GuruHealthInfo.com

Централно венозно налягане. Катетеризация и мониторинг при спешни случаи



Видео: Симулатор за катетеризация

Заявление-CVP катетри и наблюдение - това вече е утвърдила практиката на спешна медицина. Тяхното използване е посочено в необходимостта за непрекъснат мониторинг на бързи промени в интраваскуларна обем (например, стомашно-чревно кървене, тежка травма) и бързото доставяне на лекарства за сърцето (например, кардиопулмонарен реанимация), приложение на течности с тежка затворена травма на главата в случай на предоставяне на венозен достъп, когато периферни вени неподходящи за създаването (поради пристрастяване, присъствието на стария белег venostomy изразени спазъм или пери сферични съдове).
Централна налягане венозна е динамичен отражение на редица фактори:
  • деснокамерна функция;
  • циркулиращия кръвен обем;
  • общо венозна резистентност;
  • интраторакална налягане. 

Видео: Swan Ganz катетър изявление

Ето защо, определяне на CVP служи главно като отправна точка при оценяването на дясната камера капацитет и необходимостта от подмяна на липсващия обем и позволява само косвено съди всеки един от четирите фактора посочени по-горе. Когато резки промени в лява вентрикуларна функция, притежаващи белодробни измервания клин налягане (катетър Swan-Ganz) е задължително.

Спорт и методи за приложение на HPC-катетър

Периферни мястото на инжектиране 

Въвеждане на катетър в периферна вена неинвазивно и следователно bezopasno- но това често изисква venostomy и катетри, използвайки конвенционална потока течност в системата на малък размер поради значителната дължина на катетъра. Освен това, при използване на периферни вени често отбележи недостатъчен дебит поради неправилно положение на катетъра или усукване.
Катетеризация на съдове на горните крайници вените трябва да използвате раменните и вътрешни повърхностни вени на горен крайник като катетър поставен в системата на вена, свързано с притока на кръв към главата, постоянно "загубен" в венозен сплит в областта на рамото и, като правило, не попадат в централната циркулация.
Гладка преминаване на катетър и правилното позициониране на върха помага на седнало положение пациент със силен наклон на главата към kateteriziruemoy страна, която трябва да бъде otvedena- където катетърът се добавя чрез водещия лост.
В момента тя става все по-популярен достъп до външно югуларната вена, тъй като това J-образна водач катетри тествани в централната посоката, в 75-90% от случаите.

Централно място на администрацията

Мястото на централната вмъкване катетър не е толкова безопасни, периферни, защото използва слепи и инвазивни методи. Увеличаването на честотата на усложненията и неуспехи в пряка зависимост от неопитността на оператор, липсата на преки визуални наблюдения и без да обръща внимание на анатомичната знания. Строго асептична хирургическа подход значително намалява честотата на сепсис. Нито едно от съществуващите методи не може да се счита предимство във всички случаи.
Ако има съмнения, тежка хиповолемия, подмяна на обема на кръвта трябва да предхожда инвазивен катетеризация, в противен случай има разпадането на Виена централната е при тези обстоятелства най-често се случва, тъй като сериозно усложнение като пневмоторакс.

анатомия 

Това е оправдано да предостави кратък поглед анатомията (фиг. 1). Голям горната част на вените на гърдите са дълбоко централно местоположение и добре защитена от ключиците, гръдната кост и прилежащите мускули. Вътрешните шийни вени празни в подключични вените, за да формират brachiocephalic (анонимен) плавателни съдове, които, когато се комбинира, да доведе до горната куха вена. Гръдноключичносисовиден мускул аудио глава прикрепена към ключицата, и от друга - да grudine- триъгълник, образуван от двете си глави и ключицата, е директно над вътрешната вратна вена. Право вътрешна вратна Виена излиза по права линия до горната куха вена, докато всички свои основни клона имат мъчителна разбира се.
Взаимно свързване основни вени на тялото, както и други анатомични структури.
Фиг. 1. Връзка големите вени на тялото, както и други анатомични структури.
Двете външни шийни вени празни в субклавиална вена е почти под прав ъгъл. Подключични вена се намира непосредствено зад кръстовището на междинни и централните части на ключицата приоритетно и утаяване под съответния arterii- плеврата е непосредствено зад и надолу от подключични съдове (фиг. 2). Вътрешен югуларната Виена обикновено anterolaterally спрямо сънната артерия (съотношението на обратен топографска феморалната вена и артерия).
Коронал разрез през средата на ключицата.
Фиг. 2. коронарна разрез през средата на ключицата.

оборудване 

При установяването на CVP катетъра се използва най-разнообразната оборудването, което е и причината практически обсъждане на този въпрос е оправдано. Доскоро конвенционалния метод за инвазивен достъп до централните вени е въвеждането на катетъра с игла. Все пак, това се дължи на редица проблеми. Обикновено се използва за тази цел, иглата е много голям (номер 14), както и въвеждането му е доста опасно (5 mm скосяване). Размери на катетъра към игла естествено малък (№ 16) и се използва с още по-малък катетър главина (№ 18), че в съответствие със закона на тежестта ограничава потока течност по-малко от 50 мл за минута. Следователно, като катетър не може да се използва за замяна на обема на течност реанимация.
По-късно те започнаха да се използват дълго (13 см) катетър въведена чрез иглата, особено когато вътрешната вратна вена канюлиране на. Но голямата му скосяване често е трудно да се движи напред катетъра, въпреки безплатно връщане на кръв.
В момента двата вида катетри постепенно се заменя с катетъра на направляваща тел (Seldinger). Днес, те се считат за най-добрият избор, когато оборудването слепите инвазивни методи за катетеризация, въпреки че, както вече беше отбелязано, честотата на успех и усложнения, свързани с оперативните умения, а не на оборудването, използвано. Тънък стени куха игла се вкарва в вена (Фиг. 3a). След това, се добавя гъвкав Водещ тел (Фигура 3b.) И иглата се отстранява (Фигура 3 инча) - остава в вена само водача.
Сега катетър се монтира на проводника и колебателно движение се движи във вената (фиг. 3, д). След това водач се отстранява и катетъра остава на място. Ако е необходимо катетър се използва със специален venorasshiritelem устройство, но трябва да се намали (скалпел № 11) за плавно проникване през кожата (фиг. 3d). В този случай, venorasshiritel отстранен заедно с диригента, оставяйки "случай" shirokoprosvetnogo катетър в място (Фиг. 3F).
Seldingerovskaya въвеждане катетър техника (с направляваща тел).
Фиг. 3. Seldingerovskaya въвеждане катетър техника (с направляваща тел).
Основните предимства на катетри с водач тел са както следва:
  • малък (и по този начин по-безопасно) игла за инжектиране;
  • постепенно увеличаване на капацитета поради venodilatatoru който осигурява по-голяма скорост на потока флуид;
  • Използвайте J-тел проводници за достъп до централната движение от външната югуларна вена;
  • облекчаване на замяна стандартни интравенозни катетри, централни венозни катетри и катетри, Swan-Ganz без необходимостта от повторни съкращения (в това отношение, читателят се насочва към близкото литература, която предоставя по-подробни обяснения от тези, които можем да дадем тук). 

методи 

Вътрешният югуларната вена и субклавиална може да се канюлира чрез различни общоприети методи. През последните няколко години, се отдава предпочитание на вътрешния югуларната вена (не подключична вена), тъй като при правилно изпълнена процедура честотата на пневмоторакс по този начин намалява. Най-често използваният два подхода.
при предната подход иглата се насочва към върха на триъгълник, образуван от сухожилие и главите на гръдноключичносисовиден мускул, който е прикрепен към иглата леко латерална посока на тялото ос. Използването на Доплер апарати за локализиране на вътрешния югуларната вена канулация увеличава процентът на успеваемост. Кръв nasasyvayut (спринцовка) в рамките на първите 3 см, като преминава вътрешната вратна Виена е много повърхностно.
при страничен или обратно подход главата на пациента е леко се обърна към страната на манипулирането на пространство и се инжектира иглата в задния край на стерноклейдомастоидалния мускула 2-3 пръста (в диаметър) над ключицата и го изпраща на suprasternal прореза. Кръв пълнене в 4- 5 cm.
Ако се използва широко infraklavikulyarno-субклавиална подход необходимо е, че раменете на пациента се отдръпнаха да се избегне пневмоторакс. Това става най-добре с помощта на чанта за интравенозна инфузия или навити кърпа поставен на оста на тялото под горната част на гръбнака на гръдния кош. Иглата е поставена под ключицата приблизително в средната си ниво и е насочено към suprasternal жлеба. Иглата трябва да се движи напред, успоредни на инвалидна количка (пневмоторакс изпълнен задна посока) на разстояние не повече от 6 cm.
Когато надключична, субклавиална подход, който не е много популярна в САЩ, въпреки че доста приемливо, главата на пациента е също леко се завърта далеч от мястото на пункцията. Иглата е поставена непосредствено над Ключиците, 1 см странично глава закрепване гръдноключичносисовиден мускул и насочена по ъглополовящата на ъгъла, образуван от гръдноключичносисовиден мускул и ключицата около 10 ° приоритетно до дълбочина от 2-3 см. Този метод наричан още "приклад"Както, когато се работи на иглата влиза в субклавиална вена при кръстовището му с вътрешния югуларната вена.

Получаване - общи въпроси 

Преди централната катетеризация лекарят трябва първо да прецени дали пациентът наистина се нуждае в този метод и няма да бъде дали подходът към вените от други места също толкова ефективни. След като решението е взето, трябва да изберете метода, който най-добре отговаря на вашите анатомия patsienta- с всички необходими съоръжения трябва да бъдат на разположение, включително и манометър за измерване на CVP.
При избора на място на пациента избира позицията Тренделенбург, а след това на рецепцията се извършва Valsalvy- подготвен по цялата повърхност на шията, които може да са били и трите подхода.
В дясната част на шията се дава предпочитание на ляво, което се обяснява по следния начин:
  • лесно върха е разположен малко по-ниско;
  • има пряка връзка между дясната вътрешна югуларната вена и горна празна вена;
  • гръдната канал не може да се повреди. 

Видео: руски фолк лудост

В случай на гърдите травма катетеризация трябва да се извършва за повредената страна, защото тази страна няма да бъде в опасност от пневмоторакс. Тя се провежда локална анестезия, ако времето позволява и пациентът е в съзнание. След идентифициране на анатомични забележителности 5- до 10-mm спринцовка прикрепен канюла, съответстващ на употреба размер проводник.
Тъй като най-често се използва игла № 18, приложение тесен "интелигентност" игла непрактично. Когато се прилага в налягането на игла спринцовка трябва да бъде постоянно slabootritsatelnym. Когато спринцовката е пълна с кръв, се отстранява и на върха отвор на канюлата е затворен paltsa- тогава се въвежда направляваща тел. След напредване на катетъра в продължение на проводник в достатъчна дълбочина се отстранява и катетъра е прикрепен към шевовете ребра stenke- прилагат към мястото на отвора с малко повидон йод мехлем хирургична превръзка.
Ако един подход се провали, от друга Достъпът е от същата страна, тъй като използването за тази цел на противоположната страна се свързва с риска от двустранен пневмоторакс. Веднага след процедурата и 6 часа след радиография се извършва гърдите да потвърди, че разположението на катетъра и липсата на пневмоторакс или хидроторакс.

Измерването на централен венозен налягане 

Изисква се измерва CVP. На първо място е необходимо да се идентифицират и да отбележи върху гръдната стена така наречената нулева точка, т.е.. Д. точката на еквивалентност на препратка към дясното предсърдие. Тя се определя точно в 1-3 см от предна аксиларна линия на costochondral съединение IV ребра средно ниво. За TEE монтиран на манометъра е свързан с тръба, през която ще се интравенозен разтвор. След това, на манометъра се определя на легнало (Free дишаща) patsienta- течност се доставя от манометър, докато, докато достигне стабилно състояние.
При сравняване на нула габарит нулевата точка на гръдната стена на позицията на менискуса в края на издишването дава точно определяне на ППС.

Тълкуване на измерване CVP 

Първо, определянето на CVP променя с течение на времето или когато течен товар е по-ценно от получаване абсолютни стойности. Първият получената стойност служи като отправна точка за диагностициране, допълнително обем заместване течност и (или) на други терапии.
В случай на високи стойности на ППС (повече от 12- 15 cm воден стълб), следва да се изключат някои артефакти. Това се взема предвид следното: дългосрочно пациент е в състояние Trendelenburga- нула марка на гръдната стена се прилага твърде ниска върха на катетъра е извън гръдния кош (например, вътрешната вратна вена, аксиларна вена) - катетър прегънат или запушена половината стена veny- катетър е през трикуспидалната клапа отдясно на входа на катетъра е в zheludochek- arterii- въздух се извършва в присъствието на специфично съпротивление (например, при използване на вентилатор или пари Chii респираторен дистрес синдром) - .. и накрая, чай се поставя неправилно, т.е. течни излива интравенозно, се влива в измервателния уред.
С изключение на тези артефакти най-честите причини са високо CVP (изброени в низходящ ред), дясна вентрикуларна недостатъчност, еволюира в резултат на лява вентрикуларна недостатъчност, белодробно сърце, белодробна емболия, инфаркт на дясната камера, перикардната тампонада, напрежение пневмоторакс и високо обструкция на вена кава. По първоначални показатели CVP-дълъг от 15 cm воден стълб, рядко се показва течния товар.
Много по-често се определя от ниската степен на CVD (т.е.. E. по-малко от 5-6 см колона на вода). С изключение на артефакти взети под внимание позицията на пациента с повдигнати гръден кош (седнал) или твърде висока прилага нулевата марка на гръдната стена. Обикновено, ниско CVP поради малкия обем на циркулиращата кръв или вътрешности понижено тонус на вените (например, анафилаксия, гръбначен шок, страх и болка). Ниска CVP е индикация за бърза инфузия кристалоиден при постоянно наблюдение на до изясняване на диагнозата.
Пациенти с нормална CVP (5-10 см воден стълб) обикновено изискват течен товар (50-100 мл разтвор кристалоид инфузия) последвано от установяване на равновесие в рамките на 1-2 минути, след това повторно измерване на CVP. Този метод е особено полезен при пациенти с хипотония, за които е желателно да оптимални сърдечни натиск пълнене.

усложнения 

Литература за усложнения от инвазивни методи за определяне НРС, е много обширна. Най-често срещаните и сериозни усложнения са пневмоторакс, артериална пункция и инфекция.
Други усложнения (изброени в низходящ ред) са: хидроторакс, gidromediastinum, въздушна емболия, или така наречената катетър, емболия, тромбоза, аритмии, увреждане на нерв, остеомиелит ключицата, перфорация край на катетъра на горна празна вена (с последваща поява хидроторакс или gidromediastinuma) или дясно предсърдие (обажда hydropericarditis) усукване с други катетри и ендотрахеална тръба маншет пункция. Този списък може да бъде продължен, но отново трябва да се повтори, че добри познания по анатомия, внимателно изпълнение на метода и да позволи да се асептично такива усложнения са редки.
R. X. SSKs
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com