GuruHealthInfo.com

Първа помощ за синдром на токсичен шок

Синдром на токсичен шок (TSS) е описан за първи път през 1978 г. от J. Todd 7 деца с инфекция, причинена от Staphylococcus Aureus. TSS - е остро фебрилно състояние, характеризиращо се с дифузно deskvamiruyuschey еритродермия, мукозално еритема, повръщане, диария, миалгия, и фарингит. Синдромът може да прогресира бързо, което води до хипотония и мултисистемна дисфункция. Възстановителният период е излющване на кожата на по пръстите, дланите и стъпалата.
През 1980 г. тя се наблюдава появата на TSS в менструация жените, а през 1981 г. е бил всепризнат връзка между огнището епидемия от TSS и продължителна употреба на дамски превръзки. Таблица. 1 са критериите за клинична диагноза TSS. Те са предложени през 1980 г. от Центъра за контрол на заболяванията (CDC), за да се обединят в един нозологична група TSS различни случаи, описани в литературата. При липса на специфични лабораторни заболяване маркери строги клинични критерии да ги използват, със сигурност елиминира изтрита (субклинична) форма.

Таблица 1. Критерии за диагностициране TSS

1. Телесната температура над 38.9 "C

2. систолично кръвно налягане по-малко от 90 мм Нд, ортостатична намаляване на кръвното налягане от 15 мм живачен стълб или синкоп



3. обрив последвано от лющене на кожата, особено на дланите и стъпалата

4. Участието на органи и системи (за клинични или лабораторни данни)

  • Стомашно-чревен тракт: повръщане, диария обилни
  • Мускулно-скелетната система: тежка миалгия или увеличение на пет пъти в серум креатин киназа дейност
  • Бъбреците увеличение на урея и креатинин в 2-кратно по-висока normy- пиурия без признаци на инфекция
  • Мукозит: зачервяване на влагалището, конюнктивата или гърлото
  • Чернодробно увреждане: хепатит (повишена билирубин, GOT и GPT активност)
  • Кръв: тромбоцитопения по-малко от 100 000 клетки в 1 mm
  • ЦНС: дезориентация, без огнищни неврологични симптоми
  • синдром на респираторен дистрес при възрастни: белите дробове

5. отрицателни серологичните данни в Rocky Mountain петниста треска, лептоспироза, морбили, хепатит В повърхностно antigenom- флуоресцентен антинуклеарни антитела, VDRL и отрицателни кръвни култури, урина и слуз от гърлото

От 1980 г. данните Neman получени чрез насърчаване на по-добро разбиране на клинични и епидемиологични аспекти на TSS. След 1984 г., честотата на заболяването, Съобщава се намалява. В допълнение, намаляване на смъртността и процент на случаи на TSS свързана с менструация.

Етиология и патогенеза

Във всеки случай, TSS постоянно наблюдава връзка на заболяването с стафилококус ауреус. Приблизително 67% от микроорганизмите са типово аз фагите 25% от микроорганизмите, не може да бъде въведен.
Най-впечатляващата характеристика на патогенезата на TSS изглежда произнася вазодилатация с бързото движение на суроватъчни протеини и течността от вътресъдова в извънсъдовото пространство. Това се проявява бързо олигурия развитие, хипотония, намаляване на отока и централното венозно налягане, което изисква големи количества течности за възстановяване и поддържане на кръвното налягане. Мултисистемно недостатъчност, наблюдавано в TSS може да е отражение на бърз спад на хипотония и перфузия, или е резултат от директен ефект на токсина (или токсини) в паренхима на различните органи.
TSS вярно патогенеза остава неизвестна, но данните показват, че пирогенен токсин и ентеротоксинното F са същия протеин, и играе важна роля в посредничеството на заболяването. Вероятно тези две токсини увеличава чувствителността на тъканите към нормални или сублетални количества от ендотоксин, и в същото време директно увреждат клетъчната мембрана, активиране на коагулацията и кинин и простагландин каскадни реакции.
Освен това, в патогенезата на това заболяване може да играе роля имунологичен статус на пациента. Титърът на антителата на анти-стафилококов ентеротоксин F около 1: 100 се наблюдава в приблизително 80% от тези на контролната група, докато при пациенти с TSS подобен титър се наблюдава само в 17% от случаите.
Начини за проникване на стафилококус ауреус в организма, най-вероятно многобройни. Ако екзогенен източник на организъм стафилококус ауреус в които не са в менструация жените може да се предположи, че такава не може да бъде идентифициран за менструация жени. Предполага се, че жените, които развиват TSS свързана с менструация, са били заразени с стафилококус ауреус преди менструация.

епидемиология

Според CDC, през 1984 г., тя съобщени общо 2509 случаи на TSS с стабилно намаляване на честота от 1980 г. насам
В повечето случаи (97%) от синдром възниква от бели жени и 92% от тях - поради menstruatsiey- 99% от TSS е свързано с използването на суперабсорбиращи дамски превръзки. TSS най-често се среща при жени на възраст от 15 до 24 години. В 98% от случаите стафилококус ауреус се изолира от вагината, докато контролната група наблюдава 8-10% носител на този микроорганизъм.
От 1980 г., процентът на пациенти с TSS, която не е свързана с менструация, увеличаване дължи главно на по-ниска честота на заболяване, свързано с менструация. Не-менструален TSS се наблюдава в различни лечебни заведения в почти 25% от случаите на синдрома се появява в резултат на раждането вагинална инфекция от Staphylococcus Aureus. В други случаи, причинени TSS кожен и подкожен инфекция от S. ауреус (изгаряния, абсцеси ssadiny- и др.). С TSS и назален tamponirovanie- свързва 20-40% от възрастното население на стафилококус ауреус се намира в предната част на носната кухина.
Преди 1980 г., смъртността е 10% TSS. От 1980 г., е налице значително намаляване на смъртността (2,6% през 1983 г.). Това заключение води до ретроспективен анализ на данни на CDC. След въвеждането на по-ясни критерии за оценка на TSS през 1980 г., на точността на диагнозата си, разбира се, се увеличава.

диференциална диагноза

Има редица системни заболявания, характеризиращи се с присъствието на треска, кожни обриви, диария, миалгия и мултисистемна участие и, следователно, наподобяваща TSS. По този начин, болест на Кавазаки (кожно-лигавични limfonodulyarny синдром) се характеризира с треска, еритема хиперемия на конюнктивата и други лигавиците с последващо епителен лющене.
Въпреки екзантема в двете заболявания може да бъде по същество идентична, първата проява на Kawasaki заболяване често са лезии наподобяващи еритема мултиформе и ярко червени устни граничещи нетипично TSS.
В допълнение, повече от 99% от пациентите с болест на Кавазаки - деца на възраст под 10 години, и болестта не се характеризира с хипотония, бъбречна недостатъчност или тромбоцитопения.
Проявите на стафилококова скарлатина е толкова напомнят за клиничната картина на TSS, че диференциалната диагноза на тези две заболявания се извършва само чрез биопсия или серологично потвърждение на присъствието на ексфолиране токсин. Въпреки това, стрептококов скарлатина се среща рядко при пациенти на възраст над 10 години. Също така, червено обрив, подобен "шкурка"Той се различава от обрив на макулата в TSS.
TSS в диференциалната диагноза трябва винаги да се има предвид, септичен шок. Диференциране на такива държави обикновено имат съществен характер и обрив, свързан с TSS лабораторни отклонения. синдром на изгорена кожа могат да бъдат разграничени от TSS главно от липсата на тежка мултисистемна участие, както и бързо повърхността лющене (за разлика от дълбоко десквамация в TSS). В допълнение, синдром на изгорена кожа обикновено се наблюдава при деца под 5-годишна възраст.

клиничните прояви

За TSS трябва да се обмисли при всеки случай на необяснима треска, придружена от еритродермия, хипотония и множествена патология на органи, по-специално в случай на менструация жени. TSS, свързани с менструалния цикъл, обикновено се случва между 3-ти и 5-ти ден на менструацията. Постоперативно синдром на токсичен шок най-често се появява в първите 2 дни след операцията.
Предложените от CDC критерии, не може да се вземат под внимание леки случаи на TSS, когато болестта първо проявява или се разглежда като повтори епизод. Ето защо, на целия спектър от клинични прояви на болестта винаги трябва да се има предвид, когато разглеждането на такива пациенти. Употребявани форма TSS може да възникне при всеки пациент. Той обикновено се характеризира с висока температура и втрисане, миалгия, болки в корема, болки в гърлото, гадене, повръщане и диария. се наблюдава хипотония и болестта преминава спонтанно.
TSS има тежка форма на остра спусъка, това мултиситемно болест със симптоми и лабораторни изследвания, които отразяват участието в патологичния процес на множество органи. Някои пациенти имат предболестна период с общо неразположение, миалгия, главоболие и гадене. Въпреки това, повечето пациенти са с внезапна висока температура и втрисане и главоболие, гадене, повръщане и диария. Внезапна треска с втрисане се провежда в продължение на 1-4 дни преди настъпване на други клинични симптоми. Почти всички болни бележка дифузна болка в мускулите, особено в близките до крайниците, както и в предната стена на корема и в spine- допълнение, има често артралгия.
В 90-98% от пациентите се наблюдава обилно водниста диария и повръщане устойчиви. Пациентите също се оплакват от болки в гърлото, главоболие, парестезия, фотофобия, ортостатична замаяност или припадък. Някои пациенти се оплакват от, в допълнение, болки в корема, кашлица и болки при преглъщане.
Когато се гледа в 100% от случаите на детектиран ортостатична хипотония или намаляване на систоличното кръвно налягане 15 mm Hg ,. Е. Една от важните критерии TSS. Когато по-леки форми на заболяването, както вече бе отбелязано, не се развие хипотония.
Възможно е да има подуване на лицето и крайниците, и ортостатична замаяност или синкоп. Като правило, страдат от TSS появи сериозно болен. В острата фаза, която обикновено трае около 24-48 часа, може да се наблюдава инхибиране, дезориентация, хипотония и олигурия. Има зачервяване на кожата и лигавиците.
Кожни обриви класически имат формата на белезникав дифузна еритродермия, което е в първите 3 дни и след това започва да се появява blednet- груб пилинг, особено на дланите и стъпалата. Някои пациенти имат петна и локализиран makulopustuleznye еритродермален обрив. Между 5-ти и 10-ия ден на хоспитализация в 25% от пациентите развиват сърбящ макулопапулозен обрив. Всички пациенти след 6-14 дни след началото на заболяването се наблюдава плитка генерализирана десквамация на кожата с груба, пилинг плоча върху стъпалата, пръстите и по дланите. След още 2-3 месеца повече от 50% от критично състояние косата падат и ноктите си отиват.
По-ясно изразени симптоми включват дълбока мускулна слабост и възпаление на мускулите и (или), коремна болка и коремна болка stenki- палпация постоянно настоящото повръщане и диария. Диарията е обикновено изобилно и воднисти. От 50 до 75% от пациентите имат и болки в гърлото и пурпурно-червен език, конюнктивална хиперемия и вагинит. Когато TSS свързана с менструация, в 25-35% от случаите се наблюдава болезнено подуване на външните гениталии, вагината дифузно хиперемия, недостатъчно гноен секрет от шийката и палпиране болка придатъци на.
Специфични огнищни неврологични симптоми рядко се случват, но са отбелязани нарушение на съзнанието, доста често. Приблизително 75% от пациентите, намерено neochagovye неврологични аномалии без признаци на менингеално дразнене на мембрани. Освен това, маркирани замъгляване на съзнанието, дезориентация, възбуда, истерия, сънливост, гърчове, и са типични за токсична енцефалопатия.
Отклонения в лабораторните находки отразяват полиорганна недостатъчност в TSS. Често маркирани левкоцитоза с формула смяна vlevo- има съобщения за лимфаденопатия. С развитието на остра бъбречна недостатъчност, азотемия, и наблюдава анормален пикочния утайка (стерилен пиурия и извличане на червените кръвни клетки). Приблизително половината от пациентите са били нарушения на функцията на черния дроб и хипербилирубинемия.
Въпреки увеличението на протромбиновото време, парциално тромбопластиново време и деградационни продукти фибрин в комбинация с тромбоцитопения, само 3% от пациентите имат клинични прояви коагулопатия. Често се наблюдава електролитни нарушения, включително хипокалцемия, хипофосфатемия, хипокалиемия и хипонатремия. Има и метаболитна ацидоза поради хипотония.
TSS усложнение е остра бъбречна недостатъчност поради остра тубуларна некроза. Вентрикуларни аритмии, респираторен дистрес синдром и огнеупорен хипотония възрастен характеризират терминал поради увреждане на вътрешните органи TSS.

лечение

Терапевтични мерки на TSS зависят от тежестта на клиничните прояви и усложнения. Най-важната част на аварийния лечение на TSS е терапия интензивно течност за попълване на съдов обем. Така постоянно наблюдение на сърдечната честота и дишане и кръвно налягане, diureza- централен венозен налягане и белодробното капилярно налягане.
В първите 24 часа при пациенти с TSS може да изисква 4-5 литра кристалоидни Администриране на разтвори и прясно замразена плазма. Има случаи, когато в първите 24 часа на хоспитализация, необходими за въвеждане на 20 литра течност. Когато може да се използва недостатъчност на вътресъдови корекция обем пресорни агенти за нормализиране на кръвно налягане. Човек може да се прибегне до допамин инфузия с начална скорост на 5-10 мг / кг на минута.
Необходимо да се контролира рентгенови раз- промени (рентгеново), артериалните кръвни газове и серумните електролити. Когато TSS често маркирани разстройства електролит, така че когато заместителна терапия течности, за да следят внимателно електролити. Hyponatremia може да се коригира чрез инфузия на физиологичен разтвор rastvora- понякога изисква замяна и калий. Корекция хипокалцемия се извършва чрез интравенозно приложение на калциев хлорид или калциев глюконат.
Пациенти с анормални koakulogrammoy признаци на кървене или изискват инфузия на колоидни разтвори и (или) или прясно замразена плазма от трансфузия на тромбоцитопения krovi- необходимо трансфузия на тромбоцити. В случай на синдром на респираторен дистрес при възрастни, най-вероятно ще изисква механична вентилация с положително крайно експираторно налягане. Внимателно проследяване на диурезата и бъбречната функция.
Необходимо е да се установи мястото на инфекцията и от незабавно лечение. Жените с TSS, свързани с използването на менструални тампони, последните трябва да бъдат udaleny- някои автори препоръчват измиване на влагалището с физиологичен разтвор или повидон-йод решение. Преди назначаването на антибиотична терапия трябва да се направи на културите на всички потенциално заразени сайтове и кръвни култури.
Въпреки антибиотици да повлияят на изхода на остро заболяване, не е доказано, че тези лекарства са препоръчителни и се използват в по-голямата част от пациентите да се премахнат огнище toksinprodutsiruyushih стафилококи, както и за намаляване на повторение инфекция.
При избора на антибиотик трябва да се има пеницилин ум анти-стафилококови лекарства или цефалоспорин-резистентни на бета-лактамаза. Адекватна антимикробна покритие, предвидено цел нафцилин оксацилин или в дози от 1-2 грама на всеки 4 часа. Цефазолин (2 г на всеки 6 часа) не е по-малко ефективен в това отношение, обаче, цефалоспорини първото поколение не са устойчиви на бета-лактамаза като анти-стафилококови пеницилини.
Ако ние говорим за метицилин-резистентни щамове на стафилокок, които могат да бъдат използвани ванкомицин, триметоприм с сулфаметоксазол или рифампин. Данни за оптималната продължителност на антибиотична терапия не са налични. Логично е да парентерално приложение на антибиотици за най-малко 3 дни или до клиничното състояние на пациента се подобрява. В следващите 10 дни, перорално приложен анти-стафилококови антибиотици. Въпреки липсата на достатъчно потенциални данни, изглежда уместно да се добави към този режим на рифампин, поради способността му да елиминира стафилококова превоз.
Роля на кортикостероиди за лечение на TSS до ustanovlena-, както е показано от предварителни данни, метилпреднизолон в доза от 30 мг / кг може да намали тежестта на клиничните прояви, предвидени прилагането му през първите 2-3 дни на заболяване.
При повечето пациенти, телесната температура и кръвно налягане нормализира в рамките на 48 часа след прием. Нормализиране на анормални лабораторни параметри се появява в рамките на 1-2 седмици. Пълно изчезване на анемия се среща в 4-6 седмици.

усложнения

Описва редица TSS усложнения, включително и края на външния вид на макулопапулозен обрив, намалена бъбречна функция, временна загуба на коса и нокти, продължително невромускулни заболявания и цианоза на крайниците. Неврологичните усложнения са ясно документирани. Често има смущения в паметта, отражение и дифузни аномалии ЕЕГ.
Точният патогенетичен механизъм на тези усложнения все още не е ясно. Възможни обяснения включват забавено действие на токсина, наличието на циркулиращи имунни комплекси или реакция медиирани чрез излагане на лекарства.

рецидиви на болестта

Рецидивите срещат в почти 60% от пациентите, които не са лекувани с антимикробни агенти, които са устойчиви на бета-лактамаза. Повечето пристъпите се появяват през 2 месеца след първоначалния епизод на същия ден на менструацията, както и че при първите признаци на болестта, въпреки че в някои случаи рецидив, наблюдавани по-рано от 1 месец, а понякога и една година или дори по-късно. По-голямата част от пациентите рецидиви се случи по-малко тежки от първоначалната епизод на заболяването, но има и случаи на фатална рецидив при сравнително мека по време на първия епизод на TSS.

синдром на токсичен шок не е свързана с менструация

Броят на случаите на TSS не, свързана с менструация, vozrastaet- през 1983 г. той е в размер до 29% от TSS. Заболяването в тези случаи се дължат или на инфекция от Staphylococcus Aureus, или с доставката (вагинално или цезарово сечение). Случаите са известни TSS след кожни и подкожни лезии, и инфекции, дължащи се на хирургични рани, когато животозастрашаващо заболяване е причинена от Staphylococcus Aureus. Има съобщения за появата на TSS след операцията в носната кухина или носа поради запушване. По този начин, стафилококова инфекция на различна локализация е отговорен за появата на TSS. И накрая, TSS може да се появи при пациенти без очевиден източник на инфекция.
Пациенти с TSS, които не са свързани с менструация, възраст и етническа принадлежност се различават от пациенти с TSS, свързани с menstruatsiey- и 1/3 от тях - мъже. Така, че е ясно, че TSS се среща в много клинични случаи, при пациенти, мъже и жени, за всяка възраст и за всяка раса.
AL-Хеърууд NASS, DS Schillinger
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com