Onkologiya-

VV Veselov AI Кузмин

SSC колопроктология руски Министерство на здравеопазването, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Въпреки значителния клиничния опит с ендоскопска polipektomiyi разнообразие специално разработени техники за инструктаж, dosih има несъгласие относно възможностите и границите на primeneniyaendoskopicheskih интервенции, свързани най-вече dopustimyhrazmerov полипи, ширината на основата, на наличието на огнища от злокачествено заболяване.

Поддръжници хирургично лечение на големи аденоми и особено влакнеста тумори на дебелото черво (Zinovev OI, 1989 PetrovV.P., 1994 Stulc JP и др., 1987 г. Придобита Williams CB, 1987 г. Придобита AdloffM. Сътр, 1993 и . и т.н.) са следните основни точки ogranichivayuschievozmozhnosti ендоскопско отстраняване на тумори:

1) с висок индекс на злокачественост на големи аденоми на честотата на дебелото черво iznachitelnaya на метастази на регионалната limfaticheskieuzly;
2) предоперативно трудност определянето действителност злокачественост imetastazirovaniya големи аденоми;
3) големия размер и обикновено широка основа не pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi ендоскопски методи за пълно премахване на тумора, което е причинено честото повторение;
4) на висок риск от усложнения (перфорации и кървене) при отстраняване popytkahendoskopicheskogo на големи аденоми на дебелото черво.
Преценка на фактите са следните, с nasheytochki изглед, акценти:

1) честотата на инвазивен аденокарцином в големи аденоми tolstoykishki (дори съгласно най- "стриктен" изследователи) не надвишават 30-60%;
2), въпреки относително висок индекс на злокачественост, аденом tolstoykishki може да достигне големи размери, докато останалите доброкачествена;
3) вероятността от метастази в лимфните възли malignizirovannyhkrupnyh аденоми на широки повърхности е не повече от 10-30%, и с метастатичен потенциал е директно zavisimostiot дълбочина на инвазия.
По този начин, може да се твърди, че е налице значително chastdobrokachestvennyh големи аденоми, и при благоприятни условия (наличие крака в напада лигавица) и malignizirovannyhadenom които могат да подлежат на отстраняване прилагане endoskopicheskihmetodov.

Следователно, за да генерира указания за лечение на потенциално vozmozhnomuendoskopicheskomu големи аденоми на дебелото черво е много vazhnona предоперативна диагноза да се определят техните prinadlezhnostk доброкачествени или злокачествени тумори, atakzhe оценка на дълбочината на инвазия и наличието на метастази на лимфен възел.

Според литературата, ефективността на образна диагностика vvyyavlenii злокачественост големи аденоми на 82-85%, въз основа на резултатите от проверката effektivnostmorfologicheskoy фронтон биопсия -45-60% бариев клизма с двойна разлика - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92-95%.

Въпреки факта, че нито един от диагностичния метод не е pozvolyaets абсолютна точност да се определи наличието или липсата на zlokachestvennoytransformatsii големи аденоми, обаче, комплекс dooperatsionnoeobsledovanie няколко метода, като се вземат предвид vsehveroyatnyh признаци на злокачествено заболяване, може значително да snizitprotsent диагностични грешки.

С оглед на изложеното по-горе, може да се твърди, че в настоящия vremyasuschestvuet реалната възможност в повечето случаи pravilnoopredelit принадлежност към определени големи аденоми dobrokachestvennymili злокачествени образувания, оценка на възможното glubinuinvazii в случаи на злокачествени заболявания, за да се установи наличието или otsutstviemetastazov на регионалните лимфни възли. Подобряване diagnosticheskihmetodov по-специално подробни въпроси дизайн endoskopicheskoyi семиотична ултразвукови и диференциална диагноза krupnyhadenom дебелото черво, подобрява диагностичната ефикасност, следователно, подходяща избор от методи за лечение и с uvelicheniyuchisla на рак заземени позиции ендоскопски процедури.

Ние сме анализирали опита на лечение на 308 пациенти на възраст от 26do 80години, който през ендоскопски изследвания obscheyslozhnosti са били идентифицирани и след това се отделя 334 аденоми diametrombolee 3.0 cm 148 (44.3%) от тях са разположени в пряк и 186 (55, 7%) - в дебелото черво. 126 (37.7%) на големи аденоми imeliuzlovuyu, 82 (24.6%) - разпространение и 126 (37.7%) - растежа stelyuschuyusyaformu.

Големи аденоми възлова стърчат навътре в кухината и imeyutznachitelny екзофитичен компонент 112 големите размери kotorog нашите наблюдения варират от 3,0 до 6,0 см и 14 sluchayah- от 6.0 до 9.0 cm. Големи аденоми може възлова широк raspolagatsyana и стесняване на основанията, но често има кратък или dlinnuyunozhku.

Голяма плоска аденом, обикновено малко се изправи в prosvetkishki са повдигнати край проектиране над основата туморите, и съвсем правилно, с ясни граници форма. Opredelenieih размер не е сложно, диаметър по същество vsehiz тях е по-малко от 6.0 cm (81 от 82 случая).

Проснат тумори растат главно върху dlinnikui язва периметър, дават клони, понякога не разполагат с ясни контури, което създава трудности при определянето истинските им измерения.

От общия брой (126) зад аденоми 86 (68.3%) са имали protyazhennostpo dlinniku черво 3.0-6.0 cm, 29 (23.0%) - от 6.0 до 9.0 и 11 cm (8.7 %) - по-голяма от 9,0 cm.

Половината или повече от периметъра покрити колон 80 тумори при 38 от тях tomchisle - 2/3 или повече.

Ректума е органът, който е идентифициран най krupnyeadenomy. От 98 различни епителни неоплазми makroskopicheskoyformy с диаметър по-голям от 6,0 cm са локализирани в ректума 73 (74.5%), 12 от тях са били разпределени в аналния канал, suschestvennozatrudnyaya им ендоскопско отстраняване.

Местоположение, размер и други макроскопски harakteristikikrupnyh аденоми на дебелото черво са отговорни за редица технически характеристики takticheskihi ендоскопски интервенции за realizatsiikotoryh изискват голямо умение, наличие на перфектна spetsialnoyapparatury и инструменти, които често не са серийни.

За по-големи и гигантски аденоми на контакт на дебелото черво ispolzovalissleduyuschie основни техники на ендоскопска отстраняване:

едноетапно метод на LEEP;

Техниката на фрагментация;

техника ендоскопска мукозна obolochkikishki electroresection линия заедно с тумор (ендоскопска mucosectomy) на;

техника ограничен лазер фоторазпадане;

Обединените техники.
Едновременно отстраняване на електрод тумор контур е целесъобразно, като правило, само когато злокачествени нодален bolee3,5-4,0 диаметър см, имащ дълъг крак.

Във всички други случаи, за отстраняване на един работен ден на големи аденоми, дори ако те имат къси крака, е изпълнен със сериозни усложнения (тежък кръвоизлив, дълбоки изгаряния на стената на червата, perforatsiyaorgana). Ето защо, независимо от формата на растеж, докато отстраняване krupnyhadenom необходимо да се използва фрагментация техника zaklyuchayuschuyusyav постепенно, поетапно, последователно улавяне diatermicheskoypetley и изрязване на отделни фрагменти на пълно отстраняване на тумора.

Въпреки това, фрагментация техника е ефективна само когато възел formahkrupnyh аденоми на. При отстраняване на проснат и особено stelyuschihsyaobrazovany фрагментацията има сериозни ограничения поради скоростта на значително (40%) рецидив, причината за което, както е показано nashiissledovaniya са бизнес остатъчен туморна тъкан.

Въз основа на това заключение, ние формулира принцип чревната лигавица udaleniyadiatermicheskoy линия с субмукозно opuholyudo или мускулен слой. Този принцип в osnovuendoskopicheskih интервенции за големи аденоми rasplastannoyi пълзяща форма.

Първоначалният етап е отстраняването на тези операции заедно с крайните zonyopuholi приложените към него непокътнати лигавицата obolochkoy.Pri излагане на субмукозно слой и подуване непроменен otgranichivaetsyaot околните лигавица. След postepennopetlevym електрод лигавица се изрязва заедно с тумора povsemu площ. В първични тумори такива operatsiyavypolnyaetsya доста лесно, особено полумесец твърда панти позволяват свободно улавяне фрагменти аденом с uchastkomokruzhayuschey лигавица.

Като независим лазерно лечение izluchenieispolzuetsya когато плосък, леко изпъкнали над изоставаше slizistoyobolochkoy тумори, както и за отстраняване на малки (до 1,5-2,0 см), рецидивирал след предишните endoskopicheskihvmeshatelstv образувания.

Същността на метода се състои в това, че фотокоагулация tkaninovoobrazovaniya направен действия на местно ниво, а не да polnogoee изпаряване. Това намалява общия радиационна доза на edinitsupoverhnosti тяло намалява травма намеса и riskposleoperatsionnyh усложнения, обаче, постигната neobhodimyyi достатъчен терапевтичен ефект (термична коагулация vozdeystviemoschnogo лазерно лъчение).

Когато първичната и, особено, повтарящ злокачествени заболявания при tselyupovysheniya радикална ендоскопска интервенция в редица случаи е необходимо да се прилагат различни комбинирани техники, съчетани фрагментация zaklyuchayuschiesyav или ендоскопски техники elektrorezektsiis един или повече начини еднополюсен, биполярни и lazernoykoagulyatsii.

Необходимостта от допълнително използване на няколко sposobovkoagulyatsii възниква при отстраняване повтарящи зад adenomtolstoy диаметър черва по-голям от 6,0 cm, които са разположени в зона rezkovyrazhennyh белези на червата стена когато ispolzovaniekakogo всеки един метод vozdeystviyadlya допълнително термично унищожаване на образуване на тъкан е недостатъчна.

Чрез една стъпка отстранени ендоскопски процедури krupnoenovoobrazovanie 281 (размер 216 до 6,0 см и 65 - повече от 6,0 см), 51 - в два етапа и 2 - в три етапа.

В 36 случая, ендоскопска интервенция многоетапно bylizaplanirovannymi поради огромния размер на аденоми при 12sluchayah извършвани по необходимост, защото на някои кървене, което им е необходимо, за да се спре ендоскопска и прекратяване dalneyshegoudaleniya аденом, 5 случая са извършени след една линия биопсия е премахването на етап 1 тумори.

Ендоскопско отстраняване на големи аденоми на дебелото черво усложнения imelimesto:

две наблюдения - перфорация на червата stenki-
в едно - забавено некроза vnebryushnogo ректума;
39 първична krovotecheniy-
8, вторичен кръвоизлив.
Причината за перфорации в един случай е нарушение endoskopicheskogovmeshatelstva изкуството на, и в две - ненужно "активен" endoskopicheskiemeropriyatiya да спре масивно кървене. Всички 37 първична vtorichnyei кървене бяха спрени endoskopicheskimimetodami. Като спешно на перфорациите или prodolzhayuschihsyakrovotecheny са оперирани 4 (1.3%) пациенти. Пациент sotsrochennym некроза на стената на червата и образуването на parakishechnoypolosti ефективни е консервативно лечение.

Предпоставка, особено когато многостъпални интервенции е дистанционно извличане аденоми или техни фрагменти за morfologicheskogoissledovaniya, резултатите от които определят допълнително lechebnuyutaktiku.

В нашето изследване, 59 (17.7%) заличава голям novoobrazovaniyimeli тръбна структура, 179 (53.6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28.7%) - вилозен аденом.

Въпреки значителния размер на 334 аденоми отстранява само 48 (14.4%) от тези морфологично изследване показва nalichieinvazivnoy аденокарцином. Това означава, че от една страна, че svidetelstvomtogo аденом на дебелото черво може да достигне гигантски размер, докато останалите доброкачествени, от друга страна, - вземане на проби pokazatelempravilnogo неоплазми endoskopicheskomuudaleniyu да се дължи на висока ефективност използва metodovdooperatsionnoy диагностициране на злокачественост на.

Размери горят повърхност, образувана на мястото udalennogonovoobrazovaniya зависи от формата на неговата основа и техники endoskopicheskogovmeshatelstva. При сваляне на големи аденоми крака ozhogovoypoverhnosti размери не превишават 3-5 см 2, въз основа строг - 5-10sm2.

Когато изтриете проснат и пълзящи аденоми и uzlovyhobrazovany на широка основа, размерът на изгореното poverhnostiznachitelno повече и може да бъде от 10-30sm2 да 60-100sm2.

Нашите изследвания показват, че регенеративен-репаративна отстраняване процес зона ендоскопски на големи аденоми nepozdno завършени 3 месеца след ендоскопска интервенция: realnyesroki епителизация (белези) са променлива в oboznachennyhsrokov и зависят от първоначалния размер на дефекта на раната iglubiny проникне чревната стена зона на коагулация nekroza.Dazhe след отстраняване голям зад аденоми, ако това е възможно izbezhatpovrezhdeniya мускулни слой образувани белези леко deformiruyutste NKU червата и не се наруши неговата функция.

Оценка на дългосрочни резултати за лечение на пациенти с дебелото черво adenomamitolstoy в периода от 3 до 11 години, показва високи effektivnostispolzuemyh ендоскопски методи. Практически otsutstvuyutretsidivy след отстраняване на аденом на крака и след udaleniyaadenom да свие и широка основа, която площ не prevyshala10 cm2.

След отстраняване на аденоми големи единични или mnogokratnyeendoskopicheskie интервенции са ефективни при 93% bolnyh.Ne възможно да се получат положителни резултати при лечението на V7% от пациентите с големи аденоми, причината за което е upornoeretsidivirovanie аденоми (1.3% от случаите), изразен белег стриктура (0, 7%) и развитието на рак на мястото преди заличава malignizirovannyhadenom (5%). Тези данни, както и редица други фактори влияят на избора на тактиката на лечение на пациенти след endoskopicheskoypolipektomii.

Без съмнение, мониторинг ендоскопски трябва да dostatochnogibkim и зависи от характеристиките на конкретното клинично случай, като се вземат предвид място, размерът, формата и morfologicheskoystruktury растеж отдалечени аденоми. Оптимумът е следният rezhimdinamicheskogo ендоскопско наблюдение:

след отстраняване на големи аденоми при краката и стеснени основание: първо годишно - на всеки 6 месеца, а след това - 1 пъти годишно;
след отстраняване на големи аденоми на широка основа и malignizirovannyhadenom (независимо от техните макроскопски свойства): 1-ва година чрез потвърждаване I, 3, 6, 12-месечна възраст, 2-ра година - на всеки 6 месеца vdalneyshem - 1 път годишно.
В тази група пациенти е регулярни наблюдения sposobstvuetvyyavleniyu повторение на аденоми и рак на дебелото черво otnositelnorannih стадии на заболяването.
По този начин, тези резултати ни позволяват да rassmatrivatendoskopicheskoe отстраняване на големи аденоми на дебелото черво като metodlecheniya конкурентни на ефективността с хирургически и за физиология и функционалност prevoskhodyaschiyego резултати.

Използването на ендоскопски методи непрактично само prigigantskih аденоми, заемащи повече? червата обиколка, libopri аденоми с установени злокачествени заболявания в техните бази, когато ендоскопска отстраняване е метод на избор.