Рехабилитация на остра ревматична треска и хронична ревматична болест на сърцето

Остра ревматична треска (ARF) - инфектирането усложнение A-стрептококов тонзилит (ангина), или фарингит системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с преференциално локализация в сърдечно-съдовата система (кардит), ставите (мигриращи артрит), мозък (хорея) и кожата (пръстеновиден еритема, ревматични възли), който се развива при предразположени индивиди (предимно млади възрастни, от 7-15 години) поради автоимунен отговор срещу антигена на стрептококи и напречно REA ефективност с подобни автоантигени болни човешки тъкани (молекулна мимикрия феномен) [ЕА Nasonova и сътр., 2005].

Хронична ревматична болест на сърцето (HRBS) - заболяване, характеризиращо се с лезии на сърдечни клапи като postinflammatory ръб фиброза или сърдечна клапа листовки дефект (недостатъчност и / или стеноза), образувани след остра ревматична треска [NasonovaE.A. и сътр., 2005].

Етиология и патогенеза

ORL развива след стрептококови инфекции медиирани "revmatogennymi" щамове на бета-хемолитични стрептококи група А (Българо-Южноафриканска) (M1, M3, M5, М18, М24) като фарингит или тонзилит.

Развитието на ревматична треска се причинява от два основни механизми. Първият - директен токсичен ефект "kardiotropnyh" Българо-Южноафриканска ензими. Вторият механизъм се дължи на имунния отговор към антигена Българо-Южноафриканска, което води до образуване protivostreptokokkovye антитяло. Тези антитела реагират кръстосано с насочени антигени на човешки тъкани ( "молекулна мимикрия явление").

класификация

В момента обичайно да се разграничат клинични форми и проявления на резултатите ревматизъм с характеристика степента на кръвоносната недостатъчност:

I. клинични форми: остър ревматизъм, ревматизъм повтарят.

II. Клиничните прояви:

А. Основна: кардит, артрит, хорея, еритема annulare, ревматични възли.

Б. Допълнителна треска, артралгия, коремна синдром, serozity.

III. резултати:

А. възстановяване.

Б. Хронична ревматична болест на сърцето: без болест на сърцето, сърдечен дефект.

IV. Циркулаторна недостатъчност (посочено степен).

диагностични критерии

За диагнозата на критериите за ревматизъм, използвани Kisel Джонсън ревизирана cardiorheumatological Американската асоциация през 1992 г. [Nasonova VA и сътр., 2003].

Наличието на две основни критерии или една голяма и две малки, заедно с данните, документ, потвърждаващ преди инфекцията GABHS, показват висока степен на вероятност на ревматизъм.

клиничните прояви

Остротата на старта на ARF зависи от възрастта на пациентите. В ранните години в училище повече от половината от 2-3 седмици, след като болки в гърлото внезапно повишена телесна температура, за да фебрилни цифри, има Symmetric миграционния болки в големите стави (обикновено на коляното) и знаците на кардит. По-малко пациенти в тази възрастова се наблюдава за oligosymptomatic с преобладаване на артрит или кардит признаци, най-малко - на хорея. Като остра ревматична треска се развива в учениците на средна възраст. За тийнейджъри се характеризира с постепенно начало: след намаляване на клиничните симптоми на ангина появи субфебрилна температура, болки в ставите в големите стави или само леки симптоми на кардит.

Повтарящи се пристъпи на ревматизъм, предизвикани от GABHS инфекция и се появяват най-вече кардит.

Температура на реакция с ARF варира от subfebrilliteta на треска.

увреждане на сърцето. Добавен ревматична болест на сърцето (валвулит, миокардит и / или перикардит). Явна диспнея, тахикардия, глухота сърдечни тонове, шум, митралната и / или аортна недостатъчност, перикард дифузни шум триене ритъм и проводникова смущения в ЕКГ, намалени инфаркт на контрактилната функция на сърцето в проучване на ултразвук. 

Един от най-важните критерии за ревматична болест на сърцето - положителна динамика под влияние на антиревматични терапия. Ревматична болест на сърцето се образуват в резултат на ревматична болест на сърцето. Максималната честотата на образуване на ревматична болест на сърцето се наблюдава през първите 3 години от началото на заболяването. Честотата на тяхното развитие след първоначалното нападение е 20-25% при деца и 33% при юноши. Преобладаващо изолирани дефекти: а митрална недостатъчност (обикновено), аортна клапа недостатъчност, митрална стеноза, митрална и аортна заместник.

Съвместно заболяване. Ревматоидният артрит се наблюдава в 2/3 от случаите първата атака на ревматизъм. Преобладаващата форма на ставното увреждане е oligoartirt, най-малко - monoartrit. В патологичния процес участва коляното, глезена, китките, лактите ставите. Характеризира се с високо качество и нестабилността на възпалителни лезии с променлива, често симетричен участие на ставите. Ставен синдром бързо оставя на фона на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Хорея. Поради участие в патологичен процес на различни структури на мозъка (стриатума, субталамичното ядро, малкия мозък). Най-засегнати момичета. Той се среща в 6-30% от пациентите с ОБН. В повечето случаи се комбинира с други клинични симптоми на ревматизъм. Само 5-7% от пациентите с хорея може да бъде единственият признак на заболяване.

Pentalogy характерни симптоми: horeiticheskie хиперкинеза, мускулна хипотония, смущения statokoordinatsionnye, дистония, психопатологични явление. Симптомите се появяват в различни комбинации и са с различна степен на тежест.

Пръстеновидна (на пръстеновидния) еритема. Той се среща в 4-17% от случаите на ревматизъм. Тя представлява бледо розов обрив пръстеновидно локализирана предимно в багажника и близки краища. Обривът не е сърбеж и не се повиши над нивото на кожата, бланширайте с налягане, не оставяйки зад себе си пигментация, белене, на атрофични промени.

Подкожните ревматични възли. Има само 1-3% от децата обикновено при първата атака на ревматична треска и изчезват в рамките на 2-4 седмици от началото на заболяването. Тези малки образувания разположени в периартикуларни тъканите на местата на свързване сухожилие над костни издатини в коляното и лакътни стави, тилната кост.

Основни принципи на терапия

Целите на лечението на ревматизъм: ликвидиране на GABHS, потискане на възпалителната активност, симптоматична терапия, рехабилитация мерки.

Хоспитализацията се изисква най-FRA. За първите 2-3 седмици на почивка на легло е назначен. Диетата трябва да бъдат обогатени с витамини и протеини, соли и въглехидрати са ограничени.

Премахване на GABHS. В рамките на 10 дни от 100,000-150,000 IU бензилпеницилин, тийнейджъри на 500000-1000000 единици 4 пъти дневно интрамускулно до последващо преминаване към използването на пеницилини в дългодействащ режим на вторична профилактика. Когато свръхчувствителни пеницилин използва макролиди или линкозамиди.

Потискане на възпалителната активност. В остро заболяване по време на присъствието на светло и умерено изразена кардит (pankardita), полисерозит, максимална или умерена активност (ESR³-30 мм / ч) е показан на преднизолон доза 0.7-0.8 мг / кг / ден (тийнейджъри - 20 мг / ден) в 1 сутрин след получаване на храна за постигане на терапевтичен ефект (обикновено 2 седмици). След това дозата се намалява постепенно (до 2.5 мг на всеки 5-7 дни) до пълното заличаването. 

Общата продължителност на лечението - 1,5-2 месеца. Когато слабо изразена ревматична болест на сърцето, ревматичен артрит без кардит, минималната активност на процеса (ESR 30 mm / ч), необходимостта от хронично лечение след намаляване на висока активност и затвори глюкокортикостероиди повторно ORL сред ревматична болест на сърцето показва диклофенак 2-3 мг / кг / ден ( тийнейджъри - 75-150 мг / ден) в 3 отделни дози над 1,5-2 месеца. Ако е необходимо, продължителността на лечението с диклофенак може да се разшири до пълно нормализиране на възпалителната активност (3-5 месеца).

Симптоматична терапия. За да се намали вероятността от дегенеративни процеси в миокарда, особено по-нататък се препоръчва, когато отново ARF на фона на ревматична болест на сърцето:

- aparaginat калий и магнезий (Panangin, Asparkam) на ½--1 таблетки 3 пъти дневно в продължение на един месец,

- инозин 0.6- 1.2 грама / ден в 3 отделни дози за 1 месец.

В присъствието на застойна сърдечна недостатъчност с ARF и ревматични сърдечни заболявания прилага лекарства при дози и схеми, аналогичен на лечението на застойна сърдечна недостатъчност, различна етиология: бримкови диуретици, калиев икономично и тиазиди, блокери на калциевите канали, бета-блокери, сърдечни гликозиди.

Вторична профилактика. Вторична профилактика започва в болницата след antistreptococcal причинна терапия. Вторична превенция включва въвеждането на дългодействащ пеницилин. Основното лекарство за вторична профилактика на ревматична треска е пеницилин G бензатин. 1 се въвежда през 3 седмици интрамускулно в следните дози: тийнейджърите - 2.4 милиона единици, за деца с тегло под 25 кг - 600 000 IU, за деца с тегло над 25 кг - 1.2 милиона единици. 

Продължителност вторична профилактика на пациенти, подложени на ORL без кардит (артрит, хорея) - най-малко 5 години след нападението. За пациенти с излекуван кардит, без сърдечни заболявания - най-малко 10 години след атаката. При пациенти с форма на дефект на сърце (включително да работи ..) - за цял живот. Най-ефективният дозирана форма бензатин бензилпеницилин е ekstentsillin.

Всички пациенти с ревматична болест на сърцето, са включени в категорията на умерен риск от инфекциозен ендокардит. Тези пациенти по време на различни манипулации, включващи бактериемия (изваждане на зъб, сливиците, операции adenotomy на жлъчните пътища и червата, и т.н.) трябва да бъдат профилактични антибиотици.

Първичната профилактика. Основа първична превенция -antibakterialnaya терапия на остра и хронична инфекция на горните дихателни повтарящи Българо-Южноафриканска (тонзилит, фарингит).

Видео: Гледайте - ставен ревматизъм симптоми и лечение

Антимикробната терапия на остра GABHS-тонзилит / фарингит.

линия лекарства Първите са бета-лактамни антибиотици:

• Амоксицилин вътре 10 дни: 0,25 г деца, юноши 0,5 грама 3 пъти на ден.
• Феноксиметилпеницилин вътре 10 дни: деца с тегло под 25 кг - 0125 грам тегло над 25 кг - 0.25 д, тийнейджърите - 0.5 грама три пъти на ден в продължение на 1 час преди хранене.
• Cefadroxil вътре 10 дни: деца - 30 мг / кг / ден в един прием, тийнейджърите - 0,5 г 2 пъти на ден.
• Бензатин бензилпеницилин интрамускулно веднъж: за деца с тегло под 25 кг - 600 000 IU, за деца с тегло над 25 кг - 1,2 милиона U, подрастващи - 2,4 милиона единици. Предимство се дава на лекарството, когато под въпрос спазването по отношение на лекарства през устата, има история на ревматична треска в пациента или близък роднина, неблагоприятни социално-битови условия, избухване на GABHS инфекция при деца, организирани групи.

Алтернативни лекарства непоносимост към бета-лактамни антибиотици:

• Азитромицин интериор на схемата 5-дневно в продължение на 1 час преди хранене.
• Кларитромицин вътре 10 дни: деца - 15 мг / кг / ден в 2 отделни дози, тийнейджърите - 0,25 г 2 пъти на ден.
• Medikametsin вътре 10 дни: деца - 50 мг / кг / ден в разделени дози 3, тийнейджърите - 0,4 г 3 пъти на ден в продължение на 1 час преди хранене.
• Рокситромицин вътре 10 дни: деца - 5 мг / кг / ден в 2 отделни дози, тийнейджърите - 0,15 г 2 пъти на ден в продължение на 1 час преди хранене.
• Spiramycin вътре 10 дни: деца - 1,5 милиона IU 2 пъти на ден, юноши - 3 милиона IU 2 пъти на ден.
• Еритромицин вътре 10 дни: деца - 40 мг / кг / ден в разделени дози 3, юноши 0.5 грама три пъти на ден в продължение на 1 час преди хранене.

Резерв лекарства непоносимост към бета-лактами и макролиди:

• Линкомицин вътре 10 дни: деца - 30 мг / кг / ден, разделена на 3 приема, подрастващи - 0,5 грама 3 пъти на ден в продължение на 1-2 часа преди хранене.
• Clindamycin вътре 10 дни: деца - 20 мг / кг / ден в разделени дози 3, тийнейджърите - 0.15 4 пъти на ден (пие чаша вода).

Антимикробната терапия на хронична повтарящи GABHS-тонзилит / фарингит.

линия лекарства за първа:

• Амоксицилин / клавуланова киселина в 10 дни: деца - 40 мг / кг / ден в разделени дози 3, тийнейджърите - 0,625 г 3 пъти на ден.
• Цефуроксим вътре 10 дни: деца - 20 мг / кг / ден в 2 отделни дози, тийнейджърите - 0,25 г 2 пъти на ден веднага след хранене.

Резерв лекарства (непоносимост към бета-лактамни антибиотици)

• Линкомицин вътре 10 дни: деца - 30 мг / кг / ден, разделена на 3 приема, подрастващи - 0,5 грама 3 пъти на ден в продължение на 1-2 часа преди хранене.
• Clindamycin вътре 10 дни: деца - 20 мг / кг / ден в разделени дози 3, тийнейджърите - 0.15 4 пъти на ден (пие чаша вода).

Рехабилитация (медицински, физически, психологически аспекти)

Извънболнична фаза (непрекъсната рехабилитация)

Клинична рехабилитация група

KRG-1.2 - деца с остра ревматична треска без кардит с оздравял кардит, без сърдечни заболявания.

KRG-2 - деца с повтаряща ревматизъм, хроничен ревматична болест на сърцето, без недостатък.

KRG-3 - деца с остра ревматична треска и хронична ревматична болест на сърцето с основното заболяване на хората с увреждания.

увреждания Критерии

Медицински аспекти на рехабилитацията

Физическият аспект на рехабилитация

В психологически аспект на рехабилитация

CWP-2, CWP-3 - методи психологически корекция когато е посочено.

Zharnasek VF, Василевски IV, Kozharskaya LG, Jusko VD Kabanov MV, Попова OV, Ruban, АП, Новиков ME