Терапия-инфаркт на миокарда

URL

сирене 2000

Infarktmiokarda (Обикновено) се развива в резултат trombozaodnoy или повече коронарни артерии, в резултат на остра ishemiimiokarda и последващо некроза. термин "остър миокарден инфаркт" остаряла t.k.hronicheskogo те просто не съществуват.


1. коронарна тромбоза артерия;
2. коронарен спазъм артерия;
кръвоизлив 3. atreoskleroticheskuyu плака;
4. sitemnaya хипотония

<> Според дълбочината на поражението:

Миокарда с Q (обикновено транс) - артерия тромбоза proksimalnoykoronarnoy

Миокарда без Q (субендокардиален) - висок риск от повтарящ се миокарда.
Локализация:
Отпред:

страна (I, AVL, V4-V6);

апикална (V3-V4);

преграда (V1-V3);
задната част:

нисш (II, III, AVF);

Долна задната (II, III, AVF, огледало модел V1-V3)

задната (огледало модел V1-V3)

За тях, за да се разграничат няколко периода:
1) Остра - до 2 дни;
2) Остра
3) субакутен
4) рехабилитация
Основният симптом е болка в гърдите. Много opisyvayuteo като най-силна болка, че те някога са prihodilosperenosit. Болката е силна, изстискване, сълзене характер, подобен на стенокардна болка, но по-силно изразени. Primernou 30% болка, излъчваща на горните крайници, поне в epigastralnuyuoblast, гърба, долната челюст. Никога не излъчва под pupka.Boli придружени от слабост, изпотяване, гадене, повръщане, виене на свят. Дискомфорт обикновено през нощта. Eslibol възниква от натоварването, но за разлика от ангина не ischezaetposle прекратяване натоварване. Приблизително 15-20% от пациентите IMprotekaet безболезнено. Най-често безболезнено инфаркт voznikaetu диабетици и пациенти в напреднала възраст. Хората starshegovozrasta МВР проявява внезапно възникнала задух, който mozhetpereyti в белодробен оток. Те могат да се характеризира с внезапно potereysoznaniya, тежка слабост, аритмия и внезапна, neobyasnimymsnizheniem АД.

1. История:
симптоми, описани по-горе (продължителност на болка за повече от 30 минути);

Оценка на болка в сърцето: екстракардиална:

радикулит

Херпес зостер (херпес зостер)

Tietze синдром (възпаление на хрущял ребро в място prikrepleniyak гръдната кост

езофагит (мине време на приема на антиациди)

диафрагмен херния (свързано с прием на храна и положение на тялото)

пептична язва

плеврит

PE

пневмоторакс

невроза

сърдечен:

перикардит

миокардит

2. ЦЕЛ:
Pulsus алтернанс, промени в кръвното налягане
преслушване:

Сърдечни тонове са заглушени, систолното (или холографски pozdnesistolichesky) шум поради остра митрална недостатъчност (дисфункция sosochkovyhmyshts)

Шум от левия край на гръдната кост - в резултат на разкъсване mezhzheludochkovoyperegorodki

Перикарден триене (с транс-MI)

Югуларните вени (с инфаркт на дясната камера.

3. ЕКГ признаци:
Признаците на увреждане на миокарда:
1.Nekroz - патологични Q (започва да се образува край 1sutok);
2.Ishemiya - депресия ST, Т е отрицателен;
3.Povrezhdenie - ST височина

ST-елевацияВ острата фаза (когато субендокардиална миокарда - vysokiyT) закони на движение (етап субакутен) да priblizhenieST контури (за 6-48 часа) за бавно динамика (над 2 дни) - подозира, остра сърдечна аневризма.
Т вълна - постепенно става отрицателен parallelnos ST (perekardite първо се появява, когато депресия ST, Azat възниква отрицателен T) подходи на Изолиниите след това става положителни отново. образуване патологична (0,04) вълна Р.

Трудности при ЕКГ diagnostike:- пълна блокада на левия крак бедрен блок (LBBB), напълно прикритие;
- присъствие на съществуващо зъб Q (например сърдечно)
Elevation сегмент ST:
- синдром рано реполяризация
- ангина на Принцметал
- ЛКХ
- kaliopenia

Промените в МВР без Q:
депресия на ST, инверсия Т. За съжаление същите промени в mogutvstrechatsya: - субендокардиален исхемия
- увеличаване на сърдечната честота
- електролитни нарушения
- гликозиди приложение
Т промени вълни могат да се появят в вътречерепен кръвоизлив.

4. Ензимите
Kreatininfofokinaza (СРК) - pervyechasy появява в (2-4) и достига максимум от 12 до 24 часа. Особено spetsifichenMV - СК изоензим. Измерено всеки 6 часа и само 3 kratnayaotritsatelnaya отговор може да показва липса на инфаркт на миокарда. Cmotretposle 48 часа е безполезно;
Серум glutamatoksaloatsetattransaminaza (SGOT, AST)- както и повишаване на СРК нива на първия часовник, но има по-ниска специфичност dannyyferment защото soderzhitsyav клетки, скелетните мускули, черния дроб и еритроцитите. Izmeryayutkazhdye 6 chaov. Той остава активен до 4 дни.
Лактат дехидрогеназа (LDG1) - нивото на този fermentavozrastaet по-късна дата от началото на МВР (максимум 48 часа) и се съхранява за по-дълго време (7-12 дни).

5. сцинтиграфия:
Той се използва за профилактика, диагностика, определяне на обема и lokalizatsiiporazheniya. Нанесете технеций (_99m Ц. - пирофосфат) .Skanogramma дава резултати от 2 до 5 дни от началото на МВР. Radionuklidnayaventrikulografiya разкрива нарушения на контрактилитета и fraktsiivybrosa.

6. ехокардиография:
Разкрива зона хипо- и акинезия (систолично regionarnayadisfunktsiya).

7. позитронно-емисионна томография (PET) - нов metodpozvolyayuschy оцени вътрешния метаболитен променя miokarda.Pozvolyaet otdiferentsirovat като състоянието на зимен сън на миокарда stanirovanieili.

Stanirovanie (зашеметени) - Временно механично дисфункция kotorayasohranyaetsya след реперфузия. Gibernirovanie (хибернация) - постоянна функция uhudsheniesokratitelnoy LV свързани с потока продължително snizheniemkoronarnogo кръв при липса на повреди.

1) остър период:

аритмии (вентрикуларна тахикардия, tachysystolic МА, често преждевременно ритъм, брадикардия);

внезапна сърдечна смърт (вентрикуларна фибрилация, асистолия, блокада, EMD);

белодробен оток,

шок (аритмия, reflexogenous - болка, кардиогенен вярно);

ерозионните и остри язви,

динамичен илеус;

2) Остра период:

аритмия,

СН

пери- и ендокардит,

epistenokardichesky перикардит

прекъсвания на миокарда, сърдечна тампонада,

акорди разделяне

тромбемболизъм

EMD,

остра аневризъм;
3) субакутен период:

същите, както в остра период

хронична левокамерна аневризма,

синдром на Дреслер му.

От първите часове на пациента трябва да бъде поставен в intensivnoyterapii отделение, където мониторинг трябва да се извърши всички vazhneyshihgemodinamicheskih параметри (сърдечен ритъм, ритъм). Чрез определянето plavayuschegokatetera Swan Ханза в белодробната артерия може да се определи davleniezaklinivaniya която отразява теледиастолна napolnenieLZh.
Основните цели на лечение на инфаркт на миокарда:

1. облекчаване на болката;
2. тромболиза и предотвратяване на повторна тромбоза;
3. предотвратяване на животозастрашаващи аритмии;
4. хемодинамичните и неврохормонална разтоварването на сърцето;
5. превенция на разграждането на клетъчните мембрани;
6. Лечение на усложнения.
Ключът към ефективно лечение е едновременно възможно bystroevosstanovlenie проходимостта на запушената артерия. STLT т.е. PTCA.
тромболиза
Като се има предвид, че основната в генезиса на тромбоза koronarnyhartery след това се изисква МВР е да се провежда първото 2-4 chasatromboliticheskoy терапия (намален до 18-27% смъртност). Prisochetanii тромболиза с аспирин snizhaetsyana 42% смъртност. Лекарства могат да се прилагат чрез катетър тромбоза на neposredstvennok място, но в момента се счита predpochtitelnoysistemnaya тромболитична терапия (STLT). Показанието се kSTLT ангина болка за повече от 30 минути, за приемане sohranyayuschayasyanesmotrya нитрат в комбинация с STbolee елевация от 0,1 тУ най-малко 2 съседни води ilivdrug възникнали LBBB.
Абсолютни противопоказания:
- кървене по време на изследването;
- пренесли през последните 6 месеца на инсулт;
- диагноза мозъчен тумор;
- голяма операция, раждане или тежка travmav последно на 10 дни;
- Стомашно-чревно кървене;
- хеморагичен diatez- - дисекция аортна аневризма
Относителни противопоказания:
- рефрактерни на лечение на артериална хипертония на повече от 180/110 mm Hg. Член.
- травматично кардиопулмонарен реанимация;
- тежка травма в последните 4 седмици;
- вътрешно кървене в последните 4 седмици;
- Лечение индиректни антикоагуланти;
- бременност;
- алергични р-ТА да стрептокиназа.
Лекарствата се прилагат в периферна вена. Нанесете като preparatykak: стрептокиназа (streptaza) алтеплазе (тъкан aktivatorplazminogena), APSAC.
Сравнителни х-ка тромболитици: Според проучване GUSTO:
ТРА (тъканен плазминогенен активатор) заедно с / в хепарин daetnaimenshuyu смъртност от ден 30, 6.3%;
Стрептокиназа 7,2%
TAP:
- при по-млади пациенти
- При използване на първите 4 часа по-бързо vosstanovlenieprohodimosti съд
- систолично кръвно налягане < 140 мм рт. ст. меньше инсультов.
При лечението на ТРА в продължение на 24 часа, за да бъде прилаган хепарин (votlichie от стрептокиназа)
стрептокиназа:
- възрастен
- хипертония малко щрихи
- 4 часа след третирането
- малко по-ниска MI
Въпреки това, 30% от пациентите с retromboz за тяхното profilaktikinaznachayut Аспирин (325 г / г) и хепарин (за предпочитане с ниско молекулно тегло), приложен i.v. болус .Geparin 5000 U, и след това с skorostyu1000-1200 U / час в продължение на 24-48 часа. След приключване vnutrivennoyinfuzii 7500-12500 IU подкожно два пъти дневно за 5-7days.
използва, за да се предотврати retrombosis Translyuminalnayakoronarnaya РТСА (перкутанна transluminalcoronary ангиопластика, РТСА) с производството на стента. RTSAbez предишния STLT също води до положителен ефект. Vperifericheskuyu вена под контрол Rg специален катетър се въвежда, която се довежда до мястото на тромбоза, след надут балон на края на проводника, така механично razdavlivaetsyatromb (атерома) и възстановяване prosvetsosuda. За да се избегне retrombosis dessektsii и стените на съда с механично действие по-добре балон angioplastikuzakonchit стент (стент) - meptallicheskoy окото че vystrelivaya в лумена на съда влезе в игра egokarkasa.
операция Коронарен артериален байпас (CABG) vypolnyaetsyav остра фаза на инфаркт на миокарда с STLT на неефективност и РТСА, синдром sohranyayuschemsyabolevom, хемодинамична нестабилност, а в случаите kogdaanatomicheskoe структура на коронарните артерии предотвратява vypolnitRTSA.

облекчаване на болката
Аналгезия трябва да се извършва не само с оглед на премахването на bolevogosindroma, но също така и за да се намали зоната на некроза, не dopustitrazvitiya DOS и кардиогенен шок. Обезболяващите първи ryada- нитрати. Б / управление на нитрати в първите 12 часа значително umenshaetochag напрежение некроза камерна стена. Най ochevidnoih ефект при инфаркт на миокарда предна локализация. Нитратите са standartnoyterapiey sveh пациенти с предна МВР и систоличното кръвно налягане > 100 mm Hg Продължителност на прием в зависимост от prodolzhitelnostiboley.
Въпреки това, основните средства за анестезия са наркотични аналгетици (които се състои от директен ефект на аналгезия, седация effektai venodilyatatsii). Приложени интравенозно морфин omnopona (10-20 мг) или промедол (20-40 мг), многократно приложение vozmozhnocherez 10-20 min.Dlya обхващайки нежелани ефекти (хипотензия, брадикардия, инхибиране на дихателната и възбуда повръщане центрове паразит GIT) се използва Налоксон (0.4 мг / в) airopin. За profilaktikirvoty - циклизин 50 мг / в Metokloprmid или 10-20 мг.

Предотвратяване на опасни аритмии
Получени преди това профилактично прилагане на лидокаин върху segodnyashniyden очакване. Лидокаин се използва при пациенти с тахикардия neustoychivoyzheludochkovoy: интравенозен болус 1.0-1.5 мг / кг, zatemkapelnaya инфузия на 1-4 мг / мин. Ако пациентът pochechnoyili доза намалява наполовина чернодробна недостатъчност. Когато се използва retsidiviruyuscheytahikardii бретикий tonzilat (ornid) - болус от 5 мг / кг, kordaron 5 мг / кг, последвано от инфузия на 300 мл в продължение на 2 часа, за да profilaktikizheludochkovyh аритмии при остър инфаркт на миокарда preparatyK използва. В края на периода, за предотвратяване на остри аритмия primenyayutbeta блокери и CORDARONE.

Хемодинамична и неврохормонална сърцето разтоварване
нитроглицерин поради veno- и arteriolodilyatiruyuschego deystviyasnizhaet преди и след натоварване, намалява инфаркт потребност от кислород (2-3 сублингвални таблетки, и след това върху / в 1% разтвор soskorostyu 5 мкг / мин, се изисква контрол на кръвното налягане). Бета-блокерите
През първите 48 часа след MI увеличи симпатичен aktivnostvsledstvie МВР и болка. Ранно инфаркт на консумация на кислород въвеждане-blokatorovumenshaet, намалява предотвратяване napryazheniestenok вентрикуларна аритмия следващата.
Бета-блокерите без STLT
По време на първите 12 часа / в атенолол, и след това преминаване към приемането r.o.Letalnost значително намален с 15%.
Бета-блокерите STLT
Според проучване в / от компетентността на метопролол в допълнение kSTLT намалява честотата на повторен инфаркт на миокарда.
Противопоказания:
- HR < 50 в мин
- блокада
- Белодробен оток (контрол Rg)
- бронхоспазъм
- лечение Верапамил
Странични ефекти:
- белодробен оток
- Брадикардия (атропин 0.6-2.4 мг / into- в екстремни случаи добутамин)
- Хипотония (глюкагон 50 мг / кг и добутамин)
- Бронхоспазъм (салбутамол)
Не е необходимо да се използват бета-блокери с вътрешен simpatomimeticheskoyaktivnostyu. Предпочитани формулировки кардиоселективно prinimaemye1 веднъж дневно (атенолол, метопролол).
АСЕ-инхибитори
Разширяване на ПС до голяма степен определя прогнозата. Колкото повече zheludochektem-лошо прогноза. АСЕ инхибиране намали LV дисфункция и показано priinfarkte. Използването на АСЕ инхибитори значително подобрява данни vyzhivaemosti.Ochen ранно прилагане на инхибитори увеличава риска от хипотония, особено след STLT. Ето защо е разумно да се отложи назначаването ingibitorovna 24-48 често. Има два подхода за назначаването на АСЕ-инхибитори:
1. Назначава хора със сърдечна недостатъчност и ехография прояви значителен narusheniyafunktsii LV.
2. Назначаване на АСЕ-инхибитори на всички пациенти.
И двата подхода са рентабилни, при условие sostoyaniyaLZh контрол след 4-6 седмици, и подбор на пациенти, които не се нуждаят от terapiiiAPF.
Основните средства от групата antagonistvov Ca yavlyayutsyaverapamil и дилтиазем. Проучванията показват, че тези preparatynaibolee ефективно за лечение на инфаркт на миокарда без Q, но не се препоръчва за пациенти с тяхната snizheniemsokratitelnoy активност на миокарда.
Липидо-понижаващи лекарства
Проучванията показват, че симвастатин при пациенти с нивото holesterina5,5 - 8 ммол / л намалява смъртността от сърдечно-съдови zabolevaniyna 42%. Когато MI холестерол намалява ниво и се връща kiskhodnomu след 3 месеца. Ако нивото на холестерол prevyshaet5,5 на МВР може да се предположи, че на тях Той е твърде висока. Statinyhoroshi на нивото на триглицеридите е по-малко от 3.0 ммол / л. Prigipertriglitseridemii по-ефективни фибрати (безафибрат, фенофибрат).
Преди заустване, е необходимо да се проведе тест за натоварване до vyyasneniyaprognoza. В 6-та седмица, всички пациенти трябва да похарчат ехокардиография.
Индикатори за лоша прогноза в пробата с физическа активност:

- Много depressiyaST> 1 mm, обикновено придружени с болка. - Бавният връщането към ST контур (5 минути или повече) - Намаляване на DSA от 20 mm Hg (падане CB) - Подобряване на добавката повече от 15 mm Hg - Ангина във фонов режим или без ST елевация negona фона на ниско натоварване. - заплашително аритмия - ST депресия > 3 mm