Therapy-ревматизъм

URL

Системен възпалително заболяване на съединителната тъкан с preimuschestvennymporazheniem сърцето. Болните предимно деца и млади хора: жени 3 пъти по-често, отколкото при мъжете.

Етиология, патогенеза. Основната етиологичен фактор в ostryhformah заболяване - бета-хемолитични стрептококи група пациенти Amantaj Usenov с продължително и непрекъснато рецидивиращи форми на revmokarditasvyaz на заболяване с стрептокок често не ustanovit.V такива случаи, увреждане на сърцето, напълно sootvetstvuyuscheevsem основните критерии за ревматизъм и е очевидно различни prirodu- алергични (е поради общо или стрептококи infektsionnymiantigenami), токсична-инфекциозен вирусен.

В развитието на ревматизъм важно дават immunnymnarusheniyam, въпреки че конкретните етапи на патогенезата не са ясни. Смята се, че sensibiliziruyuschiv агенти (стрептококи вирус nespetsificheskieantigeny и т. Р.) може да доведе до първите етапи immunnomuvospaleniyu iliumerenno увеличили близо до нормален размер. Обикновено, което представлява увеличение в ляво там, rezhe- дифузно разширяването. За аускултация данни и PCG harakternyudovletvoritelnaya звучност тонове или заглушаване Itona малък, понякога появата III, IV по терена, мека myshechnyysistolichesky шума на върха и проекцията на митралната клапа.

Артериалното кръвно налягане е нормално или умерено намалена. Inogdaotmechaetsya умерено тахикардия, малко надвишава нивото, съответстващо на температура.

ЕКГ - сплескване, подтискане на Р вълната и crenation и kompleksaQRS, PQ удължението интервал по-малко от 0.2 и. Редица пациенти registriruyutsyanebolshoe компенсира интервал S - T надолу от izozlektricheskoy промени liniii Т вълната (ниски, отрицателен, по-малко двуфазна prezhdevsego в води V1- V3). Ekstrasistaly рядко се наблюдава и atrioventrikulyarnayablokada или III степен, интравентрикулен блок, нодален ритъм.

Циркулаторна недостатъчност поради основната revmaticheskimmiokarditom развият в редки случаи.

При някои пациенти, обикновено се появява в детството като nazyvaemyydiffuzny ревматична миокардит. Тя се проявява чрез бързо vospaleniemmiokarda с изразен оток и дисфункция. С samogonachala заболяване притеснява задух, принуждавайки prinimatpolozhenie ortopnoz, постоянна болка в сърцето, uchaschennoeserdtsebienie. характеризиращ се с "бледа цианоза", Подуване на вените на врата. колапс също намалява. На понижаване на напрежението EKGotmechaetsya всички зъби вълна сплескване 1 izmenenieintervala S - Т, атриовентрикуларен блок. Много harakternodlya дифузни миокардит развитие на левокамерна недостатъчност krovoobrascheniyakak и за прав тип камерна. Dannyyvariant ревматична миокардит при възрастни в момента не vremyaprakticheski намерен.

Изход ревматична миокардит при липса на активна lecheniyamozhet бъде myocarditiccardiosclerosis, които често отразява тежестта stepenrasprostranennosti миокардит. Координационно kardiosklerosis не narushaetfunktsii миокарда. Дифузен myocarditic kardiosklerozusvoystvenny признаци на понижаване на контрактилитета на миокарда: отслабването на най-горната импулс, приглушени тонове (особено 1), систолното Murmur. След усилени тренировки там umerennyepriznaki декомпенсация: пастообразни крака и малки uvelicheniepecheni. Често в комбинация с myocarditic Cardiosclerosis porokamiserdtsa влошава своите отрицателни ефекти върху хемодинамиката.

ревматичен ендокардит,който причинява ревматични сърдечни дефекти, много bedensimptomami. Проявлението му е значително по-ясно при достатъчно sistolicheskiyshum звучност тонове и vyrazhennogoporazheniya никакви признаци на инфаркт. За разлика от шума, свързан с миокардит, zndokarditichesky шум е по-груб и понякога е muzykalnyyottenok. Нейната звучност увеличава с промяна на позицията balnogoili след тренировка. Високо надежден знак zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost съществуващата шум и особено появата novyhpri неизменен (още повече - в нормален) serdtsa.Legkie граници и бързо изчезват диастоличното шумове, vyslushivaemyeinogda revmaticheskay в началото на нападението на проекцията на митралната klapanaili кораби, отчасти също може да бъде свързано с zndokarditam. дълбоко endakardit (валвулит) или митрална аортенклапани при някои пациенти е отражение на zhokardiogramme: utolscheniestvorok техните "рошав" множество ехото от тях.

Пациенти, които zndokardit е единственият или основният krayneymere локализацията на ревматизъм, за дълго vremenisohranyayut добро общо здравословно състояние и способност за работа, пациентите sostavlyayagruppu с т.нар извънболнична над revmatizma.Tolko хемодинамични разстройства, дължащи се незабелязано sformirovavshimsyaporokom сърце прави такива пациенти първо потърсете лекарска помощ.

перикардит Клиника модерен vstrechaetsyaredko ревматизъм. Суха перикардит появява постоянна болка oblastiserdtsa шум и триене на перикарда, за да чуете често далечна levogokraya гръдната кост. Интензитетът на шум е различен, обикновено opredelyaetsyav двете фази на сърдечния цикъл. ЕКГ се характеризира с изместване intervalaS - T нагоре във всички води до появата на болестта. В dalneyshemeti интервали постепенно се връщат към izozlektricheskoy линия са едновременно образува двуфазна или отрицателни шипа 1.Inogda ЕКГ данни непредставителен. Самата Суха перикардит Seben причина уголемяване на сърцето.

перикарден излив - същество допълнително stadiyarazvitiya сух перикардит. Често първият признак е poyavleniyavypota изчезване на болката във връзка с разделянето на vospalennyhlistkov натрупване на перикарден излив. Недостиг на въздух, по-лошо в легнало положение. Сърце с голям брой kolichestveekssudata издуване, не сплескана междуребрие, verhushechnyytolchok осезаемо. Heart значително uvelichivaetsyai взема характерна форма на трапец или кръгова декантатор. Pulsatsiyakonturov флуороскопия малък. Тонове и шумове е много тъп (прави възможно с излив). Pulse чести, малки napolneniya- arterialnoedavlenie намалена. Венозно налягане е почти винаги повишени, otmechaetsyanabuhanie врата и дори периферни вени. Elektrokardiogrammav същество същият като в diastolicheskoerasshirenie перикарда сух ограничава сърцето, при значително натрупване на ексудат mozhetvoznikat недостатъчно запълване на кухините на сърцето по време на така наречения diastoly- gipodiastoliya. Последно pritokuk предпазва сърцето, което води до стагнация в малкия и особено голям krugekrovoobrascheniya. А от особеностите на gipodiastolicheskoy nedostatochnostikrovoobrascheniya е развитието на декомпенсация, дори и без suschestvennogoporazheniya инфаркт.

Perikarditau резултат от ревматични пациенти с ревматизъм често означава загуба на всички сектори на ревматична сърце pancarditis.

Сред кожни лезии почти патогномонична пръстеновиден еритема, което е розови пръстеновидни елементи, никога nezudyaschie, които се намират главно в кожата и вътрешен poverhnostiruk краката, корема, шията и торса. Установено е само 1- 2% от пациентите. "ревматични възли"Описано в ръководството, че вече е почти никога не се случи. Uzpovaya еритема, кръвоизлив, плеврит seroplastic винаги стерилни. Примерен Rivaltypolozhitelnaya. В началото на заболяването в ексудат доминиран от неутрофилите, по-късно - limfotsity- възможно да използвате и червените кръвни клетки и еозинофилите endotelialnyhkletok. Първият и по-уникален priznakomrevmatizma плеврит не се случи. Трябва да се има предвид, че когато nedostatochnostikrovoobrascheniya при пациенти с дефекти на сърцето и белодробен застой izmeneniyav gidrotorak може лесно да симулират "ревматичен"пневмония и плеврит.

бъбречни увреждания. В острата фаза на заболяването, обикновено се изразява obnaruzhivayutsyaneznachitelno протеинурия и хематурия (generalizovannogovaskulita и вследствие на бъбречно гломерули и каналчета).

Поражението на храносмилателната система са редки. Гастрит и дори повече izyazvleniyazheludka и червата обикновено са резултат от дълго primeneniyalekarstv, особено стероидни хормони. Деца с ревматична треска, понякога има силни коремни болки, свързани с бързо sbratimymallergicheskim хорея, характерни "нервна форма"Ревматизъм, открива предимно при деца, особено devochek.Ona проявява чрез комбинация от емоционална лабилност с myshechnoygipotoniey претенциозните и насилствени движения на тялото, konechnosteyi мимическите мускули. Хорея може да се случи с повтарящ се, обаче, до 17 - 18 година тя почти винаги свършва. Osobennostyamietoy форми са сравнително малко сърдечна недостатъчност ineznachitelno изразени проценти лабораторни дейност на ревматична треска (често включително нормална скорост на утаяване на еритроцитите).

Остър ревматичен CNS срещащи тип плазма entsefalitailifibrinogena над 4 г / л алфа-глобулини над 10% гама-глобулин над 20%, по-горе 1.25 GM хексози,церулоплазмин над 9,25 г, 0,16 г seromucoid горе, появата на кръв С-реактивен протеин. В повечето случаи, дейността на паралелни biohimicheskiepokazateli стойности СУЕ.

Класификация на ревматизъм и функции, както и нейното течение. В съответствие с съвременна класификация на ЕС трябва да бъдат разпределени преди neaktivnuyuili активната фаза на заболяването. Активността може да бъде минимална (Istepeni), средно (II степен) и максимална (III степен). Dlyasuzhdeniya от него се използват като тежестта на клиничните прояви и промените в лабораторните параметри. Класификация provodyattakzhe локализация активен ревматоиден процес (кардит, артрит, хореяи т. д.), природата на остатъчен явления (myocardiosclerosis и др.), и потока на заболявания на кръвообращението. При условие ostroetechenie ревматизъм, подостър, удължено непрекъснато retsidiviruyuscheei латентна (клинично асимптоматични). разпределяне "latentnogotecheniya" Той оправдано само за ретроспективни характеристики на ревматична треска: формиране на латентен болест на сърцето и така нататък ..

диагноза. съществуват Revmatizmane специфични диагностични методи. В същото време, разширената картина на заболяването diagnozsravnitelno проста. Трудности възникват, като правило, vnachaleu тези пациенти, при които заболяването се проявява чрез odnimyarkim, клинични симптоми (кардио или полиартрит). Naiboleeprinyatoy международен диагностика ревматизъм yavlyayutsyakriterii Джоунс. Разпределяне повече диагностични критерии revmatizma- кардит, полиартрит, хорея, пръстеновиден еритема, revmaticheskieuzelki и малък - треска (не по-долу 38`S), артралгия, perenesennyyv покрай ревматизъм или присъствието на ревматична болест на сърцето, повишено ESR или положителна реакция на С-реактивен протеин, удължен интервал P - Q ЕКГ. Диагнозата се счита за валидна, ако пациентът има две големи и една малка критерий liboodin големи и две малки, но само ако едно от следните odnovremennosuschestvuet доказателства преди streptokokkovoyinfektsii: Наскоро прехвърлискарлатина (Което е безспорен streptokokkovoezabolevanie) - група А стрептококи посев с лигавицата obolochkiglotki- титър увеличава антистрептолизинов титър или друг streptokokkovyhantitel. Тези критерии изглежда да е много трудно, но те sluzhatsereznoy гарантира обективна диагностика и neobhodimymprepyatstviem за изключително често giperdiagnostikirevmatizma.

Сред критериите за диагностициране на кардит-голям от този в неговата ocheredtrebuet има обективни доказателства. Те включват задух, разширяване на границите на сърцето, появата на ясно мека sistolicheskogoshuma в горната или

проекция на митралната клапа, лек mezodiastolicheskogo шум на същата област или protodiastolic шум аорта shumtreniya перикарда, динамични и обикновено умерено промени Лим особено атриовентрикуларен блок! степен. Znachitelnoepriglushenie сърдечни тонове, изразени фалшива ангина и аритмии (напр пароксизмална тахикардия), не са типични. Subektivnyerasstroystva и медицинска информация история, която не е документирана, не може да служи като основа за диагностика на ревматизъм. Sochetaniepovyshennoy температура с нормална ESR практически isklyuchaetdiagnoz активен ревматизъм. Трябва да се има предвид също така chtobolnym ревматизъм доста особен "грижа болест>, невротизъм и детайл желание и колоритно опиша чувствата си.

пулс от алергични (инфекциозно-алергични реакции) миокардит, която е обща характеристика на дисоциация между otchetlivymiserdechnymi промени и ниско (често нормален) laboratornymipriznakami (ESR, глобулини,фибриноген и т.н.) - болест на сърцето никога HB оформен. Bolnymfunktsionalnoy кардиомиопатия характеризира с емоционална okrashennostzhalob, тяхното разнообразие и липсата на неадекватност obektivnoyserdechnoy патология. Най-честите оплаквания на постоянна bolv сърцето, не е типичен за ревматизъм, nikogdane вижда особени признаци за органични сърдечни заболявания, лабораторните показатели са нормални.

перспектива. Непосредствена опасност от действително revmatizmavoznikaet изключително рядко и почти изключително в детството поради дифузни миокардит. При възрастни, най-вече sustavnyei форми на кожата се появяват най-често blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas малка промяна на сърцето. По принцип, прогнозата на сърцето revmatizmeopredelyaetsya статус (наличие и тежестта на дефекта, stepenmiokardioskleroza). Една от основните прогностичен kriterievyavlyaetsya степен на обратимост на симптоми на ревматична болест на сърцето. Nepreryvnoretsidiviruyuschie ревматична болест на сърцето най-неблагоприятни. Когато pozdnonachatom лечение на вероятността от дефекти uvelichivaetsya.U ревматизъм деца е по-тежко и често води до stoykimklapannym измервания. В първично заболяване на възраст starshe25 години, поток процес положителен и сърдечно заболяване се образува ochenredko. Ако основният ревматизъм са извършени без явни признаци revmokarditaili миналото са били напълно обратими, може да се предположи, че бъдещите рецидиви и няма да доведе до образуването на klapannogoporoka. Ако в момента на диагностициране на даден porokaserdtsa са изминали повече от 3 години, вероятността от образуване на novogoporoka ниска, въпреки продължаващата дейност на ревматизъм.

лечение. Първите 7 - 10 дни, когато пациентът трябва да спазват режим на белия дроб techeniibolezni polupostelny, и ако vyrazhennoytyazhesti първия период на лечение - строг легло (15 - 20 дни). двигателна активност на критерий разширение са tempynastupleniya клинично подобрение и нормализиране ESR и takzhedrugih лабораторни параметри. По времето на разряд (обикновено cherez40 - 50 дни след приемане), пациентът трябва да бъде прехвърлена nasvobodny режим в близост до санаториума. маса сол диета rekomenduetsyaogranichit.

Доскоро основата на лечението на пациенти с активни началото revmatizmomschitalos комбинирано използванепреднизолон (по-малкотриамцинолон) В постепенно намаляващи дози и atsetilsalitsilovoykisloty постоянна минимална доза от 3 $ грама на ден. Nachalnayasutochnaya доза Беше obychno20 преднизолон - 25 мг, триамцинолон- 16-0 мг, разбира доза преднизолон - около 500 -600 мг, триамцинолон- 400 - 500 мг. През последните години, обаче, фактите са установени, което поставя под въпрос ползата от комбинацията преднизолон с atsetilsalitsilovoykislotoy. Така че, докато otritsatelnogovliyaniya сумиране на стомашната лигавица. Също така беше установено, че концентрацията на преднизолон atsetilsalitsilovoykisloty противоречие, може да достигне до токсични. По този начин, комбинацията не се счита за оправдано и eeeffekt очевидно постига за сметка prednizolontselesoobrazno предимство се прилага в единична antirevmaticheskogopreparata качество, като се започне с дневна доза от около 30 мг. Това е още по boleeratsionalno поради обективна клинична dokazatelstvkakih никакви ползи от комбинираната терапия съществува.

Терапевтичният ефект на глюкокортикоиди ревматизъм толкова по-голяма, толкова по-висока активност на процеса. Затова особено ballgown заболяване vysokoyaktivnostyu (pancarditis, полисерозит и т.н.) Nachalnuyudozu повишава до 40-50 мг преднизон.

През последните години, беше установено, че изолираната или naznachenievoltarenaиндометацин при пълни дози (150 mg / ден) води до подчертано stolzhe незабавни и дългосрочни резултати на лечение при възрастни ostrogorevmatizma например използването преднизолон. По този начин бързо polozhitelnuyudinamiku намерите всички прояви на заболяването, включително ревматична болест на сърцето. В същото време, за поносимостта на тези средства (osobennovoltarena) е много по-добре. Въпреки това, той остава otkrytymvopros ефективността и Voltarenиндометацин с най-тежките форми на кардит (и odyshkoyv самостоятелно, кардиомегалия, ексудативниНа проявите на малък хорея antirvvmaticheskiepreparaty които не са пряко засегнати. В такива случаи, текущ terapiirekomenduetsya прикрепен луминал или психотропно sredstvatipa хлорпромазинили особено seduksena. За лечението на пациенти с хорея osoboeznachenie има спокоен, приятелски otnoshenieokruzhayuschih, предложение на доверието на пациентите в пълен vyzdorovlenii.V, където се изискват подходящи мерки, preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie пациент от насилствени движения.

Когато първите или повтарящи се атаки на остра ревматична bolshinstvoavtorov препоръчват лечение с пеницилин за 7 - 10 дни (най-вероятно да унищожи патоген на - бета gemoliticheskogostreptokokka група А). В същото време на действителната revmaticheskiyprotsess пеницилинът не разполага с терапевтичен ефект. Затова dlitelnoei не строго разумна употреба на пеницилин или друг antibiotikovpri ревматизъм нерационално.

Пациенти с удължен и непрекъснати обработки пристъпно rassmotrennyemetody са склонни да бъдат много по-малко ефективни. Luchshimmetodom терапия при такива случаи е дългосрочна (една година или повече) получаване на хинолин лекарства: Chloroquine (delagila) 0.25 г / г или Plaquenil 0,2 грама / ден при редовен медицински kontrolem.Effekt от прилагането на тези средства е показано не по-рано от cherez3 - 6 седмици, достигайки пика след 6 месеца на непрекъснато priema.S чрез хинолинова препарати aktivnostrevmaticheskogo процес продължава в 70-75% от пациентите с най-torpidnymii rezistsentnymi форми на заболяването. В един особено дълъг naznacheniidannyh медикаменти (над една година) на дозата може да бъде намалена с 50%, а през летните месеци може да доведе до забавяния в лечението. Delagil и plakvenilmozhno прилага в комбинация с анти-ревматични лекарства.

Кръвоносната недостатъчност при ревматични serdtsalechitsya общите принципи (сърдечни гликозиди, диуретици цт. П.). Ако сърдечна декомпенсация разработен във връзка с aktivnymrevmokarditom, медицинската комплекс трябва да включва antirevmaticheskiesredstva (включително стероидни хормони не причиняват suschestvennoyzaderzhki течност - триамцинолон болест на сърцето - в резултат на постепенното инфаркт поради сърцето дефект част на ревматична болест на сърцето, ако egobesspornye клинични и инструментални и лабораторни признаци липсват, като по този начин е незначителен. Поради това, много пациенти с тежки дефекти serdtsai стъпки недостатъчни кръвоносната точност може poluchitvpolne задоволителен ефект, използвайки само glikozidovi сърдечни диуретици. Задание енергично antirevmaticheskoyterapii (особено кортикостероиди) без видими признаци aktivnogorevmatizma в такива случаи може да влоши дистрофия miokarda.Dlya намали препоръчва undevit, Riboxinum, аортна клапа, когато otsutstviidekompensatsii препоръчително да изпращате или Кисловодск в Крим Yuzhnyybereg и пациенти с недостатъчност на кръвообращението на I степен, включително Nere вискозно митрална стеноза, - само в спа лечение за Kislovodsk.Protivopokazano изразени признаци aktivnostirevmatizma (II и III степен), тежък комбиниран или етап sochetannyhporokah сърце, циркулаторна недостатъчност, II или III.

предотвратяване Той включва ревматизъм активно възстановяване ochagovhronicheskoy инфекция и интензивно лечение на остри заболявания, причинени от Streptococcus. По-специално, то се препоръчва лечение vsehbolnyh ангина инжекции пеницилин 500 000 единици vsutki 4 пъти в продължение на 10 дни. Тези дейности са най-важни в uzherazvivshemsya ревматизъм. Ако пациентът е в първите признаци неактивна фаза boleznipoyavilis уж стрептококова инфекция, в допълнение към задължителния 10-дневен курс на пеницилин, той трябва, в същия срок да вземе един от protivorevmaticheskihsredstv: ацетилсалициловата киселина за с 2 - 3 г,индометацин 75 мг и т. П.

В съответствие с насоките на Министерството на здравеопазването на пациенти, подложени на първична кардит, без признаци на клапаните лезии на СССР показва задача bitsillina-1 1 200 000 U или bitsillina 5po-1 500 000 U 1 на всеки 4 седмици в продължение на три години. След pervichnogorevmokardita с формирането на сърдечно-съдови заболявания и след vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika препоръчва за период до 5 години.