Спешна грижа за менингит: клинични прояви и лабораторни изследвания

САЩ етиология менингит предимно бактериални и вирусни (според CDC, всяка година около 5000 случаи, обаче, действителният брой случаи е значително по-висок). Рядко менингит, причинени от гъбички, влиянието на различни химични агенти и неопластични процеси.

И двете вирусен и бактериален менингит може да започне остро (симптоми се развива в по-малко от един ден) или подостър. Въпреки бактериален менингит често започва остро (25% срещу 5%, когато вирусна етиология), тази функция не диференциално диагностична стойност при определяне на заболяване. Менингит трябва да се подозира при всеки пациент с нарушено съзнание, необясними странности на поведение, гърчове, и тежка "безпричинен" главоболие, схванат врат, необяснима треска или ново начало фокални неврологични симптоми.

Посочените по-горе симптоми са по-чести в бактериален менингит. Приблизително 80-90% от пациентите с бактериален менингит са тези или други признаци на soznaniya- в вирусен менингит се наблюдава в 25-50% от случаите. Припадъци се срещат в приблизително 30% от пациенти с бактериален менингит, и само 5% - с вирус. Фокусни неврологични симптоми, наблюдавани в почти 50% от пациенти с бактериален менингит (30% - 20% черепната - периферна) и по-малко от 10% - вирус.

Ако някоя етиология на заболяването най-често се наблюдава главоболие, признаци на менингеално дразнене на мембрани и треска. И в двете форми на менингит главоболие обикновено е доста ясно изразен симптоми, но липсата му не изключва наличието на болестта. Признаци на менингеално дразнене често се наблюдават в двете форми, но бактериален менингит по-често, отколкото в вирусен (80 и 60-70%). И двете форми обикновено са придружени от повишена температура (по-висока от 38,9 ° С), но това е бактериална инфекция се появява при приблизително 80% от пациентите и за вирусен - 30-40%.

Там не е симптом, който може да се счита klassicheskim- има голямо разнообразие от комбинации на симптомите. Както и при много други заболявания, деца и възрастни хора менингит може да се случи нетипично, с много по-малко симптоми. В много млади пациенти могат да се появят такива неясни симптоми като раздразнителност и отказ от храна в присъствието или отсъствието "фонтан" повръщане. При по-старите хора, заболяването може да се появи само летаргия.

На прием на пациента с остро заболяване първоначалния преглед се извършва бързо и включва оценка на неврологичния статус и създаването на възможно наркотици allergii- трябва да започне лечение в рамките на първите 30 минути. Необходимо е да се определи дали подуване на зрителния нерв папила и (или) фокусно неврологично defitsita- откриване на някой от тези признаци е индикация за спешно СТ сканиране преди лумбална пункция. В случая на не-откриване на тези функции се получи лумбална пункция и се започне лечение с антибиотици емпирично, в съответствие с възрастта и състоянието на пациента.

В ситуация, в която клинично съмнение за менингит, но се изисква за получаване на КТ преди лумбална пункция, антибиотици се назначават преди СТ. Антибиотично лечение не трябва да се забави заради диагностичните процедури.

Пълна клиничен преглед на пациента трябва да е достатъчно задълбочено. В допълнение към по-горе симптоми, ключовият стойност в диагностиката са схванат врат, положителен знак Brudzinskogo (флексия в бедрото и коленните стави при пасивен флексия на главата) и положителен знак Kernig (поява на болка при пасивен изправяне колената над 120 ° при фиксирани бедрата).

Изпълнено цялостно неврологичен преглед, включително и оценка на психичното състояние, състоянието на черепните нерви и периферната нервна система (неговата двигателните и сензорните компоненти). Бебета проведени палпация фонтанела. Изглежда необходимо и търсене на възможно огнища на инфекция (включително кожата, ушите, синусите задните части на назофаринкса, урогениталния тракт и гърдите), така че намирането им може да повлияе на избора на антибиотик. Имайте предвид също, наличието на обрив.

Пациенти с вирусен менингит (особено когато Ентеровирус инфекции) често имат макулопапулозен обрив. Наличието на петехии, пурпура, или ekhimoznoy обрив включва meningokokktsemiyu макар петехии обрив може да се дължи на инфекция, причинена от стрептококова пневмония, хемофилус инфлуенца, или стафилококус ауреус.

Изключително важно за диагностициране на подробно изследване на цереброспиналната течност, получена чрез лумбална пункция, въпреки че други лабораторни изследвания със сигурност са полезни и необходими. При възрастни обикновено взети четири тръби течност, която е 12-15 мл.

Нормално налягане CSF е 150 ± 33 mm vod.st.- в 95% от случаите, е между водния стълб 94 и 216 mm При пациенти с бактериален менингит, тя е склонна да се увеличи (средно 307 мм vod.st.- трептения от 50 до 600 mm воден стълб наблюдава при 106 пациенти), въпреки че зърното подуване на зрителния нерв е рядкост. В 1/3 от пациенти с високо кръвно налягане е нормално в първите 48 часа, а останалата част - в продължение на 6 дни. В присъствието на оток, зрителния нерв папила или фокална неврологичен дефицит и антибиотици емпирично определен извършва спешна СТ сканиране главата на лумбална пункция.

Ако зрителния нерв зърното подуване липсва, но налягането на течност значително увеличен, след изследването може да само малко количество CSF и премахване на иглата за пробиване (като увреждане на мозъка е вероятно вече се е случило) - трябва да се вземат мерки за намаляване на вътречерепното налягане (интубация, хипервентилация, прилагане манитол).

Проявлението tentorial хернии нарушение може да бъде фиксиран разширени зеници, поза decerebration или обелване, Чейн-Stokes дишането или нарушения на черепни нервни функции. В първата поява на тези симптоми по време на лумбална пункция трябва незабавно да предприемат необходимите мерки, за да се намали вътречерепното налягане.

Средното съдържание на протеини в гръбначномозъчната течност на 38 ± 10 мг / дл (95% от пациентите, варира между 18 и 58 мг / дл).

Когато съдържанието на вирусен менингит протеин обикновено е под 100 мг / дл, а бактериални - често над 150 мг / дл, въпреки че има значително "настилка" стойности. Протеинът може да бъде увеличен, и менингит, причинени от токсични химични агенти. Нормалните стойности за кърмачета до 6 месеца могат да бъдат понякога по-висока (средно 90 мг / дл), поради незрялост на кръвно-мозъчната бариера. При наличие на кръв в CSF (травматизиращи лумбална пункция или субарахноидален кръвоизлив) съдържание на протеин се увеличава с 1 мг / дл на 1000 еритроцити. Някои лекарства, включително етанол и фенитоин може да увеличи нивата на протеин в гръбначно-мозъчната течност. Протеин и глюкоза обикновено са дефинирани във втората тръба получава разтвор.

Нормално съотношение глюкоза в CSF и серум в стационарно състояние е около 0.6. Проникване CSF глюкоза като неговата продукция се определя от капацитета за дифузия на някои глюкозни транспортери. При кърмачета на възраст под 6 месеца, това съотношение е средно 0,81, поради незрялост на медийната система. В случай на внезапни промени в нивата на кръвната глюкоза за уравновесяване на глюкоза в CSF изисква около 2-4 часа. Тъй като степента на насищане на глюкозни транспортери променливо нормално съотношение намалява с по-високи нива на глюкоза в krovi- на серумното ниво на 700 мг / дл, съотношението Тя е около 0,4.

Асептичен менингит, вирусен енцефалит, мозъчно абсцес и субдурален ниво емпиема на глюкоза в CSF, като правило, е нормално. В бактериални, гъбични и туберкулозен менингит неговата стойност под 40 често се определят (съотношение CSF / серум 0.4). В по-късните етапи на тези заболявания глюкоза CSF може да бъде значително намалена (по-малко от 20 мг / дл). Gipoglikorahiya наблюдава при 15-20% от пациентите с субарахноидален krovoizliyaniem- най-ниското ниво на глюкоза наблюдава в периода между 1-ви и 8-ия ден след кръвоизлив. Биохимичната Механизмът на това явление е неясно.

Нормално целуларност на CSF при възрастни - от 0 до 5 мононуклеарни клетки в 1 mm. При деца беше 30 клетки на 1 mm (60% - полиморфонуклеарни левкоцити и 40% - мононуклеарни клетки). Когато травматично увреждане на или след субарахноидален кръвоизлив от общия брой на левкоцитите в CSF изважда 1 левкоцити на 1000 еритроцити.

Класически при пациенти с бактериален менингит се определя повече от 500 левкоцити в 1 тМ с преобладаване на полиморфонуклеарни клетки и при пациенти с вирусен менингит - по-малко от 100 левкоцити в 1 mm с преобладаване mononuklearov- съжаление, пациентите, които влизат в SNPs, тази класическа картина често нарушени. Около 10% от пациенти с бактериален менингит по-малко от 50% полиморфонуклеарни левкоцити (PMN), докато 10% от пациентите с вирусен менингит открива PMNs повече от 90% и 30-40% от пациентите - над 50%.

Когато първият лумбална пункция при пациенти с вирусен менингит PMNs често преобладават, но в първите 12 часа на болестта почти 90% от пациентите имат преобладаване на мононуклеарни левкоцитоза. Много ниска целуларност може да се наблюдава в ранните етапи на менингит, причинени от Neisseria или Haemophilus инфлуенца, както и пневмококов менингит.

Обикновено, PMNs предимство не само в бактериален менингит, но също така и за субдурален емпиема, мозъчен абсцес и менингит пробиви, причинени от химични агенти. Левкоцитоза с преобладаване ОСР мононуклеарни клетки обикновено се види от вирусен менингит и туберкулоза, остеомиелит parameningealnom, колагеноза с заболяване на ЦНС, сифилитичен менингит, вирусен енцефалит, менингит неоплазми (и карциноматоза), както и криптококов менингит и други гъбични.

Наличието на червени кръвни клетки в CSF може основно да се дължи на травматично лумбална пункция или субарахноидален кръвоизлив. Броят на клетките се определя в първия и в четвъртия probirkah- приблизително същия брой на червените кръвни клетки в двете партиди ясно показва субарахноидален кръвоизлив.

В някои случаи, центрофугира супернатанта може да бъде ksantohromnym CSF, т. Е. С характеристика розово или жълт цвят. Това се дължи на присъствието в цереброспиналната течност на три пигменти (oxyhaemoglobin, метемоглобин и билирубин), образувани по време на разпад на еритроцитите на съставните си части. Следователно, прясно CSF, получен от травматично пункция трябва да ksantohromnoy. Оксихемоглобина, освободен по време на лизис на еритроцитите и с розов цвят се появява след около 4 часа след нараняване и изчезва от луга, след 8-10 дни. Метемоглобин е жълтеникаво-кафяв цвят и е образуван от кръв, капсулиран в субдурален хематом или интрацеребрално. Билирубин се появява като разпадането на червените кръвни клетки, както и поради хипербилирубинемия.

В първия случай се определя приблизително 10 часа след въвеждане на кръвта и цереброспинална течност изчезва след 2-4 седмици. Xanthosis CSF при преждевременно родени бебета е норма и svyaana с незрели кръвно-мозъчната бариера. Причината може да бъде xanthosis giperkarotinemiya или значително увеличение на протеина CSF (над 150 мг / дл).

При търсене на патогена предимно произведени оцветяване по Грам на центрофугира ОСР (обикновено трети тръби). Този метод обикновено позволява да се идентифицират патогени в 70-90% от случаите (87%, както е показано в голяма серия от наблюдения, менингит, причинен от такива микроорганизми обичайно като Haemophilus грип, менингококи и пневмококи). Грам-отрицателни чревни патогени са открити по-рядко (50%), и Listeria - още по-малко (30%). Когато броят на бактериите в гръбначно-мозъчната течност, по-малка от 1000 mm при 1 може да се появи и фалшиви отрицателни резултати.

Що се отнася до отделните бактериални видове като Haemophilus грип и Streptococcus пневмония, те могат да бъдат идентифицирани чрез изпитване на потискане на растежа на специфични антисеруми, причинява подуване на мембраните на бактериалните клетки. Желателно е също така намазка оцветяване за откриване на киселиноустойчиви бактерии, такива като Mycobacterium туберкулоза. Пробите, предназначени за откриване на възможното наличие на гъбички, центрофугира се и утайката се обработва синьо индиго и (или) 10% калиев хидрохлорид.

Въпреки това, в редица скорошни публикации (по-специално в McGinnis Pub) отбележи ниската ефективност на този метод, Cryptococcus neoformans, най-често изолиран гъбата се открива при първото лумбална пункция само 26.3% от 19 пациенти, които определено са имали криптококов менингит. В повтарящи пробиви проучвания ефективност е по-малко от 50%. В някои скорошни работи подчертава необходимостта за засаждане на големи количества алкохол (най-малко 5 мл) - описва редица случаи, идентифициране на гъбата само при сеитба 15-30 мл CSF, които според авторите, по-ефективно центрофуга течност и боядисване индиго намазки.

За изследване на аеробна алкохол култура рутинно се изпраща в лабораторията. Martin препоръчва посяване в две петриеви панички с агар кръв (епруветка шоколад агар чаша и се обработва с трипсин соя бульон). Рутинно изпрати ликьор за откриване на анаеробна микрофлора не трябва (бактерии във положителни култури CSF разпределят по-малко от 10% от случаите) - но това изследване е целесъобразно, ако предишната травма, хирургична интервенция върху централната нервна система (например, след байпас краниотомия и ламинектомия) в инфекциозно или неопластични лезии на главата и (или) врата, с едновременно или предишни анаеробни инфекции или сепсис на всяко място.

Аеробни култура трябва да се поддържа в продължение на най-малко 4 дни преди Negative отговорност, ако на пациента преди да вземе алкохол ще бъде даден приемали антибиотици, в резултат на проучването се оценява само след една седмица. За всяко съмнение бактериален менингит произведени няколко култури и култури krovi- на всяко достъпно място на инфекция.

През последните 10 години предоставя редица допълнителни диагностични методи, които се използват с различна степен на успех. По този начин, като спомагателна диагностичен тест използва нива дефиниция лактат в CSF, но в този случай възникват два проблема. Първо, въпреки че 90-95% от случаите на бактериален менингит потвърждава лактат ниво повишава до 35 мг / дл (или повече), той също расте в 20-30% от пациентите със съмнение за вирусен менингит. Второ, има висока честота на неверни положителни резултати: лактатни нива в CSF се увеличава, когато краниотомия, исхемия и (или) CNS аноксия, субарахноидален кръвоизлив, интракраниални тумори, и дори със затворен черепната травма.

На нови диагностични техники най-широко използван за борба с имуноелектрофореза (PIA). Това проучване може да бъде извършено бързо (по същество по-малко от 1 час) и е ефективен при идентифициране антигени Haemophilus грип група В, пневмококи, Neisseria менингит (групи А и С) и група В стрептококи

Фалшиво положителни резултати са относително редки, но фалшиво отрицателен - са напълно възможно при различни обстоятелства. Освен това чувствителността на антисерум варира в зависимост от вида на бактериите и неговите техники за подготовка. Провеждане на PIA е препоръчително в ранните стадии на заболяването или лечение на менингит частично при оцветяване по Грам може да бъде отрицателна както и резултатите от потвърждението Грам оцветяване в избрани пациенти с бактериален менингит.

аглутинация с латекс - е друг бързо (по-малко от 1 час, в някои случаи), и ефективен метод за потвърждаване на бактериална етиология на менингит. Той е бил хвален като изключително информативен тест за определяне Хемофилус инфлуенце група Б. данни относно идентифицирането на този метод, пневмококи и Neisseria менингит групи А и С, не са достатъчни, обаче, те да бъдат дефинирани новоиздадени подходящи тестове. Използването на тестове за откриване на група В стрептококи също са много окуражаващи. В сравнение с PIA, този метод е по-бърз и по-чувствителни.

За да се идентифицират някои бактерии се използват и методи за ензим immunoforeza. Въпреки, че тези методи имат висока чувствителност и да извърши тях изискват само антисерум се разрежда, те са доста трудоемък и отнеме много време (3-6 часа).

Наскоро въведе метод за определяне на С-реактивен протеин също е различно, а висока точност на диференциране на бактериални и вирусни менингити.

Част III Rennie

Споделяне в социалните мрежи: