Анастомоза шев недостатъчност и некроза на стомашната стена, след резекция и гастректомия

Провалът на анастомозна конци (NSHA). Най-ужасното и животозастрашаващо усложнение. Най-често тя се развива след гастректомия, по-близък и субтотална резекция на стомаха, произведени за рак. В BU това усложнение възниква при 0,5-2,4% от пациентите (AG Първи и сътр., 1987-VI Chernyshev и сътр., 1988).

NSHA особено наблюдава след субтотална и общо резекция при високи язви на стомаха кардия. След гастректомия Billroth-I е често повреда конци поради прекомерно мобилизация на GDS KDP и неговите циркулаторни нарушения, дължащи се на напрежение тъкан след образуването на анастомоза, твърде често или зашиване пункцията всички слоеве anastomoziruemyh органи стена (BC Mayat и сътр., 1975 и в п. Петров и FG Романенко, 1983).

В основата на това усложнение във всеки отделен случай се крие множество причини, но има и общи за всички причини, за да бъдат в нарушение на молитва на стомашната стена след лигиране големите артериални стволове, в проксималния и дисталния резекции. Разграничаване на общите и местни каузи на следните операции на стомаха. Чести причини: напреднала възраст, рак интоксикация, анемия, декомпенсирана пилорната стеноза и отнасящ хипопротеинемия, нарушение на вода-сол и други форми на обмен, тежка форма на диабет, и т.н. Всички тези фактори водят до рязко намаляване на скоростта на регенеративни свойства на тъканите (P .. I. червей, 1975).

Предизвиква локални дефекти се дължат основно на хирургичната техника. Тези причини включват прекалено скелетизация травма и тъканно пън KDP или стомаха при образуването на GDS, особено при висока стомашна резекция за язва subcardial отдел. Така се взема предвид, че повишаването на клон на лявата стомашна артерия част от третото ред осигурява на предната повърхност на хранопровода, стомаха кардията и отдолу. Клонове, достигащи до хранопровода - основният източник на васкуларизация на по-ниска дивизия. В тази връзка, когато висока мобилизация на стомаха към хранопровода на нивото на по-малката кривина необходимо за лигиране на левия стомашна артерия най-близо до корена. В този случай, се съхранява анастомози между клоновете на стомаха, диафрагмата и подходящи хранопровода артерии. Нарушаването на това правило води до деваскуларизация на частта от стомаха последвано NSHA

Обширни skeletizirovanie ekstraorgannyh стомашни съдове, особено когато отстраняване на далака може да доведе до исхемична некроза на стомашната естомп на стената. В 3-20% от хората, напуснали стомашни артерия ходове във връзка с левия черния дроб. Лигирането на последната може да доведе до некроза на черния дроб. В такива случаи, лигиране на лявата стомашна артерия трябва да се прилага по-близо до стената на стомаха. Когато дисталния субтотална гастректомия е много опасно, свързани с отстраняването на лигирането далак на слезката артерия или по-голямата част от къси стомашни артериите. По този начин се изръси почти няма кръвоснабдяване, което води до повреда на ставите може да се развие HEV или стомашна некроза (VS Mayat, BK Druzhkov 1975- 1978 г. и др.).

Една от основните причини NSH ezofagoenteroanastomoza (ЕАОС) е прекалено скелетизация хранопровода. Това усложнение се случва в 1-3,9% от пациентите. Друга причина - налагане на твърде редки спукан или твърде чести, multirow шевове, в резултат на нарушено кръвоснабдяване в областта на анастомоза. Грешка - използва за образуване на дефектни анастомоза тъкани увредени поради проникването на ракови, възпаление и силно травмирани и т / г. Вътрешен недопустима стена чрез зашиване, когато се прилага peritoniziruyuschih шевове (OB Milon сътр, 1990). Грешка също се счита анастомоза без отстраняване напрежение тъкан. В тези случаи се счита за необходимо да се направи допълнителен фонд-чревен възел във формирането на ЕИП или да откаже анастомоза Billroth-I в по-далечния гастректомия.

Некроза на стомашната стена, след операция по тях - сравнително рядко усложнение, най-често се появява след vagotomy. В литературата са описани само няколко случаи некроза на стомашната стена (VP Spivak и сътр., N. Ivanov 1983, 1986 Е. Largiader, 1983). Некроза на стомашната стена, обикновено локализирани в по-малка кривина и най-малко - в областта на голяма кривина и фундуса. Това може да доведе до перфорация в свободната коремната кухина за образуване на външната стомашна фистула, некротични язви (S. Couinaud, 1983). Според Джонсън (1975) статистически данни на екипа, честота на усложнения е 0,16-0,18%, а смъртността е достигнала 50%.

От съществено значение е да се отбележи точки по отношение на скрита за това усложнение. В повечето докладвани случаи некроза на стомашната перфорацията на стената в коремната кухина е показано за 2-6 дни след операцията остри болки в подлъжичната област, предната коремна стена напрежение изразено от перитонеални феномени симптоми масивен вътрешен кръвоизлив (VP Spivak сътр 1983 - Couinaud, 1983). Често се проявява симптоми (когато покрита с перфорации) са subdiaphragmatic абсцес и емпием след това.

Интересно изтрити атипична некроза в стомашната стена перфорацията в коремната кухина, основната проява на който може да се хвърли паралитичен илеус на 2-6-ия ден след операцията (Н. Ivanov, 19851, хидроторакс и subdiaphragmatic абсцес. Също така от интерес е lokaliziatsii некроза необичайно в фундуса на стомаха, особено след SPV. причина некроза на стомашната стена в тази област е ясно исхемична, причинени от прекомерно мобилизация на голямата кривина на стомаха и спленектомия.

Обширна мобилизация на голяма кривина (Vynnychenko AG и сътр., 1981 Kouzin MI и сътр., 1982) и спленектомия (S. Couinaud, 1983) по време на резекция и ПВСС повишен риск от исхемична некроза на стомашната стена. Въпреки че последното след резекция и SPV и не са широко разпространени усложнение, практикуващият трябва да са наясно с тази възможност. Ранното откриване на некроза и спешна операция може да предотврати смъртта. За се счита за препоръчително предотвратяването на това усложнение не да харчат прекомерно skeletization голяма кривина на стомаха, включително кратко му артерия.

Ранно разпознаване NSHA представя значителни трудности поради използването на постоперативни аналгетици комплекс и интензивно лечение, както и различни клинични усложнения, които маски (остър белодробен, остра недостатъчност SS и др.).

Клиничните симптоми на това усложнение в много отношения наподобява тази на ДПК в NSHK, особено при преминаване конци Глобални Депозиторски. Клиничната картина се наблюдава както при остър и субклинична форма NSHA. Ако изглежда твърде рано - за 2-5 дни след операцията, и често е резултат от технически грешки при формирането на анастомоза или значително намаляване на разделното процеси (в напреднала възраст и при пациенти с рак), тя е по-често ярка картина перфорират перитонит: тежка слабост, студена пот, болки в корема, утежнено от дълбоко дишане и разширяване на лявото рамо и раменния пояс.

Пациентите често се чувстват по-стягане в гърдите. Често има хълцане. Ранните признаци за диагностика NSHA включват нерешен червата пареза, немотивирани тахикардия и хипертермия, нарушения на температурата и пулса цени, приятелски плеврит и пневмония. Комбинации от тези симптоми с данни DO кръв, образувани в динамика (увеличаване левкоцитоза, leykoformuly олевяване) може да послужи като основа за решение за повторно работа. Тежестта на симптоми на перитонеална голяма степен зависи от фона, на който бедствието.

Ние значително отслабва и липса на отговор на пациенти със симптоми като остра болка и напрежението в мускулите на коремната стена, и признаци на перитонеална дразнене могат да отсъстват или леки. Въпреки това, на този фон, постепенно увеличаване на тахикардия, повишена температура и левкоцитоза, увеличаване на червата пареза, бързо прогресиращо влошаване на пациента да играе решаваща роля в диагнозата на това усложнение. Erased форма NSHA обикновено се наблюдава, когато се появи по-късно, когато вече образуван otgranichitelnye сраствания.

Клиничната картина на тази форма се проявява чрез топлина, левкоцитоза, постепенно увеличаване на интоксикация. Когато NSHA през стомашната стена некроза модел често преминава през етап на образуване на ограничен subhepatic или subdiaphragmatic язва в която е открита фистула. Ако абсцес не е открита навреме, то обикновено отнема пробив си в свободното коремната кухина, което води до картината на перитонит.
За да се усъвършенства диагнозата, контраст радиография се прилага с помощта на течен контрастни средства и лапароскопия, особено в комбинация с приложението на контрастна среда или оцветена течност през устата.

Лечение. Лечение NSHA - задача много трудна и сложна. Резултати от усложнения на лечение до момента продължават да бъдат незадоволителни, причината се дължи основно на покойния диагностика на усложнения. Управление на повторни операции за NSHA различно. Когато се диагностицира ранни усложнения като перитонит не се е произнесла и състоянието на пациента е задоволително, се препоръчва радикална намеса - гастректомия, което дава много добри резултати при NSHA възникнал след дистална резекция (OB Милон и др., 1990).

Когато NS GDA в тези случаи произвеждат модификации възстановяване Billroth тип-II (B.C. Mayat и сътр., I97S- А Detrussi и сътр., 1979 и др.). Когато NSHA некроза пън или дънер резекция с наслагване Roux ЕИП може да се извърши след междинната сума гастректомия. В края на операцията за анастомоза извършва тънък термопластичен сонда за ентерално хранене. Препоръка (B.C. Mayat и сътр., 1975), заедно с за зашиване на дефекта в илеостомия на фистула прилага за хранене на пациента. Ако се диагностицира в ранните часове и операцията да се извършва своевременно, резултатите са добри.

От NSHA диагноза се забави, да се възползват от тази тактика не е възможно. Следователно, действието края широк коремна дренаж с надеждата да образуват фистула, предвид характеристиките на функцията за моторни евакуация на стомаха, методът резекция Billroth-I. За да се предостави на пациента препоръчваме (A.M. Ganichkina и др, 1973 AI Gorbashko и др, 1983) за провеждане chreznazalno KDP PVC проба, която в първите 2 дни. след операцията изпълнява dtkompressivnuyu функция. Клиничните прояви възникнат NS GDA значително по-лек в сравнение с NSHK KDP (Първи AG и сътр., 1987). Авторът обяснява това от факта, че проходът е частично запазена, и следователно не силно нарушено разграждане като след стомашна резекция съгласно метода Billroth-II.

За да затворите фистулата използване обтураторната VA Ivankovicha (1988), направена от тънък каучук плоча (топъл материал).

Във всички случаи, когато reresection за една или друга причина се счита за неподходящо, ние трябва да се изхожда от следните ситуации: ако няма брутни възпалителни и филтриращите промени в зоната на анастомоза и празнува достатъчна мобилност на стените, трябва да се вземат в дефект на анастомоза, тъй като това спаси най-големи шансове за възстановяване (OB Milon и др, 1990). Авторите смятат, че е целесъобразно да се направи един ред шев дефект се завинтва стави възли вътре с един сигурен захват на двете стени. Зона ставите допълнително укрепване чрез зашиване обвивка на червата, примки от черва, от колаген плоча или твърди мозъчни мембрани.

В случай на дефект поради твърдостта на ръба на възпалителния процес, е възможно да се затвори отвора от тампонада (запечатване) на стволови салника (ако присъства) въз основа на зашиване IL-Oppel Polikarpov. Преди зашиване на анастомоза се извършва тънка тръбичка с отвори, които първо се използва за евакуиране на чревните съдържание, а от Z-ро-5 дни - за ентерално хранене. Ако позволява Препоръчва пациента (. B.C. Mayat и др, 1975) за въвеждане или U-образна ентерит, или дренажна ентерит двойно - адукторните и похитителя контур, където сонда поставена в отдръпването линия, след това се използва за ентерално хранене.

В много случаи се премахне NSHA не е възможно (изключително тежко състояние на пациента, забавяне на диагнозата). Тогава ограничен дренаж на коремната кухина, последвано от активна аспирация. В същото време се опитва да държи сондата за анастомоза. Превенция NSHA е пълна предоперативна подготовка и качествена техническа провеждане на операцията.

В превенцията на некроза на стомашната стена основна ценност даде задълбочен атравматична техника skeleting малка кривина на стомаха, SE надежден и инвагинация reperitonizatsii време на работа. Лигационни съдове препоръчани повърхностно активно вещество, без да включва стомаха стена за зашиване, за да се избегне принудителна спленектомия и сътр.

Григорян RA

Споделяне в социалните мрежи:

сроден