Лечение на белодробна артериална хипертония при бременни жени

Въпреки факта, че съвременните форми осигуряват по-голяма преживяемост и улесняват състояние и здравето на пациентите, но все пак трябва да се помни, че лечението на наркотици е чисто палиативно. Поради комплексния характер на действието на тези лекарства, те са в повечето случаи се прилагат при пациенти в мултидисциплинарен специализирани центрове с офисите на белодробна хипертония, където има условия и обучен персонал осигурява наблюдение на пациентите, както и мониторинг на ефективността на лечението и, ако е необходимо, да го промените. Специфичността на лечението се определя от много фактори: тежестта на заболяването и тежестта на симптомите, вид на белодробна хипертония, за получаване на скъпи лекарства и остър отговор на прилагане на вазодилататор.

Изборът съдоразширяващо

Точно сърдечна катетеризация, включващ определяне в отговор на белодробни вазодилататори, е ключов компонент на диагноза на белодробна хипертония. След изходните хемодинамични параметри и потвърждаване на диагнозата на белодробна хипертония, прекапилярна белодробна вазодилататор прилага на пациента (инхалиран азотен оксид епопростенол, или интравенозно) и записване на максималния отговор. Около 50% от пациентите с белодробна артериална хипертония, че бързо да отговорят на прилагане на вазодилататор (т.е., имат намаляване на средната белодробна артериална налягане от повече от 10 mm Hg. В. И до под 40 mm Hg. V.) намаление Забележка оплаквания и отговори на нарастващото оцеляването на живот по време на лечение с блокери на калциевите канали. Въпреки това, само 10-12% от пациентите отговори на акутно приложение на вазодилататори. Почти никой от пациентите с болест на съединителната тъкан или вродено сърдечно заболяване не реагира рязко да се тества въвеждането на вазодилататори. Пациентите, които принадлежат, според класификацията на СЗО, клас IV, или пациенти, страдащи от тежка деснокамерна недостатъчност, никога не се повлиява от лечение с блокери на калциевите канали, така че те не трябва да се държат на пробата. Такива пациенти трябва да бъдат лекувани чрез алтернативни средства.
От 1996 г. Службата на Администрацията по храните и лекарствата одобри за клинична употреба при пациенти с белодробна артериална хипертония пет лекарства.

епопростенол

Простациклин - силен вазодилататор и ендогенен инхибитор на функцията на тромбоцитите се синтезира в ендотелни клетки от арахидонова киселина чрез ензимно irostatsiklinsintazy на. При пациенти с белодробна артериална хипертония разкрива дефицит на простациклин. Натриева сол epoprosteno ла, синтетичен аналог на простациклин, подобрява упражняване толерантност, да се подобри качеството на живот и хемодинамични параметри при пациенти с идиопатична белодробна артериална хипертония, както и при пациенти с белодробна артериална хипертония причинена от склеродермия, и увеличава продължителността на живота на пациенти с идиопатична белодробна артериална хипертония , Честота оцеляване при пациенти, приемащи епопростенол се равнява на 85-88, 70-76 и 63% за първата, втората и третата година, съответно (сравни с очакван процент на оцеляване когато не се лекува. - 59, 46 и 35% съответно).
лечение епопростенол (flolanom) е сложен и скъп. От времето на полуживот е няколко секунди, той трябва да се прилага чрез непрекъсната инфузия в централната вена чрез катетър. Наркотикът е нестабилен при стайна температура, така че е необходимо да се променят често разтвора в дозатора (не по-малко от три пъти на ден), или за да се охлади, която помпа дозатор obkladyvayut торби с лед. Пациента по време на прилагане на лекарството в риск от странични ефекти. До честите странични ефекти на епопростенол включват главоболие, зачервяване, болки в челюстта, диария, гадене, дерматит и болезнен дискомфорт в краката. Инфекцията може да се случи въведена в катетъра централна вена. Tsnfuzii внезапно спиране може да доведе до рязко нарастване на налягането в белодробната артерия, и внезапна смърт. Независимо от лекото на симптомите, продължителността на живота се е увеличила леко, и проявява толерантност (която се определя от разстоянието, че пациентът може да отиде на плоска повърхност в продължение на шест минути) подобри много skromno- същото може да се каже за хемодинамичните параметри. Подобряване на състоянието на някои от тях, но в никакъв случай не по-голямата част от пациентите, се дължи на стабилизирането на окачването и прогресията заедно със свързаните с деснокамерна недостатъчност. Някои експерти смятат, че дълготраен ефект се постига чрез инхибиране на пролиферацията на ендотелни клетки, което води до благоприятен ремоделиране на белодробните съдове. Също така е предположено благоприятно инотропен ефект на лекарството.

Trepostinil

Trepostinil (remodulin) - е аналог на простациклин с период на полуразпад от повече от три часа. Препаратът е стабилен при стайна температура, така че може да се прилага подкожно с помощта на малка помпа, която не е необходимо obkladyvat лед. Лекарството се доставя в готова за употреба форма (не е необходимо всеки път растението в разтворител като епопростенол). В сравнение с плацебо, подобрява поносимостта към физически упражнения, подадена с тестовете за шест минути пеша, подобрява качеството на живот и подобрява хемодинамичните параметри, но като цяло положителният ефект е много ограничен. При високи дози на пациенти тежка ефект е по-изразено заболяване. Trepostinila странични ефекти са същите като тези на епопростенол. В допълнение, някои пациенти имат болка в мястото на инжектиране, което ограничава дозата и не позволява да се приведе до стойност, която причинява благоприятен ефект. В резултат на това лекарство се препоръчва също за интравенозно приложение. Trepostinila струва почти същата като цената на епопростенол.

илопрост

Трето простациклин аналог - илопрост (Ventavis) - е аерозол за инхалиране. С този метод на приложение на лекарството достига вентилирани алвеоли, разширява местните белодробни артериолите, като по този начин подобряване на съотношението между вентилация-перфузия. Илопрост промяна функционален клас, подобрява физическия капацитет и белодробни хемодинамика. Странични ефекти включват зачервяване, главоболие, а в някои пациенти кашлица. Относително кратката продължителност на лечението изисква ежедневно от шест до девет инхалации продължителност 5-15 минути всеки да се постигне продължително клинично подобрение. Едновременното приложение на илопрост от други белодробни вазодилататори, като силденафил потенцира увеличава ефекта и неговата продължителност.

Видео: Лечение на хипертония при бременни жени

босентан

Бозентан (traklir) - е неселективен ендотелин рецепторен антагонист, който блокира действието на ендотелин-1 (ЕТ-1), който е мощен вазоконстриктор и гладък мускул митоген на ендотелинови рецептори подтипове А и В (ЕТА и ETV). Терапевтичният ефект на бозентан вазоконстрикция е причинено от отслабване и намаляване степента на съдова хипертрофия индуцирани повишени нива на ендотелин-1 в плазмата на пациенти с белодробна артериална хипертония и медиирано вероятно този рецептор върху гладкомускулни клетки на съдовата стена. Точно като простаноидите клинична медицина съдоразширяващо действие е скромен при пациенти с установена диагноза на белодробна артериална хипертония, но в клинични изпитвания на бозентан е доказано, за увеличаване на разстоянието, което пациентът се простира върху шест минути, в сравнение с изминатото разстояние при пациентите на плацебо в допълнение, има благоприятна промяна във функционалната класа на заболяването. Част от полезните ефекти на лекарството може би го обясня ingibiruyushim въздействие върху процесите на пролиферация и фиброза, която стабилизира заболяването и предоставя обратна ремоделиране. Страничните ефекти на бозентан включват синкоп, зачервяване на кожата и дозо-зависимо повишение на трансаминазите а, показва, че токсичният ефект на лекарството върху черния дроб. Разкрити бозентан взаимодействие с глибурид (глибенкламид) tsiklosporinom- бозентан и също инхибира действието на хормонални контрацептиви. Едновременното приложение на силденафил бозентан повишава концентрацията в плазмата, но също така намалява концентрацията на силденафил. Лекарството се предписва на таблетки за перорално приложение два пъти дневно. Месечни тестове за чернодробна функция трябва да се извършват. Лекарството също е много скъпо.

силденафил

Силденафил (Viagra) е инхибитор на фосфодиестераза-5 косвено засилване вазодилаторни ефекти на азотен оксид (N0). Азотният оксид - е ендогенен вазодилататор, образуван от L-аргинин чрез азотен оксид синтаза (NOS) в ендотелни клетки. Основната функция на азотен оксид е в регулацията на базалната съдово съпротивление. гладкомускулни клетки на съдовата стена азотен оксид стимулира превръщането на GTP в цикличен GMP (цГМФ), който е втори месинджър, който задейства каскада от мембрана и вътреклетъчни реакции, водещи до намаляване Входящите калциеви йони в гладкомускулни клетки и по този начин стимулира вазодилатация. Вътреклетъчните нива на цГМФ регулирани fosfodi естерази, катализира превръщането на 5-HMF. Инхибитори-ващи предимно фосфодиестераза-5 (PDE5) в белодробните съдове следователно ще засили ефекта на азотен оксид върху тях. Силденафил е мощен и високо специфичен инхибитор на фосфодиестераза-5, се използва за лечение на еректилна дисфункция, защото PDE5 присъства в кавернозен тяло. Силденафил увеличава разстоянието, изминато от пациенти в шест минути, и изглажда симптомите на белодробна артериална хипертония. След одобрението на използването на това лекарство в белодробна артериална хипертония дозата му се променя (20 мг) и се нарича "revatsio". Revatsio отнеме три пъти на ден.

допълнителна обработка

Като правило, пациенти с белодробна артериална хипертония получаване на варфарин при високи терапевтични дози за постигане на стойност на международно нормализирано съотношение 2.0-2.5. Дългосрочно антикоагулант е обосновано с резултатите от две ретроспективни проучвания, които показват положителни ефекти от такова лечение на оцеляване, вероятно се дължи на малки съдова тромбоза профилактика на място. Инотропен дигоксин лечение е показано при едновременно дясната сърдечна недостатъчност и диуретиците често се предписват за лечение на съдов обем от претоварване, периферен оток, асцит, и застой в черния дроб. Хипоксемия поради намаляване на дифузия капацитет, ниска сърдечния дебит и намаляване на кислородното насищане на смесена венозна кръв, намаляването на съотношението вентилация-перфузия, както и от дясно на ляво маневриране на кръв през непокрита овален отвор може да изисква кислородна терапия.

Видео: Хипертония - Повишено налягане при бременни жени [хипертония и бременност]

Тактиката на лечение
Препоръки за лечение на пациенти с белодробна артериална хипертония са описани в насоките, публикувани от Американския колеж на лекарите-Lung.

Асоциирани хемодинамични ефекти на белодробна хипертония и бременност
Нормални адаптивни промени хемодинамични по време на бременността са повлияни от съпътстващата на висока устойчивост в малък кръг и в същото време да повлияе на последното, което води до нестабилна хемодинамика и увеличаване на клиничен риск.

Хемодинамичните промени, причинени от бременността
В една нормална бременност предизвиква дълбоки промени в майчина хемодинамика. Adaptive реорганизация на сърдечно-съдовата система започва през първия триместър на нормална бременност и продължава до следродовия период. Майчината кръвен обем постепенно се увеличава до максимална стойност от 40% над източника насипно случва на третото тримесечие, главно поради увеличаване на циркулиращия плазмен обем от 45-50% и увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки от 20-30%. Чрез седмица двадесет и пети на увеличаването на обема на кръвта води до увеличаване на сърдечния дебит от 30-50%. Поради комбинираният ефект от действието на бременност хормони, простагландини и циркулиращи ниско съпротивление съдови легла плацентата съдово съпротивление се намалява с 20-30%, което води до по-нататъшно увеличаване на сърдечния дебит чрез намаляване следнатоварването на лявата камера. За 1/32 седмица на сърдечната честота и в по-малка степен, ударния обем достига максимална стойност от 10-30% най-високо начално ниво и остава на това ниво до началото на раждането. По време на работна ръка и болка доставка и маточните контракции да доведе до повишаване на кръвното налягане и увеличаване на обема на инсулт. Веднага след раждането прекратяването на компресия на долната куха вена и получаване на големи количества кръв от възлагащия матката на води до по-нататъшно увеличаване на сърдечния дебит. В по-голямата си част, тези хемодинамични промени решени в рамките на две седмици след раждането.
В допълнение, в сърцето по време на бременност структурни промени. Пропорционално на промяната на обема на циркулиращата кръв на лявото предсърдие се увеличава силата на звука. Повишена теледиастолна измерение на лявата камера, а в края на систолното измерение е леко намалена в резултат на промените в свиването на миокарда и намаляване на следнатоварването. Ляво дебелина вентрикуларна стена се увеличава с 28% и левокамерна тегло - 52%, което намалява разтегливост на лявата камера.

Ефект на нормална бременност за хемодинамични промени в патологично променени хемодинамиката на малък кръг
Някои хемодинамични промени, които настъпват обикновено по време на бременност, допринася за смъртността на бременни жени с белодробни съдови лезии. Постепенното увеличаване на обема на циркулиращата кръв води до прекомерно количество товар от дясната камера, вече изпитват претоварване налягане и може да доведе до клинично проявена дясната сърдечна недостатъчност. Повишена левокамерна маса и изместване на левокамерна преграда от кухината за разширение разширява поради хронични заболявания претоварване налягане дясната камера утежнява левокамерна диастолна функция.

Видео: Хипертонията е лечим - степента на белодробна хипертония

Влияние на анормални белодробни хемодинамика на системен хемодинамика при бременност
Поражението белодробното съдово ограничава способността на организма да се увеличи притока на кръв в отговор на възникването и по време на бременност. Това поражение на дясната камера се увеличава производителността и намалява сърдечния дебит, увеличаване на чувствителността към системна хипотония и неадекватна налягане перфузия на жизнено важни органи и кръвоносна система на плода. Ако има интракардиално маневрени от ляво на дясно (тоест, при пациенти с вродени дефекти и синдром на Айзенменгер) намаляването на системното съдово съпротивление по време на бременност увеличава освобождаването на кръв от дясно на ляво (поради намаляването на съотношението Qp / Qs), и води до влошаване хипоксемия и следователно до увеличаване на белодробна вазоконстрикция.
За разлика от лявата камера, на дясната камера миокарда снабдени с кръв главно по време на систола, за градиента на налягането между ендокарда и аортата при систола. Когато белодробна хипертония, това градиент намалява, което страда коронарния поток дясната камера. Получената исхемия на дясната камера води до систолична дисфункция и по-нататъшно намаляване на плода доставката на кръв към жизненоважни органи.
По време на труда и хипотония доставка или тахикардия, възникващи поради хиповолемия в резултат от кръвоизлив или вазовагална реакция към болката, може да изостри спада на налягането първоначално е съществувало и дясната камера исхемия. Такива резки промени в хемодинамика може да доведе до внезапна сърдечна смърт или камерна аритмия инфаркт на дясната камера. Метаболитна ацидоза, което се случва по време на втората фаза на раждането, може допълнително да се увеличи степента на белодробното съдово съпротивление. Освен това, поради бременност хиперкоагулация състояние може да доведе до белодробна емболия, тромбоза или разпространяват малки плавателни съдове на място и за по-нататъшно повишаване на налягането в белодробната артерия, или дори белодробен инфаркт.
Странични ефекти на смущения на белодробна артериална хипертония и нормално в останалата част на адаптивни промени хемодинамични, причинени от бременност, представляват сериозен риск за пациенти, при които усложнения в тази ситуация могат да растат като снежна топка. Тези промени се появяват понякога толкова внезапно, че за тях това е трудно или невъзможно да се следват.