За лечение на остър хемодинамичен HMC. в шок

Видео: M035 - аортна стеноза - етиология, патогенеза, клинични прояви (кратко демо)

В тежка (Т3) и тежък шок (Т4) общата сума на разтвор зависи от очакваната загуба на кръв с хемодинамични смущения и състояния на аноксия на тъкани в същото съотношение между различните групи разтвори и допълнително преливане на кръв и други средства за транспорт на кислород от белите дробове до тъканите [В п. Chapeau, OI Miminoshvili, АА Shtutin и др., 2006-VV Бойко, TV Козлов, VA Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Забавени и недостатъчно интензивно лечение с тежка обилно кървене, е изпълнен с развитието на огнеупорен шок, т.е. приложение при устойчиво хемостаза изчислено количество инфузионен разтвор дава ефект на подобряване на хемодинамична и осигуряване на кислород до тъканите. Това важи особено за пациенти със стомашно-чревно кървене, които имат хронична сърдечна и съдова болест, през който usugubletsya хиповолемия и хипоксия.

Ето защо, след инфузия в продължение на решения за възстановяване Ск количество прилага вазоактивни агенти, подпомагащи сърдечната дейност чрез система на централната адренергичен - допамин (добутамин).

Допаминът се въвежда в / venno 400 мг в 250 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Скорост на прилагане зависи от задачата:
5-10 мг / кг минути. Той причинява подчертано инотропен ефект, мека дилатация поради стимулиране на В2-адренергичния рецептор с умерена тахикардия;
10-20 мг / кг минути. - по-нататъшно засилване на инотропен ефект с изразена тахикардия;
Повече от 20 мг / кг минути. Той причинява рязко тахикардия, свиване на вените и артериите поради стимулиране на а2-адреноцептор възможно аритмия и влошаване на тъканната перфузия.

Добутамин стимулиране на А- и В-адренергични рецептори увеличава контрактилитета на миокарда, повишен сърдечен дебит поради ударния обем, намалява периферното съдово съпротивление, повишава коронарния кръвен поток, намаляване на диастолното налягане в вентрикули sedtse, осигурява положителен баланс кислород в тъканите. Въведена в / вено инфузия в доза от 250 мг до 500.0 мл физиологичен разтвор. разтвор на NaCl, при скорост от 2,5 до 5 г / мин. С ниско кръвно налягане, може да увеличи скоростта до 10 мкг / кг минути, но това е възможно тахиаритмии, гадене, повръщане, както и при пациенти с бронхиална астма -. Задушаване. В редки случаи - засилено Федералната комисия по комуникациите.

Когато огнеупорен шок може да се използва pentamine (0.4-1.0 мг / кг) или екзон (0.2-0.5 мг / кг) и блокери и калциевите антагонисти, които подобряват кислород транспорт.

Ако обилно кървене продължава при загуба на кръв надвишава 1500mg често се появяват oligouriya, ukazyvyayuschaya на хиперкоагулация, (първата фаза на остра форма на дисеминирана интраваскуларна коагулация). Състоянието на пациента се влошава, увеличаване на интоксикация.

DIC по дефиниция подкомисия на Международния тромбоза общество и хемостаза (ISTH) [Demple C.E. 2006] се характеризира с активирането на кръвосъсирването без специфична локализация. DIC води до смущения в малките кръвоносни съдове, което води до "органна дисфункция и полиорганна недостатъчност".

Водеща механизъм на патогенезата на синдром DIC е първите прогресивно изчерпване физиологични антикоагуланти, и след това полученото се активира фибринолизата намалява кръвосъсирването активност (втора фаза DIC), който се характеризира с недостиг на тромбоцити и други prokaugulyantov проявява кървене на лигавицата на различна локализация (носа, стомаха, червата) [ZS Barkagan, 2005- YI Vigovska, 2006- U. Seligson- 2001].

От голямо значение в ранната диагностика на DIC, особено разликата между фазите хипер- и gipokougulyatsii имат лабораторни изследвания. За DIC се характеризира със значително удължаване на протромбиновото време, плазма, тромбин и reptilaznogo (batroksobinovogo) време, както и тромбоцитопения и намалява фибриноген.

Общото ниво на активност на кръвните съставки отразяват показатели на циркулиращите фибрин мономер (FM). Важно при диагностицирането на DIC има откриване на кръвни намазки морфологично модифицирани еритроцити и техните фрагменти - "shizotsitoz" се дължи на травматични еритроцити фибринови нишки [YA.I. Vigovska, 2006- М. Леви, 2004].

Откриване на кръвосъсирването ранно активиране определя с помощта на тромбин-фрагмент (FPA). Като маркер за активиране също използва показатели тромбин-антитромбин комплекс (ТАТ) и тромбомодулин. Имайте предвид, че за прехода към антикоагулация омни посока характерни чести коагулационни тестове и да се увеличи в тромбоцитопения.

Засилването на DIC показва увеличение в кръвта на продукти от разграждането на фибрина, като D-димер. На hypocoagulation фаза показва понижаване на плазмената концентрация плазминоген, инхибитор на растежа на плазминоген активиране и RA1-1 че е лош прогностичен знак. При тежки случаи на DIC, кръв не могат да се съсири, дори и след тромбин агенти.

Подкомитет на Международното дружество на тромбоза (ISTH) се променя след алгоритъм диагноза на DIC (Таблица 35).

Таблица 35 алгоритъм за диагностика на DIC

I. Нивото на тромбоцитите в кръвта
> 100 гр / L = 0 точки
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Повишени нива на продукти от разграждането на фибрина или разтворим fibrinolyarov:
NO = 0 точки повишени слабо повишение на 1 точка = значително uvelichnie = 2 точки

III. Продължителната протромбиново време
< 3 сек = 0 баллов
> 3 сек < 6 сек = 1 балл
> 6 сек = 2 точки

IV. ниво фибриноген
> 1,0 гр / л = 0 точки <1,0 г/л = 1 балл

Когато преброяване на броя на точки >5 показва разширен DIC.

При лечението на синдром на остър DIC, заедно с премахването на хиповолемия дейности, възстановяване на микроциркулацията, кислород транспорт и метаболитна ацидоза е необходимо да се компенсира липсата на фактори на кръвосъсирването. Лекарството избор е призната прясно замразена кръвна плазма (odnogrupnaya) при доза от 10-15 мл / кг и инфузията повтаря на всеки 8-12 часа. Прясно замразена плазма съдържа всички коагулационни фактори 13 - основният инструмент в ликвидирането на дисеминирана интравазална коагулация.

Не се препоръчва за директен кръвопреливане от донор за retsitentu и запазена кръв със срок на годност на повече от 3 дни. С цел подобряване на преноса на кислород в тъкан може да се излее или прясно замразена концентрат на промиват еритроцити perfluorane разтвор [LO Kovalksha, SM Гайдукова, Г.1. Фрост, 2006- ZS Barkagan, 2005].

Неотдавна, за да се възстанови кръв антикоагулант потенциална употреба на антикоагуланти концентрати специално kriopretsiptat. Тя съдържа:

- антихемофилен глобулин (фактор VIII) не по-малко от 90 IU
- 250 мг фибриноген
- фактор на фон Вилебранд
- фибронектин
- IgA и IgG
- фибринолиза инхибитори и протеаза

Произвежда се във флакони от 15 мл (1 доза). Въведена с 3-4 доза от 0.9% разтвор на натриев хлорид. Въпреки това, проучвания са показали, че концентратът антикоагуланти предимства пред прясно замразена плазма, няма и не увеличава степента на преживяемост на пациентите [ZS Barkagan, 2005], и въвеждането на концентрати от фибриноген, или фактори protrombirovanogo комплекс се счита опасни поради възможното увреждане на равновесие на системата за коагулация на кръвта и необходимостта от строг лабораторен контрол [М. Sevi, 2004].

Във фаза хиперкоагулация DIC целесъобразно въвеждане 300-500 единици / ч хепарин в непрекъсната капкова инфузия. Желателно едновременно с прясно замразена плазма [ZS Barkagan, 2005- Sevi М., 2004].

За да потискат изразени протеазни инхибитори, използвани hyperfibrinolysis широк спектър на експозиция (trasilol, contrycal и т.н.). Contrycal прилага в доза в 50000-100000 U / venno капки с многократно приложение на 5-6 часа, дневната доза достигне 500000ed. За отключване на микроциркулацията на фибринови съсиреци приложим препарат defibrotide (15-40mg / кг / вено), които селективно действа на фибрин, без да причинява увреждане на фибриноген и други кръвни procoagulants.

Ако обилно кървене, което не може да бъде спрян, възможно е да се използва рекомбинантен фактор VII (NovoSeven) на фона на инфузията на прясно замразена плазма като източник на фибриноген. Той се прилага в доза от 60-90 мкг / кг / вено болус многократно прилагане в продължение на 2 часа. Когато тромбоцитите концентрат преливане тромбоцитопения [Frenkel Vigovska, 2006- Sevi М., 2004].

Ако масивни кръвопреливания и лечение на DIC все повече внимание се обръща на трансфузия на тромбоцитна маса. Проведен многоцентрово проучване на Зинк К.А., Sambasian C.N., Halcomb I. В. сътр (2009) показват, че най-ранните първите 6 часа след инфузията на прясно замразена плазма и тромбоцити подобрява преживяемостта и намалява общата необходимостта еритроцитна маса. Пъркинс J.G., Андрю C.D., Syinello Р.С. и др. (2009 г.) потвърди, че трансфузия на тромбоцити по отношение на консервираните еритроцити >1: 8 увеличава оцеляването на пациентите, нуждаещи се масивен преливане в рамките на 24 часа.

Понастоящем много внимание се обръща на съотношението на плазма и тромбоцити в червените кръвни клетки, които според Halcomb J.B., Wade C.E., Михалек J.E. и др. (2008) Трябва да се излива в съотношение 1: 1. Милър R.D. (2009) смята, че прясно замразена плазма може да бъде основен терапевтична възможност при лечението на коагулопатия и първото средство за лечение трябва да бъде използването на тромбоцити за тромбоцитопения <50/109/л.

Това е следствие от факта, че тромбоцитите участват пряко във формирането на първичния хемостатична хемостатична тромба и осигуряват повърхност, върху която образуването на фибрин. Липса на тромбоцитите или тяхното качество малоценност причини коагулация заболявания с различна тежест.

Инфузионна терапия кристалоиди и колоиди в загуба на кръв, обикновено причинява тромбоцитопения преди понижаване на фактор на кръвосъсирването плазма до степен, при която е нарушена хемостаза.

Тромбоцитите концентрат се освобождава под формата на дози за деца и възрастни доза. Педиатрични доза е направен от един от складирани кръв и дозата се състои от 45 до 85h109 / л в тромбоцитите 50,0-60,0 мл. Терапевтичната доза за възрастни е получено от 6-10 дози консервирани кръв от различни донори и съдържа от 200 до 800h109 / литър тромбоцити. Концентратът се използва обикновено при ниво на тромбоцити при пациент под 50h109 / л. Трансфузионна на единична доза от концентрат на тромбоцитите (СТ) увеличава броя на тромбоцитите на 5-10h109 / литър за възрастен със средно тегло (70 кг). Обикновено, когато опасността от масивно кървене и DIC терапевтична доза е доза CT 1 на 10 кг тегло на пациента [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Frost GI, 2006].

Трансфузия на тромбоцити концентрат се извършва с кръвна група и Rh в размер на 30-40 капки / мин. Възможни нежелани реакции на преливане CT като alloimmunization състояние, настъпили при някои пациенти след приложени по-рано от преливане. Терапевтична ефикасност на тромбоцитите концентрат се очаква да спре кървенето и за измерване на броя на тромбоцитите в кръвта на 1 час, след трансфузия (>50,0-60,0h109 / л).

Съставът на интензивна терапия на DIC включват витамини (аскорбинова киселина, пиридоксин, рибофлавин, цитохром С). Извършва коригиране на остра бъбречна недостатъчност (манитол, Lasix при възстановяване Ск, допамин 1 г / мин) и профилактика на инфекциозни усложнения, чрез използване на съвременни антибиотици. Осигуряване на кислород транспортна система, и корекция на дихателната, кръвоносната, hemic и да допринесе за тъканна хипоксия кислород вдишване (4 л / мин), механична вентилация, хипербарна кислород.

Еднакво важно е скоростта на въвеждане на инфузионни разтвори (tab.36), която силно зависи от диаметъра и дължината на катетъра

Таблица 36. Скоростта на инфузия зависи от степента на шок (PN Chuev Соаве., 2002)

Скоростта на инфузия на кръвни продукти и колоиди засяга тяхната температура. ги загряване до 32 ° С се увеличава скоростта на доставяне на кръв от 150 мл / мин., а също така намалява риска от хипотермия в масивни трансфузии.

В предотвратяване на DIC в остра масивна стомашно-чревно кървене да отговаря на следните принципи:
- Ранното и бързо въвеждане на прясно замразена плазма дарение в доза от 1000,0 мл. Това ви позволява да възстановите хемостатична потенциал на кръвта, поради попълване на фактори на кръвосъсирването и противосъсирващи компоненти на кинин и Фибринолитичните системи за инхибитори на протеази и балансиране на държавните протеазните инхибитори.

Назначаване krioplazmy лаборатория трябва да бъде обосновано най-малко три от следните характеристики:
1) протромбиновото време трябва да бъде повече от 1,5 пъти по-голяма от нормалната средна стойност (18 секунди);
2) активираното парциално тромбопластиново време трябва да превишава скоростта (50-60 секунди) е повече от 1.5 raza- където фибриноген е да бъде в нормално ниво (1.0 g / L) с кръв от пациенти, които не получават хепарин;
3) активност на фактор на кръвосъсирването трябва да бъде по-малко от 25%

Едновременно с това, прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат се въвежда в количество от 1 доза за 10 кг телесно тегло на пациента. Причината за неговата употреба е съдържание на тромбоцитите на кръвта на пациента по-малко 20h109 / л.

Използвани протеазни инхибитори (contrycal, Trasylol, gordoks) при доза от най-малко 1000 IU / кг / ден, с оглед потискане на прекомерен фибринолиза и интраваскуларна коагулация. Те регулират протеолитичната баланс на клетки, предотвратяване на спонтанен автолиза и нормализиране процеси ограничена протеолиза.

За подобряване на микроциркулацията предпише лекарства dezagregatnogo действие, като Trental при доза от 100 мг в 250-300 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид или камбанки (20-30mg).

По този начин, лечението на остро стомашно-чревно кървене трябва да бъде енергичен и комплекс: провеждане на хемостаза, хемодинамичен възстановяване, транспорт на кислород и кръвосъсирването. Трябва ясно да се забравя, че колкото по-рано започна пълен интензивни грижи, толкова по-вероятно пациентът да опази живота.

Степанов Ю, Залевски VI, Косински AV

Споделяне в социалните мрежи:

сроден