Констриктивен сърдечни пороци оставени при бременни жени

Основният резултат на увеличение на сърдечния дебит чрез клапа е увеличаването transvalvular градиент, в резултат на налягане претоварване сърдечни камери, разположени над стеноза. Това обяснява влошаването на пациенти с стенотични дефекти на фона на бременност, особено в началото на второто тримесечие, когато сърдечният дебит се увеличава с 30-50%. В проучване на 221 жени със сърдечни дефекти, отстраняване на 276 бременности, беше показано, че това препятствие в лявата част на сърцето е значителен предиктор за сърдечно-съдови инциденти по време на бременност.
Хемодинамичните нарушения, пряко свързани с увеличение на сърдечния дебит и, следователно, са най-често в второто тримесечие на бременността. следродовия период също е свързано с повишен риск, като сърдечният дебит и натоварването на сърцето обратно към първоначалните стойности, само след 3-5 дни. В допълнение, прекратяване на притискане на долната куха вена бременна матката и преразпределението на притока на кръв поради намален приток на кръв от матката също да увеличи пренатоварването.
Бременност причинени от хемодинамични промени се понася лошо в митрална стеноза, тъй като в допълнение към увеличаване на сърдечния дебит настъпва тахикардия, и скъсява диастола подобрителя този начин митрална средната transvalvular градиент.

Видео: Екшън болни деца

митрална стеноза

клиничните прояви
Бременност при пациенти с тежка митрална стеноза е почти винаги придружени от значително влошаване. Диагнозата на митралната клапа понякога се поставя за първи път с появата на оплакванията и свързаните с тях симптоми по време на бременност при жени, които по-рано не показва никакви оплаквания. Ако митралната клапа не е решен преди бременността, там трябва да се преразгледа в третия месец на бременността и след проверка на всеки следващ месец, включително ехокардиография. Като се има предвид високата статус riskuhudsheniya по време на бременността, често трябва да вземе решение за превантивно лечение на митралната клапа, а в някои случаи прибягват до интервенционална перкутанна commissurotomy при жени в детеродна възраст.
Хемодинамичните промени пациенти през първия триместър обикновено толерира задоволително толкова незначителни като тахикардия, повишаване на сърдечния дебит и умерено. Изрично клиничните симптоми обикновено се появява във втория триместър. Първата проява на белодробен оток може да стане, особено ако митрална усложнена с предсърдно мъждене. Но по-често има затруднено дишане и недостиг на въздух напредва.
Теоретично, диагностициране на митралната клапа по време на бременност по-лесно, тъй като интензивността на шума се увеличава успоредно с нарастването на сърдечния дебит. Въпреки това, на шума може да попречи слушат тахикардия. Освен това, намаляване на честотата на митралната клапа в западните страни е довело до факта, че много клиницисти не знаят много за заболяването и лошо управлява своите преслушване симптоми.

ехокардиография
Стандартният начин да се установи степента на митрална стеноза е измерване на площта на напречното сечение на митралната отвор през planimetrically двумерен ехокардиография. определение Доплер на площта на напречното сечение на митралната отвор с постоянен натиск време - в момента е най-разпространеният метод, защото е по-лесно да се извърши от планиметрия. От резултата от метода на измерване на намаляването на градиент на налягането половин работно време условията на натоварване, удар, и това е много важно, когато смятате, хемодинамичните промени, причинени от бременността. За да използвате тази техника при бременни жени са избута най-новите данни. сечение на митралната отвор - стойността, която определя риска от белодробен оток по време на бременност. Стойност, прагът за тежка митрална стеноза, съгласно 1,5 квадратни сантиметра или 1 cm2 / 1 m2 телесна повърхностна площ, обаче, по отношение на последното количество е не консенсус между експерти. Трансмитрални градиент налягане увеличава следните увеличение на сърдечния дебит и по този начин служи като митрална стеноза маркер поносимост, независимо от неговата тежест. Въпреки това, измерване на трансмитрални градиент полезно по време на динамично наблюдение и пациента за оценка на ефективността на лечението. Измерване на налягане в белодробната артерия от проучвания доплер обратен поток през трикуспидалната клапа е също важен маркер поносимост ехокардиографски митрална стеноза.
Ехокардиографски откриване на анатомичната структура засегнати митралната клапа също е много важно, тъй като позволява да се определят индикациите за перкутанна митралната commissurotomy и предскаже неговия успех. Utolsheniya и степен на калцификация, както и степента на участие в апарата за патологичен процес субвалвуларна включва различни скали на оценяване на резултатите (в точки), които позволяват да се предскаже на непосредствените и забавените ефекти на балон commissurotomy. Ако пациентът диагностициран митралната рестеноза след предварително извършена хирургическа или перкутанна интервенция, ехокардиографията позволява да се определи степента шев капаци и анатомични характеристики на рестеноза на. Re commissurotomy е успешна само тогава, когато стенозата е причинена от срастване на клапаните. Ако това е в резултат на липсата на гъвкавост в брошурите или сърдечните субклапи структури, както и откриването е отворена, commissurotomy балон е неефективен и поради това не е показано.
По време на разглеждането на ехокардиографски трябва да се обърне внимание на евентуалното участие на други клапани. Функционално трикуспидалната клапа се открива в отсъствието на анатомични промени своите клапи. Този дефицит е много често и не влияе на избора на тактиката на лечението на пациента по време на бременност. Функционално увреждане трябва да се разграничава от ревматична трикуспидалната клапа, която може да повлияе на стратегията за лечение, особено ако е налице стеноза на дясната атриовентрикуларен отвор. Това често се случва, тъй като ревматична аортна клапа регургитация, но това е без значение за избора на лечение на митралната клапа. Напротив, ревматична аортна стеноза влошава състоянието на пациента и може да намали способността за формиране на нормална бременност. Тежестта на аортна стеноза в присъствието на митрална стеноза може да се подценява, тъй като последните дефект води до намаляване на градиента на аортна клапа. Това подчертава необходимостта от измерване на площта на аортната клапа, използвайки уравнението на непрекъснатост на напречното сечение.
Бременните жени трябва да се избягват от ТЕЕ. Основната индикация за неговото използване е да се избегне тромбоза в лявото предсърдие преди перкутанна митралната commissurotomy. В такива случаи, ТЕЕ е най-добре прекарано под обща анестезия в същото време с интервенцията.

Насоки за лечение
лечение
Лечение на (3-блокери показан за жени с тежка митрална стеноза, в които на фона на бременност се появява ясно клинични симптоми, или ако систоличното налягане в белодробната артерия измерва по метода на Доплер, надвишава 50 mm Hg. V. златен стандарт е лечението на пропранолол, но е по-добре да се определи селективни (3-блокери като метопролол, атенолол или тъй като те са по-малко влияние върху матката контрактилната способност. дозата се регулира в зависимост от сърдечната честота, преносимост Динамика на промените в трансмитрални градиент натиск върху серия от Доплер Екокардиограми. Поради увеличен бетел-ламин активност по време на бременност може да изискват по-високи дози (3-блокери, особено в последния триместър. Плодът носи приемната майка (3-блокери като цяло задоволителна. Въпреки това акушер-гинеколог и неонатолог трябва да е готова да предостави спешна помощ, тъй като има риск от брадикардия при новороденото.
(3-блокери могат също така да се намали риска от развитие на предсърдно мъждене. Бременните жени с тежка митрална стеноза не толерира предсърдно мъждене, а от назначаването на антиаритмични лекарства по време на бременност не е желателно, метод на избор е електрокардиоверзио, която е безопасна за плода.
Пациенти с пароксизмална или персистираща атриална фибрилация антикоагулант е показано в зависимост от тежестта на митрална стеноза. Това правило важи и за всеки пациент, митрална стеноза, но по-специално трябва да се отбележи по отношение на бременни жени, тъй като те се характеризират с хиперкоакулационна състояние. През втория и третия триместър на бременността безопасно назначаване антагонисти на витамин К, предоставяни на седмицата на тридесет и шести, тя се заменя с хепарин или ако планирате цезарово сечение. През първото тримесечие на назначаването на антагонисти на витамин К е изпълнен embriopaty или фетална кървене (особено при жени, които се нуждаят от по-високи дози), но този риск трябва да бъде преценена спрямо риска от най-лошите антитромбоемболични усложнения при продължително лечение с хепарин.
Ако въпреки приемането (3-блокери, диспнея бъде отстранен и / или застойна сърдечна недостатъчност, след това се добавят бримкови диуретици. Дозата се повишава постепенно да се избегне рязко и значително намаляване на циркулиращия кръвен обем.

Вагинално раждане обикновено е безопасно за жени, които задоволително прехвърлени митрална стеноза (класове I и II, според класификацията на Асоциацията на New York Heart), или, ако систолично налягане в белодробната артерия по-малко от 50 мм живачен стълб. Чл. За да се предотврати хемодинамичен стрес, характерни за труда, миналото се провежда предимно под епидурална анестезия. Необходимо е да се преразглеждане на дозата (3-блокери по време на доставка и следродилен период, ръководи докато е необходимо за сърдечната честота. Вагинално раждане е възможно, дори при жени с митрална стеноза, принадлежащи към III и IV клас, обект на мониторинг хемодинамичен с катетър, впръсква в белодробната артерия. в момента, обаче, предпочитат тактиката на провеждане на бременни жени с тежка митрална стеноза е перкутанна митралната commissurotomy. в изготвянето на този план Управление на труда следва да работи в тясно сътрудничество кардиолог, акушер-гинеколог и анестезиолог.
При пациенти с умерено митрална стеноза (митрална отвор площ на напречното сечение по-голямо от 1,5 см²) Добра прогноза, но те могат също така да се дължи на увеличение диспнея трансмурален налягане градиент и повишаване на налягането в белодробната артерия. В някои случаи, за да се улесни държавата показва разпределението в 3-блокери.

Интервенцията на клапаните
Постоянно задух или по-тежки симптоми на застойна сърдечна недостатъчност са налице, въпреки появата на лекарствено лечение, често водят до развитието на белодробен оток по време на раждане или в началото на раждането период, създавайки по този начин, тъй като заплаха за живота на майката и оцеляването на плода. Тази ситуация налага да се отговори на въпроса за намеса на клапана, за да се намали степента на митралната клапа, преди началото на раждането. За дълго време бил затворен митралната процедура за подбор valvotomiya като намеса за провеждане на операция на сърцето с кръвообращение е голяма опасност за плода. Феталната смъртност на фона на изкуствена циркулация достига 20-30%, а признаци на фетален дистрес при постоянна интраоперативни мониторинг на фона на изкуствена циркулация наблюдава в 100% от случаите. Последните проучвания показват, че майчината смъртност от затворен митрална commissurotomy е близо до нула, а плодовете на смъртност варира от 2 до 10%.
През деветдесетте години на ХХ век. Той е разработил ефективен метод за перкутанна митралната commissurotomy, което позволява облекчаване на симптомите на митралната клапа по време на бременност. Перкутанна митралната commissurotomy се превърна в алтернатива на хирургичното commissurotomy. Въпреки това, за провеждането на тази намеса по време на бременност по-рано имаше опасения за поносимостта намеса плодове и експозицията си към радиацията, тъй като процедурата се извършва под флуороскопско напътствие. Според нашия собствен опит, потвърдено от наблюдение на плода сърдечната дейност, перкутанна митралната commissurotomy по време на бременност не е съпроводено с признаци на фетален дистрес. Полу-количествено определяне на дозата на лъчение е показал, че не достигне най-ниската прага безопасност, и е малко вероятно, че такова излъчване може да има вредно въздействие върху плода, остра или хронична. перкутанна митралната commissurotomy под един контролен ехокардиографски - от резултатите на някои от по-малките алтернативата беше предложена по обем изследвания. Въпреки това, тъй като в резултат на манипулациите при такъв контрол често имат усложнения, включително тампонада serdpa. По този начин, този метод не може да се препоръчва за употреба.
Перкутанна митралната commissurotomy по време на бременност трябва да се проведе много опитен техник, за да се намали риска от възможни усложнения до минимум, доколкото е възможно и да се намали времето на манипулация и излагане на рентгенови лъчи. Провеждане на манипулация е улеснено използване Иноуе балон. По време на процедурата, стомаха на пациента трябва да бъде покрит с олово престилка. Мониторинг на степента на отваряне на клапана е направено чрез ехокардиография, като по този начин се избягва сърдечна катетеризация и ангиография.
Към днешна дата, публикувани повече от 300 съобщения за перкутанна митралната commissurotomy по време на бременност. Процедурата помага да се възстанови функцията на клапаните и значително подобрява състоянието на пациента. След успешна бременност в бъдеще манипулацията се случи, като правило, без функции, както и вагинално раждане може да се считат за безопасни. В редки случаи, перкутанна commissurotomy може да се извърши при бременни жени в тежко състояние, както е спешно лечение.
Не трябва ли да бъде в същото време не забравяйте, че перкутанната митралната commissurotomy е интервенционални процедури, които също са обект на рискове. Тромбоемболични усложнения са редки, но могат да се появят в резултат на хиперкоакулационна състояние, характерно за нормална бременност. Най-често сериозно усложнение - тежки травматични митрална регургитация, която се проявява в листовката за разделяне клапан. Това усложнение възниква в 5% от случаите на перкутанна commissurotomy. Последиците от това усложнение са особено опасни при бременни жени, тъй като те не могат да понасят митрална недостатъчност се дължи на увеличаване на обема на кръвта и увеличава сърдечния дебит. В такива случаи е необходимо за спешна операция на клапата, която е с висок риск за плода. Въпреки това, ако пациентът продължава явни клинични симптоми на митралната клапа, въпреки медицинско лечение, прогнозата е лоша, и положителните резултати от перкутанна commissurotomy надвишават рисковете. Въпреки това, една добра перспектива за плода и изхода на бременността е по-характерно за пациенти с увреждания на сърдечните функции 1 или Клас II, според класификацията на Асоциацията на New York Heart, така че не препоръчвам на балон commissurotomy като рутинен метод на лечение по време на бременността при жени с морфологично тежка стеноза на митралната клапа но без тежки клинични симптоми или без белодробна хипертония.
Въпреки ефективността на перкутанна митралната commissurotomy по време на бременност, тя все още се използват митралната commissurotomy в затворено сърце. Това се дължи на икономическите трудности в много развиващи се страни, от една страна, както и разпространението на митралната клапа при млади жени - от друга.