Therapy-гъбични инфекции: клинични прояви, диагностика, лечение

През последното desyatiletiyanablyudaetsya възходяща тенденция ясно в броя на гъбични infektsiy.Drozhzhevye и гъби са сред десетте най-chastovyyavlyaemyh патогени в болниците и в интензивното terapiioni е на пето място, което представлява 17,1%. [1]. Приблизително 7% lihoradokneyasnogo генезис в болници са причинени от гъбички, в инвазивни микози onkogematologiichastota достига 50% [1]. Porazheniegribami най-често записани при пациенти с хематологични злокачествени заболявания, особено poslekursov висока доза химиотерапия. Sostavlyayutpatsienty високо рискова група с обширни изгаряния и множество фрактури, chastotainvazivnyh микози също високи време на сърдечна операция, орган transplantatsiisolidnyh (таблица. 1 на стр. 186) [2]. Вероятност razvitiyainvazivnyh микози определени като първично заболяване, същия брой други фактори (виж таблица 2 на страница 186 ..), Основната kotoryhyavlyayutsya: антибактериална терапия с две или повече лекарства, продължителна неутропения (в хематологични злокачествени заболявания), колонизация gribamislizistyh черупки кожните значително по-инвазивни kandidozrazvivaetsya остър панкреатит, перитонит

Видео: Ваксина срещу ХИВ - познаване на диагностични протоколи и лечение на ХИВ инфекция

Таблица 2. Рискови фактори за гъбична инфекции razvitiiinvazivnyh

Таблица 3. Клинични и laboratornyepriznaki характеристика на инвазивна кандидоза [9]

• Постоянна температура я ilivozvrat време на лечение с широкоспектърни антибиотици.
• Изолиране rodaCandida гъбички в култури от две или повече взети от лигавицата, не е granichaschihmezhdu.
• Наличието на огнища органи унищожаване (черен дроб, далак и т.н.) в размер и 2 см, ултразвук или изследвания компютър vyyavlyaemyhpri.
• Ограничените клинични priznakipri пневмония - суха кашлица, без хрипове на преслушване.
• Когато компютърът tomografiilegkih - множествена малък, milliarnye огнища raspolozhennyepo периферия.
• Признаци kandidoznogoendoftalmita (откриване на огнища на фундуса ilibelogo жълтеникав цвят).
• Изолиране на Candida gribovroda култура в кръвни култури и други биологични sterilnyhzhidkostyah.
• Идентификация psevdomitseliyav биопсии.
• Наличието на огнища - otsevov- кожата характеристика дисеминирана кандидоза - otdelnyepapuleznogo размери образуване характер покачила с 0.3-0.6 см, розово krasnovatogotsveta, културата или хистологични (биопсия засяване) подготовка която идентифицира гъбички.
• Положителен serologicheskietesty (откриване на Candida антиген).

Таблица 4. Клиничен и laboratornyepriznaki типичен за инвазивна аспергилоза [9]

• Постоянна температура ilivozvrat то на фона на антибиотична терапия, голямо разнообразие от deystviyau имунокомпрометирани пациенти.
• Появата на нови или progressirovaniestaryh инфилтрира в белодробната тъкан на фона на antibakterialnoyterapii.
• Клиничните признаци pnevmonii- "непродуктивна кашлица", Слюнка ивици с кръв, mogutbyt белодробна хеморагия, болка в гърдите при дишане, аускултация - може да бъде хрипове, плеврален втриване.
• Симптомите на синузит с destruktsieykostnoy тъкан определя чрез рентгенова или kompyuternomissledovaniyah. Периорбиталната болка и подуване, епистаксис.
• Ochagina макулопапуларен некроза на кожата.
• Откриване мицел gribovpri цитологични или хистологични изследвания.
• Изолиране култура aspergillpri култури от носната кухина, слюнка, бронхоалвеоларен течност, кръвта и други субстрати.
• Когато radiographing legkihvyyavlenie subpleurally разположени фокусни сенки okrugloyformy, характеризираща се с появата на прогресията на кухини isimptoma "сърп", Проявите могат да бъдат под формата на триъгълна сянка база свързан плеврата.
• Когато компютър tomografiilegkih - наличие на огнища на закръглена форма, заобиколен от ръб ("ореол") По-ниска плътност.
• Определяне на антиген aspergillv кръв, бронхоалвеоларен течност.

Смъртоносното priinvazivnyh микози остава високо. Когато fungemia причинени gribamiroda Candida, pogibaetokolo 40% от пациентите, и това е, когато protivogribkovyepreparaty системата назначен време. В случаите, когато лечението се извършва kandidozane или лекарства се използват късно смъртност dostigaet85%, и 50% от смъртните случаи се появяват в първата седмица vozniknoveniyamikoticheskoy инфекцията. Когато смъртност аспергилоза znachitelnovyshe е 60-70%, и при пациенти с упорита neytropeniey- 100% [5, 6].
Инвазивни гъбични инфекции най-често идват vyzvanydrozhzhevymi или гъбички.
Кандидоза. От мая gribovroda Candida naiboleechastymi патогенни гъби видове са предварително кандида албиканс (80-86%). Сега те са по-малко от 50%. Vsechasche определя от друга Candida: S.tropicalis, C.krusei,C.glabrata, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.parapsilosis.Честотата на S.tropicalis Тя може да достигне 30% и chastoopredelyaetsya с катетъра инфекции, свързани. случаи кандидоза поради описани в posledniegody C.inconspicua, C.catenulata, S.sake- наред с други дрожди mozhnovydelit Saccharomyces cerevisiae, и Saccharomyces boulardii [6, 7,8]. Няма съмнение, че със списък от време "нов" vozbuditeleymikozov ще се увеличи.
Кандидоза е предимно ендогенен infektsiey.Kandidy да колонизират кожата, червата, устната кухина и invaziyaimi възниква най-често чрез повреден епител разпространение kishechnika.Pri такова изпълнение (на червата) nablyudaetsyaprezhde вероятно заразяване с гъбички, черния дроб, далака, белите дробове. Drugimivhodnymi портал за кандида може да бъде katetery.V централни венозни катетри на тези инфекции се появяват от кожата bolnogoili през ръцете на медицинския персонал. По този начин disseminatsiigribov прицелни органи са бъбреците, сърцето, белите дробове. Tsirkulyatsiyakandid кръв се появява за кратко време, а след това povrezhdayaendotely, те са въведени на органи, което води до образуването на nebolshihabstsessov.
Има следните форми на кандидоза:

• повърхност, което води porazheniekozhi и slizistyh-
• инвазивен, което vklyuchaetkandidemiyu, разпространени кандидоза тела (остри и хронични), кандида победят един орган.

Invazivnogokandidoza симптоми са неспецифични (таблица. 3) [9]. Най chastympriznakom е треска, която продължава да съществува или повторно voznikaetna фона на антибактериална терапия. В 10% от случаите на кожата registriruetsyaporazhenie (скрининг) под формата на дискретни, малък размер 0,3-0,6sm папулозен образувания розово-червено. Drugoypriznak типично за инвазивна кандидоза - е dovolnovyrazhennye мускулни болки, които се притесняват пациентите сами. Разбира се, тези симптоми не винаги са налице.
Таблица 5. Характеристики на противогъбични лекарства ispolzuemyhv лечение на инвазивни гъбични инфекции [16]

Таблица 6. Лечение на гъбични инфекции [14,15, 16].

Кандидемията.Тази концепция включва изолиране на гъбички Candida поне една кръвна култура. Тя трябва да бъде prinyatovo внимание от страна на лекарите и да бъде повод за всички sluchayahadekvatnoy антимикотична терапия, дори при нисък клас temperature.Prichem в някои случаи за откриване на CandidaКръвта не може да проявява клинично. Такива techenieinfektsii могат да бъдат при пациенти с тежка имуносупресия, уремия, при лечението на глюкокортикоидни агенти.
Остра дисеминирана кандидоза- Това инвазия на Candida няколко органа хематогенен putem.V тези случаи гъбички могат да бъдат открити в биопсии с kulturalnomi / или хистологични изследвания.
характеристики откриване ендофталмит flebitai кандидурия пациенти след операция otnositsyak симптоми, характерни за хематогенен кандидоза. Когато kandidoznomendoftalmite намалена зрителна острота, включително развитие слепота и фундуса разкрива белезникав покритие.
хронично разпространени kandidozpredstavlyaet отделна форма на инвазивна кандидоза, който се намира обикновено само при пациенти с левкемия и костен мозък трансплантация mozga.Infektsiya настъпва по време на неутропения, само simptomomv този период има температура, и се определя udaetsyalish на лезия чрез увеличаване на белите кръвни клетки. По време на периода на възстановяване leykotsitovpri ултразвук или компютърна томография vyyavlyayutsyamnozhestvennye огнища размери унищожаване на 2 см, в vnutrennihorganah. Най-често срещани в черния дроб, далака, по-малко -Лесно, но това може да доведе до всеки орган: миокарда, schitovidnoyzhelezy и др.
В остра дисеминирана кандидоза vozmozhnoporazhenie всеки орган. дрожди, гъбички заразяване честота tsentralnoynervnoy система под формата на черупки лезии, мозъка вещество и sosudovgolovnogo достига 40% [10]. Клинично може proyavlyatsyameningitom, дифузна енцефалит, мозъчно абсцес, микотичен аневризма. Най-често срещаната форма yavlyaetsyadiffuzny енцефалит, проявява главно narusheniyamisoznaniya различна тежест, дори кома. Issledovanietserebrospinalnoy течност, когато е необходимо, по отношение на дела (отрицателен резултат) - повтарят като veroyatnostvyyavleniya дрожди е само 50% [6].
Candida ендокардит voznikaetu повечето пациенти, подложени на протезен увреждане на сърдечната клапа или imevshihranshe (растителност) на клапаните на сърцето друга infektsionnoyprirody. Ние предразполагащи фактори в развитието на централен венозен катетър patologiiyavlyaetsya, интравенозни vvedenienarkoticheskih лекарства (наркомани). В 44% porazhenieaortalnogo клапан възниква в 26% - митрална, 7% - trikuspidalnogo.Klinicheskie модел кандидоза и бактериален endokarditaskhodny. За кандидозна ендокардит се характеризира с голяма chastotarazvitiya емболия. Коронарни емболия гъби privoditk развитие на исхемия или инфаркт на миокарда. В 60% от пациентите diagnozendokardita установено само при аутопсия. В 80% ендокардит patsientovs показаха положителен растеж на гъбички Candida в кръвта култура, и само 7% - Aspergillus SPP.,но култури с клапани с една и съща честота obnaruzhivayutsyakak кандида (97%) и Aspergillus (92%) [5, 6]. Когато ustanovleniidiagnoza гъбична ендокардит се третира в terapiiamfoteritsinom, хирургия, а след това - dlitelnompodderzhivayuschem употреба на флуконазол в риск от рецидив.
Може би вулвовагиналната поражение sustavovpri хематогенно разпространение. Най-често участват krupnyesustavy: хълбочните, коленните. Диагнозата се поставя въз основа на vydeleniyagribov (култури) на околоставните течност. Ранната диагноза антимикотична терапия, може да се предотврати развитието на тъканите destruktsiihryaschevoy.
кандидурия Той може да бъде sledstviemgematogennoy разпространение. Лечението трябва да се провежда prezhdevsego пациенти с неутропения, тежки пациенти в отделенията за интензивни грижи, пациенти след трансплантация на органи.
аспергилоза (Табл. 4). Aspergillezyavlyaetsya втората най-честа гъбични инфекции. По-често, отколкото не, повече от 90% от случаите са открити гъби Aspergillusfumigatus. Но наскоро vremyatakzhe намаляване на този вид Aspergillus, в нарастващата честота vremyakak разпределение друг: A.flavus, A.niger, A.terreus, A.nidulans.
Gateway за Aspergillus в bolshinstvesluchaev са горните дихателни пътища. Спорове Aspergillusrasprostraneny гъби навсякъде, но по-голямата част от населението на opredelyaetsyana огнеупорни материали, вентилационни системи, nekotoryhproduktah (пипер, ядки, пакетчета чай, сирене, кисело мляко). Infitsirovanieaspergillami може да премине през фино разпръскване на вода vremyaprinyatiya къпане или миене. Размерът на Aspergillus спори рязко vozrastaetv горещ и влажен сезон. Има случаи на аспергилоза vozniknoveniyavnutribolnichnyh епидемии в болниците, когато provedeniiremontnyh работа в изграждането на болници или клиники в близост. Възможни drugievhodnye порти за развитието на инвазивна аспергилоза - една ranevayapoverhnost кожата или червата. Честота инвазивна aspergillezapri остра левкемия е 5-24%, алогенна transplantatsiikostnogo мозък - 4-9% - на автоложна трансплантация на костен mozga- 0.5-6% [11].
Участие на белодробната тъкан за аспергилоза proiskhoditprimerno в 90% от случаите и потоци от тип инвазивна aspergillezau пациенти с неутропения, след хода на цитостатична терапия при трансплантацията на органи. В ранните етапи на 25-33% bolnyhinvazivny белодробна аспергилоза се случва без симптоми и priznakiimeyuscheysya инфекция се появява само при предварително mikoticheskogoprotsessa. Най-ранният симптом е кашлица, че vnachalebyvaet суха, и температура, и след това да получите grudnoykletke болка, задух, хемоптиза. Когато терапия с глюкокортикоиди не lihoradkimozhet бъде доста болка в гърдите може също bytminimalnoy. Може развитието на белодробна хеморагия, и bolnyhs неутропения - спонтанен пневмоторакс [12].
Рентгенова снимка на белите дробове при aspergillezene е строго специфични. Кухина и инфилтрира treugolnoyformy, база лечение или комбинирани splevroy най-характерно за инвазивна аспергилоза. Zatemneniyatreugolnoy форми възникнат поради обтурация на гъбата и белодробна sosudovmitseliem на инфаркт на белодробната тъкан. Също инвазивна аспергилоза spetsifichnyproyavleniya фокусна сенки с или без polostyamiraspada тях.
В началото на заболяването narentgenogrammah не може да бъде открит инфилтрация на белите дробове, както и от голяма полза за diagnostikebyvaet компютърна томография.
Прогноза в присъствието на отделен огнище porazheniyabolee благоприятно, отколкото в дифузно или двустранно vovlecheniilegochnoy тъкан. За Aspergillus белодробен образуване harakternymyavlyaetsya заболяване и колапс на кухини legochnyhvnezapnyh появата на кървене, често обилно характер, и chaschevstrechaetsya когато отделни фокални лезии.
В 10-15% от първичен инвазивен Aspergillus ochagommogut бъде синусите [11]. Първите признаци на aspergilleznogorinosinusita неспецифични: повишена температура, главоболие, nosovoekrovotechenie. Тогава там са хрема, болки в pridatochnyhpazuh носа, язви в гърлото. С внимателна проверка slizistoyobolochke върху дъното на носната преграда и може да открие izmeneniyastrupevidnogo характер ("капак") Или язва. При възникване синузит progressirovaniiaspergilleznogo с участието на синусите и в бъдеще - за развитието на разрушения в меката и tverdogoneba, се разпространи и в предните синусите. Диагноза podtverzhdaetsyavyyavleniem мицел с най порции микроскопия язва на носните пътища, намиране на гъби в kulturalnomi хистологични изследвания.
Хематогенният аспергилоза разпространение nablyudaetsyau 30-40% от пациентите с белодробна аспергилоза. Диагноза е трудно, често се диагностицира inaibolee поражение Aspergillus golovnogomozga и кожата.
Най-често срещаната увреждане на кожата aspergillamivoznikaet в пациенти с неутропения - това място е входът tsentralnogovenoznogo катетър или в близост до него. Заразяване Aspergillus mozhetproyavlyatsya кожата и като основен процес, ки да бъде само резултат от хематогенно разпространение. Porazheniekozhi случва с некроза и други прояви, причинени sinegnoynoypalochkoy. В тези случаи е задължително извършва ochagana кожна биопсия последвано от микроскопия и биопсия култура gistologicheskimissledovaniem.
церебрална аспергилоза се наблюдава при 10-20% от инвазивна аспергилоза и рядко може да се izolirovannymproyavleniem Aspergillus инвазия. Той проявява под формата на множество абсцеси на мозъка odinochnyhili на мозъка, менингит, епидурален абсцес, subarahnoidalnyhkrovoizliyany. Клиничните симптоми са нарушение на съзнанието, гърчове. В компютърни tomograms идентифицира един или neskolkogipodensnyh огнища с ясни граници. Смъртността е изключително високо, в литературата, има само няколко случая на лечение.
Когато хематогенно разпространение на Aspergillus vozmozhnoporazhenie всеки орган. Редки и необичайни инфестации са изолирани proyavleniyamaspergilleznoy epiglotit, плеврален лезия, ендофталмит, менингит, ендокардит, перикардит, включващи стомашно kishechnogotrakta, черен дроб, перитонит, тироидит, бъбречно увреждане паренхим таза, остеомиелит. Диагнозата се поставя въз основа на vydeleniyaaspergill в посеви от лезии или gistologicheskomissledovanii биопсии. В повечето случаи, лечение на тези proyavleniysopryazheno редица трудности и лоша прогноза [8].
Aspergillus белите дробове често се диагностицира в bolnyhsarkoidozom, пещера туберкулоза, булозен емфизем.Диагнозата обикновено се поставя под рентгенография на белия дроб, където harakternoobnaruzhenie отделен кръгъл камера, вътре в който imeetsyasfericheskoy или яйцевидна форма кухина. Най-често срещаната oslozhneniepri асперогилома - кървене в 26% от случаите есмъртоносна. Лечение асперогилома -operativnoe.
Диагноза. Invazivnogokandidoza аспергилоза диагноза или избор е направен от griboviz стерилни материали (кръв, цереброспинална течност) ilibioptatov открити при изследвания микологичен (култура) iligistologicheskom. Въпреки това, с дисеминирана кандидоза Candida кръвна култура може да бъде открит само в 35-50% от пациентите, идентификация на Aspergillus в кръвта е много по-малко и vbolshinstve случаи се счита за замърсяване. Въпреки това, култури трябва да се извършват, в повечето случаи neodnokratno.Pri идентификация на гъбички култура трябва да бъде непременно identifikatsiyuih към видове, особено гъбички от рода Candida.Ако инвазивна кандидоза или аспергилоза neobhodimoprovodit серология - откриване на антиген гъби: манан (Candida) Или галактоман (Aspergillus) в кръвта, spinnomozgovoyzhidkosti. Проучване Aspergillus антиген в кръвта трябва provoditpri пневмония, които възникват или се съхраняват на фона antibakterialnoyterapii- при откриване на лезии в белодробната тъкан (kompyuternayatomografiya), специфични за аспергилоза. Определяне antigenav кръв проведено чрез ензимен имуноанализ (по-чувствителни) или латекс-тест. проучвания чувствителност galaktomannsostavlyaet 50-60%, с повтаряща изследвания - до 90%, специфичност - 90-100% [9].
Лечение. Арсенал antimikoticheskihpreparatov използва при лечението на инвазивни гъбични инфекции, е ограничено: е - амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флуцитозин, liposomalnyyamfoteritsin В. Характеристика на тях са представени в таблица. 5 [13] Започна най-широк спектър антимикотична активност obladaetamfoteritsin V - подготовка ефективна, но в същото време изключително toksichnyy.Sredi странични ефекти са най-значителни elektrolitnyenarusheniya и бъбречна токсичност. Общата доза amfoteritsinaV лечението не трябва да надвишава 5,4 грама, в противен случай в voznikayutpovrezhdeniya в тръбния блок на бъбреците.
Една алтернатива на амфотерицин В в kandidoznoyinvazii е флуконазол с активност otnosheniidrozhzhevyh гъбички, с изключение на C.kruseiи C.glabrata. Odnakopri инфекция, причинена от C.glabrata,флуконазол може да се прилага в доза от 800 мг / ден [14]. Toksichnostpreparata минимум и ефективност при лечението може да бъде povyshenaza чрез увеличаване на дневната доза. Възможна доза приложение 800-1200 мг без голяма странична effektov.Flukonazol е лекарство на избор за Candida езофагит, кандидемия (в стационарно състояние на пациента), mochevyvodyaschihputey инфекцията (пиелит, пиелонефрит), перитонит, зарастване на инфекцията (Таблица 6) [ 14, 15].
Друг препарат на азол групата - itrakonazol.Aktiven както за дрожди и плесени. Odnakovypuskaetsya само под формата на капсули и бионаличността на лекарството variabelna.Poetomu често се използва като лечение за поддръжка, т.е.. в случаите, когато се постигне стабилизиране infektsionnogoprotsessa време на лечение с амфотерицин В (често с аспергилоза).
Токсични прояви амфотерицин В mogutbyt намалени, ако се използва Preimuschestvaliposomalnogo липозомен амфотерицин В. Амфотерицин В сравнение с конвенционален amfoteritsinomV се състоят в по-малка възможност toksichnosti- neprodolzhitelnogovnutrivennogo приложение, за 30-60 минути, които могат bytosuschestvleno периферна вена, а не само чрез катетър tsentralnyyvenozny тъй като лекарството не предизвиква flebitov.Za за развитие с ниска токсичност, можете бързо да се постигне ефектът nasyscheniyaadekvatnoy доза като рад chenie в инвазивен микоза opredelyaetsyakak своевременно назначаване на противогъбични лекарства, но все пак ги използват по подходящ, особено в ранните етапи, maksimalnyhdozah.
Прилагане на липозомен амфотерицин В pokazanopri инвазивни гъбични инфекции, устойчиви на конвенционален амфотерицин В (след доза от 500 мг) - в случаите, когато прилагането на конвенционална amfoteritsinaV невъзможно поради сериозни странични ефекти или нефротоксичност (креатининов клирънс < 25 мл/мин) [16]. Липосомальный амфотерицинВ может быть применен на первом этапе в лечении доказанной илипредполагаемой микотической инфекции пациентам, получающим нескольконефротоксичных препаратов, например, после трансплантации костногомозга, особенно в случаях инвазивного аспергиллеза. Липосомальныйамфотерцин В является препаратом выбора в лечении церебральногоаспергиллеза, используется в дозе 8 мг/кг в день и более [17].
Използването на лекарства като нистатин, кетоконазол, използван преди широко оправдано само за повърхностно орофарингеална kandidozah-.
Наскоро след относително dlitelnogozatishya, е появата на нови противогъбични средства, използването на които е възможно със системна микоза. Popolnenierynka се дължи както на синтеза на нови средства, също се дължи на промяната, подобряване форми на приложение вече imeyuschihsya.Tak, създадени под формата на липозомна нистатин и итраконазол rastvoredlya интравенозно приложение. Група азолови съединения popolnilasvorikonazolom, равуконазол, позаконазол. Създаден е нов Connection- ехинокандините имащи дейност както по отношение на плесени и дрожди.

литература
1. Pauw Б. Epidemiologyand честота на системните гъбични инфекции в книгата: Сериозно Candidainfections: диагностика, лечение, профилактика и Ед B.Pauw, G.Bodey1998, p.1-3.
2. Сингх Н. противогъбична профилактика заедно за solidorgan трансплантация: търси яснота сред controversyClin Inf Dis 2000- 31: 545-53.
3. Rello J., Diaz Е. епидемиология и aetiologyof гъбични инфекции в ОИТ В книгата: Управлението на fungalinfection в ICU Ed. Vincent J 1999- p.11-22.
4. Martino P., Girmenia С, Vendetti М. et al.Candida колонизация и системна инфекция в неутропения patientsCancer 1989 64: 2030-4.
5. Г. П. Bodey Гъбична инфекция в neutropenicpatients: последните достижения и бъдещи проблеми. В: фебрилна neutropeniaEd: Klastersky J 1997- p.63-74.
6. G. P. Bodey гъбична инфекция при пациенти, на ракови преглед. Изработен от Pfizer International Inc. 1990: 2-43.
7. D.Denning човешки чашка на Петри - не-pathogenicfungi стават патогенни (Abstr 04-19) Известия на 21stInternational конгрес на химиотерапия, Бирмингам, Великобритания, July 4-7,1999.
8. G.Greub, C.Durussel, I.Nahiman и сътр. Candidasake инфекции при пациенти с неутропения (Abstr 8.29) Proceedingsof 5-та среща тенденции в инвазивни гъбични инфекции, Малта, Октомври 14-16, 1999.
9. Ruhnken М. първоначалната диагноза за differentidentification В книгата: Управлението на гъбична инфекция inthe ICU Ед: Vincent J. 1999- p.23-32.
10. Lipton S.A., Hickey W.F., Morris J.H., LoscalzoJ. Кандидозен инфекция на централната нервна система, Amer J Medicine1976- 76: 101-8.
11. Bowden R.A., Meyers J.D. Инфекциозни complicationsfollowing трансплантация на костен мозък. Плазмените Thermal трансфузионна Technology1985-6: 285-302.
12. D.Denning инвазивна аспергилоза ClinicalInfectious болести 1998- 26: 781-805.
13. Вос A. терапевтичен подход за кандидемия на patientwith. Клинична микробиология и инфекция, 1999- 5: 2S51-2S57.
14. Rex J., Уолш Т., Соубъл J. и сътр. Practiceguidelines за лечение на кандидоза Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
15. Edwards J., Bodey G., Bowden R. и др. Internationalconference за развитие на консенсус относно andprevention управление на тежки кандидозни инфекции. Clin Infec Diseas 1997-25: 43-59.
16. Stevens D., Kan V., Judson М. и др. Practiceguidelines за заболявания, причинени от Aspergillus Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
17. Mahlknecht U., Lintig F., Mertelsmann R.et др. Успешно лечение на дисеминирана централната нервна aspergillosisin пациент с остра миелобластна левкемия. Левкемия и lymphoma1997- 27: 191-4.