Терапия синдром на обструктивна сънна апнея и хипертония

Видео: синдром на обструктивна сънна апнея. СРАР лечението. RV Buzunov. лекция 7

VvedenieZa последните десетилетия повечето ozabochennostmeditsinskih работниците и обществеността е проблема във времето до сънна апнея. Най-честата форма на този синдром - obstruktivnoeapnoe записано в 5-10% от възрастните мъже, 20% от тях са жалби predyavlyayutharakternye (Mann, 1996). Синдромът се проявява pristupamiobstruktsii на горните дихателни пътища по време на сън, обикновено в sochetaniis силен хъркане и прекъсвания на съня, причинени от събуждането (Deegan и McNicholas, 1995). Важен симптом - дневна сънливост (Johns, 1993). Според повечето изследователи, povtornayagipoksemiya и хиперкапния често причиняват белодробен и sistemnuyugipertenziyu, сърдечна аритмия, което води до намаляване на prodolzhitelnostizhizni. Много по-малко често наблюдавани по време на сънна апнея tsentralnogoproiskhozhdeniya (Yamashiro, Kryger, 1993). Тази форма е известна, тъй като описанието на Чейн-Stokes дишане. Тя се причинява porazheniyamidyhatelnogo център в продълговатия мозък хипоксия, токсични, кръвоносната или друг произход и е описана подробно в учебниците по rukovodstvahi Неврология. Централна апнея обикновено rastsenivaetsyav неблагоприятно прогностичен белег.
синдром на предварителна диагноза obstruktivnogoapnoe по време на сън (обструктивна сънна апнея) е разположен по оплакванията, anamnezai физически преглед (A.S.Lopatin и сътр., 1998- обна Houvelingen и сътр., 1999). Lopatin и сътр. predlozhiliskhemu сканиране изследване, съдържащ шест характеристики: 1) посочване на апнея по време sne- 2) или силно preryvistyynochnoy hrap- 3) бързи комплекти mocheispuskanie- 4) дълга (> 6 месеца) нарушение нощ при спане 5) sonlivost- ден 6) Затлъстяването 7) хипертония, особено през нощта или сутрин. Nalichiepo поне три от тези симптоми изисква boleedetalnogo, включително научни изследвания rinologicheskogo. Въпреки okonchatelnyydiagnoz коригирана според полисомнография. Ispolzuemyedlya устройства, които се различават в точността и чувствителността и диагностични критерии се различават много patologicheskogosostoyaniya (Mann, 1996- и др.).
За първи път апнея по време на сън синдром bolnyhs Pickwick е научно описано Gastaut и сътр. (1965) и в същата година, независимо Юнг и Kuhlo (1965). Tassinari и Lugaresi (1970) изследва голяма група от пациенти, и е установено, че затлъстяването и където, при нормално телесно тегло между съществува корелация OSA и сърцето sosudistymizabolevaniyami. McGregor и сътр. през 1970. Описаха случаите на внезапна смърт по време на сън при пациенти с sindromomPikvika.
Определяне на сънна апнея (вид и продължителност) и индекс апнея (брой епизоди на час), въведена през 1973 Guilleminaulti и сътр. Burack и сътр. (1977) установяват, че комбинацията от dnevnoysonlivosti OSA - основна причина за усложнения soputstvuyuschihetomu синдром на сърдечно-съдово заболяване. Guilleminaulti и сътр. (1983) описват svyazmezhdu OSA и сърдечния ритъм и проводимост. В mnogochislennyhposleduyuschih съобщенията сърдечна аритмия, хипертония, исхемична болест и infarktmiokarda, мозъчно-съдов инцидент и внезапни smertrassmatrivalis и усложнения от OSAS.
Той отбеляза, несъответствие между rasprostranennostyuSOAS и разбиране на лекари и на населението на въздействието й върху meditsinskoesostoyanie на населението (Phillipson, 1993 Събудете се, Америка, 1993-Strohl и Redline, 1996).
Значение на проблема OSAS е разпространението решен egoogromnoy, висока честота тежък oslozhneniyi значителна смъртност. Така например, в САЩ от нарушения на съня, tomchisle сънливост през деня, обструктивна сънна апнея и безсъние засяга повече от 40 милиона души, най-малко една четвърт от които има обструктивна сънна апнея (Wakелектронна нагоре, Америка. Доклад на Националната комисия за SleepDisorders Research, 1993). Ето защо, ние създадохме хиляди съня tsentrovpatologii в САЩ, включително SOAS- публикувани резултати ryadakrupnomasshtabnyh randomizirovannyhklinicheskih бъдещи сравнителни анализи за OSA и vzaimootnosheniyams заболявания на сърдечно-съдовата система.
редица мащабни klinicheskihi амбулаторно проучване, честотата на това патологично sostoyaniyai се провежда неговите усложнения. Първият подобен проучването (Lugaresi и др., 1980) обхваща пациенти с обичайното хъркане независимо kSOAS. Той показа, че честотата на обичайното хъркане е 25% при мъжете и 15% при жените и се увеличава с възрастта. LaVie и сътр. (1984) изследва в напречно сечение в OSAS честота industrialnyhrabochih мъжки и оценено, че не е по-малко от 1%. Gislason (1987) и Telakivi и сътр. (1987) установяват, скоростта на 0.4% i1,9 съответно.
Фиг. 1. Механизмът на обструкция на дихателните пътища по време на сън. Адаптирана от статия A.S.Lopatinai и сътр. (1998).

Видео: Интервю с сънна апнея на пациента, 7 години след началото на CPAP терапия

Фиг. 2. Патогенните svyazmezhdu нарушение на дишането назално, хъркане и сънна апнея (изменен от A.S.Lopatinu и сътр., 1998).

Koskenvuo и др. (1987), проведено предварително проучване на 4388 жени в vozraste40-69 години с различна тежест на хъркането по време на сън (изразено хъркането, периодично леко хъркане и липса на хъркане). пациенти Nablyudaliv в рамките на 3 години след прегледа в клиниката. Относително riskishemicheskoy болест на сърцето (CHD) в първата група пациенти е значително (почти два пъти) в сравнение с другите две. Рискът от CHD iinsulta е в първата група, 2.08 пъти по-висока, отколкото в трета vtoroyi. Авторите отдават това на висока честота на OSA в bolnyhs постоянно изразена нощно хъркане.
Според авторите, се приема като апнея-хипопнея patologicheskiyindeks по-голяма от 10, честотата на OSAS dostigaet2,7%, докато в групата на по-възрастни от 40 години - 3,4-5% (Cirignottai и сътр., 1989). По-късно, работещи muzhchinyi 602 жени са били изследвани 30-60 години (Young и сътр., 1993). Резултатите бяха оценени подадена въпросник и полисомнография. OSA indeksaapnoe по критерии > 5 и сънливост през деня, идентифицирани като цяло, 2% от жените 4% от мъжете, а в групата на 50-60 години - на 4 и 9,1% съответно.
Честота OSAS хипертоници е 26-40% в сравнение с 0-12% в контролната група (Kales, и др., 1984- Williamsi и сътр., 1985- LaVie и др., 1984- Fletcher и сътр., 1985) и се увеличава с възраст. Така че, Bliwise и др. (1988) се извършва динамично techenie12 и nablyudenie198 лица (средна възраст > 66 години). OSA е диагностициран при 12% от пациентите, включително повишена letalnost.Takim маркиран път "естествен" смъртта на възрастните хора в съня mozhetbyt причинени от OSA. Установено е, че пациенти gotovyaschihsyak сърдечна трансплантация, е много висока, както и честотата на OSA, така itsentralnogo апнея в количество до 45% (Lofaso и сътр., 1994 Klink и сътр., 1993).
Една положителна корелация също записа mezhduchastotoy OSA и пода (в проби от населението chislamuzhchin съотношение между жените - около 2-3 1) и принадлежащ kchernoy раса (Strohl и Отбелязване, 1996).
McGregor и сътр. (1996) учи 22 Pickwick bolnyhsindromom комбинира с OSAS (10 мъже, 12 жени sredniyvozrast 50 и 59, съответно) през периода 1959-1969 g.Vskore след поставяне на диагнозата 7 пациенти са починали. Той и сътр. (1988) наблюдавано 706 мъже с OSAS през периода 1978-1986 се получава Neu специфичната обработка 246 пациенти (група за сравнение) .Obschaya смъртността на пациенти с OSAS от всички причини -letalnost е 37% при пациенти, лекувани с - 4%. Partineni и сътр. (1988) съобщават за ретроспективно issledovaniidvuh групи пациенти с OSAS. Данните бяха анализирани за 71 от тях се провежда 178bolnyh- трахеостомия, а останалите 127poluchali консервативна терапия. Пациентите от първата група имат znachitelnobolshuyu тегло и по-чести атаки пострадали апнея, отколкото пациентите от втората група. Смъртността от 5 години на проследяване в pervoygruppe липсва, във втория тя е 11%. Така, беше показано, че степента на смъртност при пациенти с OSAS opredelyaetsyaharakterom терапия.
Smith и сътр. (1999) обобщени данни poluchennyev изучаването на OSA през последното десетилетие. Авторите посочват, че във фокуса на изследванията на този синдром nahodilisvazhneyshie хемодинамични промени, хипертония и сърдечно-съдови заболявания sosudistoysistemy вероятно причинно свързани с OSA. Osobennointensivno изследва ролята на автономната нервна система в oposredovaniietih сърдечносъдови реакции, подпомогнати от създаването на физиологичен novyhmetodov мониторинг по-специално spektralnogoanaliza променливостта на скоростта на сърцето контракции, neinvazivnoytehniki непрекъснато наблюдение на кръвното налягане, измерване simpaticheskoynervnoy активност в мускулите, радионуклид вземане на проби и eksperimentalnyhmodeley. Това може да се счита като се оказа, че остри промени gemodinamikiobuslovleny импулси високо ниво на симпатикови и парасимпатикови flyuktuatsiyamiaktivnosti нервна система. Takzhestoykie открива промени в baro- и хеморецепция свързани povysheniemiskhodnoy симпатиковата активност и вагални промени refleksovv деня. Очевидно, всички тези промени provotsiruyutsyakombinatsiey стимули, произтичащи от хипоксемия, нарушения reaktsiydyhatelnyh пътища на вентилация и повтарящи probuzhdeniy.Mehanizmy хронични заболявания на вегетативната nervnoysistemy не добре разбрани. Прилагане на терапевтични цели postoyannogopolozhitelnogo дихателните пътища налягане се обърна vysokoeffektivnymv борба с остри заболявания на сърдечно-съдовата sosudistoysistemy, но степента, в която това може да допринесе за намаляване на hronicheskoyzabolevaemosti с OSAS все още не е установена.
Определение. Най-точни opredelenieSOAS формулирани Guilleminault и сътр. (1976):
Обструктивна сънна апнея - състояние, характеризиращо се с присъствието на хъркането, повтарящи chastichnymili пълно спиране на дишането по време на сън, достатъчно дълго, за да доведе до по-ниски нива на кислород в кръвта, груб fragmentatsieysna и сънливост през деня. Диагнозата на OSA изисква epizodyapnoe продължава най-малко 10 секунди, и има най-малко 15 пъти за 1 час.
По-долу е дефиницията на термините, използвани за описване chaschevsego OSAS.
апнея - пълно спиране dyhaniyane по-малко от 10 секунди.
хипопнея - dyhatelnogopotoka намаление с 50% или повече, с понижен кръвен насищане kislorodomna 4% или повече.
индекс апнея-хипопнея - chastotapristupov нарушаване на дишането и hypopneas на час на сън 1. schitayuttyazhelymi проблеми с дишането, ако индексът е над 40.
десатурация - падане nasyscheniyakrovi кислород (Сао₂). По-високата степен на ненасищане, толкова по-трудно за SOAS.Apnoe счита тежка десатурация на равен на или под 85%.
Надир десатурация - minimalnoeznachenie Сао₂,записана по време на наблюдението.
активиране - непълна събуждане края на атаката на апнея.
Тежестта на OSA монтиран на osnovedannyh полисомнография (см. Освен това, "диагностика"). Kriteriyamistepeni гравитацията са броят и продължителността на епизодите на апнея igipopnoe милиард часа сън през нощта. Приемани осигури три степени tyazhestitecheniya OSA: 1) умерен курс (по-малко от 20 епизода) - 2) techeniesredney тежестта (от 20 до 40 епизода) и 3) за тежките (над 40 епизода) .В допълнение, степента на сериозност на OSA тежест и prodolzhitelnostsnizheniya повлияят кръвното насищане с кислород, а степен prodolzhitelnostsamih атаки и нарушения на съня структура.
Патогенеза и патофизиология синдром izuchenydovolno дълбоко. Хъркането се дължи на промени в конфигурацията свойства на горните дихателни пътища по време на сън (Hoffstein, 1996) .Nestabilnost дихателните пътища може да доведе до тяхното стесняване пространство ilizakrytiyu- обструкция определя фон невро-myshechnymtonusom и етап на сън (изгодно REM-сън с бързо ябълки dvizheniyamiglaznyh и мускулна хипотония горните дихателни пътища) (A.M.Veyn, 1996- Deegan и McNicolas, 1995- White, 1995- Strollo и Rogers, 1996). Чрез хъркане predraspolagayuttakzhe анатомични характеристики, генетични фактори и vliyaniyaokruzhayuschey околната среда (Deegan и McNicolas, Бял 1995-, 1995- Guilleminaulti и сътр., 1995- Mathur и Douglas, 1995- стълб и LaVie, 1995-Отбелязване и др, 1995). Това е причинено от вибрациите на мека tkaneyglotki, небцето и езика по време на вдишване и издишване и може voznikatpri чист носа дишане. Нестабилността на стените на дихателните пътища, неговата преходно или постоянно (като апнея) характер скорост opredelyayutsyaobemnoy геометрия на въздушния поток и rezistentnostyudyhatelnyh пътеки (Strohl и сътр., 1994).
Основните рискови фактори за OSA - е мъжки пол на възраст prinadlezhnostk, и историята на семейството. Вторичните фактори предразполагащи към развитието на OSA включват затлъстяване, zloupotrebleniealkogolem, пушене, обичайно хъркане, сънливост през деня, malayazhiznennaya капацитета на белите дробове, принадлежащи към черни раса и primenenieryada препарати, по-специално хипнотици, транквиланти и мускулни релаксанти (Deegan и McNicholas, 1995- SтRohli Отбелязване, 1996- Chaouat и др, 1995).
Етиологията и патогенезата на OSA в sovremennomponimanii са описани подробно в изследователски доклад A.S.Lopatinai и др. (1998). Според литературата, горното напречно dyhatelnyhputey определен от диаметъра на лумена, гладко мускулен тонус стойност на отрицателното налягане в трахеята и бронхите в vremyavdoha (фиг. 1). За всички тези показатели на свой ред влияе от фактори възпрепятства назален дишане и намаляване на обемна скорост iliuvelichivayuschie турбуленцията на въздушния поток (фиг. 2) в chastnostigipertrofiya и трошливост назофарингеални тъкани nosovoyperegorodki кривина и т. П. Тези фактори водят до появата на хъркане, AW време - да се срине стените на фаринкса, насърчава дихателните пътища dalneysheyobstruktsii.
Механизмът на действие на OSA на сърдечно-съдовата sosudistuyusistemu е многофакторна. Усложнения с ръка, вероятно медиирани от взаимодействия между механични, химични (хипоксия, хиперкапния) влияние фактори и отново obstruktsiidyhatelnyh пътеки на вегетативната нервна система. Някои ostryeizmeneniya с OSAS приличат отражения в произволна zaderzhkedyhaniya или гмуркане, но модифициран механична deystviemkolebany интраторакална налягане поради запушване dyhatelnyhputey (Bonsignore и сътр., 1994).
състояние на сън променя реакцията iperifericheskih централни хеморецептори до хипоксия и хиперкапния, и takzhevliyaet на централните регулаторни механизми. По време на сън povyshaetsyatonus парасимпатиковата нервна система, но пристъпи на сънна апнея е свързана с тях частично или пълно събуждане vyzyvayutaktivatsiyu на симпатиковата нервна система, която може да igraetrol в развитието на промени в обращение като белодробни заболявания gipertenziyaili сърдечен ритъм (Deegan и McNicholas, 1995- Bonsignore и сътр., 1994 Шепърд, 1992- White, 1995- Guilleminault сътр 1983-Bauer и сътр., 1986 Ferini-Strambi и сътр., 1992- Peter и сътр. , 1995). И хроничен недостиг на фрагментация на съня, obuslovlennayapolnymi и частични събуждания dnevnoysonlivosti помощ, постоянното чувство на умора, раздразнителност, намалена концентрация на вниманието и интелект, личност nablyudayutsyaizmeneniya (Strollo и Роджърс, 1996- Петър и др., 1995).
Диагнозата на OSA.Най-честите оплаквания са силно хъркане пациенти, ukazaniyana сънна апнея (като пациенти обикновено са наясно с slovrodstvennikov), неспокоен сън, не носят освежаване, dnevnayasonlivost, раздразнителност и загуба на паметта. Няколко meneeharakterny нощна астма, нощно изпотяване, главоболие bolpri сутрешно събуждане и намалява потентността. Броят на редки proyavleniyvhodyat пробуждане, безсъние, нощно кашлица.
Местните структурни промени и идентифицира funktsionalnyenarusheniya лекар Отоларинголог. Както беше A.S.Lopatini и сътр. (1998), сред тези патологични състояния otnosyatsyaiskrivlenie септални хипертрофия спирална кост, hronicheskiypolipozny синузит (особено choanal полипи) gipertrofiyanebnyh, тръби, фаринкса и езика сливиците, вродена uzostprosveta фаринкса, кисти, хиперплазия на мекото небце тъкани porokirazvitiya лицевите кости скелет (retrognatiya, микрогнатия), оточна ларингит, парализа на гласните връзки, ларинкса папиломатоза, доброкачествени и злокачествени неоплазми. Vnimanieinternista трябва да включва заболявания като мускулна дистрофия, миастения гравис, церебрална парализа, хипотиреоидизъм, които takzhemogut бъде фактоои OSAS.
ENT проучване obychnodopolnyayut ендоскопия на носната кухина, фаринкса и ларинкса с pomoschyugibkogo фиброоптична ендоскоп.
За да разкрие тенденция да се срине по време на сън dyhatelnyhputey, провеждане на проба Мюлер. За тази оферта bolnomuvo време ендоскопия да направи принудителна дъх, затваряне с носа и устата. Пробата се провежда при въвеждане на ендоскопа различни и различни дълбочини polozheniyahbolnogo, понякога под анестезия.
Най-ценни диагностична информация полисомнография pozvolyayutpoluchit данни (PSG), която е продължение на една нощ soboyprodolzhayuschuyusya регистрационен номер elektrofiziologicheskihpokazateley: EEG, електромиограма (EMG), electrooculogram (EOG), скоростта на обемния поток на въздуха chereznos, обемен дебит на въздух чрез движение на устата grudnoykletki, коремна движение и Сао₂.Анализ на ЕЕГ, ЕМГ и EOG ни позволява да се изследва структурата на съня. Obychnou пациенти с OSA записани значително намаляване на prodolzhitelnostistady дълбок сън и често цикличен възраждане obuslovlennyepristupami апнея. Мониторинг vozdushnogopotoka обемна скорост през носа и устата, във връзка с регистриране на движения и grudnoykletki коремната стена позволява да се разграничат normalnuyudyhatelnuyu нарушаване на дишането активност на централен произход (за kotorogoharakterno отсъствие на въздушния поток и dyhatelnoymuskulatury движения) и OSA (няма въздушен поток при sohraneniidvizheny дихателните мускули). Един от индикаторите tyazhestiapnoe - степента на намаляване на Сао₂.ЕКГ разкрива епизоди на миокардна исхемия и нарушения ritmaserdtsa и тяхната връзка с сънна апнея.

Съобщение OSA и артериална gipertenziiUstanovleno, че при здрави индивиди, но при пациенти с хипертония по време на сън, кръвно налягане (АН) намалява (Brooks и Каръл, 1912 Шепърд, 1992). В otechestvennuyuliteraturu се отнася до хората с физиологичен спад ADvo сън въвели дума "dipery"Назаем от angloyazychnoyliteratury. Въпреки това, при пациенти с OSAS дневните динамика на кръвното налягане, kakpravilo, натрошени: липсва физиологичен nochnogosnizheniya BP ("не dipery"). Този феномен е най issledovateleyrastsenivayut като рисков фактор за повишена заболеваемост и smertnostiot сърдечно-съдови заболявания. В случаи на умерена и tyazhelogoSOAS систоличното и диастоличното кръвно налягане по време на сън povyshayutsyaprimerno 25%. По-детайлно проучване на характеристиките на АД в bolnyhs OSAS по време на сън и веднага след събуждане, прекарано Тун и др. (1999), задайте, че най-високото кръвно налягане при пациенти с OSAS период registriruetsyav REM-сън (среден обем 129 ± 2 mm Hg..), най-nizkoe- време апнея в период REM сън, без (94.5 ± 15.5 mm Hg. чл. ) и веднага след събуждане BP равен средно 97.0 ± 15.7 мм живачен стълб
Симпатоадреналното механизми значително aktiviruyutsyaiz чести събуждания, крайните епизоди на апнея, че soprovozhdaetsyavyrazhennym повишени нива на плазмените катехоламини и vyrazhennoyperifericheskoy вазоконстрикция. В резултат на хипоксия и ацидоза giperkapniivoznikaet местно съдовата стена vysvobozhdeniemtakih с вазоактивни вещества като простациклин, тромбоксан, аденозин ендотелин-вазопресин (Шепърд, 1992- Sirignota и сътр., 1989-Peter и сътр., 1995). Всички тези фактори увеличават poslenagruzkuna лявата камера, която може да доведе до хипертрофия. За pristupomapnoe последвано от период на хипервентилация с характерен narastaniemotritsatelnogo налягане за него в гърдите, което води до usileniyuvenoznogo приток разтеглив полето атриален натриуретичен хормон aktivnostipredserdnogo увеличение и евентуално nochnogodiureza (Шепърд, 1992).
Duchna и сътр. (2000), като се излиза от izvestnogofakta пряка корелация между AD и venodilatatsiey и venoznymvozvratom, предположено chtou пациенти с OSAS реактивност на вени могат да бъдат променяни. Dozozavisimyereaktsii на брадикинин са изследвани при 12 пациенти с OSAS и 12zdorovyh съответния пол и възраст. Максимална dilatatsiyaven в отговор на брадикинин е регистриран в bolnyhs OSAS (р < 0,05).
Повечето изследователи са докладвани няма увеличение tolkoo на кръвното налягане през нощта, но и значително rasprostranennostiAG сред пациенти с OSA по време на будност. Високо (до 50%) на разпространението на хипертония при пациенти с OSAS, според много автори, е значително намален под влиянието на ефективно etogosindroma на лечение, което дава основание да се смята, OSAS razvitieAG заряд (Fletcher, 1995- Garpestad и сътр., 1995- Hla и сътр. 1994-Hoffstein, 1994).
Постоянен хиперстимулация симпатична nervnoysistemy води до намаляване на чувствителността на baroreceptors и narusheniyufunktsy автономната нервна система (Deegan и McNicholas, 1995-Шепърд, 1992- Peter и сътр., 1995). В бъдеще, данни за razlichnyhformah автономна дисфункция са били дадени в issledovaniyahResta и др. (1998). Това свързан с активирането на чувствителността на ренин-ангиотензин-алдостеронната система за намаляване на бъбречна натриуретичен gormonupredserdy може да доведе до стабилен хипертонична levogozheludochka хипертрофия, белодробна хипертония и застойна сърдечна недостатъчност (Bradley- 1992- Klink и сътр., 1993 Noda и сътр., 1995) povysitrisk и инфаркт на миокарда, мозъчно-съдови инциденти и vnezapnoysmerti (Deegan и McNicholaите,1995- Bonsignore и сътр., 1994 Шепърд, 1992- Bradley, 1992-Франклин и сътр., 1995- Той и сътр., 1988 Mooe и сътр., 1998-Shaefer и сътр., 1997 Strollo и Rogers, 1996 - Strohl и Отбелязване, 1996- Peter и др, 1995) ..
Kimura и сътр. (1998) се опитва да vyyasnitrol простаноиди в развитието на хипертония при пациенти с OSA. На 7 bolnyhs (индекс апнея хипопнея + 51,0 ± 23,4) OSA и 7 kontrolnoygruppy служители са провели проучване през нощта урина стабилна metabolitovprostatsiklina на (ЗГУ₂) И тромбоксан ТхА2 (6-кето-PGI₂-алфа и ТхВ2). Съотношението на 6-кето-PGI₂-ТхВ2 Alfakom пациенти с OSA е значително по-високи, отколкото в kontrolnoygruppe (2,97 ± 1,52 и 1,38 ± 0,38, съответно). В rezultatelecheniya постоянно положително налягане в намаляването горната dyhatelnyhputyah паралелно BP се наблюдава нормализиране soderzhaniyaizuchennyh метаболити притежаващи съдоразширяващо deystviem.Avtory стигна до заключението, че увеличава синтеза на простаноиди ubolnyh с OSAS е компенсаторна.
Peppard и сътр. (2000), като се вземат предвид, монтирани в общите проучвания сред населението perekrestnyhepidemiologicheskih корелация между OSAS и hronicheskoyAG данни, провежда мащабна, базирано на популацията бъдещия issledovaniesvyazi между хипертония и нарушено дишане по време на сън. Бяхте proanalizirovanydannye на дишане нарушения по време на сън, кръвно налягане, тялото видове и anamnezesostoyaniya здраве в началото и в края на проследяването u709 индивидуален член на Sleep изследвания на Уисконсин в включването на проучването и след 4 letdinamicheskogo наблюдения (и 183 също изследвани след 8 години на проследяване). Нарушения на съня са записани с помощта на 18-канален полисомнография. Определя индекса на апнея + хипопнея. Степента на коефициентите за развиване на хипертония в 4-годишен период nablyudeniyvozrastalo от 1.42 при първоначалната липса на дишане разстройства (doveritelnyyinterval - 95% CI - 1,13-1,78) до 2,89 при първоначалното апнея + хипопнея индекс от 15 или повече на 1 час (95% CI - 1,46-5,64). Получени dannyepozvolili автори заключават, че нарушено дишане sneyavlyayutsya рисков фактор за хипертония и усложняването на сърцето й sosudistyhzabolevany в общата популация.
Въпреки това, някои автори не са намерили chetkoysvyazi между хипертония и обструктивна сънна апнея (Laaban и др., 1998).
Ние не успяхме да намерим в литературатаИнформация за относителните chastoteraznyh форми на хипертония в OSA. Въпреки това, има отрицателно въздействие върху нейната obstruktivnogoapnoe за неоспоримо (Fletcher, 1995- Garpestad и сътр., 1995- Hla и др, 1994 Hoffstein, 1994). OSA е несъмнено sposobstvuetprogressirovaniyu системна хипертония и нейните усложнения появяване, vchastnosti мозъчно-съдови събития.
Garcia-Rio и сътр. (2000) изследва kontroliruemoyrabote централната отговор инспираторния да dozirovannuyugipoksiyu, както и връзката между архитектура на съня chuvstvitelnostyuk хипоксия, нивата на катехоламини в урината и циркадианния izmeneniyamiAD. Полисомнография бяха извършени изследвани и за определяне на дневна registratsiyuAD катехоламин екскреция в урината. Основната gruppasostoyala на 24 пациенти с OSAS, разделени в три групи: 1) с нормално кръвно налягане, 2) с кръвно налягане, повишено само по време на сън, и 3) с постоянно повишено кръвно налягане. Контролната група включва 11 zdorovyhlyudey. Авторите заключават, че възможната роля perifericheskoyhemoretseptsii да се установи връзка между OSA и хипертония.
Най-големият мултицентрово вид issledovaniepodobnogo, обхваща 6132 лица, задържани Нието и др. (2000). Продължителността на последващи sostavlyala3 година. Резултатите показват, че нарушенията на съня dyhaniyavo значително корелира с хипертония, въпреки nekotoryhsluchayah подобна корелация може да се обясни с нарастване на тялото indeksamassy. След определяне на демографските и antropometricheskihperemennyh (включително индекс на телесна маса, обиколката на врата и otnosheniyaokruzhnosti обиколка на талията до хип), както и съотношението непушачи и upotrebleniyaissledovannymi алкохол коефициентите откриване на хипертония при sravneniibolnyh с най-тежка дихателна недостатъчност (индекс апнея-gipopnoe30 или повече на 1 час ) и пациенти с minimalnyminarusheniyami дишането (апнея-хипопнея индекс на по-малко от 1,5 до 1 час) sostavilo1,37 (95% CI 1,03-1,83- р = 0,005). Подобна sravneniinaibolee оценка и най-малко продължително време на сън при nasyscheniikrovi кислород под 90% (12% или повече и по-малко от 0.05%, съответно) се оставя да се установи otnoshenieshansov 1.46 (95% CI 1,12-1,88, стр < 0,001). По данным стратификационногоанализа, связь АГ с нарушениями дыхания во время сна, полученнаяобоими методами, не зависела от пола, возраста, принадлежностик определенной этнической группе, а также массы тела больных.Более слабая и статистически недостоверная связь отмечена междуАГ и сообщениями больного о частоте ночных пробуждений.

Лечение на обструктивна сънна апнея и свързаната nimAGPoskolku, както бе споменато, има tesnayasvyaz между OSA и хъркане, значителна част от медицинската meropriyatiynapravlena да се бори до последно. В случаите на усложнения Khrapai умерен курс OSA първо трябва да се премахнат факторите, които могат да предизвикат нарушение на дишането по време на сън. Пациентите трябва да бъдат дадени sleduyuschierekomendatsii цяло.
1. Obespechenieoptimalnogo позиция на главата и тялото по време на сън. Narusheniyadyhaniya драстично подобрена, ако пациентът е заспал, легнал по гръб, poskolkupri това мекото небце, езика и корена на езика са разселени отзад priblizhayasili в непосредствена близост до задната част на гърлото. Амплификация на хъркане и апнея uchascheniepristupov в легнало положение може да се открие в пациента интервю или srodstvennikami съгласно полисомнография. Prostoyi ефективен начин да се отбие на пациента да спи по гръб - обратно prishitk нощ бельо специален джоб и vlozhitv му топка за тенис. Въпреки това, през първите седмици на болен lozhasna обратно, се събуждам, но след около месец той vyrabatyvaetsyastoykaya навика да спи, да лежи на едната си страна. Езикът нека повдигната позиция на главата, а дори и по-добре - на цялото тяло. Chtobysozdat тази ситуация, ако не можете да използвате funktsionalnuyukrovat, под краката на най-високия край на дебелите греди нормално podkladyvayutderevyannye легло 10-15mm.
2. Борба sozhireniem. Данните за ролята на затлъстяването в патогенезата на OSA privedenyvyshe. Установено е, че пациенти с наднормено тегло и синдром SOASumenshenie телесно тегло с 10% води до подобряване на 50% от основния parametrovdyhaniya време на сън. Приятелски лекарства за borbys затлъстяване все още не съществува. Това не винаги е възможно тялото umenshitmassu чрез физически упражнения, които обикновено са vyzyvayutpovyshenie апетит. Ето защо, затлъстяване единствените надеждни средства borbys - калории съответствие богати на витамини dietyso значително ограничаване на мазнини и въглехидрати. Prostoyi надежден начин да отслабнете - пълно отхвърляне на хляб и брашно продукти.
3. Неполучаването на вещества, които могат да доведат до отпускане на мускулите.Тези вещества са предимно хипнотици, транквиланти и алкохол. Ако пациентът не може да даде otpriema алкохол, той трябва в никакъв случай да не се използва като се обърна настрани за няколко часа, преди да отиде да спи през нощта.
4. отказ от тютюнопушене. Почти всички пушачи nablyudaetsyarazvitie хроничен фарингит и ларинготрахеит за kotoryhharakterna подуване на лигавицата, насърчаване suzheniyudyhatelnyh начини.
5. Obespecheniesvobodnogo назален дишане. Постоянен вливане в nossredstv съдържащ вазоконстриктор компоненти prezhdevsego невъзможно, поради факта, че всички тези средства бързо razvivaetsyarefrakternost. Следователно, за да се гарантира свободното назален dyhaniyaobychno използват механични устройства. Horoshoproverennoe и най-ефективен от тези устройства - nozovent (Nozovent), еластична плоча, се фиксират към вътрешната poverhnostyahnozdrey и ги разширява. Според B.Petruson (1994), когато ispolzovaniinozoventa при пациенти с индекс OSA апнея-индекс хипопнея намалява средно с 47%, и krovikislorodom на насищане нараства средно с 10%. podobnyhprisposobleny Приложение при пациенти с органични заболявания polostinosa неефективни, и пациенти с подобен хирургично лечение.
Със същата цел в продължение на много десетилетия pytalisprimenyat апарати и механизми, предотвратяващи kollapsudyhatelnyh начини (насофаренгеално дихателните пътища тръба, и така vnutrirotovyeyazykoderzhateli. П.), но тези устройства са били преносим ilitrudno болен или неефективни.
Drug терапия. Опитите за лечение на OSA ryadommedikamentoznyh средства (трициклични антидепресанти, прогестини, кислород) не осигури стабилна и надеждна effekta.Oksigenoterapiya понякога може да се получи добър ефект, но eeprimenenie в присъствието на пациенти с хиперкапния може да даде protivopolozhnyyrezultat (G.C.V.Mann, 1996).
Непрекъснато положително лечение на дихателните пътища налягане в dyhatelnyhputyah. Методът за лечение на OSA, въз основа на създаване polozhitelnogodavleniya въздух в дихателните пътища, беше предложено в 1981 g.C.E.Sullivan и сътр. и се състои в прилагане чрез spetsialnyynakonechnik, определен в ноздрите на пациента въздух под davleniem4,5-10 mm воден разтвор. Чл. През 1983 M.H.Sandersmodifitsiroval метод предлагане за доставка на въздух през маската. Printsipmetoda намалява за разширяване на дихателните пътища davleniemnagnetaemogo по въздуха, предотвратяване на тяхното spadenie.
postoyannopovyshennogo заявка predstavlyaetsoboy дихателните пътища налягане в момента най-разпространеният метод за лечение на пациенти с sindromomSOAS: той получава около 80% от пациентите .В литературата на английски език и методът се използва за означаване на машини egoprovedeniya (S.L.Babak и сътр., 1997) съкращение Терминът СРАР (ContinuousPositive Airways налягане, т.е. непрекъснат натиск положително на дихателните пътища) - и терминът е присаден в съветската литература.
Устройство за СРАР терапия се състои от безшумен компресора се подава към маската се носи плътно върху лицето на пациента, чрез gibkuyutrubku поток от въздух под налягане 4,5-20 mm воден разтвор. Чл. Apparatyposlednih модели са компактни, предоставя филтриране и konditsionirovanievozduha и точна настройка на налягането. Адаптиране пациент kpovyshennomu въздушното налягане в най-dostigaetsyapostepennym апарат, за 10-45 минути, увеличаване на налягането, че pozvolyaetbolnomu сън с маска на лицето. Също така се създаде машини, pozvolyayuschieustanavlivat различни нива на натиск да вдишвате и издишвате, prichemnekotorye от тях създаде оптималното ниво на налягане автоматично.
СРАР терапия е ефективна при пациенти с OSA всяка stepenityazhesti. Избор на режима на работа на уреда трябва да извърши kvalifitsirovannyyspetsialist (относно възможността за сън). Ефективността на лечението kontroliruyutpovtornoy регистрация ПСЖ. Честотата на усложнения и смъртност при пациенти с обструктивна сънна апнея значително (статистически значително високо) намалява.
Главна prepyatstviedlya възможно най-широка употреба на CPAP-терапия - неудобството, че това води до заболявания. Според различни изследвания, редовно да използва този вид лечение у дома 55-65% от пациентите, при които той е бил много ефективен, когато се използва в болница.
CPAP-терапия не води до сериозни усложнения, kotoryeogranichivayutsya отделни случаи на запушване на носа и го vydeleniyiz в сутрин, дразнене на кожата и рядко aerofagiey.Opisany pneumocephalus отделни случаи, масивни епистаксис.
Относителни противопоказания за употребата на емфизем на метод sluzhatbulleznaya, както и анамнестични инструкции napnevmotoraks, пневмомедиастинум, likvorreyu плоча аномалии stroeniyasitovidnoy, хроничен синузит. Absolute protivopokazaniyaneizvestny.
CPAP-терапия не трябва да се прилага при пациенти с тежко носа anomaliyamipolosti и фаринкса, изискващи оперативно лечение. Odnakoesli операция не дава желания ефект, е необходимо лечение isprobovatdanny.
Оперативно лечение на хъркането и обструктивната сънна апнея. Задачата dannoystati не включва подробно описание на многобройни suschestvuyuschihmetodov оперативно лечение на пациенти с обичайното хъркане и обструктивна сънна апнея, са от интерес за специалисти в областта на УНГ. Ние ogranichimsyanaibolee общи разпоредби, отнасящи се до принципите за ефективност на хирургични усложнения.
пациенти хирургически lecheniepokazano чието обичайно хъркане и OSA obuslovlenanatomicheskimi дефект носната кухина и фаринкса, хиперплазия myagkihtkaney (задната небцето, мъжец, сливици), извити др nosovoyperegorodki Пациентът, който ще проведе korrigiruyuschihoperatsy трябва да бъде задълбочена и цялостна че е изследвана в sluchaesomneny точно анатомична диагноза takimdopolnitelnym курорт до методи на разследване, както магнитен резонанс irentgenokompyuternaya.
Критерият счита neposredstvennoyeffektivnosti хирургически намаляване indeksaapnoe-хипопнея най-малко 50%. Според различни проучвания, тъй като най-често срещаните операции - индекс uvulopalatofaringoplastiki- апнея-хипопнея е намалял с 36-85% (средно 49%) Ефектът обаче не винаги е стабилен .. Затова Mnogiehirurgi предпочитат да използват по-малко травматични операции ispolzovaniemlazernyh или radiosurgical методи.
Сред naiboleechastyh ранни усложнения на хирургично лечение отнася otekgortani, се дължи на фактори, които трудно интубация в chastnostis характеристика на пациенти с OSAS къса и дебела врата правят. Prioteke ларинкса се нуждаеха от спешно трахеостомия. Той може да бъде"стандарт" усложнения като кървене и инфекция. До 1990 година. РЕГИСТРИРАН е било 16 смъртни случая, свързани с operatsiyamipo около обичайното хъркане и обструктивна сънна апнея.
Най-страшен късно усложнение - spaechnogostenoza развитие назофаринкса, подпомогнати от хирургически грешки: izbytochnayarezektsiya задната Палатин арки, тежка травма на лигавиците, използването на склерозиращ агенти и т.н. Елиминирайте stenozkrayne трудно и не винаги е възможно ... Затова всички пациенти, perenesshieoperatsii около обичайното хъркане и обструктивна сънна апнея трябва nahoditsyapod постоянно наблюдение специалист УНГ.
Лечение на хипертония при пациенти с OSA. Почти всички issledovateliotmechayut че ефективното лечение на OSA води до по-myagkomutecheniyu придружаваща хипертония. Въпреки това, спонтанно нормализиране на nablyudaetsyaredko кръвно налягане, въпреки че дозата на антихипертензивни лекарства, kakpravilo, може да се намали, като броят им намалява. Въпреки obratnogodeystviya - се наблюдава лек поток или изчезване на OSAS в rezultateeffektivnogo намаляване BP.
Теория за ролята на kateholaminovv поява на хипертония при пациенти с OSAS потвърждава issledovaniyaKraiczi и сътр. (2000), се сравнят резултатите от използването на lechebnoytselyu при тези пациенти атенолол (50 мг / ден), амлодипин (5 мг / ден), еналаприл (20 мг / ден), хидрохлортиазид (25 мг / ден) и лосартан (50 mg / ден) , Най-изразено хипотензивно действие, предвиденоб-блокери. Подобни резултати са получени равнини и сътр. (1999) изследват ефекта при хипертензивни пациенти с обструктивна сънна апнея б-селипролол блокер. В същото време, б-blokatoryinogda да доведе до влошаване на състоянието на пациентите, изглежда, че има най-nalichiiu обструктивна белодробна болест.
Трябва да се отбележи, че спецификата на хипертония при OSAS dokazana.Ne не изключи, че насърчава OSA тежест takihpatologicheskih изостря състояния като хипертония (essentsialnayagipertenziya), както и всички форми на вторична хипертония. В този svyazis лекар трябва да се стреми да изясни естеството на AG във всеки един случай е възможно да се приложи съответната етиологичната и patogeneticheskoelechenie.

заключениеВъпреки факта, че през последните десетилетия opublikovanobolshoe редица трудове, посветени на OSA и хипертония вследствие etimsindromom, много аспекти на този проблем изисква допълнително изясняване izucheniyai. Не е разшифрован комуникационни механизми OSA и хипертония, otsutstvuyutvysokoeffektivnye методи за лечение на пациенти с такива sochetaniem.Suschestvuet дори становище, че е случаен, но OSA е определено негативно влияние върху хода на хипертония.
Най issledovateleysoobschayut не само за повишаване на кръвното налягане през нощта, но също така значително (50%) на разпространението на хипертония при пациенти с OSAS, където ADsuschestvenno намалява при лечение OSA че поражда priytik извод за връзката на този синдром и хипертония. Файл mozhetli OSA служи като етиологичен фактор на хипертония. Някои автори vydelyayutosobuyu форма на симптоматична хипертония, причинена от обструктивна сънна апнея (Lisowska-Myjaki и др., От 1999 г. Кан и др., 1999), други изследователи имат не-сподели тази гледна точка. Така, съгласно Бялата и сътр. (1997), въз основа на по-задълбочен анализ на 54 епидемиологични проучвания, повечето от тези проучвания не са добре организирана и следователно много данни за връзката между OSA, от една страна, и заболявания на сърдечно-съдовата система - от друга страна, neubeditelnyi противоречива. Доказателства за връзка със сънливост и пътно transportnymiproisshestviyami по-голяма тежест, но все пак ненадеждни. Авторите смятат, че влиянието на OSA на преувеличени здраве. Vliyaniepostoyannogo положително налягане в горните дихателни подобряване putyahna в резултат се оценява OSAS неадекватни методи. Odnakosuschestvuyut наблюдения показват, че snizheniyasonlivosti доходи през деня, което би оправдало провеждане krupnomasshtabnyhrandomizirovannyh плацебо-контролирани сравнителни issledovaniyeffektivnosti програми CPAP терапия ефективно намаляване massytela и други терапевтични мерки. Трудности свързани с факта, че OSAS често се комбинира с други рискови фактори zabolevaniyserdechno-съдовата система, по-специално със затлъстяването.
Въпреки това, независимо от факта, че за да се отговори на всички тези voprosovneobhodimy по-нататъшни проучвания, практикуващият трябва imetchetkie идеи за природата на OSA, неговите методи на диагностика и лечение, възможните усложнения и съпътстващите заболявания, т.е.. по въпроси, които са предмет на тази статия.