Терапия-остър миокарден инфаркт. Провеждане на предварително и болнична етапи

URL

GUIDE Европейското дружество по кардиология
Променено I.N.Bokareva, лауреат на държавна награда, професор

Остър инфаркт на миокарда: доболничната управление andin-болница.
Остър инфаркт miokarda- управление в доболнична и gospitalnometapah.

Работната група по управление на остър инфаркт на
Инфаркт на Европейското кардиологично дружество.
(European Heart Journal, 1996- 17: 43-63)

Въведение в препоръките на Европейската OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
професор, лауреат на Държавна награда на Русия

охmertvlenie част на сърдечния мускул поради нарушение достъп на кръв към й pokoronarnym артерии, е наречен инфаркт на миокарда. Etotfenomen, придружен от различни клинични прояви, се развива в повечето случаи, дължащи се на trombozirovaniyakoronarnyh артерии на сърцето, бе съобщено през 1909 г. в 1-ви sezderossiyskih лекарите домашните klinistami V.P.Obraztsovym и NDStrazhesko, които ясно представени клиничните прояви на болестта, и след това да публикува своите наблюдения в германското списание klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift кожа Klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo време е отнело на човечеството да etogosindroma признание. Още през 1768, първият французин Руно (Rougnon) и след това даде описание на внезапна англичанин Heberden (Heberden)смъртни случаи, които последваха болката в гърдите oblasti.Heberden нарича данни дисплеи пекторис. На възможност за развитието на коронарна оклузия каза dovolnomnogo, но само V.P.Obraztsov и NDStrazhesko vsemetim обобщи дискусиите, отчитане симптоматика и диагностика trombozavenechnyh артерии на сърцето, като причина за инфаркт на миокарда. Posleduyuschieraboty J.Herrick, описан клиничната картина на внезапни obstruktsiikoronarnyh артерии на сърцето, H.Pardee, obnaruzhevshego през 1920 goduizmeneniya електрокардиограма по време на запушване на коронарните артерии, както и широкото въвеждане в клиничната практика на метода elektrokardiografiipriveli на факта, че инфаркти често стават raspoznavatsyapraktikuyuschimi лекари. В момента, инфаркт на миокарда е glavnoyprichinoy смърт в икономически развитите страни. Само в 1990goda, според СЗО, от 10,912,000 мъртви 2.695 милиона души uneslaishemicheskaya сърдечни заболявания, които представляват близо 25 protsentov.V развиващите се страни, значението на тази патология като nepreryvnonarastaet. През същата година от сърдечен удар в тези страни pogibli3 565,000 души, което представлява 9.2%. Всичко това прави obschestvoiskat нови и ефективни лечения за това заболяване. Ieti Инструменти за търсене Дайте си znat.Tak, създаване на интензивно наблюдение, че от средата на 60-те години започва да се сложи всички пациенти, от които съмнението за наличие на инфаркт на миокарда, допускат snizitsmertnost веднага с тридесет процента. tromboliticheskoyterapii Прилагане в 80 години намалява смъртността от миокарден инфаркт eschena 25%. Днес в света водещи клиники infarktamiokarda смъртност е 5-7%. Естествено, най-доброто постижение vracheymira не бива да остава неизвестен за широката маса prakticheskihvrachey. Европейското дружество по кардиология създаде добро правило, че всички постижения на съвременната медицина в oblastidiagnostiki, профилактика и лечение на най-често zabolevaniypublikuyutsya под формата на наръчници, чийто автор експерти spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Европа. Можете да vyrazitnadezhdu че местните лекари, четене на dannymrukovodstvom ще бъдат в състояние да се бори по-ефективно с болестта.

въведение

   Клинична управление на остър миокарден инфаркт (AMI) за poslednieneskolko години е претърпял много промени. Добър praktikadolzhna въз основа на доказателства, получени в хода на големи, добре разработени клинични проучвания. Във връзка с etimEvropeyskoe Дружество на кардиолозите реши, че дойде podhodyaschiymoment за ръководства за писане и формира ред uchenyhdlya група, за да го подготви. Трябва да се има предвид, че mnogieaspekty терапии като лечение на сърдечна недостатъчност и kardiogennogoshoka (CABG), в по-голяма степен ще зависи от опита, а не от rezultatovrandomizirovannyh контролирани проучвания. В допълнение, dazheesli клиничните проучвания, проведени блестящо, тяхната rezultatymogut подлежи на различни тълкувания. И накрая, vybormetoda лечение може да бъде ограничена до финансовите възможности, сравнението на разходите и ефективността е много важно, когато стратегия vyborelechebnoy.
При написването на това ръководство група от автори се опита takzhevydelit лечения, които се основават на neosporimyhdokazatelstvah. Представено и тези, които могат да obsuzhdatsya.Rukovodstvo не е препоръчителен. Пациентите така otlichayutsyaodin от друг, че на принципа на индивидуално третиране избор dolzhenbyt доминиращи, а има и важно klinicheskoemyshlenie, опит и здравия разум.

В естествения ход на остър инфаркт на миокарда

   AMI вярно начало е трудно да се установи, защото chastorazvivaetsya мълчи МВР. Често остър коронарен смърт nastupaetvne болница, в допълнение, има голяма variabelnostv MI диагностични методи. Голям многоцентрово issledovaniyaubeditelno показва, че общата смъртност при остра serdechnyhpristupah първия месец е около 50%, и половината от etihsmertey възниква в първите 2 часа. Тези високи нива на През последните 30 години са се променили леко. В същото време значително umenshilasdolya общата смъртност се дължи на по-интензивно болнична помощ letalnost.Do създаване на блокове през 1960 vnutribolnichnayaletalnost достигнали средно 25-30%. Според резултатите от систематичен преглед на проучвания, които се занимават с izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu ера (средата на 1980 г.), честотата на фатален изход е 18%. От първия smertnostv месец е намалял, но все още остава висок, nesmotryana широкото използване на тромболитици и аспирин. Например, в изследване nedavnoprovedennom MONICA а (тенденции за наблюдение и determinantpri сърдечно-съдови заболявания) в пет места smertnostza 28 дни е 13-27%. Други проучвания smertnostza един месец е 10 - 20%.
Преди много години стана ясно, че има няколко nesomnennyhfaktorov предопределящи смъртта на пациенти, допуснати до statsionarpo AMI. Основните от тях са на otyagoschennyyanamnez (диабет, инфаркт на миокарда), голям размер на миокарда, инфаркт на миокарда локализация (отпред или по-малко), ниско първоначално arterialnoedavlenie (ВР), присъствието на белодробна хипертония и степента на исхемия, която се изразява в появата и / или депресия сегмента ST на електрокардиограмата (ECG). Влиянието на тези фактори продължават и днес.

Таблица 1. Въведение AMI тромболитична preparatovpri

лечебни цели

   Тъй като основната цел на лекарите е predotvrascheniesmerti болен, тези, които се грижат за пациенти с остър миокарден инфаркт, starayutsyasnizit се сведе до минимум дискомфорт и стрес у пациента, както и за ограничаване на степента на увреждане на миокарда. Можете да изберете лечение Triphasil:
• незабавна помощ, чиято основна цел е да се облекчаване на болката и предотвратяване на опасността от сърдечна недостатъчност;
• ранна помощ, чиято основна цел е да се започне reperfuzionnoyterapii да се ограничи размера на инфаркта и профилактика на инфаркт на миокарда rasshireniyai разтягане зона, както и спешно лечение на усложнения като недостатъчна функция съкратителната, шок заплашва zhizniaritmii;
• последващо лечение, с цел облекчаване на pozdnihoslozhneny. Основната цел на този - да се предотврати смъртта на повторен инфаркт.
Тези фази могат да съответстват доболнична помощ, лечение в интензивно отделение (ICU) и при провеждане postblokovoypalate. Често тези проблеми са преплетени и всяко разделение takogoroda е изкуствено.

авариендиагноза

   На първо място трябва да се създаде работна диагноза OIM.Etot диагноза се основава на исторически данни (трудно zagrudinnayabol повече от 15 минути, не се спират от нитроглицерин) .Но болката може да бъде не-интензивно и често имат недостиг на въздух, слабост, загуба на съзнание, особено при пациенти в напреднала възраст. Когато etomvazhnoe стойност за диагностика има присъствие в anamnezeishemicheskoy болест на сърцето (CHD), облъчване на болка във врата, nizhnyuyuchelyust или лявата ръка. Не е отделен fizikalnyhpriznakov, има диагностична стойност при пациенти с AMI, но bolshinstvapatsientov има признаци на автономна nervnoysistemy активиране (бледност, студена пот), както и хипотензия или nizkoepulsovoe налягане. Може да бъде открит неравномерен пулс, брадикардия, тахикардия, III шум на сърцето, хрипове в базалния. Neobhodimokak могат да бъдат отстранени по-ЕКГ. Дори и в най-ранните етапи на МВР parametryEKG рядко остава нормално. Въпреки това, в ранните часове на ЕКГ често е нерешим двусмислено тълкуване, а дори и несъмненото Емна ЕКГ може да не е класически признаци на ST елевация STi появата на нова вълна Q. Следователно, трябва да ре-snyatieEKG и, ако е възможно, сравнение на данните с predyduschimizapisyami ЕКГ. За откриване на животозастрашаващи аритмии neobhodimokak възможно да се започне мониториране на ЕКГ във всички bolnyh.Esli диагностика на МВР остава несигурна, определянето на важност priobretaetbystroe на серумните маркери. В трудни случаи помогне diagnostikemogut ехокардиография (ехокардиография) и коронарография.

Таблица 2. Спектърът на хемодинамична sostoyaniypri MI

Управление на болка, диспнея и възбуждане

   Облекчаване на болката е от първостепенно значение не само izgumannyh причини, но и защото soprovozhdaetsyaaktivatsiey болка симпатиковата нервна система води до вазоконстрикция увеличава сърцето. Най-често това primenyayutsyavnutrivennye опиати - морфин или диаморфин (мускулно inektsiysleduet избягват). Може да се наложи да ги повтарям primenenie.Sredi нежелани реакции се наблюдава гадене, повръщане, хипотония sbradikardiey, потискане на дишането. За да бъдат предотвратени odnovremennos опиати могат да използват против повръщане sredstv.Gipotoniya и брадикардия успешно решени с помощта на атропин и потискане на дишането - използване на налоксон, което е винаги под ръка nadoimet. Ако употребата на опиати, не позволява oblegchitbol дори след многократни инжекции, често effektivnymvnutrivennoe въвеждане на бета-блокери и нитрати. Средната медицински rabotnikovimeetsya ограничен избор на ненаркотични опиоидна primeneniekotoryh е различно в различните страни. Пациентите трябва да davatkislorod. Това е особено за пациенти с диспнея или priznakamiserdechnoy недостатъчност (HF) и шок.
Вълнение - това е естествена реакция на болката iobstoyatelstva придружаващ инфаркт. Важно uspokoitbolnogo и хората около него. Ако stanovitsyachrezmernym на възбуждане може да използва успокоителни, но обикновено opioidovbyvaet достатъчно.

Фигура 1. Управление на polecheniyu Европейския реанимация Съвета VF

сърдечен арестОсновните начини да поддържат живота

   Лицата, които не разполагат с достатъчно опит, или оборудване, поддръжка osnovnyemeropriyatiya живот трябва да се извършват в съответствие с rekomendatsiyamEvropeyskogo реанимация на Съвета.

Разширено начини да поддържат живота

   Обучени и обучени лица, които имат nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie следва да прилагат засилени мерки за реанимация, както е описано в указанията на Европейския съвет за реанимация.

Ранна интервенция

   Възстановяване и поддържане на проходимост, okklyuziyakotoroy доведе до инфаркт на миокарда.
Пациенти с клинично миокарден инфаркт височина сегмент и блокада Стили снопа от краката му трябва да се извършват дейности imeyuschietselyu възстановяване на кръвния поток през коронарните артерии възможно най-рано.

Тромболитична терапия (TLT)

   ефективност доказателства. повече от 100 000 пациенти, участвали в рандомизирани проучвания, които сравняват тромболитична терапия с контрол или метод dannoyterapii с другите. Nesomnennyyeffekt това лечение е показан за пациенти, лекувани с първите 12 часа след началото на симптомите на миокарда.
При пациентите TLB в рамките на първите 6 часа след poyavleniyasimptomov в присъствието на ST-сегмента или блокада puchkaGisa крака 30 може да бъде предотвратено на 1000 пациенти, лекувани. Eslilechenie започнал в периода от 7 до 12 часа, може да бъде предотвратено 20smertey 1000 пациенти. В началото на лечението по-късно от още не е получена чрез 12h, убедителни доказателства за неговата употреба.
ISIS-2 процес показва значителна dopolnitelnyyeffekt от аспирин: смъртност, когато се комбинира strombolitikami намалява от 50 на 1000 лекувани patsientov.Effektivnost наблюдава както в предварителен анализ rezultatovvsey група и при анализа на данните, получени в razlichnyhpodgruppah. Освен това, най-големите пациентите абсолютна полза nablyudalasu най-голям риск. По този начин, по-голямо количество в 1000 zhizneyna третира може да се съхранява при пациенти с висок риск - patsientovstarshe 65 години, пациенти с систолично кръвно налягане под 100 mm Hg, и пациенти с предна MI или признаци prodolzhayuscheysyaishemii.
Време е да се лечение. Колкото по-бързо започване на лечението е от momentapoyavleniya симптоми, толкова по-голяма полза. При анализа rezultatovissledovany, в които пациенти са рандомизирани да vvedeniyutrombolitika преди хоспитализация или болница етап разкри, че началото на лечението само на 1 час преди да може значително да umenshitsmertnost. Но сравнително малкия обем на тези проучвания pozvolyaetdat точна количествена оценка на ефективността. При преглед на fibrinolizusoobschaetsya прогресивно намаляване на оцеляване на 1.6 smerteyza всеки час на забавяне на 1000 пациенти, лекувани. Това изчисление се основава на проучвания, без рандомизацията vremenido началото на лечението, трябва да се тълкуват предпазливо, poskolkuvremya преди лечението е почти невъзможно да се придаде случаен.
Рискът от тромболиза. TLT има малък, но значително развитие недостатък на 3.9 удара на 1000 пациенти, лекувани и в pervyesutki от началото на лечението. Повечето от тези щрихи svyazanys вътречерепен krovoizliyaniyami- късно инсулти chascheimeyut тромботична или емболизация генезис. В по-късните periodotmechena лека тенденция към по-рядко в третирани vozniknoveniyutromboembolicheskih инсулт тромболитична sredstvami.Chast тези щрихи (1,9 на 1000) се появява в тези пациенти, които впоследствие умират, и са взети под внимание при оценката obschegosnizheniya смъртност. По този начин, за 1000 лекувани пациенти razvivaetsya2 случай на нефатални инсулти. Половината от тези пациенти umerennoili сериозно деактивиране. риска от инсулт варира с vozrastom.On значително повишена при пациенти на възраст над 75 години, и takzheu артериална хипертония (АХ). Друго голямо vnecherepnyekrovotecheniya изискващи кръвопреливане или животозастрашаваща, се случи в 7 от 1000 лекувани пациенти. Не разкрива всяка liboosobennostey в подгрупи на пациенти с прекомерно кървене, но малки проучвания показват ясна връзка mezhdurazvitiem големи контузии и пункция на артерия или вена. риск се увеличава, ако артериална пункция се извършва с tromboliticheskogopreparata на въвеждане.
Въвеждане на стрептокиназа (SK) или анистреплаза може soprovozhdatsyagipotenziey, но тежки алергични реакции са redko.Rutinnoe приложение хидрокортизон не са показани. Когато vozniknoveniigipotenzii трябва да спре инфузията, по-ниски izgolovekrovati или повишаване на края на крак. От време на време може да се наложи vvedenieatropina или вливане на плазмени експандери.
Сравнение на тромболитични агенти. Нито International issledovatelskayagruppa нито Трети международен Проучване Вземете Survival (ISIS-3) не показва разлика в смъртността между групите пациенти, лекувани с SC, активатор на тъканния плазминоген (ТАП) или anistreplazu.Krome, освен подкожно приложение на хепарин не по-нататъшно намаляване на смъртността privodilok в сравнение с изследване kontrolem.Odnako GUSTO (използване streptokinazyi ТАП с оклузия на коронарната артерия) се прилага uskorennyymetod ТАП приложение в рамките на 90 минути (в сравнение с предварително направо inyatym sposobomvvedeniya, в продължение на 3 часа). Съобщените че прилагането на ускорено т-PA и odnovremennoeregulirovanie активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ) с интравенозно хепарин позволява sohranit10 живота на 1000 пациенти, лекувани. Риска от използването insultapri ТАП или анистреплаза по-висока от ispolzovaniiSK. Наблюденията записани GUSTO 3 пациенти na1000 вече инсулт, лекувани с ускорено въвеждане ТАП и хепарин, отколкото с SC и подкожно приложение на хепарин и tolkoodin на тези пациенти оцелели с остатъчен дефект. Когато otsenkeobschey клинична полза от тези факти трябва да бъдат взети под raschetnaryadu с намаляване на смъртността в групата ТАП. strategiireperfuzionnoy Избор терапия може да зависи от индивидуалния otsenkiriska, както и наличието и цената на лекарствено лечение.
Най- Таблица. 1 описва често използвани тромболитична sposobyvvedeniya. Алтернативни методи и нова preparatymogut да бъдат по-добри от тези методи, но си потенциал preimuschestvaesche не е проучена в големи изпитания.
   Клинични признаци. Към днешна дата poluchenybesspornye доказателство безспорни предимства (намаляване на смъртността) с бърза обработка на AMI използване tromboliticheskogosredstva и аспирин препарати, ефектът от всяко допълване druga.Pri наличност на оборудване и обучен персонал, вероятно спомагателни meditsinskogoi доболнична vvedenietrombolitika ако пациентът има клинични доказателства за инфаркт на миокарда, и ЕКГ маркиран повиши segmentaST или бедрен блок.
Освен ако не е противопоказан при пациенти с инфаркт на миокарда, diagnostirovannyomna въз основа на клинични прояви и подемни ST сегмент iliblokady бедрен блок, трябва незабавно да започне за лечение aspirinomi тромболитично средство с минимално забавяне на първия по vremeni.Esli няма ясна диагностични ЕКГ признаци sleduetprovodit често или непрекъснато наблюдение ЕКГ. Може pomochbystroe определяне на кръвни ензими, ехокардиография и понякога koronaroangiografiya.Realnoy цел започване на тромболитична терапия в рамките на 90 Minot време на лечението на пациента за медицински грижи (време на "otvyzova да настръхвам"). При пациенти с бавнорастящи IMsleduet оценка на серия от ЕКГ и клинични данни за zaregistrirovatvoznikayuschy MI (бързо определяне на сърдечни ензими eslieto възможно).
TLT не трябва да се извършва в следните случаи: • Ако потенциалната полза е малък - при нормална ЕКГ в присъствието на Т-вълната се променя при тези пациенти само plohogoprognoza на риска по-ниски от риска от усложнения от тромболитична терапия. Проучванията не са използвали bylodokazano тромболиза при пациенти само с една депресия segmentaST, дори и най-висок риск. Въпреки това, възможността за използване на polzyot тромболиза не са изключени.
• Ако те се преди повече от 12 часа, дори и в исхемия на присъствие priznakovprodolzhayuscheysya и електрокардиограмата - критериите за тромболиза.   

Противопоказания за тромболиза

   абсолютната:
• мозъчен инсулт;
• скорошна тежка травма или операция, и takzhetravma главата през последните 3 седмици;
• стомашно-чревно кървене в рамките на последния месец;
• известно нарушение на кръвосъсирването;
• дисекция аортна аневризма.
относителният:
• преходна исхемична атака в предходните 6 месеца;
• орална антикоагулантна терапия - antivitamin К (kumadinomili варфарин);
• бременност;
• пробиване на кораби, които не могат да бъдат външни компресия;
• травматичен реанимация;
• огнеупорен хипертония (систолично кръвно налягане над 180 mm Hg);
• скорошен ретината, лазерна терапия.
Повторното прилагане на тромболитичното средство. Ако има dokazatelstvreokklyuzii или повторен МИ да ре-елевация Стили развитие на блокадата на левия крак пакет клон блок трябва да се преразгледа vvestitrombolitik ангиопластика или харчене. SK или анистреплаза следвай прилага многократно по време на период от 5 дни до най-малко 2 години след първото приложение на всяко от тези лекарства. Antitelak SC съхраняват в организма в продължение на най-малко 2 години vkontsentratsiyah, което може значително да намали своята aktivnost.Vvedenie алтеплаза (т-PA) и урокиназа не води до obrazovaniyuantitel.
Допълнителна антитромботична и антитромбоцитна терапия.Независим и допълнителна полза от приемане на аспирин opisyvalasvyshe. Неговият механизъм на действие остава неясно. Nepponyatno, usilivaetli той тромболитична ефект, предотвратяване на ново запушване или ogranichivaeteffekt тромбоцитната активация в нивото на микроциркулацията. В края на запушване на кръвоносния съд issledovaniyahpo проучване показва, че ние аспирин е boleeeffektivnym за предотвратяване на повторна поява на клинични епизоди, отколкото за поддържане съдоб. При получаване pervoydozy 150-160 мг таблетка трябва да се дъвчат, дозата трябва да бъде незабавно поглъщане etuzhe долу.
Използването на хепарин след тромболиза, особено след vvedeniyaTAP широко изследван. Доказано е, че хепарин не се подобри nemedlennyylizis съсирек, но проходимостта на коронарните артерии след vnutrivennogovvedeniya е по-добре. Няма разлика в степента prohodimostikoronarnyh артерии подкожно и интравенозно приложение geparinana лечение фон SC. Доказано е, че продължителното vnutrivennoevvedenie на хепарин, както и други подобни, последвано от въвеждане geparinas цел на перорални антикоагуланти, не smoglipredotvratit реоклузия след коронарна тромболиза podtverzhdennogouspeshnogo ангиографски. VvedeniyaTAP след хепарин инфузия може да се спира след 2. 4 - 48 часа за изисква внимателно наблюдение хепарин терапия: uvelichenieAChTV над 90 корелира с риск от нежелани krovoizliyaniyav мозъка. В ISIS-3 проучване на подкожно хепарин (12500 U 2 пъти дневно) не са имали ефект върху смъртността в комбинация saspirinom и СК, dyuteplazoy или анистреплаза.

Таблица 3. методи АСЕ приложение в razlichnyhissledovaniyah

   РТСА ranniechasy MI може да бъде първичен, комбиниран с тромболитична терапия, или"спестяване" posleneudavshegosya тромболиза.
Основно ангиопластика.Този тип РТСА извършва bezpredshestvuyushego и soputstvuyuschegotrombolizisa, възможно получаване само pribystroy (в рамките на 1 час), за да лаборатория на катетеризация. Dlyaetogo нужда бригада, която включва не само opytnyhkardiologov-интервенти обучени vspomogatelnyypersonal Noi. Това означава chtoprimenenie РТСА като rutinnogosposoba третиране пациенти, приети с AMI и признаци klinicheskimisimptomami, е възможно само в болниците soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Ако bolnoydostavlen в болницата, не imeyuschiysootvetstvuyuschey лаборатория трябва внимателно otsenitvozmozhnuyu полза на PTCA в сравнение с риска, като се вземат предвид рисковете, свързани с разсрочено nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy пациент в следващия laboratoriyuinterventsionnoy кардиологията. ChTKAsleduet запазен за пациенти, при които ползите от reperfuzionnoyterapii може да е голям, но усложненията на Евертън TLT е висока.
Основно РТСА е ефективен от гледна точка на осигуряване ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy артерия и pozvolyaetizbezhat pritrombolizise риск от кървене. Randomizirovannyeklinicheskie изследвания в сравнение с основната PTCA и TLTsvidetelstvuyut на boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, най-добре funktsiilevogo камерна (LV) и тенденции kluchshemu клинични резултати priprimenenii ангиопластика. ChTKAmozhet играе специална роля в lecheniishoka.
Пациентите imevshihprotivopokazaniya на TLT има повече vysokiezabolevaemost и смъртност в сравнение с пациентите lechennymitrombolitikami. Основно ChTKAmozhet да се прилага успешно ubolshinstva тези пациенти, но опитът на приложението е все още малък и безопасност aeffektivnost vneosnovnyh центрове могат bytznachitelno по-ниски от bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye необходимите изследвания.
Ангиопластиката комбиниран strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA веднага posleTLT за подобряване реперфузия iumensheniya риск от реоклюзия неоправдани очаквания ryadeissledovany където bylaprodemonstrirovana тенденция kuvelicheniyu ismerti риск от усложнения. Следователно обмяна на рутинен PTCA posletrombolizisa може bytrekomendovana.
"трофеи"ангиопластика. В момента само едно изключение vremyaest izetogo общо правило - тя"спестяване" PTCA kotorayaopredelyaetsya като PTCA, vypolnennayana коронарна артерия prosvetkotoroy остава затворен nesmotryana предприета от TLT. Ogranichennyyopyt две randomizirovannyhissledovany показва otendentsii в napravleniiklinicheskoy tehsluchayah ефективност когато udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo съд с pomoschyuChTKA. Въпреки възможност uspeshnoyChTKA високо нерешен оценката на problemoyostaetsya prohodimostisosuda който може да бъде tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo байпас (CABG)

   Операция AKShzanimaet много ограничено пространство за лечение на остър инфаркт на миокарда етап. Odnakoona може да бъде показана в tomsluchae ако PTCA провали esliproizoshla внезапно okklyuziyakoronarnoy артерия по време на или vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. Тя може да се направи с vsochetanii operativnymvmeshatelstvom за defektamezhzheludochkovoy преграда (IVS) или митралната дисфункция или regurgitatsiivsledstvie мускули razryvapapillyarnoy.

Nasosnayanedostatochnost инфаркт и удар

   Razlichnyegemodinamicheskie ситуация, произтичаща от инфаркт на миокарда са представени в таблица 2.

Serdechnayanedostatochnost (СН)

   NedostatochnostLZh в остър МИ период, свързан splohim кратко idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi подписва SNyavlyayutsya диспнея, III тон ihripy сърцето на белия дроб, които snachalaotmechayutsya в базалната, nozatem може да се разпространява обратно поле на белите дробове. Imetv е необходимо да се отбележи, че значителна legochnyyzastoy може да се появи bezauskultativnyh знаци. Poetomuu всички пациенти в периода IMsleduet острите отново provoditauskultatsiyu сърце и legkihnaryadu с изследвания drugihzhiznennyh функции.
Общи мерки vklyuchayutmonitorirovanie аритмии vyyavlenieelektrolitnyh нарушения и takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany като klapannyedisfunktsii и болест legkih.Legochny задръстванията може да се открие с помощта perenosnogorentgenovskogo апарат. EhoKGimeet важен при определяне otsenkefunktsii LV и eemehanizmov като mitralnayaregurgitatsiya дефект IVS, kotoryemogut доведе до развитието на HF. случаи Vnekotoryh dopolnitelnuyuinformatsiyu за лечение може datkoronaroangiografiya.
Степента на CH може bytopredelena класификация предложен Killip.
Клас 1: липса на хрипове или IIItona сърце.
Клас 2: хрипове в 50% legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley или III tonserdtsa auscultated.
Клас 3: хрипове rasprostranyayutsyabolshe от 50% от белодробните полета.
Клас 4: шок.

SNlegkoy и умерена

   Neobhodimonaladit cherezmasku кислород инхалация или интраназално. Когато etomtrebuetsya внимание при nalichiihronicheskogo белодробно заболяване.
Когато светлината и CH umerennoystepeni често effektivnydiuretiki като фуроземид (10 - 40 mg бавна интравенозна инжекция, инжекция prineobhodimosti sleduetpovtoryat след 1 - 4 часа). Priotsutstvii поради effektapokazany vvedenienitroglitserina интравенозно и / или oralnyenitraty. Дозата трябва да се титрира под контрола на кръвното налягане izbezhatgipotenzii. Цел ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (АСЕ) може vposleduyuschie 24 - 48 часа при otsutstviigipotenzii или pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Кислород ipetlevye диуретици прилагат, както е описано по-горе. Ако netgipotenzii трябва да започне kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina начална доза 0,25mkg / кг за минута и uvelichivayaskorost всеки 5 минути, за да се намали Аднан 15 mm Hg. Чл. или до 90 mm Hg. st.Sleduet също rassmotretvozmozhnost измерване davleniyalegochnoy артерия, белодробни артерии davleniyazaklinivaniya iserdechnogo изтласкване с pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, постигане snizheniyadavleniya заглушаване под 20 мм живачен стълб и увеличаване на сърдечната indeksavyshe 2 л / мин х m².
Инотропни терапия в присъствието sleduetnachinat gipotenzii.Esli признаци преобладават pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe прилагане на допамин vdoze 2.5 - 5.0 мг / кг в 1 мин. Pripreobladanii белодробна zastoyasleduet добутамин vnachalnoy прилага доза от 2.5 мг / кг в 1 мин. Dozumozhno увеличение на всеки 5 - 10 минути до 10 г / кг за 1 минута или до dostizheniyaklinicheskogo подобрение. Vozmozhnotakzhe заявление ACEI iingibitorov фосфодиестераза.
Ако наблюдавате gazovyysostav кръв. Може би pokazanodlitelnoe положително дишане налягане ако kislorodane напрежение не успее да поддържа urovnevyshe 60 mm Hg. Чл. въпреки naingalyatsiyu 100% кислород маска soskorostyu 8-10 л / мин и adekvatnoeprimenenie бронходилататори.
Кардиогенен шок (CS). CABG - etosnizhenie систолично кръвно налягане под 90 mm Hg в комбинация с priznakaminarusheniya циркулация проявява perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya урината (по-малко от 20 мл / ч) или isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Диагноза priisklyuchenii други възможни prichingipotenzii като хиповолемия, вазовагални реакции, нарушения на електролит, наркотици или pobochnoedeystvie аритмия. KShobychno развива в obshirnompovrezhdenii LV, но може да възникне при инфаркт на дясната камера (нисш широк). функция LZhsleduet оценява чрез ехокардиография, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego чрез катетър. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya намаляване най-малко до 15 милиметър живачен стълб serdechnogoindeksa и увеличава до повече от 2 л / мин х m². За да се подобри funktsiipochek възможни naznachenienebolshih дози допамин - 2.5 - 5 грам / ВАК 1 мин - и допълнителна vvedeniedobutamina в доза от 5-10 мг / кг в 1 мин.
Можем да предположим, че когато ubolnyh CABG развива ацидоза, което е корекция vazhnoeznachenie, както usloviyahatsidoza активност kateholaminovnevelika.
Аварийно PTCA намеса ilihirurgicheskoe живот mogutspasti пациента, и как можете да sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya терапия pomoschyuballonnogo помпа може bytvazhnym терапевтични мерки преди etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa и митрална регургитацияRazryvsvobodnoy стена на лявата камера

   Това oslozhnenierazvivaetsya 1-3% от пациентите, хоспитализирани за остър миокарден инфаркт (42). При 30 - 50% в първия ден razryvproiskhodit AMI и 80 -70% - през първите 2 седмици.
Рязко се освободи stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-съдов колапс selektromehanicheskoy дисоциация, т.е.. продължаващото elektricheskoyaktivnostyu в otsutstviiserdechnogo резултатите и крайните pulsa.Fatalny идва vtechenie няколко минути и му не плати posredstvomstandartnoy сърцето legochnoyreanimatsii. Само много redkoudaetsya изпълнява hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Слаба руптура svobodnoystenki камера. Приблизително 25% от малките количества krovidostigayut перикарден ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya картина mozhetsimulirovat povtornogoIM развитие, тъй като има болки novyypodem сегмент ST обаче chascherazvivaetsya внезапно narusheniegemodinamiki ilistoykoy преходно хипотония. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa знаци, наличието на които mozhnopodtverdit чрез EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo от klinicheskogosostoyaniya пациент защото vbolshinstve случаи klinicheskayasituatsiya рязко uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut чрез besshovnoytehniki описани J.Padro и сътр., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo пациент за циркулация.

Defektmezhzheludochkovoy прегради

   MZhPrazvivaetsya дефект в остър период на 1 - 2% на МВР. Без hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% през първата седмица и 92% от новата година. Диагностика на vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo систоличното шум vsochetanii тежка klinicheskimuhudsheniem добре vsegopodtverzhdaetsya чрез ехокардиография / или кислород в opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (увеличена). Шумът може bytmyagkim или подобрение otsutstvovat.Nekotoroe в otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii възможно с нитроглицерин, е ефективен nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya контрапулсация, sluzhaschayadlya кръвоносната подкрепа pripodgotovke да operatsii.Edinstvenny шанс да оцелее pridefekte IVS на фона bolshogopostinfarktnogo Cardiosclerosis iKSh пациент дава operativnoevmeshatelstvo. Основната tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva е nadezhnoeushivanie дефект чрез zaplaty.Pered операция zhelatelnoprovesti коронарография, при условие, че тя не uhudshitgemodinamiku не е необходимо забавяне vyzovetznachitelnuyu operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye шънт. Predvestnikamiplohogo изход са CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka дисфункция, напреднала възраст idlitelnaya отлагане operativnogolecheniya. операция болница smertnostposle е 25 - 60%, и U95% оцелели наблюдавани СН I - IIklassa на NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   В bolshinstvesluchaev митралната ги regurgitatsiyaposle мека и nosittranzitorny характер. Въпреки unebolshogo брой bolnyhznachitelnaya остра regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem които trebuetbystroy диагностичен ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost умерено тежка митрална ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% и bezhirurgicheskogo лечение dostigaet24% смъртност. Развитие обикновено се свързва mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym стесняване на полето, така и Лявата koronarnyhartery с povrezhdeniemzadnemedialnoy папиларен мускул.
Спешна нужда да hirurgicheskoelechenie KShili в развитието на белодробен оток. При подготовката koperatsii възможно ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Ако pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie пациент koronaroangiografii.Pri застойна сърдечна недостатъчност може да poprobovatprovesti първична катетеризация ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii чрез тромболиза iliChTKA.
Смяна на клапан избор за мускулите yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy или прекъсване на, въпреки че при някои пациенти може"poremontirovat" staryyklapan. Когато обструкция krupnogososuda реваскуларизация.

проводимост смущения аритмии

   Аритмия проводни inarusheniya в ranniechasy те отговарят chrezvychaynochasto. В някои случаи, takihkak камерна тахикардия (VT), или камерно мъждене (VF), oniugrozhayut живот и корекция trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii самите не yavlyayutsyaugrozhayuschimi живот, nosvidetelstvuyut на sereznyhnarusheniyah като kakprodolzhayuschayasya исхемия вагусовият хиперактивни нарушения ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. Необходимостта и неотложността на lecheniyaaritmy zavisyatv предимно от gemodinamicheskihposledstvy аритмии.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie ритми. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya почти всички пациенти с новия ден AMI, най-chastyslozhnye аритмия (politopnyekompleksy краткосрочен план ilifenomen R-на-T). Тяхното значение kakpredvestnikov VF спорен. VF mozhetrazvivatsya толкова бързо chtonevozmozhno liboprofilakticheskie предприемат никакви действия, но присъствието на тези neredkopri predvestnikovsereznye аритмия възникнат.
Камерни tahikardiya.Korotkie джогинг VT може horoshoperenositsya и не изискват дълго lecheniya.Bolee epizodymogut причини хипотония и SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain избор, но може да има друга effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Както pervichnoydozy интравенозно приложение 1 mglignokaina на 1 кг telabolnogo допълнително половината dozyvvodyat повтаря на всеки 8 - 10 минути, до максимална доза от 4 мг / кг. Това може да се извърши за vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (EIT) е показана ако ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Важно е да се прави разлика вярно VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma обикновено bezopasnogoposledstviya реперфузия вентрикуларни контракции kogdachastota neprevyshaet 120 в 1 мин.
Вентрикуларна фибрилация.Nemedlennayadefibrillyatsiya необходимо. Ако defibrillyatorne подготвени, трябва да nanestiudar юмрук на територията на Европейския реанимация sovetapo serdtsa.Rekomendatsii представени naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy разработен в 15 - 20% от случаите на инфаркт на миокарда, често на фона на tyazhelogopovrezhdeniya LV и MV. Обикновено onokupiruetsya го притежава. Epizodymogut последната минута - час и chastoretsidiviruyut. В много sluchayahchastota камерна sokrascheniynevelika и аритмия horoshoperenositsya и не изисква лечение. Неочаквано когато често явление ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu СН neobhodimabystraya корекция. Primeneniedigoksina много sluchayahpozvolyaet намаляване на сърдечната честота, но аритмия dlyakupirovaniya boleeeffektiven амиодарон. Mozhnoprimenyat EIT, но само kraynihsluchayah възможно chastyeretsidivy.
Други надкамерна aritmiivoznikayut редки и obychnokupiruyutsya притежават. Onimogut отговорим massazhkarotidnogo синусите. Когато otsutstviiprotivopokazany ефективни бета-блокери, но verapamilaprotivopokazano за кандидатстване. sleduetprimenyat EIT в лоши perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya и сърдечен блок

   Sinusovayabradikardiya (сб) често се vstrechaetsyav първия час на миокарда, особено когато egonizhney локализация. Съветът за сигурност се дължи nekotoryhsluchayah sprimeneniem развитие опиоиди. Тя mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii развитие. В тези случаи sleduetnaznachat атропин в вена вариращи SDRAM 0.3 - 0.5 мг ipovtoryaya прилагане на обща доза от 1.5 до 2.0 мг. Освен това, по време на миокарда е SBobychno blagopriyatnympriznakom заболяването и Здрав специално лечение. случаи Vredkih го mozhetsoprovozhdatsya хипотония. Priotsutstvii реакция atropinmozhet изисква vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
Атриовентрикуларен блок (AV блок) I trebuetlecheniya степен.
AV блокада II степен тип 1 (Wenkebach) обикновено се развива prinizhnem МВР и рядко vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. На тяхно vozniknoveniisnachala следва да определят атропин, в ефекта липсата pokazanaEKS.
AV блок степен II тип-2 (Mobitz) и общо AV блок yavlyayutsyapokazaniyami за postanovkielektroda напр. Stimulyatsiyusleduet да се извършва в случаите, в които бавно ритъма serdtsayavlyaetsya предизвикат хипотония или много сериозни нарушения SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy и стомахчета.
Асистолия може да се развие posleAV блокада, дву - или trifastsikulyarnoyblokady или EIT. Eslivnutrikardialny електрод да etomumomentu инсталиран neobhodimopopytatsya произвеждат EX. Vprotivnom случай nachinatnepryamoy сърдечен масаж, pribegnutk вентилация legkihi външна стимулация.
Трансвенозен EKSsleduet електрод определен по-горе uzheobsuzhdalos в nalichiiprogressiruyuschey AV-блокада prirazvitii би- или trifastsikulyarnoyblokady. Много достъп kardiologipredpochitayut субклавиална, но трябва да се избягва или когато provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. В тези начини sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya в остър период MI,

   Аспирин.Убедителни данни obeffektivnosti аспирин bylipolucheny в ISIS-2 съдебен процес, при който е доказано, че аспирин и SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug други. В това проучване, при което са включени повече от 17 000bolnyh, първата доза и 160 мг aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno дъвчат и аспирин в същата dozeproglatyvali. Смъртността gruppebolnyh третира с аспирин беше 9.4% в сравнение с 11,8% в gruppebolnyh получаване platsebo.Aspirin е ефективен в gruppes ТЛТ, и без него. При разглеждането vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu ефект на аспирин наблюдава смъртност dopolnitelnoeumenshenie с 29% при 11,7% в сърдечно-съдовата смъртност и gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9.3% в групата, която е 24 spasennyhzhizni 1000 лекува. В gruppelechenyh наблюдава neskolkobolshee брой nefatalnyhinsultov и нефатален povtornyhIM.
Има neskolkoprotivopokazany да naznacheniyuaspirina. Той не трябва да бъде primenyatpri присъствие на свръхчувствителност, кървене стомашна язва, заболявания на кръвта или на черния дроб tyazhelomzabolevanii. Аспиринът mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm при пациенти с астма. Votlichie от TLT не chetkihdokazatelstv зависимост mezhdueffektivnostyu и час otpoyavleniya симптоми, докато nachalalecheniya. Въпреки това, aspirinsleduet възлага всички пациенти изцяло реновирани коронарна патология kakmozhno скоро след postanovkidiagnoza. Тези пациенти представляват 85-95% от всички пациенти с остър миокарден инфаркт.   
Антиаритмични средства. Bylopokazano че лгнокаин mozhetumenshit FZhv заболеваемост от остър период МВР, обаче, значително etotpreparat uvelichivaetrisk асистолия. Мета-анализ 14issledovany uvelicheniesmertnosti pokazalnedostovernoe сред пациентите lechennyhlignokainom, в сравнение с контролата takovoyv следователно gruppe.V profilakticheskoeprimenenie това лекарство не се препоръчва.
б-Блокери. Bylopredprinyato много изследвания poizucheniyu интравенозно приложение б-blokatorovv остър МИ период. B-Блокери sposobnyogranichit размера на инфаркта, umenshitkolichestvo фатални аритмии ioblegchit болка. ISIS-1 процес, при който атенолол vvodilivnutrivenno 16,000 пациенти vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 дни (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
Това предполага, chtov vklyuchenybolnye проучване са с нисък риск. Обединяването, анализира 28 проучвания относно въвеждането на effektavnutrivennogo б-блокери, разкрити абсолютни umensheniesmertnosti продължение на 7 дни с 4.3% до 3.7%, 6 запазена chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 пациенти, лекувани в etoygruppe. Не е ясно дали etoteffekt запазен при пациенти с по-vysokimriskom.
Тези проучвания са проведени vdotromboliticheskuyu ера. Tolkoodno много изследвания заявление povnutrivennomu б-blokatorovbylo започната от nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih означава - TIMI-IIB.Odnako броят на наблюденията в Nembe недостатъчни за крайния chtobydelat zaklyuchenie.Kak ще бъдат обсъдени по-късно, б-блокери по време на острия период на миокарда mnogihstranah широко използван nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye B-pritahikardii блокери (при липса на сърдечна недостатъчност), относителна хипертония, или болка, която не отговаря на въвеждането на разумно провери opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta за това лечение, за първото използване на времето korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Нитратите. Мета-анализ на въвеждане на нитрати 10issledovany rannemuvnutrivennomu, общ брой на участниците kotoryhsostavlyalo 2041 показа umensheniesmertnosti една трета. Kazhdoeissledovanie е била малка, само 329 са регистрирани letalnyhiskhodov. Въпреки че резултатите bylidostovernymi и смислено, те imelishiroky доверителен интервал. Vissledovanii GISSI-3 е проучен нитрати sposleduyuschim ivnutrivennoe прилагане трансдермално ihprimeneniem при 19,394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti не се наблюдава. Etidannye otsenivatostorozhno се дължи 44% от пациентите izkontrolnoy групи също poluchalinitraty интравенозно. IssledovanieISIS 4, където мононитрат naznachaliperoralno в острата фаза и допълнителни vtechenie месеца, също pokazaloego ефективност. Имаше pokazanoeffekta ESPRIM проучване, при което се използва молсидомин, азотен оксид дарител. Въпреки това, както vISIS-4, и в ESPRIM ranneeprimenenie често интравенозни нитрати vkontrolnoy sozdaetproblemy група при оценката iheffektivnosti. Всички izlozhennoepozvolyaet каже chtoubeditelnyh данни за използването на нитрати polzerutinnogo Vostro период IM не е налична.
Калциеви антагонисти.Мета-анализ на проучвания poprimeneniyu калциеви антагонисти Врана vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI период. В острата фаза на МВР netneobhodimosti primenyatantagonisty калций sprofilakticheskoy цел.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (АСЕ). Сега horoshoizvestno че те трябва да primenyatna късно gospitalnometape пациенти с snizhennoyfraktsiey емисии (EF) или сърдечна недостатъчност в bolnyhs в ранната фаза (вж. По-долу) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 и takzhekitayskoe проучване CCS-1pokazali че когато ACEI назначаване на първия ден от AMI umenshayutsmertnost в следващите 4 - 6 седмици vnebolshoy но значително проучване stepeni.Odnako кОНСЕНСУС-2 takogoeffekta които не са наблюдавани. Това е в резултат на случайност mogloby Illit факт, че lechenienachinali с интравенозен vvedeniyapreparata. Системно analizissledovany относно прилагането на ACEI Врана отношение на сертификата Otomi, че лечението на тези preparatamiprivodit да запази живота на 4.6 na1000 пациенти, лекувани. Въпреки че се смята, че при анализа на подгрупа е ненадеждна, има основание да се смята, че etaterapiya е особено важно за bolnyhgruppy висок риск, t.e.postupayuschih клинична kartinoySN или повторно инфаркт. Вероятно полезността на zavisitot клас ACEI наркотици. Sposobynaznacheniya ACEI, приложни vissledovaniyah представена в Таблица. 3.
Има различни мнения Otomi определят дали ACEI всички пациенти (които нямат противопоказания) първия ден, или да започнат lechenielish определен gruppahbolnyh и по-късно. Pomneniyu автори на това ръководство, uobeih страни имат sereznyeargumenty. Разбира се, прилагат etipreparaty следва esliklinicheskie прояви СН nonvanishing време obychnoyterapii.
Магнезия. Metaanalizissledovany на primeneniyumagnezii в AMI svidetelstvuetob конкретни ползи го odnakobolee скорошно проучване ISIS-4 неподтвърдени тези данни. Според изследователите obschemumneniyu rezhimprimeneniya магнезий в ISIS-4 byloptimalnym не, и все още няма достатъчно nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat това приложение на наркотици dlyarutinnogo.

   Mnogiepatsienty хранени със симптоми подозрителни за AMI, но безкасови ЕКГ признаци: podemasegmenta ST или блокада puchkaGisa крака служат за индикация на TLB. Unekotoryh от тези bolnyhrazvivaetsya-нататък MI szubtsom Q (Q - МВР), миокарден инфаркт в drugih- без зъб Q (не - Q - MI). Mnogimbolnym сложи diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy част от тези пациенти vdalneyshem сложи diagnozstabilnoy ангина, а в последвалата диагноза chastibolnyh Не съдържа инструкции за това porazheniiserdtsa. Лечението ще зависи от предположенията otobosnovannosti nanalichie MI. Ако пациентът ranshebyl тях, ако има chetkieizmeneniya ST сегмент и Т вълната, но nepodem ST или появата на нови zubtsaQ ако симптомите и klinicheskayakartina свидетелства ostromkoronarnom синдром patsientasleduet внимателно наблюдава, отново стреля ЕКГ наблюдава aktivnostfermentov кръв. Когато това се otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet назначава аспирин irassmotret въпрос и naznacheniigeparina B-блокери. Priretsidivirovanii болка grudnoykletke трябва да се използва нитрати, тежки априори болка - опиоиди. Eslibol продължава или povtoryaetsyanesmotrya за това лечение, sleduetpodumat на коронарна ангиопластика намеса sdalneyshey ilioperativnym.

Фигура 2. Стратегия otsenkiriska

Видео: Shishkalov Дмитрий Михайлович, лечение на хипертонични кризи (монтаж)

не - Q - МВР

   Не - Q - MI - etoim с характерни промени klinicheskoykartinoy и ензими, но не Q-вълна в ЕКГ. Честота не - Q -IM е 20-40% от МВР и mozhetuvelichivatsya зачитане на Q - вариабилност IM.Eta може bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy с терапия и / или boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya ензими.
случаи болница смъртност vetih значително по-ниска chempri Q - МВР. В същото време и честота dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh гърчове след vypiskiiz болница в не - Q - МВР над смъртност takchto след 3 - подравнени пет години. Често vyyavlyayutrezidualnuyu исхемия (50-70% по-голяма, отколкото с Q - MI).
рисковите маркери. Първоначално ipersistiruyuschaya segmentaST депресия, усложнения при остър период на МВР, ангина инфаркт sizmeneniyami ЕКГ повтарящи MI inevozmozhnost провеждат стрес-тест (тест с дозиран fizicheskoynagruzkoy), свързани с vysokoysmertnostyu. Limited стрес-тестове трябва да се извършва както при Q -IM, но по-чувствителни ispetsifichnymi може bytstsintigrafiya талий и стрес -EhoKG че се открие, изчислява и не lokalizovatishemizirovanny миокард pribessimptomnom - Q - МВР.
Лечение.Ще ishemiyamiokarda не успя да се развие Q - МВР ilizavershitsya като не - Q - МВР, stanetyasno само няколко dneynablyudeniya. По този начин, в pripostuplenii BIT не трябва delatrazlichy между пациенти dvumyagruppami. пациенти TLB osobennopokazana с ST podemomsegmenta поради obshirnoyishemii е rezultatomokklyuzii коронарна arterii.Issledovaniya ISIS-2 и GISSI pokazaliotsutstvie priTLT намаляване на пациенти с миокарден инфаркт и смъртност в ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh очевидно не са proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii оклузия. Едно скорошно проучване потвърждава TIMIIIIB otsutstvieznachimogo положителен vliyaniyaprimeneniya ТАП смъртност ilivozniknovenie повторен инфаркт с нестопанска Q - МВР.
Antitromboticheskayaterapiya аспирин орално igeparinom интравенозно umenshaetchastotu поява povtornogoIM и броят на смъртните случаи. TLTmozhet се предотврати развитието на Q - пациенти с IMtolko podemomsegmenta ST.
Две малки проучвания показват, daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih намалява честотата, но не всички трябва отново да IM.Odnako dalneysheeizuchenie този проблем, prezhdechem budetrekomendovan това лекарство да се използва по никакъв - Q-МВР. Специални проучвания poprimeneniyu B-блокери в не-Q-IMne проведени. Retrospektivnyyanaliz група от пациенти с проучвания за Q-MI не vbolshih pozvolyaetsdelat всеки opredelennoezaklyuchenie.
Рано invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya в първите 48 часа -izuchalos учебни TIMI IIIB.Nikakih разлики в urovnesmertnosti, честота на повтаряща IMili положителен тест стрес за първи път на 6 седмици, в сравнение с пациентите, takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu терапия имали дългове.
За реваскуларизация sleduetdumat вече, kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya спонтанно исхемия в коронарна sluchaepokazana. Катализатори момента няма данни bolshihkontrolirovannyh изследвания, при които ще бъдат проучени dolgosrochnyyeffekt медицинско лечение или РТСА hirurgicheskogovmeshatelstva при пациенти с не-Q-МИ iostatochnoy исхемия. ChTKAporazhennogo ieffektivna кораб е в безопасност от гледна точка на oblegcheniyastenokardii и retsidiviruyuscheyishemiii, но много пациенти posleny-Q-МИ шоу mnogochislennyeili тежка стеноза koronarnyhartery в kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo камера

   RaspoznavanieIM дясната камера е много важно, тъй като то може също proyavlyatsyaKSh. Въпреки това, стратегията за лечение prietom различен от лечение на удар, което се дължи на tyazheloydisfunktsii LV.
Инфаркт на дясната камера на mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy клинична триада -gipotenzii, ясни белодробни полета ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo налягане при пациенти snizhnim МВР. Подемно ST сегмент V⁴С R bolshoyveroyatnostyu потвърждава diagnoz.Eto оттегляне трябва да бъдат премахнати, дори във всички случаи шокира ако nedelaetsya рутинно. Наличност ipodema Q вълна ST сегмент V_1-3 също podtverzhdaetdiagnoz.
Ако те са прави zheludochkaproyavlyaetsya хипотония и шок, че е важно да се поддържа pravogozheludochka на налягане. Желателно izbegatprimeneniya -opioidov съдоразширяващи лекарства, нитрати, диуретици iIAKF. В много случаи, въвеждането на течности effektivnovnutrivennoe Ако тази първа sleduetvvodit разтвор бързо, например, soskorostyu 200 мл за 10 минути. Mozhetpotrebovatsya с 1 - 2 lfiziologicheskogo разтвор pervyeneskolko часа egoobychno допълнително въвежда със скорост 200 мл / ch.Vo инфузия време трябва provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Ако сърцето се увеличава, докато на отработилите metodelecheniya, добутамин трябва да се прилага.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Това нарушение ritmasleduet бързо решение, така че kakvklad атриум в камера има napolneniepravogo vazhnoeznachenie. По същия начин, ако sleduetdeystvovat razvivaetsyapolnaya напречната blokada.Neobhodimo стимулиране на obeihkamer. Има somneniyaotnositelno ефективност TLT Вземете дясната камера, но си струва да прекарате eenesomnenno prinalichii хипотония. Alternativoyyavlyaetsya директен ангиопластика, което също може да доведе kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

MI ubolnyh диабет

   Сред bolnyhdiabetom който се развива инфаркт на миокарда, има високо ниво на гликемичен smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina за цел да umenshitdolgosrochnuyu смъртност. Diabetne противопоказание kTLT дори prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie пациент на gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh трябва soblyudatpostelny режим в продължение на 12 - 24 час BTEX когато vyyavlyayutsyaoslozhneniya МВР. Когато neoslozhnennomtechenii mozhetsidet пациент болест в леглото до края на pervyhsutok, използвайте гърненце стол, сам, има umyvatsya.Vstat легло може да има на следващия ден. Пациентите moguthodit апартамента до 200 м и cherezneskolko дни до lestnitse.Pri присъствие на HF, или пациенти CABG трябва sereznyharitmy soblyudatpostelny режим вече, и ihfizicheskaya активност dolzhnauvelichivatsya постепенно, в зависимост от типа симптоматика istepeni увреждане на миокарда.

Trombozglubokih вена и белодробна емболия

   Това oslozhneniyaposle otnositelnoredko те отговарят изключение sostavlyayutbolnye със сърдечна недостатъчност, дълго време са napostelnom режим. Oslozhneniyamozhno предотвратява pomoschyugeparina. Ако всички те трябва да takirazvivayutsya naznachatgeparin и след това oralnyeantikoagulyanty 3 - 6 месеца.

Vnutrizheludochkovyetromby и системен емболизъм

   EhoKGpozvolyaet много sluchayahvyyavit интравентрикулен тромби, особено в големия преден IM.Esli iliuvelichivayutsya тромби са мобилни, те sleduetvozdeystvovat използване geparinas следващо заемане oralnyhantikoagulyantov в продължение на 3 - 6 месеца.

перикардит

    Ostryyperikardit може да усложни techenieIM, проявявайки болка grudnoykletke, които могат да oshibochnoprinyat за повторен МИ ilistenokardiyu. Болка, обаче, е различен от остър характер isvyazyu позиция idyhaniem тяло. Диагнозата може да bytpodtverzhden преслушване shumatreniya перикарда. Ако bolprichinyaet загриженост sleduetnaznachat aspirinaperoralno големи дози или венозно, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili стероиди. Gemorragicheskiyvypot с тампонада neharakterendlya МВР и обикновено се свързва santikoagulyantnoy терапия. Egomozhno призната от хеморагичен EhoKG.Pri vypoteprovoditsya перикардиоцентеза.

Pozdniezheludochkovye аритмия

   VT и VF срещащи се в първия ден на заболяването, само в малка степен uhudshayutprognoz. Ако тези aritmiirazvivayutsya-късно, те са склонни kretsidivirovaniyu и с вързани ръце на риска от смърт. Частична etoobuslovleno източник tyazhelympovrezhdeniem миокарда. В тази връзка е необходимо setim tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov анатомия и функция LV. Ако etosdelat трудно, vozmozhnyrazlichnye терапевтични подходи, които все още са достатъчно добре изяснени. Syudaotnosyatsya използване на б-блокери, амиодарон и antiaritmicheskayaterapiya под kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. В някои sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - дефибрилатор.

Postinfarktnayastenokardiya и исхемия

   Myagkayastenokardiya възникващи при пациенти след миокарден инфаркт може horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu лечение. Vnovvoznikshaya ангина, osobennostenokardiya почивка в проучване rannempostinfarktnom период trebuetdalneyshego.
Ефектът на рутинна primeneniyaizbiratelnoy PTCA след TLTsravnivali с rezultatamikonservativnogo подход vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Може да се обобщи chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii или не се подобри или левокамерна функция nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu роля в lecheniistenokardii или retsidiviruyuscheyishemii произтичащи vsledstviereokklyuzii или rezidualnogostenoza. Това може да бъде важно за привличане аритмии, свързани spersistiruyuschey исхемия. Hotyaanaliz няколко issledovaniypokazal че проходимостта на съда доставка на миокарда зона yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda доброто на, не е показано, че късното PTCA произведени с tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii засяга късно прогноза.
АКБ може да се покаже prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy други начини. Onotrebuetsya и когато prikoronarografii идентифицирани stenozlevoy коронарна стеноза arteriiili три кораба nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo тези прогноза sluchayahuluchshaet.   

Otsenkastepeni риск, рехабилитация, профилактика ivtorichnayaOtsenkariska

   Преди vypiskoyneobhodimo определи прогнозата, решаване на въпроса за dalneyshihissledovaniyah и помощ vyborenailuchshey terapevtiches