali с холестаза или с притискане на жлъчните пътища. рак на главата на панкреаса Zheltuhapri е свързан с компресия на дисталната жлъчния канал otdelaobschego на. zhelcheotvedeniya Методи: hirurgicheskoeformirovanie biliodigestive байпас анастомоза, перкутанно, chrespechepochnaya cholangiostomy и ендоскопска ретроградна дуктални drenirovanies ендопротезиране. Жълтеница разрешено от nalozheniyaanastomoza между жлъчния мехур или общата жлъчните пътища ipetley йеюнума. Последно анастомоза предпочитане от zavozmozhnosti последващо пресоване на кистозна канал. Tehnicheskivypolnenie анастомоза между жлъчния мехур и част от тънкото черво по-лесно следоперативна смъртност също почти 2 пъти по-малко внушителни chempri holedohoente-Rostoma (121).

Когато манипулация zhelcherazgruzochnyh е важно да бъдем водени sleduyuschimiprintsipami: а) необходимостта да се определи нивото и да предизвикат жлъчен neprohodimostivnepechenochnyh routes- създаде възможност за тумор radikalnogoudaleniya б) не може да започне да се създаде biliodigestivnyhsousty без пълно доверие в крос-свързани в polyhorganov-) biliodigestive анастомоза трябва да бъде поставен B3-4 см от границата г тумор) анастомозата трябва да бъде тесен (122).

Много развита ендоваскуларно технология. Използвани plastikovyei stenty- метални стентове (123).

През последните случаи на рак на простатата, развива задръстване тумор dvenadtsatiperstnoykishki и като следствие, болезнена повръщане. Палиативните vmeshatelstvompri тази ситуация налага гастроентеростомия. За съжаление, тази операция е придружено от висока степен posleoperatsionnoyletalnosti и възможно контрол на повръщането в рамките на 1-2 месеца lishu 10% от пациентите (124). Понякога gastronesteostomy извършва профилактично (симптоми на повръщане) при операция zhelcherazgruzochnoy (125).

Последните 10-15 години прибиране жлъчна натиснат-zhelchnomprotoke обикновено се извършва с помощта на пластмаса, каучук или metallicheskihtrubchatyh стентове прилагат трансдермално или трансхепатална endoskopicheski.Eti манипулация добре толерирани от пациенти от налагане hirurgicheskihanastomozov но постоперативна смъртност остава висока (25%), поради честото развитието инфекциозна холангит (126, 127) .Along каучук и метални стентове използва (128).

Един пример на операция за палиативно лечение на болка е vvedeniespirta (50 мл) или фенол в областта цьолиакия плексус. Alkogolizatsiyaprituplyaet болка или дори да ги прекъсва за кратко време. В 2 / 3patsientov подновява болка за един месец (129).

По този начин, попълване на кратък анализ на палиативни операция на рак на простатата, ние се отбележи, че при пациенти с продължителност на живота на повече от 3 месеца predpochtitelneyhirurgicheskoe налагане puzyrnotonkokishechnogo анастомоза chemvvedenie стентове.

14. Лъчева терапия на рак на простатата.

Така радикално и палиативно хирургия се извършва по-малко пациенти chempolovine. Какво да правим с останалите? Когато чиста simptomaticheskoyterapii, често улеснява последните месеци от живота на пациентите, само 26% оцелее в продължение на 6 месеца. Тази група пациенти е клиниката Майо. 8 от 145 пациенти, оцелели една години (130).

Фундаментално РСА клетки радиочувствителни. Zavisitot доза ефект и степента на увреждане на нормалните структури. Има доказателства, че мутиралите K-RAS онкоген увеличава radiochuvstvitelnostkletok рак на простатата (131). Точната оценка на опита, придобит лъч terapiiRPZh трудно поради разнообразието на клиничната и sbornosti materialav различни проучвания. Пациентите се различават в постановка, obschemusostoyaniyu, хранителния статус, наличие на съпътстващо заболяване, issledovaniyarazlichalis в техниката радиотерапия техники otsenkieffekta проследяват пациенти, хистологичен проверка diagnozai т.н.

Практически методи също са различни - използват различни fraktsionirovaniedozy, облъчване се използва предоперативно, интраоперативно, следоперативно, комбинация с химиотерапия. В ранните произведения на радиален terapiiRPZh интраперитонеално радон или IRIDIUM заедно с 192 naruzhnymoblucheniem - (50gy). Продължителността на живот на пациентите не prevyshala6,6 месеца (132).

Национален онкологичен институт веднага след пациенти pancreat-duodenalnoyrezektsii подложени (случайно) intraoperatsionnomuoblucheniyu (20 Gy). Средното време на рецидив без курс по takihbolnyh 20 месеца в контролната група - 12 месеца. (133).

Даусет и Ръсел обобщени 6-те основни проучвания на luchevoyterapii nerezektabilnogo рак пациент 201. Summarnayadoza средно е 59,5 Gy, средната - 29 седмици. 1 година vyzhili- 21,1%. (134).

За целите на чисто палиативно (контрол на симптомите на болка, жълтеница, кървене) външен план облъчване осигурява obychnodozu 50 Gy. По-високи дози > 60 Gy администрирани bolnyms надяват да удължи живота си (135).

Предоперативната облъчване се използва рядко. Известен проучване от Fox Chase Cancer Center (Филаделфия). От 27-те пациенти, подложени на радиация предоперативна (50 Gy), управляван prooperirovat13. 60% от тях са оцелели преди 1 година, 43% - 3 години. (136).

За интерстициален лъчева терапия използва йод 125 (obschayadoza под 50 Gy) с външно облъчване (50 Gy).

Слоун-Кетъринг център в Ню Йорк, средната преживяемост 30bolnyh на с T1N0M0 стадий на рак на простатата след имплантацията 136,6 Gy I-125costavila 11.6 месеца. Тези пациенти, които допълнително poluchalinaruzhnoe лъчева и химиотерапия оцелели 18,6 месеца. (137).

Натрупаният опит на интраоперативно радиация при рак на простатата. проучвания Nachalnyetoksikologicheskie проведени в Япония. Perenosimoyokazyvaetsya единична доза от 20-25 Gy obememenee облъчва с 100 cm 3 (138).

Интраоперативен радиация компонент като комплекс с външен lecheniyasravnivalos облъчване. В тази първа пациенти vyzhili1 година 82% и 48% през второто, 2 години, съответно 66% и 20%. (139).

Според обобщени данни на Япония, средната преживяемост на пациентите rezektabilnyhi nerezektabilnyh получаване интраоперативно облъчване sostavlyaet14 месеца (140).

Интраоперативна радиация може да се комбинира с naruzhnyms да увеличи дозата на панкреаса и да предостави най-доброто lokalnyykontrol болестта. Varirovalaot интраоперативно облъчване доза 10 до 20 Gy и външната 45 до 50 Gy. Средната стойност vyzhivaemostsostavlyala 16 месеца, някои от пациентите са оцелели за 30mesyatsev. Опрощаване на годината се наблюдава при 82% от пациентите (141).

Облъчването е важен инструмент в лечението на рак на простатата, приносът на метод vnositsvoy за увеличаването на продължителността на живота на тези пациенти.