Спешна медицинска помощ в проникваща и тъпи травми на врата

Лечение на пациенти с травма на врата направо в спешното отделение е сложен проблем. Лекарят трябва да бъде добре обучен специалист, чиято задача е навременното предоставяне на дихателен път, спрете масивно кървене, стабилизиране на костни структури, както и на бърза оценка на друга, по-малко очевидни, но потенциално фатални последици.

Neck е уникална част от тялото, където са разположени много важни структури на тялото, недобре защитена костелив скелет. Тази област е много чувствителна към увреждане, особено на проникваща рана (рядко), за да притъпи травма.

Съдържание

анатомия
видове щети
Основните причини за смърт
Видео: оклузивна превръзка на гръдния кош (2 вариант)
реанимация

дихателните пътища
дъх
циркулация

оценка на пациента
Рентгенова инспекция
инвазивни методи

ангиография

Видео: Таблица с какво да прави с травми и как да оказват първа помощ

компютърна томография

Лечението на пациенти с проникваща рана

Аргументи в полза на намесата
Аргументи за наблюдение

анатомия

Кожа на мускула на врата е структурата, вредата, която предполага една проникваща рана на шията. Тя включите травма кървене съдове на шията, което го прави трудно да се насочи клинична оценка на степента на увреждането и на силата на звука загуба на кръв.

Гръдноключичносисовиден мускул простира диагонално от мастоида до горния край на гръдната кост и ключицата. Тя споделя врата й върху предните и задните триъгълници. Предният триъгълник, ограничена гръдноключичносисовиден мускул, средната линия на врата и челюстта. В него се намират повечето от големите кръвоносни съдове и органи структури и дихателните пътища. задната граница на триъгълника са стерноклейдомастоидалния мускула, трапецовиден мускул и ключицата. С изключение на това, че основата на триъгълника, има сравнително малки структури. Задната триъгълника е разделена аксесоар нерв в две неравни части: а жизнено важни и по-малко важни структури.

Големите кораби, както често се повредят в тъпи травми или проникваща рана да лежи в предната триъгълника на шията. Те включват общата каротидна артерия, югуларната вена и shitosheyny багажника. Прешлени артерии са добре защитени от костни структури и повредени редки. Подключични съдове се намират в долната част на задния триъгълник и могат да бъдат повредени, като натиснете на вертикална посока в този регион.

Когато проникваща рани и (рядко) в тъп врата травма често повреден невронни структура. Познания за локализирането им е от съществено значение за определяне на щетите към околните структури. Веригата на симпатичната ганглий е зад обвивка на сънната артерия и да го защитава. Аксесоар нерв минава през средата на задната триъгълника на врата и служи като анатомичен граница между областите на жизнено важни и по-маловажни структури.

броня врата придава голямо значение на травма. Подкожно броня покриваща същото име на мускулите, участващи в кръвосъсирването, tamponed повреден кораб. Вътрешната фасцията образува обвивка за пакета невроваскуларните и обхваща вътрешните структури на шията. В шийката на матката фасцията обхваща висцерална щитовидната жлеза и хранопровода. Тя се отнася за медиастинума и в случай на повреда на хранопровода улеснява преминаването от съдържанието в тази област.

видове щети

С нарастването на насилието и агресията в обществото увеличава броя и тежестта на проникващи травми на врата. Първите изследвания на такива вреди са свързани с високоскоростни снаряди рани по време на войната. В мирно време контузия честота врата е постоянно нараства вследствие на хладно оръжие и огнестрелни рани, получени в резултат от употребата на огнестрелно оръжие с ниска скорост на изстрелване.

Повечето наранявания в проникващи рани на шията, поради нарушаването на целостта на големи кръвоносни съдове. Тези лезии са придружени с масивна загуба на кръв, или могат да бъдат скрити. Повечето от проучванията често е белязана от увреждане на централната нервна система и периферната nervov- на по-ниските отдели увреждания на врата може да се наблюдава увреждане на сплит раменната. Оценка на неврологични заболявания е трудно при пациенти, които са интоксикация или удар. Преди операция, важно е да се признае, разстройството на централната нервна система, причинено от увреждане на кръвоносните съдове.

Въздушна емболия вследствие венозна щети е рядко, но фатално усложнение. Често се съобщава за образуването на артериовенозни фистули. Увреждане на шийните прешлени често propuskaetsya- трябва да се подозира присъствието си в никакви травми на врата. Когато първоначалното разглеждане често не може да се открие повреда на гърлото и хранопровода.

Когато тъп сила травма въздействие обикновено е правилната посока. Типични повреди, получени autodrivers при удар с кормилната колона и спортисти (поради директен удар в шията) и непрофесионалните водачи на различни превозни средства (мотоциклети, автомобили с висока проходимост, моторни шейни, и така нататък. П.). Такова увреждане води до оток на ларинкса или фрактура, което причинява запушване на горните дихателни пътища. Описани и ларинкса травматично отделяне от трахеята.

Дихателните пътища от тежка травма на повреден много често се дължи на предната и фиксирана позиция на ларинкса и трахеята. Това се случва в тъп травма на кръвоносните съдове и органи структури. Разделяне каротидни артерии наблюдавани poveshenii- освен това разкрива в тъп травма мозъчен инфаркт съдове. Перфорация фаринкса и хранопровода настъпва (макар че рядко) поради преходно повишаване на налягането в интралуминално тъп травма.

Основните причини за смърт

Смъртен изход в ранния период след контузия на врата е причинена от един от следните три механизма: увреждане на ЦНС, масивна загуба на кръв или компресия на дихателните пътища. Повечето от щетите на централната нервна система се извършва в момента от нараняване на врата и не могат да бъдат поправени. Загуба на кръв и нарушаване на дихателните пътища напълно елиминиран с ранна диагностика и подходящо спешна медицинска помощ. Смъртта по-късно възниква в резултат на сепсис, което може да е резултат от увреждане на пропуска. В колективен преглед на Шанкаран и Уолт посочи, че смъртта на около 2% от пациентите с проникваща рана на врата, причинени от ятрогенни грешка.

Видео: оклузивна превръзка на гръдния кош (2 вариант)

реанимация

дихателните пътища

Основният предмет на лечението на пациент с увреждане на врата е да се поддържа проходимостта на дихателните пътища при наблюдение на състоянието на шийните прешлени. Както при проникващи наранявания и травми тъп с наличието на увреждане удар врата се очаква, стига да не е възможно по време на проверката на изследването на пациент или рентгенова. Дихателния особено трудно, когато преките щети.

Аварийно и евентуално животоспасяваща мярка за пациенти с респираторен дистрес е ендотрахеална интубация или назотрахеално. Въпреки това е необходимо да се спазват редица условия. шията на пациента трябва да се поддържа в неутрална позиция. Тя трябва да бъде изключено Хокинг или кашлица, което води до масивно кървене поради изместването на кръвен съсирек. Необходимо е да се оцени правилно състоянието на дихателните пътища, за да се избегне евентуалното преминаване на ендотрахеалната тръба в грешната канал дължи на наличието на увреждане, което би било фатална грешка.

Blunt травма може да доведе до остър респираторен дистрес синдром, или да причини затруднения в дишането за няколко часа поради увеличаване оток. При тези пациенти, тъй като в случай на запушване на дихателните пътища поради компресия на голям хематом, осигуряване на надеждна дъх е от решаващо значение.

Много пациенти с травматични увреждания на шията контролират дихателните пътища на по-горе причини, може да е невъзможно. Ендотрахеалната интубация без допълнителна травма на шийните прешлени е технически сложна процедура, а в такива случаи може да се окаже невъзможно.

Ако пациентът съвместно лицево-челюстна травми, обилно повръщане или неконтролирано кървене от горните дихателни пътища на ендотрахеална интубация или назотрахеалната стопанство става невъзможно, така хирургически дихателните пътища изисква. Методът на избор в такива случаи е krikotireotomiya- официално трахеостомия се извършва възможно най-бързо, е възможно. Въпреки аварийно krikotireotomiya има сравнително висок процент на усложнения, местоположението на повърхността на cricothyroid сухожилие и относително малък съдовата система през куп за правене на тази процедура е за предпочитане да се трахеотомия. Последното обаче е показано в случай на пълно отделяне на ларинкса на трахеята, които могат да възникнат поради тъп травма на ларинкса.

дъх

С оглед на близостта на върха до основата на нараняването на врата е в долната част на шията често се съпровожда с развитието на пневмоторакс. В повечето случаи, пневмоторакс се случва, когато проникващи рани, но също така може да се развие в резултат на разкъсване на дихателните пътища в тъпи травми. И в двата случая, животът на пациента може да бъде спасен с помощта на игла и декомпресия torakostomii. Когато също трябва да се подозира, по-ниски от травма на врата отдели субклавиална последвано gemotoraksom- щети в случай на откриване извършва дренаж.

циркулация

Приоритетните мерки да бъдат проведени едновременно, е да се спре външен кървене, оценка на степента на загуба на кръв и поддържане на васкуларна достъп. Външно кървене може да бъде спрян чрез директно компресиране на частта от кървене. От опит да съдейства по време на войната във Виетнам, е известно, че на мозъка при млади и здрави хора могат да понасят липсата на притока на кръв в каротидна артерия до 100 минути без никакви неврологични последици. В същото време, разбира се, не може да бъде нарушена от директна компресия на дишането дихателните пътища или кръгова превръзка.

Опитите да се спре кървенето от наслагване хемостатични клипове сляпо Ed неприемливо. Дисекция продължава кървене рани трябва да се извършва само в операционната зала, където може да се предвиди с проксимална и дистална съдов контрол.

Опит за достъп до централната вена не трябва да бъде на мястото на нараняване, тъй като попарен решение да навлезе в околните тъкани. По същия начин, ако подозира увреждане на подключични съдове, най-малко един катетър се въвежда в долния крайник вена.

Въздушна емболия е потенциално фатално усложнение на централен венозен щети. В случай на съмнение за такива щети, използвайте позиция Тренделенбург която ви позволява да се намали риска от това усложнение.

оценка на пациента

Най-важната част от оценката на пациента - задълбочена история и обективен преглед. Следва да се отбележи, особено жалби, свързани с дихателната и храносмилателната система. Първоначалните симптоми на респираторен дистрес или дрезгавост могат да посочат, увреждане на горните дихателни пътища. Други симптоми, насочващи към такива щети включват болки във врата, кръвохрак или болка при говорене. В щети фаринкса или хранопровода може да означава, дисфагия, болка при преглъщане или хематемеза. Важно като оплаквания, свързани с неврологичната функция.

Разглеждане на пациента трябва да бъде всестранно и пълно независимо от местен характер на вредата. Задълбочено търсене на доказателства за пневмо- или хемоторакс. Подробно неврологично изследване (въпреки че често е трудно за пациенти в шок или интоксикация) е необходимо за откриване на увреждане на периферната нервна система, или (много по-важно) на разстройства на ЦНС. Наличието на последната може да бъде резултат от директна травма на централната нервна система или в резултат на увреждане на сънна артерия или вертебрални артерии. Наличието или липсата на дефицит CNS определя необходимостта от опитите реваскуларизация.

шията Разглеждане всъщност включва намирането значителни признаци на повреда. Трябва да се отбележи присъствието на активно кървене или насиняване, слюноотделяне, стридор или трахеална отклонение. Нормални анатомически често липсват, особено при мъжете с увреждания на ларинкса. Палпация на шията се провежда, за да се определи напрежението или тъкан пращене. Трябва да се провери пулсациите на артериите на врата и горните крайници, за да се оцени неговото качество и да се отбележи наличието на съдова шум.

Оценка на действителната вреда, проникващи рани е ограничено и се извършва с единствената цел да се установи наличието или липсата на проникване през кожата на мускулите на врата. -Нататъшно преразглеждане на раните в спешното отделение не е безопасно. Пълен оценка рана се извършва в операционна зала, където контролът може да бъде предоставена близка и далечна съдове. Ако е зададено проникване рана през кожата на мускула на врата, е необходима консултация на хирурга.

Рентгенова инспекция

Основен оценка на пациенти с проникваща травма или тъп нараняване врата включва извършване на серия от рентгенографии на шийните прешлени, е необходимо не само за оценката на костни структури, но също така за определяне на присъствието на въздух в меките тъкани или оток на меките тъкани. Ако трябва да се използва предполагаемите лезия vozduhoprohodyaschih пътеки (което се случва в тъп травма), за тяхното по-точна оценка техника, предназначена за изследване на меките тъкани.

Освен това е необходимо да се получи висококачествен рентгенова дифракция за идентифициране на пневмоторакс, хемоторакс или присъствие на въздух в медиастинума. пневмомедиастинум Откриване необходимо да се намери увреждане на хранопровода или трахеята.

Повреда на хранопровода може да се настрои с помощта esophagography Gastrografin или барий. Повечето експерти предпочитат Gastrografin (въпреки диагностична гледна точка не е перфектно) поради по-малко дразнене на околните тъкани в случай на екстравазация. Независимо от контрастно средство, този метод има висока честота на фалшиви отрицателни резултати (25%) и следователно са полезни само в случай на положителен резултат.

инвазивни методи

За да се оцени остра травма често се използва оптична ендоскопия на храносмилателната и дихателните пътища. Полезен допълнително проучване е езофагоскопия, но точността на този метод се поставя под въпрос от много автори. Провеждане бронхоскопия трудно при пациенти с остър респираторен дистрес, дължащи се на увреждане на дихателните пътища и може да увеличи набъбване на вече увредени тъкани. Опитите да се използва и двата метода с опит vrachom бъдат предприети, за да се намали възможно traumatization назначени успокоителни.

ангиография

Диагностично ангиография по време на първоначалната оценка на пациенти с проникваща рана в областта на шията се използва рядко. В своя преглед на такива наранявания, Mattox и др. Те отбелязаха, че през 20-години на ангиография са били използвани само в 3 случая.

Видео: Таблица с какво да прави с травми и как да оказват първа помощ

По-късно Roon и Кристенсън ангиография използват в зависимост от степента на увреждането на врата. Разделяне на врата в 3 зони (нагоре на мандибуларната ъгъл, под cricoid хрущяла и между долната челюст и cricoid хрущяла), ангиография се извършват при всички пациенти с проникваща рани както в горните и долните зони.

Информацията, получена в този променената стратегия на хирургическа интервенция при 29% от пациентите.

компютърна томография

CT е ценен метод за оценка на състоянието на спомагателната на дихателните пътища след тъп травма което позволява точно определяне на вида и степента на увреждане. Що се отнася до това изследване отнема много време, тя не трябва да се приема при пациенти с остри респираторни пациенти с травма пътища.

Лечението на пациенти с проникваща рана

Стратегията за лечение на проникващи травми на врата, има много спорни разпоредби, които продължават да се обсъжда в хирургично литература. Някои автори смятат, че всички наранявания, които засягат кожата на мускулите на врата, трябва да бъдат подложени на хирургично лечение в операционната зала. По мнението на другите, необходимостта от такъв радикален подход нетен тези автори смятат, че оценката на такива рани може да се направи помощни методи и тяхното оперативно лечение трябва да се извършва само при пациенти с нестабилно състояние, или специални показания.

Мотивацията за агресивен подход към проникваща наранявания, причинени от трудностите на диагностиката и на риска от увреждане на зрителя.

Аргументи в полза на намесата

Според случая препоръчваме, забавено смъртност в vmesha, се вземат предвид увеличава 6-35%. Анализ 20 години опит в Хюстън, каза Sheely 4% смъртност при пациенти с отрицателни резултати от първоначалната оценка, която се извършва само за наблюдение.
Много изследвания са докладвани на голям брой пациенти с клинично отрицателни резултати от проучването, но с положителни данни за eksploratsii рани.
Шанкаран и Walt в колективен проучване съобщава 2% смъртност при пациенти с увреждане на хранопровода за ранно хирургическа намеса и 44% смъртност при отлагането на хирургическа инструмент. По същия начин, авторите отбелязват, че пациенти със значимо увреждане на плавателни съдове, чиято работа е направено за по-рано, смъртността е 15%, а в случаите, когато крайната диагноза и лечение се провеждат със закъснение, - 67%.

Аргументи за наблюдение

Отрицателните резултати след задължителен eksploratsii много високи (37-65%).
В много епизоди маркирани фалшиво отрицателни хирургични eksploratsii.
Някои рани, особено лезии в задната триъгълника на врата, е малко вероятно да бъде резултат от значителна травма.
Ако пациентите са транспортирани в спешното отделение със значителен гратисен период, провеждането на наблюдение е разумно.

За да се изяснят тези противоречиви изявления, редица проучвания. Elerding и сътр. установени индикации за хирургична eksploratsii (табл. 1) и се извършват предварително проучване обхваща всички пациенти, наблюдавани от тях с проникваща травма на врата. Всички пациенти са допуснати до тях след това се правят оперативно лечение на рани. Всички пациенти със значително увреждане бяха отбелязани по-горе критерии, и нито един от пациентите без тези критерии не е имал сериозни наранявания.

Таблица 1. Показания за хирургически eksploratsii при рана в областта на шията

съдове