Първа помощ при отравяне с парацетамол

Ранните признаци и симптоми на токсичност с ацетаминофен могат да бъдат много слаби, невидими или прикрити по-изразени ефекти на други вещества при пациенти с интоксикация, причинени от няколко лекарства. Въпреки биохимични данни за увреждане на черния дроб може да бъде открит само след 24-36 часа след предозирането, профилактично приложение на N-ацетилцистеин може да предотврати потенциална токсичност, ако се започне не по-късно от 16 часа (и евентуално до 24 часа) след инцидента. Рискът от ацетаминофен-индуцирана чернодробна токсичност и следователно необходимостта от дестинация антидот определи плазмената концентрация на лекарството.

Ако не упражняват постоянна бдителност и да не включват ацетаминофен в рутина токсикология скрининг, а след отравяне тях могат да останат незабелязани, докато развитието на хепатотоксични симптоми, когато лечението е вече antidotovaya неефективни.

фармакология

Ацетаминофен или N-ацетил-р-аминофенол (АРАР), - не-наркотични аналгетично и антипиретично. Неговата антипиретично действие е очевидно се дължи на инхибиране на простагландин хипоталамуса и извършва поради разширение на кожни съдове. депресия на централната нервна система и евентуално периферна синтеза на простагландин може да се дължи упойка ефект и АРАР.

АРАР е на разположение под формата на разтвори, таблетки, капсули и супозитории. Бионаличността АРАР съдържа в супозитории е само 80% от неговата бионаличност в орални форми. Терапевтичната доза е 15 мг / кг на всеки 4-6 часа за деца и 325-1000 мг на всеки 4 часа - за възрастни. Максималната препоръчителна дневна доза за деца е 80 мг / кг, за възрастни - 4 гр

Повечето лекарства АРАР бързо и напълно се абсорбира в гастроинтестиналния тракт. се достига пикова серумна концентрация (от 5 до 20 мг / мл) след половина - два часа след орално терапевтична доза. Фармакологично действие обикновено се наблюдава след 30 минути и продължава около 4 часа. Обемът на разпределение АРАР е 0.9-1 л / кг, но променлива концентрация тъкан. Бърза абсорбция на АРАР хепатоцити води до относително високи концентрации на лекарството в черния дроб. Тъй АРАР свързването с плазмените протеини (главно албумин) е ниска (5-10%), не се наблюдава значителен АРАР конкуренция за тези места на свързване с други лекарства.

АРАР се отделя главно поради метаболизма в черния дроб. Освен това, малки количества от лекарството се метаболизират чрез бъбреците, както и абсорбцията в стомашно-чревния тракт. Приблизително 90% от терапевтичната доза се превръща в неактивни конюгати с глюкуронид и сулфат, който след това се отделят. Основният метаболит при възрастни е АРАР-глюкуронид, и при новородени - АРАР-сулфат. Успоредно съзряване път глюкуронирането на различни съединения с възрастта, както изглежда, е метаболизъм промяна АРАР.

Възрастен метаболитен тип се наблюдава в ерата на 9-12 години. По-малко от 4% на терапевтична доза от АРАР се отделя непроменена vide- за същата част от него се свързва с глутатион, с участието на цитохром Р450-зависими смесена функция оксидази с (R450-CSFs) и се отделя под формата на цистеин и конюгати меркаптуровата киселина. При възрастни АРАР плазмен полуживот е около 2 часа при терапевтична доза. При деца и евентуално многократно приложение е малко по-късо, и при новородени, възрастни хора и пациенти с предшестващо чернодробно заболяване - малко повече.

фенацетин и феназопиридин (piridium) - АРАР се метаболит на другите две аналгетици е. Въпреки, след може да се наблюдава перорално приложение на тези лекарства метхемоглобинемия и хемолитична sulfgemoglobinemiya анемия, действителната АРАР не причинява такива ефекти при хората. Въпреки това, животни като котки, са податливи на токсичните ефекти на АРАР и поглъщането му може бързо да доведе до смъртта на един домашен любимец.

Когато АРАР метаболизъм от Р450-CSFs произведени метаболит арилирани с висока реактивност. Това все още не е установен на свободни радикали при свързване с белтъчни макромолекули може да доведе до чернодробна некроза на хепатоцитите. Въпреки всичко това токсичен количество от междинно съединение формира в терапевтични дози на АРАР метаболизъм може бързо да се неутрализира чрез конюгация с глутатион чернодробно метаболизиране токсични дози от АРАР евентуално изчерпва глутатион резерви.

Насищане на глюкуронид и сулфат конюгиране пътеки предозиране АРАР може да допринесе за намаляване на глутатион чрез "превключване" голям брой АРАР по пътя P450-РПО. С намаляването на глутатион резерви повече от 70% от способността на черния дроб за детоксикация това междинно съединение силно реактивен метаболит изчерпани и развитие некроза. В съответствие с локализацията на максималната активност на Р450 чернодробна некроза CSFs има споразумение централно обмен.

Минималната доза от АРАР, способен да причини чернодробна токсичност при остра прием е 140 мг / кг за деца и 7,5 грама - за възрастни. Въпреки това, поради неточността на анамнестични данни и вариабилност в чернодробни резерви на глутатион, и поради активността на Р450-CSFs и спонтанно появата на повръщане, наблюдавани само много слаба корелация между декларираното количество и вероятността получи АРАР интоксикация.

Освен това, АРАР токсичност води до увеличаване с хронична получаване на такива лекарства като антихистамини, фенитоин, барбитурати и други успокоителни, CSFs стимулират система Р450. Обратно, използването на пиперонил бутоксид или циметидин могат да инхибират и защита на системата, по този начин от atsetaminofenovoy интоксикация. Деца изглежда да е по-малко податлив на чернодробна токсичност, отколкото vzroslye- може би това се дължи на различия в метаболизма на АРАР.

Ефект на консумация етанол за токсичността на АРАР различно. Тъй като етилов алкохол и се метаболизира с Р450-CSFs (микрозом система etanolokislyaschaya - MEOS), той може конкурентно инхибират превръщането на АРАР по този път след остър получаване двете лекарства. При тези условия, вероятността от АРАР-предизвикана чернодробна интоксикация може да се намали. Хронична консумация на алкохол може да индуцира Р450 ензими USF, обаче, при хронични алкохолици са изчерпани запасите от глутатион и намалени Р450 USF активност поради недохранване. Следователно, ефектите на хронична консумация на алкохол върху податливостта на интоксикация АРАР неясна.

Тежка чернодробна недостатъчност обикновено води до интоксикация на централната нервна система, сърцето и бъбреците, което може да се наблюдава в случаите на отравяне АРАР. Въпреки това, бъбречна недостатъчност, при ниска gepatotoksikoze е рядкост. Предложеният механизъм е пряка бъбречна токсичност поради образуването на реактивни метаболити на АРАР в мозък на бъбрек.

В клиничното протичане на остър ацетаминофен отравяне може да бъде разделен на четири етапа. На етап често представят гастроинтестинални симптоми, особено при деца, въпреки че някои пациенти са напълно асимптоматични. Тези симптоми могат да бъдат леки и често се пренебрегват от роднини, самите жертви, а дори и с лекар. Тъй АРАР не предизвиква директно разстройства на ЦНС, сърдечно-съдовата и дихателната системи, или метаболитни разстройства, в случай на възникване на такива симптоми трябва да се подозира ефекти на други лекарства.

Етап II започва с изчезването на симптоми на стомашно-чревния и завършва субективна външния вид на физически симптоми и лабораторни признаци на чернодробна токсичност, а понякога и на бъбреците. Първоначално, може да има временен клинично подобрение, но след около 36 часа след прилагане на АРАР започва повишаване на чернодробните ензими, билирубин и протромбиновото време. След това, може да получите болки в десния горен квадрант на корема, както и увеличаване на черния дроб и неговата нежност. И докладва за развитието на панкреатит. Олигурия може да се дължи на дехидратация, директен токсичен ефект АРАР а (остра тубуларна некроза) или чернодробна дисфункция (хепаторенален синдром).

В етап III, когато има най-големите нарушения на чернодробната функция могат да се появят отново стомашно-чревни симптоми и признаци на лека жълтеница. Ниво на серум glutamatoksaloatsetattransaminazy (SGOT) или аспартат аминотрансферазата (ACT) е често по-голяма от 10 000 IU / мл. Ниво на серум glutamatpiruvattransaminazy (СГПТ) или аланин аминотрансфераза (ALT) също може да надвишава сто пъти над нормалното. Ако antidotovaya терапия се стартира в рамките на 16-24 часа след получаване АРАР, че е възможно да се завърши възстановяване, независимо от рязкото увеличение на чернодробните ензими.

Етап IV се характеризира с прогресивно нормализиране лабораторни маркери при бъбречните функции. Обикновено това се случва в края на първата седмица, но понякога много по-късно, особено ако пациентът не получи противоотрова. Хронична чернодробна дисфункция не е маркиран. След възстановяване, хистологично изследване на пробите чернодробна биопсия не откриване на ненормалности в отсъствието на предварително чернодробно заболяване.

Малък процент от пациентите имат умствено объркване, ступор, кома и в крайна сметка смърт в резултат на остра чернодробна недостатъчност. Чрез съпътстващите признаци и симптоми включват хипогликемия, бъбречна недостатъчност, промени в ЕКГ, предполагащи увреждане на миокарда, жълтеница и хеморагични прояви. ниво на билирубина по-голяма от 4 мг / дл, протромбиново време, повече от два пъти скоростта са свързани с лоша прогноза.

Наскоро е описано бъбречна синдром чернодробно интоксикация поради терапевтично приложение на ацетаминофен алкохолици. При тези пациенти след получаване на високи терапевтични или малко по-големи дози от АРАР (на исторически данни) в продължение на няколко дни се развие жълтеница, коагулопатия и хипогликемия. За съжаление, лаборатория АРАР потвърждение не е получено. Имаше значително увеличаване на серумните нива на трансаминазите (повече от 50 пъти по-висока от нормалното), и висока честота остра тубуларна некроза (50%) и смърт (20-40%).

Въз основа на наблюдения, съгласно която хепатотоксичност АРАР съответства резерв изчерпване на глутатион при пациенти и експериментални животни, инжектирани с предозиране на редица съединения, за да се предотврати намаляването на глутатион и свързани с чернодробна токсичност. Тъй като глутатион, трипептид е, не прониква лесно в клетки, за същата цел, са изследвани и различни други съединения, структурно подобни на сулфхидрилната група.

Въпреки че първият успех се получава при използване на цистеин и метионин най-добрият избор на лекарството призната N-ацетилцистеин (NAC). След като влезе в клетката, NAC се метаболизира до цистеин глутатион прекурсор. Въпреки, че точният механизъм, чрез който NAC предотвратява gepatotoksikoz е неясно. Той може да действа чрез повишаване на границата на глутатион директно свързване към токсичен метаболит на междинно съединение АРАР, или чрез потискане на образуването на този метаболит. Възможно е също така, че тя действа като прекурсор на сулфат и предотвратява насищане на конюгирането начин сулфат.

Обратно, слаба корелация анамнестични данни, последвано от чернодробно заболяване, скрининг голяма група от пациенти показаха свързване с плазмени концентрации предозиране АРАР прогноза gepatotoksikoza на. Тази зависимост е показана в номограмата Rumack- Матей. Той е приложим само в случаите на остра прилагане на лекарството и за период от 4 до 24 часа след приема. нива АРАР измерени в рамките на първите 4 часа след приема (абсорбция и разпределение фази) не отразяват концентрацията тъкан на АРАР и нямат прогностична стойност.

При извършване на поддържащо лечение само честота gepatotoksikoza (повишени трансаминази дейност) при пациенти, при които нивото на АРАР да се присъжда "вероятната интоксикация" на номограмата е 14-89% и 5-11% смъртност. Има размита корелация разстояние, определено между (по-високи) нивото на АРАР и линията Номограмите топ и gepatotoksikoza риска и смърт. При използване gepatotoksikoza скоростта NAK е 2-7% при терапия антидот започне в рамките на 10 часа след получаване APAF- където смъртността е почти нула. Когато NAC се прилага в продължение на 10-16 часа след прилагане на АРАР, gepatotoksikoz развива в около 29% от случаите, а процентът на смъртност близка до нула. Ефикасността antidotovoy терапия драстично намалена, ако нейното начало по-късно от 16 часа след прилагане на АРАР.

Според няколко проучвания, по време на лечението след 16-24 часа след прилагане на АРАР gepatotoksikoza честота е 53-62%, а процентът на смъртност - около 2%. Номограмата е не повече от 24 часа, тъй като лечението започна по-късно, е очевидно неефективни.

При пациенти с ниво АРАР nomogrammic в областта на "липса gepatotoksikoza" наблюдава много рядко нарушения в черния дроб fermentov- те не се нуждаят от лечение. Пациентите с нива АРАР в зоната "потенциален риск" Те имат ниска, но несигурно риск gepatotoksikoza. Такива пациенти получават NAC лечение с оглед на оставащите несигурност и защото дори и една малка (и това е възможно), грешката в лабораторните измервания или оценки на времето лекарството може да ги преместите в групата на пациентите с "вероятната интоксикация",

Децата, които случайно се поглъщат по-малко от 140 мг / кг на АРАР могат да бъдат лекувани в домашни условия е предвидено безусловно анамнезна точността на данните и да се гарантира правилна поддръжка. При поглъщане по-малко от 100 мг / кг на лекарството, не се изисква лечение. Пациентите, които взеха 100-140 мг / кг, препоръчваната Ipecac или активен въглен, когато преминава от получаването на най-малко 4 часа. Стабилни стомашно-чревни симптоми след индуцирани повръщане показват възможно неточности на анамнестични данни. Бебетата с тези симптоми трябва да бъдат описани след лечението.

Деца, които поглъщат повече от 140 мг / кг на лекарството, и възрастни, които са взети повече от 7.5 грама, и всички пациенти с умишлено предозиране трябва да се разглеждат в медицинско заведение. Пациентите с предозиране демонстрира пречистването на стомаха, ако след този инцидент е не повече от 4 часа. Ако е зададено на консумацията на храни, антихолинергични лекарства или наркотици, процедура на пречистване е подходящ, а по-късно, тъй като тези продукти могат да намалят подвижността на стомаха и забавят усвояването на АРАР. метод стомаха оптимално лечение е известно.

За разлика от предишните препоръки очевидно съвсем приемливи в настоящия метод е въвеждането на активен въглен (с слабително), заедно с индуцирането на повръщане и измиване. Докато сиропът от ипекакуана често се препоръчва, някои експерти се противопоставят на използването му, тъй като в резултат на повръщане има въведение забавяне на активен въглен-освен кумулативен ефект който предизвиква повръщане токсична доза АРАР, ипекакуана и NAC (вж. По-долу) може да доведе до провал и anacatharsis на организма да абсорбира противоотровата. Стомашна промивка с помощта на широк диаметър orogastralnoy тръба за предпочитане в коматозни пациенти със смесено потребление (лекарства, храни и така нататък. Г.), но неговото принудително въвеждане на лицата, които са в съзнание и не склонни да си сътрудничат, не се препоръчва поради риска от сериозни усложнения, като например езофагеална перфорация.

Активен въглен адсорбира ефективно АРАР и може да се използва самостоятелно или в комбинация с ипекакуана или стомашна промивка. Въпреки че активирани въглеродни адсорбира и NAC, т. Е. Теоретично предотвратява абсорбцията му, този ефект очевидно не е клинично значима. Въпреки това, поради липсата на данни е вероятно най-добре, преди въвеждане на NAC промиване на активния въглен от стомаха или да изчака (1-2 часа), тя преминава в дванадесетопръстника. Ако за ускоряване елиминиране на няколко едновременно получени токсини използва многократно прилагане на активен въглен, въглена и NAC доза може да се прилага последователно на всеки 2 часа.

Кръв за определяне на плазмените концентрации на АРАР трябва да се вземат възможно най-скоро в 4-24 часов период след поглъщане. Тъй като колориметричен анализ не осигурява достоверни резултати, предпочитаните методи за определяне на АРАР е високоефективна течна хроматография, газова хроматография и ензимен имуноанализ. ниво АРАР разположен над долния ред на Номограмата (зона на възможна или вероятна токсичност), показва необходимостта от терапия NAC. Дори и последващата оценка на нивото на nomofaficheski оценен като нетоксичен, се препоръчва antidotovoy целия курс на лечение.

Ако нивото на АРАР определяне поради някаква причина, неудобно, терапия antidotovaya се основава на анамнестичен данни: получаване на 140 мг / кг или повече деца 7.5 - възрастни. Терапия може да бъде отменена по-късно, ако това ниво се определя като нетоксичен в номограмата. Ако размерът на АРАР или времето си прием е неизвестен, NAK се присвоява при ниво АРАР над 8 г / мл. Вторият Измерването се извършва ниво АРАР след 4 часа. Тъй като плазмен полуживот на повече от 4 часа, последвано АРАР gepatotoksikozom свързани пълен курс на лечение NAC е определен, ако вторият определяне нивото АРАР надвишава половината от първоначалната стойност.

Пациенти с концентрация АРАР съответстваща на потенциална токсичност извеждат номограмни зони, рутинни лабораторни изследвания, проведени, включително определяне на амилаза, SGOT (ACT), SGPT (ALT), билирубин, протромбиново време, азот, урея, креатинин, и анализ на урината. Тези проучвания трябва да се повтарят всеки ден в продължение на най-малко 3-4 дни или до пълното нормализиране на тези показатели. В края на antidotovoy терапия и задоволително състояние на проучвания за проследяване на пациента може да се проведе в амбулаторни условия.

Пациенти, които развиват черния дроб или бъбреците токсичност, обикновено помагат интензивни поддържащи мерки. Въпреки хемодиализа и хемоперфузия АРАР в състояние да отстрани от плазмата, те са показали, че няма да промени клиничното протичане на АРАР отравяне, така че тяхната употреба не се препоръчва в тези случаи. Въпреки това, тяхното прилагане е целесъобразно за корекция на метаболитни нарушения, причинени от бъбречна или чернодробна недостатъчност. При пациенти с чернодробна недостатъчност professiruyuschey не отговаря на поддържащо лечение, може да се помисли за чернодробна трансплантация.

NAC се прилага орално при първоначална доза от 140 мг / кг, последвано от прилагане на още 17 дози от 70 мг / кг на всеки четири часа. Тази схема е одобрен от Федералната Американската агенция за да контролира качеството на храна, лекарства и козметика (FDA) в 1985 G. & голям То не изисква информираното съгласие на пациента. NAC е на разположение като 20% разтвор (20 г / 100 мл или 200 мг / мл) или 10% (10 г / 100 мл или 100 мг / мл) ("Mukomist", Company Мийд Джонсън Labs). като "Mukomist" има неприятна миризма и вкус на развалени яйца, тя се разрежда с 5% разтвор на лимонада или плодов сок (1: 3), за да се улесни орално приложение.

Чести нежелани реакции са гадене и повръщане. Ако се появи повръщане през първия час след получаване на NAK, дозата трябва да се повтори. Когато многократно повръщане могат да променят разтвора на разредителя се охлажда с лед, разрежда още повече, като се бавно на малки порции (вместо един дъх) или да се прилага чрез назогастрална сонда или дванадесетопръстника. Като се използва успешно и метоклопрамид (Реглан) антиеметик. лечение NAC трябва да се спре по-рано, само в случай на чернодробна енцефалопатия, когато натоварването на аминокиселина може да доведе до сериозни последици. В други случаи, 18-доза курс на лечение се довежда до край.

В Европа и Канада в продължение на няколко години успешно се използва интравенозно NAC, обаче, като рутинна терапия, този метод все още не е одобрен в САЩ. Сега Съединените щати провеждат своите клинични проучвания, включващи редица медицински центрове. Дозировка интравенозно схема NAK идентичен перорално приложение, но прекратяването след 12 доза.

Ако перорално приложение на NAC не може да бъде може да бъде доставен до центъра официално включени в изследването на интравенозно NAC лекар може да предпише Mukomist интравенозно и медицинско заведение (например, с активно гастроинтестинално кървене или едновременното приемане на корозионни агенти) и пациент. Въпреки това, тъй като липсата на пирогени в лекарството не е гарантирана и че не се препоръчва (производителя) за интравенозно приложение, сега е необходимо информирано съгласие.

Карл Г. Линден, BG Rameka

Споделяне в социалните мрежи: