Терапия-ендотоксемия при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и сърдечна кахексия bezsindroma

резюме
Актуалност: комплекс laboratornyhpokazateley (ускорено еритроцитите скорост на утаяване, левкоцитоза, uvelichenieSRB), както и повишаването на активността на редица провъзпалителен tsitokinovsvidetelstvuyut на развитието на хронична (асептична) vospaleniyapri хронична сърдечна недостатъчност (CHF). Освен toksicheskogovozdeystviya продукти асептична възпаление, нарушена tkanevogometabolizma, хипоксия чревната стена, водещи до малабсорбция, намалени детоксикация функции на черния дроб резултата на poyavleniyuv серумни вещества средно молекулно тегло, фенол, карбамид и т.н., Vol. Е. Възниква потенциране ендотоксемия, което увеличава патологията на органи , Повечето маркери vospaleniyai токсини транспортирани албумин, но нивото му при пациенти,намалена от CHF. Така заболяване, излишък на токсини в тялото potentsialalbumina транспорт е недостатъчна. Цел: проучи prognosticheskoeznachenie албумин транспортна активност (ТАА) при пациенти с HSNi влияние върху нейната терапия. Материал и методи: vizite1 разгледани в 220 пациенти с CHF II-IV FC обработва в GKB №4.Cherez 6 месеца (Визита 2) остава стабилно състояние (stabilnyyves, стабилна или подобряване на физическия толерантност, без да се увеличава усещането за слабост, умора) в 122 пациенти с HSNIII FC-IV и 41 пациенти с CHF FC II. В 21 от 122 (17.2%) patsientovs III-IV CHF FC намалява телесното тегло с повече от 6.5% от първоначалната (при Посещение 1), на 101 (82.8%) от ostavalasstabilnoy телесно тегло на пациента. Загубата на тегло се наблюдава при някое от bolnogos FC II FC. Окончателно посещение 3 се извършва чрез 12 mesyatsevot изследването. При всяко посещение, в допълнение към измерване massytela, индекс изчислява на телесна маса (BMI), телесна маса (LBM), фракция на изтласкване, концентрация на алдостерон в кръвните kontsentratsiyuv кръвни вещества средно молекулно тегло (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu албумин (ЕСП), 6-та минута тест. резултати:Това е по-висока смъртност (23,8%) при пациенти с progressivnymsnizheniem телесно тегло в сравнение с групата на пациенти с stabilnoymassoy тяло (4.9%). VSMM начална концентрация в кръвта, и takzhecherez 6 и 12 месеца на наблюдение е dostoverna (р<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасда се увеличи притока на кръв портал не се променя нивото на ECA, които могат да obyasnitnalichiem при тези пациенти признаци на чернодробна цироза. Получени dannyezastavlyayut ревизират подходи за лечение на пациенти със ЗСН. На първо място, тъй като първите признаци на CHF изисква наблюдение на държавните zafunktsionalnym черния дроб и коригиране на нарушения. От друга страна, една от терапиите може да бъде връзка ekstrakorporalnyhmetodov детоксикация на обаче допълнително изисква задълбочено проучване.

резюме
Актуалност: А numberof лабораторни показатели (ускорени ESR, неутрофилна левкоцитоза, повишена С-реактивен протеин, и по-високи дейности ofsome провъзпалителни цитокини са показателни за хронична (асептична) възпаление на хронична сърдечна недостатъчност (CHF). В допълнение към thetoxic ефекти на асептични възпаление продукти, увредена tissuemetabolism, чревна хипоксия стена, която води до малабсорбция, намаляване на чернодробна детоксикация функция води до occurrenceof серумни агенти средно молекулно тегло (MMWA), фенол, карбамид etc.ie екзотоксикозата повишава до по-висока мощност, което прави organpathology прогресивно. най възпаление маркери и токсини aretransported от албумин обаче ниво се намалява в patientswith CHF. по този начин, когато присъстват в излишък в тялото токсини, потенциалът транспорт е недостатъчна. Цел: За проучване theprognostic стойност на албумин транспортна активност (АТА) в patientswith CHF и въздействието на терапия на АТА. Материал и методи:на посещение 1, общо 220 пациенти с функционални класове (FC) II-IV CHF обработва при City Клинична болница Четири. След 6 месеца (Визита 2) състоянието на пациента е стабилно (постоянно тегло, стабилна или по-добра поносимост упражнение, без увеличаване на чувство ofweakness и умора) в 122 пациенти с FC III-IV CHF и in41 пациенти с FC II CHF. Двадесет и един (17.2%) от 122 patientswith FC на III-IV CHF губи теглото си с повече от 6.5% от thebaseline (Посещение 1), 101 (82.8%) пациенти са имали постоянен орган weight.There е имало намаление на телесното тегло във всеки пациенти с FC IICHF. Крайният третото посещение е направена на 12 месеца след beginningof изследването. В допълнение към измерване на телесното тегло на тялото massindex се изчислява, телесна маса (LBM), фракция на изтласкване (EF), кръвните концентрации на алдостерон и MMWA, на effectiveconcentration на албумин (ЕСП) са измерени, и 6-мин testwas извършва на всяко посещение. Резултати: Имаше highermortality проценти (23.8%) в групата на пациенти с progressiveweight загуба в сравнение с 4,9% в групата на тези с постоянно тегло. изходните и 6- и 12-месечни последващи кръвни MMWAconcentrations бяха значително повишени при пациенти с FCIII-IV CHF (р < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
В момента, развитието на медицината neyrogormonalnayateoriya е обща и доминиращата теория patogenezahronicheskoy сърдечна недостатъчност (ЗСН). Това vozdeystviempovyshennogo ниво основен хормон на ренин-ангиотензин-aldosteronovoysistemy - ангиотензин II (АП), алдостерон и simpatoadrenalovoysistemy - норадреналин обясни ineobratimuyu системен прогресия лезия на болестта [1].
Въпреки това, повишени стойности на някои laboratornyhpokazateley (СУЕ, левкоцитоза, CRP) svidetelstvuyuto развитие на хроничен (асептична) възпаление в CHF [2] .Spravedlivost този факт се потвърждава чрез увеличаване на цитокин aktivnostiryada - IL-6, IL-1, TNF-D. Присъединителните продукти toksicheskogovliyaniya непрекъснати асептични възпаления, хипоксия червата, което води до малабсорбция метаболизъм тъкан, чернодробна функция snizheniedetoksikatsionnoy насърчаване поява в krovotokeveschestv средно молекулно тегло, фенол, карбамид и т.н., t.e.proiskhodit потенциране ендотоксемия. Много от тях veschestvokazyvayut директен токсичен ефект върху тъканта, влоши микроциркулацията че утежнява патология органи. Тъй като повечето markerovvospaleniya и токсини транспортирани от албумин и egouroven при пациенти с CHF се намалява, а след това излишните токсини в organizmetransportny потенциал албумин не е достатъчно.
Възможно е, че успешното лечение на хронична сърдечна недостатъчност snizituroven ендотоксемия, което ще се отрази транспорт aktivnostialbumina (ТАА).
Целта на тази дейност е да се проучи prognosticheskogoznacheniya TAA при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и влиянието на лечението.

Материали и методи В проучването са включени 220 пациенти sHSN II-IV функционален клас - FC (класификация NYHA), които са настанени в болница в клинична болница №4 от 16.09.1996 на 16.06.1999g. Пациентите, включени в проучването, през последните 6 mesnahodilis в стабилно състояние. Пациенти с CHF FC bylo49 II, III-IV FC - 171. Съотношението на пациентите в групи 1: 3.5.
Основната част са включени в patsientov- мъжете в проучването, средна възраст 54,2 ± 4,6 години. Причината за всички пациенти е HSNu ishemicheskayabolezn сърце. По-голямата част от пациентите, претърпени arterialnoygipertoniey и пушени. След стационарно лечение АСЕ prinimali34,6% от пациентите с CHF FC II и 45% от пациентите с CHF FC III-IV. Bolee90% от пациентите са получили нитрат, 2.9% - статини. Индекс на телесна маса (ИТМ) е нормално в 60% от пациентите.
Първата фаза на изследването - "стабилизиране на състоянието на"- беше Андоне. Състояние при пациенти с постоянни дози hodetitrovaniya стандартни лекарства за лечение на CHF (бета-блокери, АСЕ инхибитори, диуретици и т.н.). След 6 месеца след болница lecheniyabolnogo поканени за физическа проверка (Посещение 1). Stabilnoesostoyanie (стабилна телесно тегло над 6 месеца, sohranivshayasyana същото ниво или да се подобри толерантност към fizicheskoynagruzke без да се увеличава усещането за слабост, умора) pozvolilovklyuchit пациент в една от изследователските групи. След 6 месеца (vizit2) разкриват пациенти с намалена телесно тегло повече от 6,5% от първоначалната (при посещение 1). Такива пациенти превърнати 21 (17,.% 2) Посещение 3 (окончателен) - след 12 месеца, считано от началото на проучването.
Обемът на изследване на пациента. Всеки път, когато viziteprovodili стандартната физическа проверка. Следващите изследвания са извършени при sootvetstviipatsienta критерии за стабилност: 1) 6-минутен тест 2) FV- 3) масата на мускулна тъкан-4) toschayamassa тяло (ТМТ) - 5) IMT- 6) Концентрация на средно molekulyarnoymassy (VSMM) - неспецифичното маркер intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya албумин (ЕСП).Определяне концентрация VSMM. Ispolzovanspektrofometrichesky метод (дължина на вълната 254 и 280 нм) след predvaritelnoyobrabotki серум 10% трихлороцетна киселина.
Определяне на Европейската сметна палата. ECA се определя чрез използване на реагенти standartnoymetodike "Probe-албумин", Fluorestsentsiiotsenivali интензивност при възбуждаща дължина на вълната от 430 нм и дължина на вълната ispuskaniya550 пМ а.
Определяне на ТМТ. ТМТ определя по формулата:

ТМТ (кг) = 0,0291 · креатинин екскреция (мг / ден) 7.38.
6 минути тест се извършва чрез стандартен метод.
поток обем на кръвта през черния дроб определя чрез ултразвуков доплер.
Концентрацията на алдостерон в otsenivaliradioimmunologicheskim метода кръв.

Проучване на резултатите за първите 6 месеца на проследяване в 31 patsientas III-IV CHF влошава FK, което налага тяхното gospitalizatsii.Progressiya наблюдава при 22 CHF, инфаркт на миокарда се наблюдава при 6, пневмония - Y 2, мозъчно-съдов инцидент - y1 пациент. Тези пациенти са били изключени от проучването. Umerlo18 пациенти. Причината за смъртта на 4 пациенти са имали прогресия на сърдечна недостатъчност и 5 - повторен инфаркт на миокарда, и 1 - белодробна емболия, 8 пациенти umerlivnezapno. По този начин, при посещение 2 бяха анализирани podvergnuty122 пациент III-IV CHF FC.
От 49 пациенти с CHF II FC миокарден инфаркт razvilsyau 3, CHF прогресия се наблюдава при 3, 1 пациент е починал внезапно U1 е недостъпна за допълнително контакт. По този начин, при посещение 2 се подлага на анализ на 41 пациенти с CHF FC II.Таблица 1. Клинични характеристики на пациенти III-IV посещение 2 FC namoment

Фиг. 1. Динамика VSSM.

Фиг. 2. ЕЦА динамика при пациенти III-IV кохорта FC. * - ниво ECA retrospektivnovydelenny при пациенти с последващо намаляване massytela.

Анализ Dinamikimassy тяло показа, че 21 (17.2%) от 122 пациенти с CHF III-IVFK телесното тегло намалява (подгрупа А). В 101 пациенти тегло telaostavalas стабилен (подгрупа В). Загубата на тегло не е otmechenoni от пациентите със ЗСН FC II. Клинична harakteristikapatsientov с и без намаляване на телесно тегло е показано в Таблица.1. Трябва да се отбележи, че загуба на тегло е основно пациенти с много рискови фактори (пушене, saharnyydiabet) и ниска фракция на изтласкване.
Намаляване на телесното тегло при 15 пациенти sostavilo6,5-10% от оригинала, от 6 - 10-15%.
По време на периода между посещения 2 и 3 в umerli6 A подгрупа от пациенти (3 прогресия на CHF 2 от инфаркт на миокарда, внезапна 1) .В връзка с развитието на хоспитализирани пациенти CHF 29, 2 пациенти страдаха infarktmiokarda, оток и увеличен растеж при 11 пациенти odyshkiotmecheno , Намаляване на телесното тегло се наблюдава в подгрупа В 5 patsientov.V почина на 5 пациенти прогресия на сърдечна недостатъчност, gospitalizirovanov дължи на прогресиране на CHF 13 пациенти, единият от които три пъти, 2 patsienta- за застойна пневмония.
По този начин, степента на смъртност при пациенти с progressivnymsnizheniem телесното тегло на пациентите е 23.8%, докато при телесна stabilnoymasse - 4.9% (Таблица 2).
При пациенти със сърдечна недостатъчност клас II за същия период от време, определен 5 хоспитализации. Причината gospitalizatsii2 пациенти са имали прогресия на CHF, 2 - инфаркт на миокарда, 1 - pnevmoniya.Doza диуретици се увеличава в 4 пациенти. Умира един пациент, причината за смъртта - инфаркт.
динамика VSMM е показано на фиг. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM в кръвта, както и тяхната концентрация след 6 и дванадесет месец от изходното ниво е значителна (р = 0.05) повече пациенти с vysokoyu III-IV CHF FC. По време на проследяването (12 месеца) otmechenatendentsiya VSMM до увеличаване на тази група пациенти. Повече концентрация vyrazhennoeuvelichenie VSMM се наблюдава в подгрупа А (намаляване patsientyso телесно тегло), отколкото в Подгрупа В (с пациенти тяло stabilnoymassoy). Въпреки това, тази разлика не е статистически значима (р = 0.05). концентрация VSMM при пациенти с FC II FC остава stabilnoyna през целия период на наблюдение.
Така, концентрацията може VSMM sluzhitmarkerom тежестта на състоянието на пациенти с CHF.
ниво Dynamics ECA На фиг.2. Iskhodnyyuroven ECA е значително (р = 0.05) в долната gruppebolnyh CHF III-IV FC пациенти chemv с CHF FC II, представляващи съответно 64,9 ± 5,1% и 86,8 ± 4,7%. След това има още по-голяма raskhozhdenieznacheny тази цифра в две групи пациенти с CHF, chtosvidetelstvovalo по-високо съдържание на токсини впациенти с III-IV CHF FC. Подробен анализ на vetoy група нива ECA на пациенти показва, че най-ниската си znacheniyanablyudayutsya при пациенти с постепенно намаляване на теглото tela.Tak в Подгрупи А и В източник ECA sootvetstvennoraven ниво е 52.0 ± 2.9% и 74.8 ± 4.2 % (р<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
При пациенти с CHF и източник FC II posleduyuschieurovni ECA не се различават значително.
поток изследвания на кръвта, поради pechenpokazalo, че той е по-малко по време на проучването пациентите с CHF ФК III-IV, отколкото в група от пациенти с CHF IIFK.
Интересни резултати сравняване на степента на ендотоксемия (ЕСП слой) и големината на кръвния поток през черния дроб и uvyzhivshih починали пациенти (фиг. 3). В подгрупа А umershiebolnye всички имат ниски стойности на кръвния поток през черния дроб ECA ниско ниво. Оцелелите пациенти в повечето случаи imelisnizhenny обемен поток на кръвта през черния дроб, но степента endotoksikozau тях все още не са достигнали критичната стойност (по-малко от 50%).
Пациенти с CHF III-IV със стабилна FC massoytela имат голям поток обем кръв през порталната вена и umerennovyrazhenny ендотоксемия.

Динамика на алдостерон и PV стойности на patsientovs и без намаляване на теглото Telani значима разлика (р = 0.05) PV стойност, определена на 12 месеца на проучването, comparisonwith оригиналните аудио пациенти подгрупа пациенти, нито podgruppyB. PV не се променя значително през периода на наблюдение и patsientovs FC II FC.
алдостеронови нива остават стабилни uvseh пациенти, включени в изследването.
По този начин, няма значителни увеличение izmeneniyFV и алдостеронови нива при пациенти с намалена massoytela.Динамика на ендотоксемия в фон inotropnoyterapii на. Като се има предвид значението на ниска обемна ендотоксемия развитие cherezpechen поток, е интересно otsenitvliyanie неговата стойност на една от инотропни (digoksinv доза от 0,25 мг / ден). Дигоксин подгрупи пациенти Aprivelo за увеличаване на кръвния поток през черния дроб до 587 ± 29.1 мл / Myndo 662 ± 33 мл / мин. Въпреки това, нито един пациент не е настъпило izmeneniyastepeni ендотоксемия, ниво ECA остава почти непроменен (52,4 ± 8,0% срещу 53,1 ± 7,2%).

Говори rezultatovVysoky нива на чревни токсини, високата активност на неврохормони пра- EST продължителността на живота поради narusheniyaih природен метаболизъм в черния дроб променя позволи predpolozhitbolshuyu честота на ендотоксемия при пациенти с CHF.
Значителен брой вещества, които са едновременно токсичен mozhnorassmatrivat прави еендотоксемия slozhnoyzadachey прогноза, най-вече, защото на неговата сложност. Въпреки ispolzovanietakogo неразделна индекс на еендотоксемия как yavlyaetsyaEKA значително облекчава положението и да го носи на povsednevnoyklinicheskoy практика.
Съгласно ECA разбере albuminasvyazyvatsya способността на молекула с определено количество транспортирани вещества [3]. При здрави хора възможност да molekulyalbumina контакт с различни вещества и transportirovatih много висока. В случаите, когато е претоварен молекулата на албумин, които обикновено се наблюдават при интоксикации, неговата способност svyazatsyas дори повече вещества, е незначително.
Предположението ovyrazhennosti ендотоксемия при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност чрез сравняване на предварително podtverzhdenonami нива ЕСП при здрави индивиди и пациенти с CHF razlichnyhFK [4]. Като правило, високата CHF ФК отговарящи на високите urovenendotoksikoza.
Значение еендотоксемия в развитието на CHF chetkodemonstriruyut резултати от сравнение urovnyaEKA нас при пациенти с III-IV CHF FC с и без динамичен massytela намаление. Ретроспективен анализ показа, че пациенти с началното ниво на ECA тяло snizhayuscheysyamassoy е значително по-ниски, отколкото при пациенти със стабилна телесно тегло. Така priznakiendotoksikoza при тези пациенти е било предшествано от намаляване на телесното тегло tela.Snizhenie маса бе придружено от спад ниво ECA, въпреки velichinaFV и алдостерон suschestvennone променило.
Защо се случва това? Natural bareromna развитието на еендотоксемия обикновено funktsioniruyuschayapechen. Той се среща в процес хепатоцити detoksikatsii.Normalnaya хепатоцитен функция и нормално obemnogokrovotoka през черния дроб за защита срещу растежа на пациенти с CHF endotoksikoza.U поток обемен кръв през черния дроб се намалява (поради shuntirovaniyakrovi). Ако приемем, че с помощта на инотропите mozhnouvelichit обемен поток на кръвта през черния дроб, ние сме назначени bolnyms CHF и намалено тегло дигоксин тяло. Rezultatyne получи не достигна на нашите очаквания. Трябва да се отбележи обаче, че пациентите bolshinstvaetih задълбочено проучване разкри признаци tsirrozapecheni. В по-рано работата ни е показал, че приложението на CHF digoksinapatsientam II FC без цироза винаги soprovozhdalosuvelicheniem притока на кръв през черния дроб и намаляването на еендотоксемия.
По този начин, можем да кажем, че потока цироза намален обем на кръвта през черния дроб, са в nastoyaschiymoment непреодолими пречки, затрудняващи prodolzhitelnostzhizni пациенти с CHF.
В същото време, тази ситуация ни кара да iskatnovye подходи за оптимизиране на лечението на пациенти с CHF. На първо място, ние вярваме, че контрола на morphofunctional sostoyaniempecheni трябва да се разглежда като един от стандартите dinamicheskogonablyudeniya пациентите с CHF. Освен това, този контрол трябва да osuschestvlyatsyas появата на първите симптоми на застойна сърдечна недостатъчност. Възможно е uvelichenieobemnogo кръвотока през черния дроб при пациенти с начална чернодробна proyavleniyamitsirroza ще ви помогне да се забави прогресията на сърдечна недостатъчност.
На второ място, присъединяването ekstrakorporalnyhmetodov детоксикация при висока CHF FC и терминал sostoyaniyahmozhet, очевидно, се разглежда като един от начините за терапия, обаче, изисква по-нататъшно проучване в дълбочина.