Хирургическо актуални въпроси лимфаденектомия при пациенти с рак гръдни

Ниска чувствителност на рак (RP) на съществуваща химиотерапия, палиативно и краткотраен ефект на лъчева терапия направи hirurgicheskiymetod щапелни при лечението на пациенти с рак. Оперативна vmeshatelstvopo за рак на хранопровода hilar локализация predpolagaetdetalnoe познания по анатомия хирург в корема и плеврални кухини, както и високо ниво на технически умения. Ostroaktualnoyna десетилетия е било проблем formirovaniyanadezhnogo езофагеална анастомоза. Това обстоятелство vremyaostavlyalo дълго в сянката на рака въпроси адекватност hirurgicheskogodostupa, ниво резекция на органи и по-специално limfokollektora на звука vmeshatelstvana.

В резултат на това минна техника и изпълнява odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, както и осигуряването на безопасна и funktsionalnosostoyatelnyh езофагеална анастомоза posleoperatsionnuyuletalnost ние успяхме да се намали до 8-9%. Такава ужасна и веднъж фатално усложнение като езофагеална анастомоза шев недостатъчност, вече принадлежи на казуистически категорията mnogiegody. Въпреки otdalennyerezultaty оперативно лечение на пациенти с рак на хранопровода vnutrigrudnogootdela дълго време бяха далеч от желателно. Много пациенти, управлявани изключват онкологичното hirurgicheskogodostupa адекватност и разширени без медиастиналните лимфни дисекция в коремната кухина, умряха в рамките на първите две години след lecheniya.Etot индекс се дължи на lokoregionarnyhretsidivov болестта висока честота в медиастинума и цервикална-надключична регион (съответно 61 и 24% ) [1]. Терминът "рецидив"На nashvzglyad, ние разбираме, повторната поява на тумори в pervichnogoochaga или зони на регионално метастази по време на 6mth след операцията. Това рецидив protsessaproyavlyaet не-радикален характер на операцията.

Приемливи краткосрочни резултати от хирургически оцеляване проценти lecheniyai недоволство са довели до дълбок интерес seredine90 в изучаването на характеристиките limfogennogometastazirovaniya рак на хранопровода и ни доведоха до преоценка onkologicheskoyadekvatnosti хирургични подходи.

анатомичен фон

Според съвременните концепции, които се основават на анатомични изследвания sostavlyayutfundamentalnye местни автори [2, 3], езофагеална лимфната система се характеризира raznonapravlennostyuotvodyaschih лимфни съдове. Туморните клетки с ток limfysposobny достигнат определени групи от възлови точки, raspolozhennyhv различни зони - цервико-надключична, медиастинален ibryushnoy кухина. надлъжна Най разклонена субмукоза мрежа dreniruyuschayasyav канали мускулна слой (фиг. 1).

Фиг. 1. Структурата на интрамурални лимфната sistemypischevoda

В резултат на структурните характеристики на хранопровода стената е vysokiypotentsial лимфната метастази при рак. В творбите zarubezhnyhavtorov показа, че дори и с инвазия sloyabolee на субмикозен тумор от 40% от пациентите, разкри метастази в регионалната limfaticheskieuzly. Кълняемостта мускулна слой води metastaticheskoeporazhenie възли в повече от 80% от случаите [4, 5] (фиг. 2).

Фиг. 2. Честота porazheniyaregionarnyh метастатични лимфни възли от туморна инвазия дълбочина stenkipischevoda

лимфния поток вектор на гръдната хранопровода napravlensnizu нагоре. Това създава условия за verhnemediastinalnyh на унищожаване (paraesophageal и paratracheal) и рак на маточната шийка лимфни възли групи (надключична, paraesophageal и се върна и да gortannyhnervov). В някои случаи определени ekstraorgannye limfaticheskiesosudy на гръдната хранопровода с низходящ ток limfyk бифуркация и zadnemediastinalnym възли.

Директни ekstraorgannye лимфните средата на гръдния кош otdelapischevoda еднакво често имат нагоре и надолу, за да посока- лимфни възли на долната третина на цервико-надключична, mediastinalnoyi коремни области.

От долния гръдната хранопровода ekstraorgannye limfaticheskiesosudy извършват предимно към регионалните лимфни limfaticheskimuzlam коремната кухина: отдясно и отляво parakardialnye, малки kriviznyi ляво на стомаха артерия. В някои наблюдения отбележи pryamyelimfaticheskie канали към групи от възлови точки по протежение на обща pechenochnoyi слезката артерия. Част от директната ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov има посока нагоре към възлите на задната медиастинума, зоната на бифуркация и цервикална-надключична областта.

В момента, много световни клиники за рак на хранопровода prinyataklassifikatsiya регионални и далечни лимфни uzlovYaponskogo групи от обществото за изследване на заболявания на хранопровода (JSED, 1978).

Материали и методи

С цел да се проучи целесъобразността на удължен-limfodissektsiisheyno надключична, медиастинума и ретроперитонеален prostranstvamy изучава характеристиките и честота лимфна metastazirovaniyaraka вътрегръдната локализация.

Основният вид хирургична резекция и се odnomomentnayasubtotalnaya пластмаса хранопровода стомаха широк стебло, проведена в задната медиастинума в отстраняването на хранопровода леглото, образуването на хранопровода, стомаха байпас в купола на Комбинираната pravogogemitoraksa лапаротомия AND pravostoronnegotorakotomnogo достъпи (Lewis тип операция). Този достъп се извежда не само ви позволява да се извърши безопасно адекватно ниво на rezektsiipischevoda и образуване на фистула хирургия, но и създава optimalnyeusloviya да изпълнява последователно разширена лимфна дисекция.

В зависимост от обема на всички операции, лимфаденектомия podrazdelyalisna стандарт зонален (2S) разширен зонален (2F) и разширена три зона (3F). На етап, коремна лимфна дисекция се провежда в vsehsluchayah до степен подобна obemuD2 за рак на проксималния стомах. Когато става въпрос за trehzonalnoylimfodissektsiey отстранен надключична и дълбоки шийни лимфни възли, и това е задължително и от двете страни. Тази класификация predlozhilaH Ide (1995) (фиг. 3).

Фиг. 3. Възможности лимфаденектомия

Трябва да се подчертае, че терминът "стандартни операции" opredelyaetne необходимото минимално количество смущения, но само otrazhaetvypolnyaemy обем на лимфна дисекция в съответствие с разбирането problemyna определен момент от време.

В периода 1995-1998 в Министерството на гръдна РЦОИ bylooperirovano 86 пациенти с рак hilar локализация на възраст от 46 до 70 години, мъж съотношение жени - 3: 1 в 96% от случаите на карцином на сквамозните клетки се наблюдава stepenidifferentsirovki различен в други - аденокарцином. В предоперативен преглед 6 пациенти naetape е поставена диагноза рак на хранопровода verhnegrudnogootdela, 60 - средна гърдите и при 20 пациенти в долната гръдния отдел opuhollokalizovalas (Таблица 1.).

Таблица 1. Разпределение на пациентите по пол zavisimostiot място на лезията в дейността на групата като разширява

Всички пациенти, подложени на операция с тип Lewis limfodissektsieyv удължен в различна степен: 2F - в 69 пациенти, 3F - в 17.

морфологични проучване

Всеки валиден анализ на резултатите от хирургичното лечение vonkologii непременно ясна морфологични issledovanieudalennogo наркотици етикетирани лимфни възли.

Патолог е изключително трудно да се изолира в отдалечени komplekseorganov различни съседни структури. Още по-проблематично opredelitprinadlezhnost на лимфен възел в дадена gruppe.Voznikaet необходимостта от тясно сътрудничество на операционната хирурга, който познава в детайли характеристиките на операцията, и морфология, sposobnogodat вярно оценка разкри макроскопски промени.

В нашата клиника, операционната хирурга след операцията proizvoditvyrezki всички лимфни възли отстранени, леко markiruyaih. Информация е вписано в протокола, специално проектиран standartizovannyyblank морфологично изследване. Makroskopicheskoeissledovanie включва определяне на формата на растеж на тумор, езофагиален glubinuprorastaniya стена, а разстоянието от проксималния резекция distalnoylinii т.н. След патолог носи mikroskopicheskogoissledovaniya етап (фиг. 4).

Сезиране форма за хистологично изследване udalennogopreparata

Фиг. 4.

Такова подробно описание на дистанционно получаване ние predstavlyaetsyakrayne важно. Това ви позволява да настроите правилно процеса на rasprostranennostiopuholevogo етап правилно анализира клиничен материал за адекватно планиране на пациента допълнително стратегията за лечение.

резултати

Видео: левостранна пневмонектомия с резекция и пластика на белодробна артерия и аортата (RNTSH)

Анализ собствени клинични наблюдения потвърждават vysokiypotentsial lymphogenous метастази на рак на хранопровода. Когато prorastaniimyshechnoy обвивка езофагеален стена (Т²) Метастази откриване на 84,2% от случаите. Участие в процеса на туморни околните структури (T⁴) Показват лимфни метастази в 89.5% patsientov.Snizhenie честота лимфните възли в група bolnyhs поникване адвентицията (T³), Вероятно поради разходите, произтичащи от наблюдения на статистически метод snekotorymi ogranichennogokolichestva. Недостиг на собствен клиничен nablyudeniyne ни позволи да се прецени характерът на курса и metastazirovaniyaopuholey, покарал само лигавица и podslizistyysloy (Т¹) (Таблица. 2).

Таблица 2. Честота зависимост porazheniyalimfokollektorov метастатичен дълбочина туморна инвазия от стената на хранопровода

Представени в таблица. 2 данни ясно показват, че пациенти, подложени на хирургична podavlyayuscheebolshinstvo лечение с rasprostranennymistadiyami заболяване (T³, T⁴ в 76.7% sluchaevi N¹ - до 89%).

Ние изследвахме честотата на лезии limfokollektorovv различни групи, в зависимост от степента на увреждане на хранопровода. За тумори vnutrigrudnoylokalizatsii всяко ниво записва високата limfogennogometastazirovaniya в медиастинума и в коремната кухина. Така например, при рак на хранопровода гръдни в 16.7% от пациентите metastazybyli открива в лимфните възли по левия стомашна артерия. Limfokollektoryshei засегнати в 50% от случаите на рак в гръдната и 8.3% при рак област средната гърдите. Pokazateliotrazheny-подробно таблицата. 3.

Таблица 3. Честота на метастатични лезии grupplimfaticheskih възли в зависимост от мястото на първичния тумор

Открити определен брой пациенти в дуктус thoracicus vnutriprosvetnyerakovye емболия ни накара да се отстрани тръбата отново и момчета paraesophageal фибри. В момента клиниката torakalnoyonkologii CRC е задължителна стъпка операция.

В поредица от продължителни операции "скачане метастази" U30 определени пациенти, т.е. 41% от случаите.

Отделно от това, броят на лимфни възли се анализира във форма zavisimostiot лимфаденектомия на (раздел. 4). Тази цифра също yavlyaetsyavesma важно и до известна степен отразява степен radikalizmavmeshatelstva. Съотношението на броя на метастатични сайтове брой отдалечени възли kobschemu на работното чужди автори Krometogo служи значително прогностичен фактор [12].

Таблица 4. Сравнителен количество оценка udalyaemyhi изследва лимфни възли, в зависимост от обема на смущения

За да се сравни ефективността на следоперативни усложнения и letalnostidopolnitelno е проучвана група от пациенти с обем limfodissektsii2S управлявани от 1990 г. Следва да се подчертае, че намесата насочени само към резекция на органа и на премахването на само periezofagealnyhi parakardialnye лимфни възли, ние извършихме krayneredko поради чисто палиативни техния характер.

Анализ незабавни резултати vmeshatelstvv хирургически групи на лечение показват, че пациенти с rasshirennymivmeshatelstvami (2F и 3F) се наблюдава видимо увеличение posleoperatsionnyhoslozhneny сравнение със стандартни операции (2S) - sootvetstvenno43 и 35%. С се наблюдава 84% от случаите "терапевтичен"(Не се изисква хирургически апарати) усложнения bolshinstvoiz които са представлявали пневмония. Смъртността след operatsiys разширени лимфна дисекция долу след такива стандартни операции (6.0 срещу 7.3% - виж Таблица 5.).

Таблица 5. Сравнителен анализ на стандарта честота posleoperatsionnyhoslozhneny група и продължителни операции

Видео: Възможности за ендоскопска лечение на пациенти с ранен рак на стомаха, част 1

В момента има натрупване на клиничен материал в съответствие с ЕС и е описано оперативна процедура, и след известно време, за да получите резултати mynadeemsya 5-годишната преживяемост. Въпреки uzheseychas става ясно, че, чрез премахване на засегнатата регионална limfokollektora, ние се намали рискът от локорегионалните retsidivovopuholi и следователно има право да се очаква подобряване на процента на преживяемост при тези пациенти.

дискусия

На всяко ниво на хранопровода възлови метастази mogutobnaruzhivatsya в различни области на медиастинума и корема априори поражение главни или средната зона в гърдите - и в областта на шията-nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Ето защо, е силен аргумент в полза на висока честота preventivnoylimfodissektsii метастазирал porazheniyaabdominalnyh, чревни и рак на маточната шийка лимфни възли често са видим с просто око priih целостта. Тя трябва да otmetitnizkuyu точност качествена оценка на промените в интраоперативни редакция стъпка limfouzlahna. Доколкото ни е известно, до 35% limfaticheskihuzlov, се разглежда като непокътнати, в следващите morfologicheskomissledovanii обърна метастазирал, и около 10% от лимфен възел метастазирал разглежда като доказали фигури giperplazirovannymi.Eti показват висока степен на субективност intraoperatsionnoyrevizii дори се провежда от опитни хирурзи. От друга страна, такъв субективизъм потвърждава необходимостта от хармонизиране metodikivypolneniya ablastics резекция на хранопровода с моноблок udaleniemzon регионално метастази.

Очевидно е, че премахването на регионалните лимфни възли трябва да бъде neotemlemymkomponentom радикална резекция на хранопровода за рак. На etomsvidetelstvuyut от водещите клиники по света - фигури vyzhivaemostibolnyh с удължен лимфна дисекция на 2 пъти по-високи в сравнение с пациентите без takovyeu отстраняване на регионалните лимфни възли [1, 5, 7].

Въз основа на анализ на рандомизирани, изследователи issledovaniybolshinstvo изолиран допълнителен критерий rasprostranennostiprotsessa - брой на участващите лимфни възли. Vpervyeetot прогностичен критерий D. Skinner въведена през 1986 г. определяне" критичен брой" метастатични лимфни възли kotoroesootvetstvuet 4. Излишък "критичен брой" svidetelstvuetob радикал условно операция, осъществявана с високо veroyatnostyubystrogo на хематогенни метастази.

Извършване на продължителен лимфаденектомия подобрява otdalennyerezultaty не само лечение, но и за да се определи istinnuyurasprostranennost процес правилно. С разширяването на обхвата на standartnoylimfodissektsii много клиники са изправени пред промяна stadiiprotsessa нагоре. Подобна промяна в етап zavisimostiot увеличи лимфна дисекция е наречен "етап fenomenamigratsii" или "Уил Роджърс феномен", Migratsiyastadii най-често се проявява в случаите, когато в стандартната obemalimfodissektsii са метастази, а в следващия, но също така и на регионално limfokollektora определя метастази. Така заболяване, което е предпоставка точна постановка yavlyaetsyaobyazatelnoe изпълнява дисекция с удължен posleduyuschimpodrobnym дистанционно морфологично изследване на наркотици.

данни

1. рак на хранопровода има висок потенциал рано limfogennogometastazirovaniya.

2. В рак на хранопровода, независимо от местонахождението на лезията, метастази otmechaetsyaznachitelnaya променливостта и се появяват "prygayuschiemetastazy" в различни групи на регионалните лимфни възли.

3. радикална операция за рак стандарт vnutrigrudnogootdela трябва да включват разширена limfodissektsiyubryushnoy кухина, ретроперитонеума, медиастинума двустранно, докато туморът в секциите на горната и средната гърдите също (ако е посочено) и двустранно цервикален дисекция. Повечето polnootvechaet формулирани изисквания Люис операция тип prineobhodimosti допълва от двустранното маточната лимфна дисекция.

4. предпоставка стъпка установяване yavlyaetsyapodrobnoe хистологично изследване на двете първични туморни и лимфни възли на всички, periezofagealnoy влакна igrudnogo лимфната канал.

Фиг. 5. Размерът на коремната лимфна дисекция на rakegrudnogo хранопровода

Фиг. 6. Zadnemediastinalnaya дисекция

Фиг. 7. лимфаденектомия връщане верига gortannogonerva (N106top)

Видео: Клинично наблюдение на спешна ендоскопска лечение на пациенти със стомашен ГИСТ

Фиг. 8. Transmediastinalnaya ляв paratrahealnayalimfodissektsiya

Литература:

1. Ryndin VD Начини за подобряване на хирургически и kombinirovannogolecheniya рак на хранопровода. Автор. Dis. ... доктор. мед. Науките. M.1989.
2. Boreysho GK Чрез анатомията на лимфните съдове и сърдечния otdelapischevoda долната част на стомаха. Сб работи posvyaschennyhprof. AG Savinykh. Томск 1948- 80-3.
3. Давидов МИ Едновременни операции в хирургичното kombinirovannomlechenii и рак на хранопровода. Dis. ... доктор. мед. Науките. М. 1988.
4. CHernousov AF Domrachev SA изтребване на хранопровода с odnomomentnoyplastikoy isoperistaltic стомашна тръба. Metodicheskierekomendatsii. М. 1992.
5. Akiyama Н, Tsurumaru М, Kawamura Т, Оно Y. Принципи на SurgicalTreatment на карцином на хранопровода. Ann Surg 1994- 438-46.
6. T.Sato, Т. Lizuka Цвят Атлас на Хирургично Анатомия за EsophagealCancer. 1992.
7. Akiyama H. ​​хирургия за карцином на хранопровода. Година BookMedical 1990 година.