Коремни нараняване. увреждане на далака

Когато повреден стомаха далак ранени в 10-30% от случаите, обикновено в затворена травма. В 70% от случаите в същото време тя повреден други органи на коремната кухина и ретроперитонеална пространство: панкреаса, бъбреците, червата.

Механизъм контузия на далака - директен удар VIII-XII ръбове или наляво подребрен, protivoudar при пътнотранспортни произшествия, компресия, падащи от височина. Предразполагат увреждане на ниско мобилността на далака, хиперемия орган и недостатъчна якост на тънък и интензивно капсулата. Някои влияние върху характера на увреждането има степен на запълване на кръв по време на далака травма. Типични модел на увреждане на далака там.

Най-често това се случва моментна празнина в същото време увреждане на капсулата и паренхим, с кървене в свободна перитонеалната кухина веднага след настъпване на увреждането. Dvuhmomentny празнина далака може да се разглежда като вторичен вътрешен кръвоизлив. Тя се характеризира с внезапно, често е обилно, загуба на кръв може да бъде придружено от голям обем за кратко време. далак Dvuhmomentny празнина (наречена претърпени в чужбина) е възможно по два начина:

• В момента на нараняване само повредената далак паренхим, където образува централната субкапсулиран или хематом. Кръвоизлив в свободна перитонеалната кухина настъпва след разкъсване на капсулата след определено време (часове или дни) след нараняване.
• А моментно разкъсване на паренхима и капсулата първоначално самостоятелно включване кръвни съсиреци. Състоянието на пациента не вдъхва подозрения хемодинамика остават стабилни. Пробив кръв в коремната кухина се появява внезапно, по всяко време, обикновено в рамките на няколко часа, понякога ден по-късно и повече (до няколко седмици) след нараняване.

Видео: Томас Nevergrin работи в клиника в Москва

Клиничните прояви, диагноза

Клинична представяне зависи от механизъм далак нараняване на травма, увреждане на природата, масивен кръвоизлив, времето, изминало от момента на нараняване, наличието на щети на други органи на коремната кухина и ретроперитонеална пространство.

С всички разнообразие от клинични прояви на синдрома е доминиран от синдром на остър кръвоизлив и местни коремни симптоми. Абсолютно надежден и ясни симптоми, свързани с увреждане на далака не е там. диагностични затруднения утежнени от факта, че 50% от засегнати тежка шок разработва, предимно поради тежки повреди свързани органи коремните, ретроперитонеална пространство и други области на тялото (черепно-мозъчни, vertebroabdominalnaya нараняване, травма, гърдите, таза и крайниците).

Клинична диагностичен алгоритъм се основава на първичния оценката на честите симптоми на остра загуба на кръв с преминаването към идентифицирането на местни коремни симптоми (ако пациентът е в съзнание). Ако клиничният преглед не съществува доверие в точността на диагностиката, стационарно лечение допълнителни проучвания се извършват въз основа на показанията - инструменти и хардуер. Най-информативен метод за експресна диагностика в стационарни условия - ултразвук. Ехолокацията позволява да се разкрие кървене в коремната кухина и го разграничи от ретроперитонеален хематом. Не по-малък от информативността на ултразвук парацентеза и лапароскопия. Videolaparoskopiya - по-информативен метод, който има, обаче, си противопоказания. Те включват увреждане или се подозира увреждане на мембраната, остър респираторен дистрес, критичното ниво и нестабилност на кръвното налягане.

Субкапсулиран повреден далака разкъсване хематом диагностицира чрез ултразвук и CT. Увеличение на анемия, облъчване на болка в лявото раменния пояс и раменна лопатка, повишена далак - това са може да се подозира, непълнолетен или косвени доказателства централната субкапсулиран хематом.

CT е задължително условие за диагностика на централната или субкапсулиран хематом. Без да се засяга ДАП, в тежка травма трябва да се прилага в стабилно състояние на пациента и с повишено внимание: срокът на изпълнение, прекомерно движение и преместване на риск за пациента. Разбира се, ако можете да се открият аномалии чрез прости и надеждни методи не трябва да усложни диагностичния процес.

лечение

Лечение на фрактури на далака обикновено оперативно. Отлагането на операцията е позволено само при добре установена диагноза (централна или субкапсулиран хематом), когато се наблюдава стриктно почивка на легло и непрекъснато гледане на състоянието на пациента, може да се направи опит за консервативно лечение.

Авариен режим се извършва с упойка-реанимация софтуер. Изборът на операцията зависи от вида на увреждане на органите. В момента се извършва спленектомия най-засегнати. Въпреки това, отстраняване на далака води до значително имунни нарушения и риска от сепсис postsplenectomy толкова важно е запазването на максималния брой на далака тъкан, когато е повреден. От друга страна, държейки опазването хирургия поради трудностите на хемостаза, така че тяхната работа не трябва да бъде самоцел. Необходимо е да се вземат предвид тежестта на състоянието на жертвата и да не се излагат живота си на допълнителен риск. Показания за запазване на операция или изваждане на далака трябва да са добре мотивирани.

Целта на операцията е повреден далак - бърза и надеждна хемостаза. Най-добрите и най-надеждният начин за по-голямата част от жертвите - спленектомия. Показания за опазването хирургия - натъртвания далак с субкапсулиран хематом, единични разкъсвания капсула, разбива горните и долните полюси на далака. Операция по време субкапсулиран хематом може да бъде ограничено до сумиране Смазана огнище далак и обвивка на червата напусна subdiaphragmatic дренаж пространство. Индивидуални капсула спукване на слезката зашити с сумиране жлеза (фиг. 53-22), на място, за subdiaphragmatic отцежда.



Фиг. 53-22. Закриване на нараняването на далака.

Спленектомията абсолютно показан за изолиране на далака стъбълце, няколко прекъсвания капсула смачкване орган кървене през разкъсаните и рани, сълзи и пукнатини насочени към целта на далака, невъзможността за зашиване рани далака, ставите и хематоми prorezyvanii маса опасност dvuhmomentnogo разкъсване. Работата с него е необходимо да се попълни дренаж на левия subphrenic пространство.

В операцията, далака е от съществено значение гама от бърз достъп, която дава възможност за извършване на всяка операция (спленектомия, хирургия на органи). Това отговаря на изискванията на средно-лапаротомия по средната линия, която позволява да се извърши пълен одит на коремната кухина. Понякога по време на операцията се наложи допълнително напречно сечение (фиг. 53-23).



Фиг. 53-23. Разрезите коремната стена е повреден далак: 1 - горната sredinnyy- 2 - Т-образна форма.

Първата задача след отваряне на коремната кухина - незабавно спиране на кървенето, поне временно - натискане на краката на далака (Фигура 53-24.) Or изрезката. След това, понякога е целесъобразно да спре работа, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво, не по-ниска от 90 мм живачен стълб и след това да продължи манипулацията в повредената орган.



Фиг. 53-24. Finger натискане съдове на далака в краката й счупят временно да спре кървенето.

При визуално определяне естеството на увреждане на далака е трудно, разгледано от палпация. За да направите това, десен пас под лявата прегъването на дебелото черво, внимателно го подхлъзване надолу и надясно, като по този начин отваряне на далака. Трябва да се помни, че по време на операцията, след спиране на кървенето от далака изисква преразглеждане на всички коремни органи на. Отхвърлянето на това води до грешки, "Изглед" на вторични щети други органи. В присъствието на сраствания далак жлеза ги разделя между скобите лигиране съдове. След това внимателно се превърне в тялото в предната и в дясно (фиг. 53-25), се прилага под контрола на хемостатици кратки стомашни съдове и да ги лигират, като внимавате да не се заключва в превръзката на стомашната стена (фиг. 53-26).



Фиг. 53-25. Мобилизиране на далака.



Фиг. 53-26. Отстраняването на далака, и - изрязване на диафрагмен-svyazku- слезката Б - лигиране къси съдове в stomach- - лигиране крака selezonki- ж - режещи ножове от далак между скобите.
След лигиране на къси стомашни кораби с далака става доста мобилни, така че можете да видите на опашката на панкреаса. Слезката артерия и вена са обвързани от отделно две лигатури. Завържете като останалата част от късите стомашни съдове, слезката се отстранява.

Усложнения, които могат да възникнат по време на работа и след това са свързани с преки и косвени щети на опашката на панкреаса в далака на обработка на краката и стомаха стена по време на нея превръзка кратки съдове. След разглеждане съседен на спленектомия коагулацията съдове далак тъкан проведени върху повърхността на диафрагмата. Малки плавателни съдове кървене зашити. В subphrenic пространство постави дренаж, който е изход на коремната стена в левия страничен фланг на корема.За профилактика на имунодефицитни състояния спленектомия може да бъде допълнен с автоложна (Имплантация) далак тъкан. За да се постигне клиничен ефект трябва да се имплантира най-малко 1 / 5-1 / 6 тяло, с размера на трансплантираните парчетата трябва да е сигурно: твърде малки и разтвори напълно автогенен ще neeffektivnoy- твърде голям подложи некроза с последващо образуване на абсцес. Слезката тъкан трябва да бъдат трансплантирани с строма и капсула съединителна тъкан, която да служи като скеле за ремонт на лимфоидната тъкан.

автоложна трансплантация техника е както следва. Дистанционно далак поставя в стерилна басейн и го държи с лявата ръка, остър скалпел или бръснач изпълнява 4-5 напречни сечения през цялата дебелина netravmirovannoy паренхимни орган, включително капсулата. Дебелината на филийки не трябва да надвишава 5 мм. Така получените 4-5 фрагменти с размери 4x4x0,5 см, са поставени по протежение на периметъра на голяма оментум излиза от краищата на 10-12 см, и жлеза завинтване свободен ръб поставен върху фрагменти фиксирани с тях по такъв джоб начин, образувани от няколко възли хирургически конци шевове.

В непосредствена следоперативния период могат да настъпят следните усложнения: кървене вторичен перитонит, остър панкреатит. Намаляване на общия и следоперативна смъртност на пациентите с слезката контузия насърчава своевременното ранна диагностика, по-широко използвани инструментални методи (САЩ, парацентеза и лапароскопия).

AS Yermolov