Therapy-раздел 5. Feature основни групи лекарства, използвани за лечение на CHF

   5.2.4. Общо harakteristikamochegonnyh
Класификация на основните лекарства usilitvyvedenie позволява водата от тялото, т.е. тези, които можем да otnestik диуретици или диуретици, традиционно построен изчислява въз основа на локализация на тяхното действие в нефрона (фиг. 31, стр. 87). Kakvidno, първата област на експозицията може да бъде бъбрек гломерулите (вФигура фигура 1) и препарати uvelichivayuschiefiltratsiyu възможно с определена степен на конвенция, посочени mochegonnym.K Те включват положителни инотропни агенти (например, сърдечни гликозиди), ксантинови производни (аминофилин), dopamin.Preparaty първокласни подобри филтриране, но за увеличаване schetsoglasovannogo задължи реабсорбция този effektv до голяма степен неутрализира. Поради нарастване разпределение mochine достига повече от 10%. Основната точка на използването на този klassalekarstv - е да се засили действието на основните класове диуретици.
характеристика на допамин За разлика от повечето polozhitelnyhinotropnyh означава, че тя също така засяга napochechny (гломерулна) кръвен поток и проксималните реабсорбция cherezstimulyatsiyu допаминови рецептори. Този ефект не е успоредна polozhitelnomuinotropnomu действие и CHF може да бъде независима.
Основният проблем диуретични лекарства, повлияващи pronitsaemostkanaltsev за натрий и вода, и способни да блокират реабсорбция процеси. Тези лекарства, поради своята vliyaniyana реабсорбция на натрий и хлорни йони са наречени saluretikov.
Повечето съвременни диуретици (освен uregita) са производни на сулфонамиди, а sulfomoilnoy киселина (фиг. 33). Фигурата показва, че sulfomoilnoy киселинен остатък (кръг правоъгълник) присъства в молекулите ingibitorakarboangidrazy (ацетазоламид или diakarba), тиазиди (gidrohlorotiazidaili хидрохлоротиазид), бримкови диуретици (фуроземид, bumetanidaili bufenoksa). Както се вижда, различно по сила, механизъм deystviyai локализация в Nephron диуретици не са printsipialnyhrazlichy в химична структура. В дясно на Фигура 33 pokazanaprintsipialno отлична форма етакринова киселина, диуретична бримка aktivnymkomponentom uregita а.
   Разликата в ефекта на диуретици зависи преди всичко от lokalizatsiiih действие в нефрона и интимен механизма на влияние на резорбция.   5.2.4.1. Лекарства, които действат в proksimalnyhkanaltsev
В проксимална тръба (зона 2 на фиг. 31na стр. 87) до 80% се абсорбира филтрува урина, но като цяло този процес се нарича облигатен (задължително) реабсорбция. В този раздел на нефрона и е пропусклива за водата и dlyanatriya, така че след смъртта му урината остава izotonichnoypo зачита за плазма. Този процес зависи от vzaimootnosheniyagidravlicheskogo и колоидно осмотично градиент между proksimalnymkanaltsem и около капилярите. Този процес внимателно svyazans ниво филтриране, т.е. по-висока скорост на филтрация, bolshimstanovitsya градиент преместване на течност и разтворени електролити (еквивалентно количество) на проксималната тръба в sosudistoeruslo.
В проксималната тръба осмотични диуретици действащи инхибитори на карбоанхидразата.
   Осмотичните диуретици (манитол) рядко ispolzuyutsyadlya лечение на CHF и в много учебници дори празнуват, с които те са противопоказани при тежка декомпенсация. Докато опитни лекари, особено в извънредни ситуации, не забравяйте, това не са безопасни, но в някои случаи в последния възможен начин lecheniyakriticheskih пациенти с CHF.
Осмотичното диуретици могат да бъдат разделени в три фази:
1. Когато се инжектира в кръвния поток, те увеличават осмотичното налягане, вида на <губки> втягивают жидкость из тканей в сосуды. Наэтом основано их применение у пациентов с отеком мозга, повышеннымвнутричерепным давлением, глаукомой. Процесс перемещения жидкостииз тканей в русло может быть очень активным (лавинообразным) итрудно поддающимся контролю. При ХСН в этой фазе осмотическиедиуретики могут привести к отеку легких, что является главнымограничением к их использованию у этого контингента больных. Влюбой момент может появиться необходимость в экстренном применениипетлевых диуретиков внутривенно (мы в нашей практике используемвнутривенную инфузию лазикса непосредственно перед или во времявведения осмотических мочегонных). Более того, врач, применяющийманнитол при ХСН, должен быть уверенным, что он сможет достичьбыстрого и эффективного диуреза и контролировать состояние гемодинамикималого круга. Проблема в основном состоит в том, что при хорошейреакции пациента на петлевые диуретики маннитол не используется.Как раз показанием к его назначению служит рефрактерный отечныйсиндром, осмотические диуретики у больного с ХСН - это обычнокрик отчаяния.
2. При увеличаване на обема на циркулиращата кръв настъпва vtorayafaza действия, свързани с рязко увеличение на pochechnyhklubochkah филтруване и осмотични диуретици свободно филтруват въвеждане на първичен урината.
3. Когато се инжектира в проксималните тубули манитол podderzhivaetvysokoe първична урина осмотичност. това <связывает>эквивалентное количество растворенных электролитов и блокируетстепень облигатной реабсорбции. В итоге достигается увеличение(иногда весьма значительное) диуреза.
Там, в зоната на нефрони акт и ingibitorykarboangidrazy, Той е получил името си от unikalnomumehanizmu действие. От тази група от лекарства често се използваацетазоламид (Diacarbum).
Ензимната карбоанхидразата играе ключова роля в метаболизма на ugolnoykisloty в епитела на проксималната тръба и поддържа ravnovesiemezhdu съдържание на въглена киселина, от една страна, и ionamivodoroda бикарбонат и - от друга страна. йони водородни движат в prosvetklubochka чрез обмен на натриеви йони, които reabsorbiruyutsyavmeste с бикарбонати. Блокирането на карбоанхидраза etotionoobmen спира, в резултат на натрупването на водородни йони и postepennomuatsidozu. В резултат на счупени и натриев реабсорбция neznachitelnopovyshaetsya диуреза.
При нормална киселина алкална състояние (otsutstviialkaloza) на активността на процес е ниска, така diureticheskoedeystvie diakarba много слабо. Освен това, бързото развитие istoscheniebikarbonatnyh йони и излишните йони с ацидоза vodorodasilno намалява ефикасността на инхибитори на карбоанхидразата posle3 - 4 дни непрекъснато лечение. Ситуацията е различна при metabolicheskomalkaloze когато има излишък на бикарбонатни йони. Инхибитори на карбоанхидразата Diureticheskoedeystvie амплифицирани и soprovozhdaetsyaaktivatsiey натриев йонен обмен с водород, блокада reabsorbtsiinatriya и диуреза. В такива случаи инхибитори karboangidrazystanovyatsya важен инструмент в dekompensirovannyhbolnyh диуретично лечение, тъй като, за съжаление, обикновено се пренебрегва практикуващи.
Фиг. 40. Himicheskayastruktura сърдечни гликозиди

Фиг. 41. Кривите издигат (А) съдържание на гликозидиПри насищане и намаляване (В), когато неутрализиране тяхната концентрация (% от максимално)

   5.2.4.2. Диуретиците действащи възходяща линия на Henle
В момента два класа mochegonnyhsredstv използват главно действащо от възходяща част на цикъла на Хенле.
В този раздел, ние обсъдят най-ефективните и populyarnyediureticheskie фондове, които представляват в soznaniibolshinstva самата концепция на практикуващите диуретици.
Това се дължи на факта, че тази част на тръбния pronitsaemdlya натриеви йони и imennozdes максималния възможен ефект върху реабсорбция. Prichemna над възходящата част от бримката на Хенле до 30% натриев реабсорбира, от които в кората и дисталния сегмент kanaltsahne повече от 5-7% (вж. Фиг. 31, стр. 87). Частта на намаляващо на контур на Henle непропусклив за натриеви йони, но в осмотичен градиент поради натриеви йони в мозък панта reabsorbiruyuschimsyauzhe връзката нагоре част дифундира svobodnayavoda (пунктирана линия на фиг. 31). Този процес се нарича<противоточный реабсорбционный градиент> (отмечено кругомна рис. 31). Моча становится гипертоничной по отношению к плазме.Однако после прохождения восходящей части петли Генле, получившейтакже название <разводящий> сегмент нефрона, в которой интенсивнореабсорбируются натрий и другие электролиты, моча становится гипотоничнойпо отношению к плазме (сплошная линия на рис.31).
тиазидни диуретици (Хидрохлоротиазид, индапамид на нова) акт на кортикална сегмент от верига на Henle и в първоначалния oblastidistalnyh тубули, блокиране на активността на специално газирана hlornogotransportera. Техният ефект върху натриев реабсорбция и следователно лека диуреза (до + 30% - + 50% от базовата линия) наблюдава lishpri консервирани бъбречна функция (креатининов клирънс в bolshe30 мл / мин).
Най-мощният са бримкови диуретици (Фуроземид, Uregei, буметанид), които блокират активността spetsialnogoNa⁺/ 2Cl^-/ K⁺ транспортер в клетките на тубулите през voskhodyaschegosegmenta контур на Henle. Диуретично действие на тези препарати naiboleesilnoe (диуреза печалба при подходяща доза надвишава 100% от първоначалното) и се поддържа дори с намалена бъбречна функция (креатининов priklirense не под 5 мл / мин).
Допълнителни свойства на бримкови диуретици е sposobnostumerenno намаляват активността на карбоанхидраза и стимулира sintezpochechnyh съдоразширяваща простаноиди предимно prostaglandinaE2 (PGE2). Повишена синтеза на PGE2 придружени dopolnitelnymusileniem реабсорбция на натрий по възходяща част на линия isnizheniem реабсорбция на вода без Хенле в събирателните trubochkah.Blagodarya такива сложни ефекти на бримкови диуретици pravuschitayutsya незаменим при лечението на тежка сърдечна недостатъчност.
Независимо от това, между контура и тиазидни диуретици imeetsyaryad сериозни различия трябва да имате предвид. Първо, това е малко по-различна локализация на операции в нефрона. Както vidnoiz Фиг. 31, стр. 87, тиазидни диуретици засягат reabsorbtsiyuv кортикална сегмент на възходяща част от бримката на Хенле и тази зона<перекрывается> петлевыми мочегонными. Но, кроме того, тиазидныемочегонные влияют и на самую конечную часть петли Генле и начальнуючасть проксимальных канальцев, на которые действие петлевых мочегонныхне распространяется. Во-вторых, точкой приложения действия в эпителиальныхклетках канальцев являются различные электролитные транспортеры.Это говорит об особенностях каждого из рассматриваемых классовмочегонных и противоречит распространенной в России точке зрения,что тиазидные мочегонные вызывают большее число электролитныхрасстройств и являются лишь ослабленной версией петлевых диуретиков.
Редовната употреба на диуретици активен изпълнен elektrolitnymirasstroystvami (загуба на калий и магнезий) и metabolicheskogoalkaloza на развитие. Активирането на синтез на неврохормони (предимно ОССЗ) след тежки диуреза изпълнен с нов organizme.Kak задържане на течности е показано на фиг. От 16 до стр. 53, въпреки разтоварване dostigaemuyupri прилагане на диуретици, те често трябва да се използва многократно (постоянно).
Освен това, когато се прилага постоянен ефект на тиазидните и petlevyhpreparatov отслабва. Това може да изисква промяна на инхибитори на въглеродна анхидраза preparatovetoy група или допълнително насочване, премахване алкалоза.
Фиг. 42. Summarnyyitog сърдечни гликозиди при пациенти с CHF и предсърдно мъждене

Фиг. 43. Общите itogdeystviya сърдечни гликозиди при пациенти с CHF и синусов ритъм

   5.2.4.3. Диуретиците действа зона на дисталния тубул
В дисталните тубули настъпва aktivnyyionoobmen предимно натриеви йони калиев които reguliruetsyaprezhde общо алдостерон влияние върху специфични рецептори, намиращи се в тази област. Ето защо, диуретици, засягащи distalnyekanaltsy кауза доста слаб диуреза (+ 20% до оригинала) поради натриев blokadyreabsorbtsii. В този забавя kaliya.Poetomu екскреция на лекарства, повлияващи бъбречните тубули дисталните poluchilinazvanie калий-съхраняващи диуретици.
Тази група включва конкурентен антагонист на ALD ALDACTONE, което ще говорим по-специално в точка 5.5. В допълнение, тази група включва линейни блокери на натриев канал в дисталния бъбречна тръбичка apikalnyhkletkah триамтерен и амилорид. Etipreparaty рядко се използва в Русия, въпреки че триамтерен включва vsostav популярния в близкото минало диуретик triampur Compositum.
Трябва да се отбележи, че прилагането на всички kaliysberegayuschihmochegonnyh рН на плазмените повишава кръвното, т.е. те причиняват razvitieatsidoza.
По-долу са основните характерни и farmakologicheskiesvoystva най-използваните диуретици.

   Неконкурентен антагонист на алдостеронтриамтерен Той се прилага в дневна доза от 50 - 150 мг, prietom това метаболизира диуретично действие и има в своята стабилна метаболит bolsheystepeni kannerenon. Валиден cherez2 часа след прилагане, продължителността -. 12 часа диуреза, natriemiya vozrastayutv в рамките на 20%, докато намаляване на изолацията на калиев (до 30%). Оптимална комбинация от триамтерен е tiazidnymidiuretikami със съотношение 2: 1. Получаването се извършва въз основа на това,triampur, съдържащ в една таблетка 12 gipotiazidai 5 мг 25 мг триамтерен. Минималната доза в CHF 2 таблетки optimalnaya- 4, максимално - 8 таблетки дневно.
Отделно от това, следва да се отбележи две други лекарства, които ksozhaleniyu, малко известни в Русия, но много широко primenyayutsyav световната практика на лечение CHF.
Тораземида (demadeks) - най-ефективните от sovremennyhpetlevyh диуретици. Бионаличността тораземида 2 пъти по-високи от референтния фуроземид (до 80-90% от тях дори при CHF). Получаване 80% се метаболизира в черния дроб, бъбреците nedostatochnostpochti следователно не влияе на фармакодинамичните си свойства. В sravnitelnyhissledovaniyah с фуроземид при 234 пациенти тораземида snizhalrisk 52% от хоспитализации, свързани с влошаване на сърдечна недостатъчност. Освен това проспективно проучване на 2303 пациенти с CHF, рандомизирани съотношение 1: 1 се третира тораземида или фуроземид, беше prodemonstrirovanodostovernoe намаляване на сърдечно-съдовата (53%, р< 0,013)и общей (на 41%, р=0,035) смертности (D. BrateR, 2000).
Метолазон (zaroksolin)- kvinazolina производно на химичната структура и mehanizmudeystviya член на групата на тиазидни диуретици. Metolazon- мастноразтворими наркотици, лесно проникваща част на кората на сегмента epitelialnyekletki възходящ част от цикъл nesmotryana Хенле изрази явления бъбречна и сърдечна недостатъчност. Etopolozhitelno го отличава от останалата част на тиазидни диуретици. Drugimpreimuschestvom метолазон е своите дълги (до 24 часа) е направена комбинация effekt.Vse метолазон с бримкови диуретици odnoyiz най-ефективните комбинации при лечението на CHF.
   5.2.5. Изборът на диуретици за CHF
   В ранните етапи на сърдечна недостатъчност (ИФК, на първия етап от сърдечна недостатъчност на руския класификацията) диуретици трябва primenyatne.
В умерено CHF (II, III понякога FC, IIA етап на klassifikatsiiV.H. Василенко NDStrazhesko) и запазена бъбречна функция може да бъде sredstvomvybora тиазидни диуретици. Изненадващо, Rossiigipotiazid - много рядък гост в препоръките на лекари terapevtovdlya пациенти с CHF. Най-популярният метод за терапия schitaetsyaispolzovanie бримкови диуретици, дори когато klinicheskayasituatsiya не го прави.
С увеличаване на тежестта декомпенсация kprimeneniyu необходимо да мине по-мощно бримкови диуретици комбинация от две или повече лекарства. винаги е полезно комбинацията на тиазидни диуретици ilipetlevyh с инхибитори на карбоанхидразата. След лечение 2ned активен диуретик развива метаболитни alkaloz.V тези условия, ефективността на тиазиди и бримкови диуретици пада и диуретични свойства на инхибитори на карбоанхидразата uvelichivayutsya.Poetomu задача diakarba 0,25 грама при доза 3 пъти на ден 3-4sut могат да бъдат двойно полезни:
- чрез директно диуретично действие;
- чрез промяна на рН на киселина страна на урина и активното ефект vosstanovleniyahoroshego диуретици.
Изключително конкурентен и може да бъде комбинация от активни diuretikovs калий-съхраняващи лекарства, действащ от distalnyekanaltsy. Aldactone триамтерен или предотвратяване elektrolitnyhrasstroystv развитие и като инхибитори на въглеродна анхидраза, podkislyayutsredu че засилва ефекта на активните диуретици.
В най-тежките етапи на целесъобразно комбинация на линия diuretikas тиазиден (най-добре с метолазон) или две линия mochegonnyhplyus антагонист ALD плюс 1 на всеки 2 седмици в продължение на 3 дни карбонова анхидраза инхибитор.
Фиг. 44. криви nasyscheniyadigoksinom пациенти с CHF

Фиг. 45. Зависимост pokazateleysmertnosti дозата на дигоксин при пациенти със сърдечна недостатъчност и синусов ритъм (изследвания DIG)

Фиг. 46. ​​Клинични, inotropnyei неврохормонални ефекти на различни дози на дигоксин в CHF

Фиг. 47. Механизъм razvitiyakardiomiopatii претоварване в CHF

Фиг. Remodelirovaniekardiomiotsitov 48. (1)

Фиг. 49. Remodelirovaniekardiomiotsitov (2)

Фиг. 50. Remodelirovaniekardiomiotsitov (3)

   5.2.6. Тактиката lecheniyadiuretikami
Лечение на диуретици при пациенти с prohoditdve фаза CHF - активно и поддържащо.
Целта на активната фаза на лечение е да се премахнат izbytochnonakoplennoy телесна течност проявява като otekov.V този етап трябва да създаде форсирана диуреза prevysheniemvydelyaemoy урина течност консумира над 0.8 - 1 литра sutki.Parallelno телесно тегло на ден трябва да намалява от 0.75 - един килограм на ден.
Принципът на дозиране на диуретици - квантовата достатъчно, или дозата uvelichivaetsyado постигне желаният ефект. Лечението започва с malyhdoz диуретици (хидрохлортиазид 50 мг или 20 - 40 мг фуроземид, 50 мг или 1 мг uregita bufenoksa), който след това при neobhodimostimogut да се увеличи. Трябва да се помни, че диуретици preparatyvsegda подходящи да предписват АСЕ инхибитори на заден план. Тази комбинация (например състав е kapozid) е много ефективен prichemoba компонент усилват и засилване на ефекта на друг, ibezopasna, тъй като се избягва много странични ефекти, типични за диуретична терапия.
Проучванията показват, че използването на kapozida (25 мг kaptoprilai 12,5 мг на таблетка) ефективно и най-важното, bezopasnodazhe при лечението на групите на възрастните пациенти най-неблагоприятно положение, включително тези със симптоматична сърдечна недостатъчност. Използването на този preparatapri началните етапи на декомпенсация може да е разумен alternativoypodboru други диуретици.
Има важна информация медицинска история, което позволява otsenituspeshnost диуретично лечение в миналото. Въпреки че neobhodimopomnit анамнестични инструкции за използването на бримкови диуретици (например, при пациенти с умерено декомпенсация) не protivorechattomu които се считат за по-слабите тиазидни препарати mogutokazatsya достатъчно ефективни средства degidratatsionnoyterapii. От друга страна, при пациент с IV ФК CHF soobschayuschegoo, че той получава дневно 80 мг на фуроземид без dostatochnogoeffekta, опитайте се да се прилагат 50 мг на хидрохлоротиазид е безсмислена.
След поддържащата фаза дехидратация оптимално пациент perehodyatk на лечението. През този период, броят не трябва да надвишава vypitoyzhidkosti отделянето на урина (optimalnopatsient трябва да отдели повече от 200 мл) и телесното тегло ostavatsyastabilnoy. Основното нещо в тази фаза на лечението е избран ezhednevnoeprimenenie диуретици, podderzhivatstabilny диуреза и позволява телесно тегло на пациента. начините на изписване "шок"доза диуретични 1 пъти недостатъци и силно perenositsyabolnymi в рамките на няколко дни. По-добре пациент препоръчвам 12.5 - 25 мг на ден gipotiazidav от 40 - 80 мг Lasix 1 на всеки 5 дни. В последния sluchaepatsient живее в един порочен кръг. Ден диуретици той provoditokolo тоалетна заради прекалено обилна диуреза. На 2-ри ден onpolnostyu счупен, си жаден, той страда от elektrolitnyhpoter (до появата на припадъци). На третия ден на nachinaetvosstanavlivatsya пациент. На 4-ти той усети силно, Noz минало 3 дни натрупаните течности gipergidratatsiyui отново предизвиква задух, което би било необходимо на сутринта на 5-ия ден от повторението на шок diureza.O какво качество на живот може да се говори с такъв rezhimediureticheskoy терапия?
Фиг. 51. VzaimodeystvieSAS и ОССЗ в CHF

Фиг. 52. Механизми negativnogovliyaniya хронична свръхактивност на САС от фактори opredelyayuschieneblagopriyatnoe за CHF

  5.2.7. Характеристика primeneniyadiuretikov в огнеупорен синдром оток
5.2.7.1. Характеристики рефрактерни на диуретик
Тъй като, както е споменато по-горе, на практика vsesovremennye диуретични лекарства са получени sulfomoilnoykisloty, има общи принципи на огнеупорен (стабилност) до диуретична терапия и общите принципи от ситуацията.
По принцип, за да диуретика имаха ефект, е необходимо:
1. За да попаднат в организма.
2. абсорбира и навлизат в кръвообращението.
 3. Филтър и popastv бъбречните тубули.
4. Активно повлияе на специфични транспортери (perenoschikielektrolitov в апикалната мембрана на клетките на бъбречните тубули).
Когато съпротивлението на диуретик лекарство narushaetsyaodin или повече от звената на цялостния процес. Например, в нарушение на абсорбция на лекарството, може да се колкото е необходимо povyshatdozu диуретик се прилага орално, а не dostignutuspeha, и прехвърляне на пациента, за да се гарантира постигането на парентерално diureticheskoelechenie подходящо диуретично отговор.
Причините, които водят до синдром рефрактерността оток са:
1. прогресията на CHF.
2. появата и прогресирането на бъбречната недостатъчност.
3. хипотония.
4. Хиперактивиране неврохормонални системи.
5. Присъствието на електролитен дисбаланс и разстройства на киселина schelochnogosostoyaniya.
6. дис- и хипопротеинемия.
7. развитието на поносимост към диуретично действие.
Тези процеси и заболявания модулирани на всички етапи от popadaniyadiuretika организма за постигане на оптимална диуреза:
- поради подуване на лигавицата на plohovsasyvaetsya стомаха и червата диуретик,
- защото разпрос- хипопротеинемия и той не е svyazyvaetsyas протеини
- защото хипотония и нарушена функция на гломерулна не е добре филтрирана,
- поради удължено многократно използване на diuretikarazvivayutsya на електролита, хормонални и киселинно-основни нарушения, при които действието на диуретик лекарството отслабва.
В последния момент, поради риск от refrakternostik диуретично лечение поради тяхното широко разпространение, почти neosveschen в руската литература. Въпреки, че има ubeditelnodokazano <ранняя> и <поздняя> рефрактерностик лечению мочегонными, связанные с изменениями в нефроне в ответна активный диурез.
<Ранняя> рефрактерность получила название <торможение>и развивается буквально через несколько дней активной диуретическойтерапии. Причиной является резкая активация нейрогормонов (А II,АЛД, катехоламинов, вазопрессина) и реакция на резко развивающуюсягиповолемию (рис. 60 на стр. 176). В этом случае происходит <рикошетная>задержка натрия, направленная на восстановление водного гомеостазаорганизма (Dormans и соавт.,1998- Brater, 1999). Опасность <ранней>рефрактерности тем выше, чем ретивее врач начинает дегидратироватьсвоего пациента. Диурез с превышением количества мочи над выпитойжидкостью 2,5 л и более в сутки гарантирует получение <рикошетной>устойчивости к лечению. Для преодоления ранней рефрактерностинеобходимо сочетать мочегонные с ИАПФ. Причем в ответ на частоесетование врачей, что ИАПФ не всегда можно назначить тяжеломубольному с ХСН из-за низкого уровня давления, имеются серьезныевозражения. Специальные исследования показали, что даже крайнемалые дозы ИАПФ (например, 1,56 мг каптоприла или 1/16 стандартнойтаблетки в 25 мг) позволяют преодолевать рефрактерность к мочегонными постепенно выводить пациентов из критического состояния (Motwaniи соавт.,1992).
<Поздняя> рефрактерность к лечению mochegonnymirazvivaetsya след няколко месеца на непрекъснато лечение и svyazanas хипертрофия на епителните клетки в отговор на постоянно povyshennuyuabsorbtsiyu електролити (Kramer и сътр., 1999).
Фиг. 53. Plotnostalfa₁ -, бета₁ - и бета₂ - retseptorovv лявата камера при пациенти в зависимост от nalichiyaHSN

Фиг. 54. Зависимост snizheniyariska смърт при лечението на пациенти с блокери на различни тежестта на CHF, едногодишен показател смъртност opredelennoypo

Фиг. 55. Информацията и vyvedenieiz организъм БАБ, в зависимост от степента на разтворимост в мазнини (липофилна)

Фиг. 56. Титруване dozirovokbisoprolola в проучване CIBIS-II

   5.2.7.2. Преодоляване refrakternostik диуретици
За да се преодолее рефрактерни на диуретик sredstvamineobhodimo лечение използват редица методи.
1. строго ограничаване на сол прием (не течност!).
2. Определянето на диуретици само интравенозно.
3. Използването на високи дози диуретици. Има съобщения за preodoleniirefrakternosti до терапия за назначаване
2000 мг Lasix. В особено трудни случаи, се препоръчва bolyusnoevvedenie Lasix интравенозно в доза 40-80 мг последвано kapelnymvvedeniem в размер на 10-40 мг / ч в продължение на 48 часа.
4. Създаване на условия за нормализиране на налягането:
- отказ да се вазодилататори, най-често - е нитрат, назначен без доказателства, само заради CHD диагноза;
- ако е необходимо, използването на стероидни хормони (prednizolonvnutrivenno 180 - 240 мг орално и 30 мг) kordiamina;
- в критични ситуации прилага интравенозно kapelnayainfuziya допамин <почечной> скоростью 0,5 - 2,0 мг/кг/мин,длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влиянияна допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечнуюфракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшаетпроксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введениядопамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладатьдругие эффекты препарата (стимуляция бета 1- и затем альфа 1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропного действия,которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковойфильтрации.
5. Нормализиране неврохормонална профил (дестинация АСЕ антагонисти ALD) като ALDACTONE (veroshpirona). Aldactone (veroshpiron) е най-добре дадена сутринта, а максимално ниво tsirkadnogopodema ALD в доза от 200-300 мг / ден. Трябва да се помни, че лекарството започва да действа след определен устно lishna на третия ден, така че в първите 2-3 дни по-добре ALDACTONE vvoditvnutrivenno.
6. Нормализиране протеин профил - използването на албумин (200- 400 мл / ден), по избор заедно с диуретик, който увеличава скоростта на филтрация.
7. Когато достатъчно ниво на кръвното налягане евентуално допълнително naznacheniepreparatov, увеличаване на скоростта на гломерулната филтрация (polozhitelnyeinotropnye препарати, аминофилин).
8. Комбинирането на няколко диуретици. Ние вече говори otselesoobraznosti комбинация с диуретици активен ingibitoramikarboangidrazy, избягвайки по този начин развитието на алкалоза, в usloviyahkotorogo отслабване ефект на тиазиди и контур diuretikov.Diakarb, първо, окислява урината, и от друга страна, поради натриев narusheniyareabsorbtsii в проксималната тръба запазва повече от vysokuyukontsentratsiyu йон в първичния урината. Поради това, примката на Хенле voskhodyaschayachast все "товарене" ionaminatriya и повишена субстрат за действието на веригата и tiazidnyhdiuretikov.
По същия начин, използването на контур и тиазидни диуретици usilivaetpostuplenie натриеви йони в дисталния тубули, където deystvuyutantagonisty алдостерон, и по този начин увеличава primeneniyaveroshpirona на ефективност.
Това е важно правило: назначаването на всяка диуретик preparataprivodit на факта, че поради нарушения на реабсорбция на натрий се засилва"товарене" тези йон на дистален край nefrona.V потенцира ефекти на диуретични лекарства, deystvuyuschihna основните тубули.
Фиг. 57. Механизми negativnogovliyaniya хипералдостеронизъм в CHF

Фиг. 58. "бягство"Блокирането на синтез алдостерон след продължително лечение на пациенти с АСЕ sHSN

   5.2.8. Комбинирани primenenieaktivnyh диуретици
   Формално, всичките три от най-често предписваните в Rossiipetlevyh диуретик - Lasix, Uregei и буметанид - vysokoyi имат приблизително същия диуретичен дейност. Въпреки vmire в момента е много научно-изследователски цели rekomenduetk на една сравнително нова и според литературата, naiboleesilny контур диуретик - тораземидът достатъчно опит в изготвянето на ispolzovaniyuetogo в Русия. Освен това, в съзнанието на otechestvennyhvrachey терапевти три диуретична бримка класирана като naiboleesilnye и често се използва - -furosemid първо, второ - uregiti третата, най-слабата - буметанид (bufenoks). Както вече govorilosvyshe, това не е вярно. Недостатъкът uregitayavlyaetsya не интравенозни форми. Но буметанид imeetdazhe предимства пред фуроземид в фармакодинамика.
Въпреки това, в реалния живот, устойчивост на пречиствателни mochegonnymiopredelyaetsya лекари с малко otnositelnovysokih диуретичен ефект (до 240 мг венозно) дози от Lasix. Оставянето на истината за такива storonediskussiyu "мъчнотопимост" за лечение, може да се каже, че подобна ситуация е trebuetsochetaniya активни диуретици.
Въз основа на горните правила, е полезно с тиазидните диуретици sochetaniepetlevyh че блок reabsorbtsiyunatriya в различни части на нефрона. Тази комбинация е по-оправдано от използването на комбинация от два бримкови диуретици (например, furosemidas uregitom или bufenoksom). Разбира се, комбинация от два petlevyhdiuretikov може да позволи да се преодолее толерантност към dlitelnomuispolzovaniyu един от тях, но тиазидни диуретици deystvuyutna повече дисталния Nephron и комбинации Lasix + gipotiazidzona блокада на натриев реабсорбция в разширените тубули. Krometogo, тази комбинация засяга две различни транспортни elektrolitovv апикални тръбички клетки.
Най-популярни в света е комбинацията от Lasix с metolazonom.Kak споменато, метолазон - най-липофилен и дългодействащ тиазидни диуретици, която осигурява dopolnitelnuyueffektivnost тази комбинация, особено в случай на нарушение funktsiipochek. Въпреки това, комбинацията от диуретична бримка (често Lasix) и хидрохлоротиазид с вероятно с индапамид (за съжаление, това не е изследвано diuretikpri CHF) може също да се повиши ефективността на degidratatsionnoyterapii.
По този начин, оптималната принципа на ко diureticheskoyterapii в огнеупорен болен от воднянка синдром при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност podrazumevaetsochetanie високи дози Lasix прилагат интравенозно с tiazidnymdiuretikom и veroshpironom и 1 на всеки 2 седмици терапия трябва dobavlyatna 3-4 дни инхибитор на карбоанхидразата (Diacarbum).
   В заключение sleduetotmetit, че дори и тези мерки не винаги позволяват preodoletustoychivost до дехидратация терапия. След това са pribegatk механично отстраняване на излишната течност от кухината (плеврален, перикардиална пункция и парацентеза) или екстракорпорална metodamdegidratatsii (изолиран ултрафилтрация, хемодиализа).
Фиг. 59. Izmenenieregulyatsii алдостерон синтез в CHF

Фиг. 60. Страничен effektydiuretikov свързани с активирането на хормони

Фиг. 61. Динамика vyzhivaemostibolnyh при лечение CHFАСЕ инхибитора и тяхната комбинация с блокери

Фиг. 62. пациенти Средните dlitelnostdozhitiya със ЗСН, в зависимост от вида на терапията

   5.2.9. Изолиран метод ultrafiltratsiyakak на дехидратация терапия в CHF
Изолиран ултрафилтрация - ekstrakorporalnyymetod лечение се основава на отстраняване на излишна част plazmydlya намаляване на циркулиращия кръвен обем (CBV), и след това otekov.Krov взети от голяма вена в хемодиализа машината и се пропускапод налягане през фино пори мембрана propuskayuschuyuzhidkost но не предавателни протеини. В резултат на прекомерна kolichestvoplazmy отстранява и <сухой> остаток возвращается через другуювену в кровеносное русло. Поскольку белки не проходят через мембрану,онкотическое давление повышается и жидкость из тканей начинаетидти в сосудистое русло, из которого она продолжает удаляться.
ултрафилтрация предимства: - ефективен при рефрактерни на диуретик;
- Тя позволява отмерена отстраняване на точното количество течност;
- протеин не се губи;
- Тя не се увеличава, а в някои случаи намалява нивата на хормоните (ALD), който не е придружен от <рикошетной> задержкой натрия.
Недостатъците включват неговото ултрафилтрация <резкость>по отношению к нежным пациентам с ХСН. После неадекватного (поколичеству и темпу) удаления жидкости происходит мощная вазоконстрикция,которая затрудняет деятельность сердца и при критическом снижениисократимости может быть непреодолимым барьером. После первых сеансовультрафильтрации отмечаются случаи нарушения микроциркуляции.В итоге положительный эффект ультрафильтрации равняется 58%, алетальность больных в процессе курса терапии составляет 18%.Противопоказания за ултрафилтрация са: - хипотония,
- стеноза на отваряне на клапана,
- присъствието на интрасърдечно тромбоза.
Най-добре е да се придържаме към правилата, доколкото е възможно, не pribegatk методи на хемодиализа за отстраняване на излишната течност при пациенти с HSN.Esli също принудени да използват ултрафилтрация нужда vypolnyatminimalnoe брой процедури с минимален udaleniyazhidkosti скоростта. Когато се възстановяват чувствителност към дехидратация диуретик nemedlennoperehodit на медикаменти.   5.3. Положителни инотропни (сърдечни гликозиди)

   5.3.1. история на заболяването
Както бе споменато по-горе, когато се обмисля теории patogenezaHSN във всички периоди, без съмнение изглеждаше постулат - мускулите slabostserdechnoy и намаляване SV (помпената функция на сърцето) yavlyaetsyaodnoy от водещите причини за декомпенсация и застой yavleniyv тяло. Повече от 200-годишната история на успешни primeneniyaserdechnyh гликозиди, сякаш за да потвърди тази теория: klinicheskayaeffektivnost дигиталисови лекарства са недвусмислени и означава oniostavalis < 1 в лечении декомпенсации. Правда, кгруппе положительных инотропных средств гликозиды окончательнобыли причислены лишь в 60-х годах ХХ века. Кроме того, никакихдлительных плацебо-контролируемых исследований с сердечными гликозидамии оценкой их влияния на прогноз и выживаемость больных с ХСН до80-х годов XX века не проводилось. Иными словами, с точки зрения<медицины доказательств> гликозиды не отвечали требованиям,необходимым для их использования в качестве основных средств лечениядекомпенсации.
Въпреки това, тези възражения не са били предмет на дебат. В seredine80 на две Основните недостатъци на сърцето им glikozidovschitalis слаб (недостатъчно)положителен инотропен ефект и тесен терапевтичен diapazondeystviya че често е придружено от развитието на опасното pobochnyhreaktsy (гликозид интоксикация). Т.е. "камшик"Тя не изглеждаше достатъчно силен.
Самата хипотеза целесъобразност инотропен стимулация serdtsane съмнение. Изглежда необходимо да синтезира повече moschnyeinotropnye агенти, които не водят до нежелани реакции, svoystvennyhserdechnym гликозиди, и проблемът ще бъде решен.
5.3.2. Механизмът на свиване и отпускане на кардиомиоцитите
   Фиг. 34 схематично представяне на различни начини usileniyasokratimosti сърдечния мускул. Както е известно, намаляването на мощността zavisitot степен на взаимодействие между две основни контрактилната belkov- актин и миозин. С актин нишки и миозин moglisvobodno слайд заедно един с друг и да се свива CMC (pokazanozvezdochkoy), е необходимо да се отстрани препятствие под формата на tropomiozina.Vysvobozhdayuschiysya саркоплазмения ретикулум (SR) калций (Са²⁺) Унищожава инхибиторната комплекс тропонин - тропомиозина свързан към тропонин С (TSC) и катализира редукцията. Posleetogo калций се отстранява в Комуникационния план, новосформираната заключване komplekstroponin тропомиозина актиновите нишки плъзгащи спирки и miozinai релаксация случи. Смята се, че някои от девет izoformproteinkinazy С (РКС) също играе роля в укрепването vzaimodeystviyaaktina и миозин, а оттам и намаляване.
Както може да се види, калциевите йони са мобилизирани от CP играта osnovnuyurol в процеса на намаляване. Това универсално vnutrikletochnyymessendzher и катализатор за реакцията на редукция. процес Shematichnoves посочено на фиг. 35. достатъчна концентрация ionovkaltsiya при свързване на спирачното ТНЗ блокиране реакция mezhdusokratitelnymi протеини. Форма стабилни мостове между миозин aktinomi които се наричат силна връзка. Това участие protsesspri macroergic съединения (АТР) води до намаляване (систола).
Впоследствие молекулата АТФ, се превръща в АДФ и даване svoyuenergiyu причина според структурата глави миозин счупи ustoychivostmostikov между контракциите протеини, дори ако непокътнат kontsentratsiikaltsiya. Тази ситуация се нарича слаба връзка между aktinomi миозин. намаляване на силата е отслабена.
След това, поради енергията срещащи се в фосфорилирането на АТР, калциев се отстранява КП, неговите намалява концентрация и proiskhoditrasslablenie (диастола). следователно пътвсички фази на сърдечния цикъл, свързани с движението на калций и енергия разход obespechivayutsyaza богати съединения (АТР). Синтез ATFiz ацетил коензим А става основно в митохондриите (Fig.36). Както се вижда, има два основни начина на синтез makroergicheskihsoedineny - глюкозо (лява верига) и svobodnozhirnokislotnyy- SLC (вдясно верига).
Както се вижда, в енергично по-благоприятен е preimuschestvennoaerobny глюкоза-пътека, което позволява да се синтезират АТР 6,6molekuly на стандартна единица на кислород. Това ATP sluchaesintez възниква в резултат на гликолизата, и поради okislitelnogodekarboksilirovaniya пируват. Основният ензим, който tsepochkiyavlyaetsya пируват дехидрогеназа (PDH).
FFA главно анаеробна път икономически по-изгодно, тъй като при използване на конвенционален кислород единица obrazuetsyana 20% по-малко АТР (5.6 молекула). основен ензим etoytsepochki е 3 - ketoatsil- коензим А редуктаза, osuschestvlyayuschayabeta-окисление на FFA. Обикновено два различни начина на образованието ATFnahodyatsya в състояние на относителен равновесие. Докато nahodyatsyav антагонистична зависимост - в амплификацията на всяка секунда tsepocheksinteza АТР започва да бъде потиснато (виж Фигура 36 ..). Както се вижда, в CHF и инфаркт на хипоксия започва да доминира ekonomicheskimenee удобен начин на енергия формация - SLC и потиска glyukozozavisimyy.V нагоре ще синтез macroergic soedineniyparallelno намаляване на развитието на ацидоза и клетка kletochnyhmembran нестабилност.
През последните години активно изследвани лекарства pozvolyayuschiepereraspredelit образуване на енергия в клетките от FFA на глюкозо-energeticheskibolee благоприятен начин. Този клас лекарства poluchilnazvanie cytoprotectors и активно изследвани, включително пациенти Yiwu с исхемична кардиомиопатия и симптоми dekompensatsii.Rech е блокер на ензима 3-ketoacyl коензим А thiolase триметазидин (preduktal). Допълнителни изследвания ще потвърдят разумността на нашите надежди за появата на ново направление във възможно lecheniidekompensatsii - нормализиране на обмяната на веществата кардиомицит.
Тъй като, както бе споменато по-горе, ATP играе важна роля в obespecheniikak намаляване и облекчаване на кардиомиоцитите, когато HSNstradayut всички фази на сърдечния цикъл. Въпреки това, не само umensheniesinteza ATP води до нарушаване на CMC функция в CHF. Narushaetsyai функционира CP и значително забавяне движение ionovkaltsiya, чрез намаляване основния стимулатор канали SL. В itogenarushaetsya сила на инфаркт на свиване (систолична дисфункция) и степента на релаксация (диастолна дисфункция). Vnachaleizbytochny ток калциеви йони в клетката, свързана с vliyaniemosnovnyh неврохормони на алфа- и бета-рецептори CMC pytaetsyakompensirovat нарушена контрактилитет. В същото време, по-narushaetsyadiastolicheskoe релаксация. Постепенно, обаче, плътността и affinnostretseptornogo CMC машина е счупен. В по-късен етап perepolnennyekaltsiem CMC почти престава да реагира на външни дразнители (катехоламини, A II, ендотелин, и т.н.). Тази ситуация proillyustrirovanana фиг. 37. Както може да се види, контрактилитета на CMC в отговор на добутамин stimulyatsiyubeta рецептори варира значително zavisimostiot тежестта на CHF. В тежка декомпенсация с EF < 25% положительныйинотропный эффект в ответ на введение добутамина резко ослабляется(левая панель). В то же время введение кальция продолжает вызыватьприрост сократимости вне зависимости от степени поражения миокарда,величины ФВ и степени ХСН. Подобный процесс ослабления действиядериватов катехоламинов у пациентов с тяжелой ХСН получил название<десенситизации>. Это понятие включает в себя и уменьшениеплотности бета-рецепторов и их чувствительности к катехоламинам,и разобщение между стимуляцией рецепторов ifunktsionirovaniem аденилат циклаза (AC). В резултат на това развитие на tipichnyedlya промяна CHF CMC, наречено кардиомиопатия претоварване (A.Katz, 1990). За повече информация относно ролята на САС в свръх razvitiikardiotoksichnosti види. Раздел 5.4.1.
   5.3.3. Класификация на положителни инотропни агенти
Принципът на създаването на положителни инотропни агенти, способни да амплифициране на свиване на сърдечния мускул, така inachesvyazan или с излагане на вътреклетъчния калций, както universalnyyvtorichny пратеник.
В 70-90-те години е било синтезирано много химични съединения (някои от тях стават агенти), усилващи влакна и сила sokrascheniyamyshechnyh получи разлика сърцето glikozidovnazvanie neglikozidnye инотропни стимуланти.
Положителни инотропите (раздел. 6) По принцип днес работи пет osnovnyhvozmozhnostey подобри контрактилитет и съответно sozdanyili създаден.
Както можете да видите в реално клиничната практика за dlitelnogolecheniya CHF днес primenyayutsyalish сърдечни гликозиди. Стимуланти бета1-рецептори (AT, изопротеренол = izadrin, добутамин и допамин) се използват главно в интравенозни остри клинични ситуации. Същото важи и за ingibitoramFDE (амринон и милринон). калций Sensitizator левосимендан процес nahoditsyav изследвания.
Въпреки това, тъй като опитът да се създаде нов инотропен preparatovobyazatelno ще бъде продължена, идеята за изпомпване стимулация funktsiiserdtsa продължава да се радва на подкрепата на много практикуващилекари, а защото никога тези voprosysistematicheski бяха представени в нашата литература, ние ги reshiliobsudit по-подробно.
   5.3.3.1. Повишена калциев транспорт през membranukletki чрез излагане електролитни помпи (йонообменна)
   От препарати naiboleepopulyarnymi първата група са, разбира се, сърдечни гликозиди механизъм deystviyakotoryh означен с 1 на фиг. 34 на страница 108. Както може да се види, основният ефект на сърдечни гликозиди -. Тази блокада aktivnostinatry - калиев ATPase (NKA). В резултат на това той забавя ionoobmenkaliya на натрий. Нарушения на натриев екскреция sposobstvuyutusileniyu клетъчната активност натриев калциев обмен (NKTSO), които soprovozhdaetsyapovyshennym калциев влизане в клетката. Повече калций влиза и Fark в резултат на механизма, описан по-горе, повишена контрактилност.
5.3.3.2. Повишена калциев транспорт през membranukletki чрез излагане на електролитни канали
Теоретично, подобно нарастване на прием на калций kletkumozhet бъде постигнато чрез стимулиране на функциониране natrievyhkanalov (показан на фигура 2) или блокада на калиев от клетката (показано на фигура 3). На лекарствата, използвани в клиника, за svoystvamivliyat особено натриев и калиев канал блокиране obladalpreparat веснаринон (kvinalona производно притежава svoystvamiingibitora PDE).
Може директно амплификация и влизане калций в клетката чрез aktivatsiikaltsievyh канали. В експеримента лекарството BAY K8644, но в клиничната практика тя не е влязъл (номер 4 на фиг. 34na стр. 108).
   5.3.3.3. Повишена калциев транспорт през sarkoplazmaticheskuyumembranu чрез въздействие върху аденилат циклаза (AC) механизъм
Той е вторият най-популярен начин да спечелят sokratimosti.Kak се вижда от фиг. 34, има три възможни точки на кандидатстване действия preparatovs положителен инотропен ефект по този начин. Първо - etostimulyatsiya бета-адренергични рецептори (показани на фигура 5). За sootnosheniidvuh видове бета рецептори в нормалния миокард и в CHF sm.podrobnee раздел 5.4.1. Това активира G клетъчна мембранни протеини iproiskhodit предаване на променливотоковия сигнал. Е оформен tsiklicheskogoAMF (сАМР), който стимулира мобилизирането на калций от SL. В itogeproiskhodit намаление печалба. За лекарства с подобен deystviemmozhno включва производни на катехоламини. Класически вещество, което стимулира бета-рецептори е изопротеренол (izadrin) .В практика, повечето активно използвани predshestvenniksinteza природни катехоламини, допамин и добутамин, синтетичен лекарство, което е почти два пъти по-допамин молекулата.
Особеност на тази група от лекарства е тяхната сила naraznye рецепторни типове, както е показано в таблица. 7.
Положителен чужди и хронотропен действие извършва zaschet стимулиране бета1 рецептор (и частично с CHF поради бета2) CMC. Докато ефектът на бета2-рецептори obespechivaetbronhodilatatsiyu и разширяване на периферните съдове stimulyatsiyaalfa1 рецептори - силен вазоконстрикция. За разполага stimulyatsiidopaminergicheskih рецептори, когато се прилага допамин pozvolyayuschihuluchshat бъбречна притока на кръв и филтриране на споменатия в predyduschemrazdele. Поради това, положителен инотропен ефект на производни kateholaminov- е само един от ефектите, които често могат да бъдат допълнени с други, често усложнява от тяхното използване при сърдечна недостатъчност.
Други възможности за увеличаване на сАМР образуване на контрактилитета svyazannymis може да бъде директно стимулиране на AC-механизъм (показан с позиция 6 на фиг. 34, стр. 108) и нарушават raspadatsAMF (показано с позиция 7 на фиг. 34). Drug stimuliruyuschimaktivnost AC е форсколин, който обаче никога не се прилага в клиничната практика поради високата токсичност. Avoth група лекарства, които блокират ензим PDE, по-специално изоформата III и нарушават разграждането на сАМР shirokoerasprostranenie получени. Инхибиторите на основни PDE III са preparatyamrinon и милринон. Тези лекарства, инхибиращи PDE III изоформа, не само намаляване на разграждането на сАМР в кардиомиоцити, но също povyshayutobrazovanie цикличен гуанозин монофосфат (цГМФ) в gladkomyshechnyhkletkah периферните съдове. За способността му да се подобри sokratimostmiokarda същевременно разширява (разширени кръвоносни съдове), се нарича ingibitoryFDE <инодилататоры>. Такой механизм действиявыглядит идеальным с позиций патогенеза ХСН, и эти средства вначале 90-х годов считались наиболее перспективными для леченияХСН. Хотя затем их длительное применение при ХСН к успеху не приводило.
   5.3.3.4. Повишена калциев транспорт през sarkoplazmaticheskuyumembranu чрез повлияване на механизъм fosfoinozitolny
Друго (с изключение на цАМФ) sokratimostikletok вътреклетъчен регулираща система е т.нар fosfoinozitolny път. Както vidnoiz Фиг. 34, стимулиране CMC алфа1-рецептор (в etiretseptory тялото силно влияе и II и ендотелин А) privoditk цяло каскада от взаимодействия. Първо, активиран fermentfosfolipaza C (FLC), която действа върху първоначалната връзка fosfoinozitolnogokaskada - фосфоинозитол-бифосфат (FIBF). След FIBF raspadaetsyana две вторични връзки инозитол трифосфат (ITP) и диацилглицерол (DAG). МТФ чрез своето влияние върху специфични рецептори stimuliruetmobilizatsiyu калциеви йони от СР, която, както обсъдените по-горе, usilivaetsokratimost. Повече липофилен стимулиране продукт fosfoinozitolnogoputi DAG, разположена върху вътрешната повърхност на клетъчната мембрана, активира РКС, една функция на който също е uvelichenieinotropizma CMC.
По този начин, активиране на каскадата fosfoinozitolnogo stimuliruetsokratimost не само поради активиране на калциев транспорт, chtootlichaetsya три основни механизми за подобряване контрактилитет обсъдено по-горе. Въпреки това, определени лекарствени средства, с napravlennymdeystviem за различни части на тази система vnutrikletochnyhvtorichnyh пратеници в клиниката не. Могат да се посочат на алфа 1-агонисти, които вече са регистрирани на допамин и sinteticheskiypreparat mezaton. Въпреки това, тяхното въздействие върху алфа-1 рецептори perifericheskihsosudov много по-ясно изразени и вазоконстрикция развива по-рано от увеличаване контрактилитета (позиция 8 е показано на фиг. 34, страница 108). Поради това, тези средства (особено в и фенилефрин) primenyayutpri често шокиран и критично понижаване на кръвното налягане. За лекарства, spetsificheskiblokiruyuschim inozitoltrifosfat- ензимен протеин киназа С и umenshayuschimdegradatsiyu ITP, обработва flozekvinan. Това е много интересно polozhitelnyyinotropny агент докато съдоразширяващо действие aktivnoissledovalsya, включително в Русия (точка прилагане на неговата deystviyapokazana позиция 9 на фиг. 34). Но въпреки добрата rezultatykursovogo лечение на пациенти с CHF, flozekvinan navyzhivaemost се отразява отрицателно на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, и в тази връзка е била отстранена от klinicheskoypraktiki. Въпреки това, това лекарство има положителен inotropnoedeystvie поради стимулиране на калций транспорт чрез sarkoplazmaticheskuyumembranu.
По този начин, независимо от различните механизми на действие, vsepreparaty четири групи имат положителен инотропен стимулиране effektcherez транспорт на калциеви йони в ilisarkoplazmaticheskuyu клетъчната мембрана.
Недостатък на инотропни лекарства, повлияващи transmembrannyytok електролити CMC, е способността му да се модифицира екстра- и vnutrikletochnyybalans калций, калий, натрий, магнезий и водород, които chrevatorazvitiem нарушения на сърдечния ритъм, ацидоза и смърт sokratitelnyhkletok миокарда. Това изглежда да е механизма на най-izvestnogooslozhneniya терапия инотропни агенти - гликозид интоксикация.