Therapy-Пневмония: клинична диагностика и terapevticheskiyalgoritm

Фигура. Диагностика на пневмоцистна инфекция

Така, характерните прояви pnevmotsistozayavlyayutsya интерстициална пневмония и алвеолит струя. Инфекция sklonnak обобщение дори не и в крайните стадии на болестта, въпреки че такива форми mogutvstrechatsya. При пациенти без имунна инфекция, причинени от P.sarinii,често се среща като банални Orz, бронхит, пневмония [4,5].
Имунна недостатъчност играе решаваща роля vrazvitii PCP както в първичната инфекцияP.sarinii, и за реактивиране на инфекция в значението на фона immunodefitsita.Naivazhneyshee в патогенезата на пневмоцистоза дадени snizheniyuT-лимфоцити хелперни клетки (CD4 +). Над 90% от всички случаи на намаляване пневмоцистоза razvivaetsyapri в CD4 + периферна кръв от най-малко 200 клетки в 1 мл (при norme640-1360 клетки в 1 мл). Хуморален имунитет е важен и за защитата на организма otpnevmotsistnoy инфекция. Въпреки че не се наблюдава общо дефицит антитяло (АТ) в syvorotkeperifericheskoy кръв, разкрива дефицит на някои izotipovantipnevmotsistnyh AT експериментално получен положителен ефект privvedenii хиперимунен серум или моноклонални антитела P.sarinii[6, 7].
Епидемиология. P.carinii широко разпространен в природата в животни (плъхове, мишки, кучета, котки, свине, зайци, и др.). Но Пневмоцистна kzoonozam не се прилага, тъй като предаването на инфекцията от животни на хора не са proiskhodit.Po Очевидно, това се дължи на генетична хетерогенностP.carinii и тропизъм към razlichnyhvozbuditeley "му" собственик. При хората, инфекция, причинена от P.sariniihominis, Той е човек, и предаване на път - inspiratsionny (въздуха, aerogenic, инхалиране). Регистрирани sluchaitransplatsentarnoy предаване Pneumocystis [3].
инфекция P.sariniiе изключително висока, в зависимост от възрастта и условията на живот (вж. таблицата) .Zabolevanie често безсимптомно. в периферната кръв серум висока urovenprotivopnevmotsistnyh AT в латентния отсъствие klinikipnevmotsistnoy пневмония показва текущия инфекция и / ilinespetsificheskih прояви пневмоцистоза при едновременно инфекции на дихателните пътища [4, 5].
Повече от 3/4 от PCP yavlyayutsyaSPID свързани. В останалите случаи се отчитат от пациенти с pervichnymili вторична имунна недостатъчност, включително ятрогенна immunosupressiey.Pnevmotsistnoy пневмония болен човек [5]:

Клинико-laboratornyeosobennosti. Инкубирането periodpnevmotsistnoy пневмония варира от 8-10 дни до 5 седмици. Започнете zabolevaniyanichem не се различава от обикновените инфекции на дихателните пътища. Daleerazvivaetsya клиника типичен интерстициална пневмония, harakterizuyuscheysyaneproduktivnym кашлица в продължение на няколко седмици, тежък задух isimptomami увеличаване на дихателна недостатъчност, недостигът fizikalnyhproyavleny и радиационна функции kartinylegkih.
Има 3 етапи на клинично и хистологично заболяване [2, 4, 6].
1. оточни етап трае 7-10 дни. Пациентите се появят суха кашлица и задух при усилие, zatemv сам. Интоксикация умерено, нормална температура или ниска степен, vlegkuyu - понижено въздух.
2. Atelektaticheskayastadiya Тя продължава до 4 седмици. Типични остър задух (30-50 вдишвания в 1мин), обсесивно кашлица с оскъдни, вискозен рядко пенести храчки, vzdutiegrudnoy клетки. Увеличаването на температурата не е задължително, но може да бъде dofebrilnoy. Аускултация auscultated твърд и / или понижено въздух (локално или по цялата повърхност на белите дробове) понякога - сухи хрипове. Според mereprogressirovaniya пневмония може да увеличи респираторни симптоми iserdechno-съдова недостатъчност.
3.есеницална етап (Продължителност му е променлива) се характеризира с известно подобрение на пациентите, намаляване на диспнея. Появява да бъде още етап са емфизематозна лобуларен подуване и евентуално razrusheniealveolyarnyh пречки за развитието на пневмоторакс.
Chetkayastadiynost пневмония типичен за бебета докато в СПИН-свързани етапи пневмония granitsymezhdu изтрита. При възрастни, заболяването може да се случи много бързо - za7-10 дни.
Рентгенова картина в началото zabolevaniyaneyasnaya след открити pretornal съдържание намаляване въздух на белодробната тъкан и повишена интерстициален risunka.Bolee от половината от облака идентифицирани двустранни инфилтрати (симптом "пеперуда"), И по средата на заболяването - фокусно изобилна сянка ("раздут"белия дроб).
В общия кръвен анализ разкри gipohromnayaanemiya, hyperskeocytosis до 50 х 10⁹/ L, еозинофилия. В биохимичен анализ на кръвта лактат harakternopovyshenie 700-800 IU / L, при определяне РаОг₂arterialnayagipoksemiya засича.
Шофиране диагноза пневмония pnevmoniipredstavlena на фиг.
специфични диагностикасе извършва въз основа на откриване на патогена или pokazatelyamprotivoinfektsionnogo gumoralnogoimmuniteta.
Паразитологични метод се основава на pryamomissledovanii тампони биоматериал дихателни пътища: храчки, бронхоалвеоларен лаваж (BAL) и специални показания, bioptatovlegochnoy тъкан. Може да се използва в клиничната, но по-често в imikrobiologicheskih цитологични лаборатории. Проучване роден храчки maloinformativno.Diagnosticheskaya индуцирана стойност храчки анализ (MI), получена с помощта на инхалация или 3% NaCl (при деца) чрез натискане на основата на isobrannoy езика в чаша или тампон, е (в зависимост от цвета) 80-90% .Issledovanie BAL се чужбина рутинна процедура показано priotritsatelnom резултат на миокарда анализ. Неговата информация dostigaet90-97%.
При боядисване петна по Романовски-Gimzevyyavlyayutsya всички форми на пневмония, но анализ изисква високо kvalifikatsiispetsialista. Намажете лесно interpretirovatpri специални петна (на Gomory, толуидин синьо), но те boleetrudoemki, пътища, трайни и не се идентифицира трофозоити. Immunoflyuorestsentsiyavysokoinformativna, видимост, бързо в изпълнение, но dorogostoyascha.Monoklonalnye индиректен тест на системата за откриване на пневмония в петна metodomRIF освобождаване "диагностика Пастьор"Франция "Medak", Германия, "NEARMEDIC", Русия.
PCR диагностика на дихателните освобождаване traktapokazala добри резултати в сравнение с други методи. Високо чувствителен и spetsifichnyeserologicheskie проучване (RNIF, ELISA), от съществено значение, когато epidemiologicheskihissledovaniyah и оценка на хода на латентна инфекция може sluzhitdiagnosticheskim от РСР в научните изследвания в parnyhsyvorotkah.
Лечение и профилактика. Въпреки факта, че P.sarinii се отнася до дрожди, izvestnyeprotivogribkovye средства не действат върху него. За лечение на rekomenduyutsyasleduyuschie лекарства.
1. Trimetropim / сулфаметоксазол (ко-тримоксазол). Първа линия лекарства за лечението и profilaktikipnevmotsistoza. Той разполага с бактерициден ефект върху P.carinii. На двете съставки, използвани за не-тежка formahzabolevaniya (РП₂ > 70 mm Hg) интравенозно или през устата, при тежко - само интравенозно. Ежедневно dozasostavlyaet 10-15 мг / кг (изчислява чрез триметоприм), лекарството се прилага всеки 6-8chasov (обикновено се прилага в доза от 1920 мг 3 пъти дневно). Продължителност на лечението -3 седмици. Възможни странични ефекти характерни sulfanilamidov.Rezistentnost към лекарството се развива бавно.
2. Dapsonprimenyayut в комбинация с триметоприм при лечението на лека и умерена formpnevmony. Има толкова ефективна, колкото комбинацията от сулфаметоксазол / триметоприм използва през устата. При монотерапия дапсон е неефективна, и razvivaetsyarezistentnost P.carinii. Dozydapsona -1 мг / кг (до 100 мг на ден) + 1 получаване на 20 мг / кг на ден триметоприм nemenee 3 седмици.
3. Пентамидин (2 форми), използвани в СПИН-свързана пневмония vvnutrivenno капково 2,5-4mg / кг един път на ден 2-3 седмици. Поради тежка странични ефекти primenenieogranicheno на. Монотерапия аерозол е в сила само за профилактика, но не dlyalecheniya PCP.
4. Atovaquone vnutrispolzuetsya 750 мг два пъти на ден под формата на леки и neperenosimostitrimetoprim / сулфаметоксазол. Това е по-малко токсичен, но по-малко ефективни chemposledny.
5. триметрексат (метотрексат) няколко ustupaetpo ефективност триметоприм / сулфаметоксазол. Използва се, когато neperenosimostiposlednego неефективност и друга терапия при лечението на лека до тежка formzabolevany заедно с фолиева киселина (левковорин).
Режимът на лечение може да включва antibiotikilinkozaminy (клиндамицин), макролиди или в комбинация с основни лекарства, кратък курс - прилагане кортикостероиди вдишване surfaktanta.Perspektivnymi са нови противогъбични антибиотици, действащи наP.carinii: Benanomitsiny, пнеумокандин.
Предотвратяване извършва пациенти prisnizhenii под 200 CD4 + клетки в 1 мл от [5]. схема Sootvetstvuyuschihrukovodstvah дадени в [5].