Патогенезата на коронарна болест на сърцето

Исхемична болест на сърцето - коронарните несъответствие поток метаболитни нужди на миокарда, т.е. обема на инфаркт на консумацията на кислород (CSI₂

Фиг. 1. Диаграма доставени и потреблението на енергийния баланс и факторите, които определят нивата си

Еквивалентът на сърцето като производителност на помпата е нивото на МИЦ₂, Доставка се осигурява от коронарна притока на кръв (Qkor). Количеството на коронарния кръвен поток се регулира тонично състояние на коронарните съдове и разликата в налягането в възходящата аорта и левокамерна кухина, което съответства интрамиокардиално налягане (стрес):

когато:

P₁ - налягането във възходящата аорта,

P₂ - налягане в лявата камера (vnutrimiokardialnyh напрежение)

R_Кор - съпротивление коронарните съдове.

Енергийни доставки изпомпване функция на сърцето в широк спектър на дейността си - от място до максималното ниво на натоварване се осъществява благодарение на коронарен резерв. Коронарна резерв поток - способността на коронарни съдови легла много пъти, за да се увеличи коронарния кръвен поток адекватни нива на MIP₂, поради дилатация на коронарните съдове. (Фиг.2). 

Стойността на коронарна резерв (I), в зависимост от налягането в коронарните съдове е затворена между правата линия, съответстваща на коронарна притока на кръв при максимално разширени съдове (А, В), и коронарна стойност крива поток при нормално съдов тонус (площ авторегулация). При нормални условия, незасегнатите коронарните артерии на сърцето е в ситуация на "superperfuzii", т.е. За Доставка₂ малко по-високо от нивото на МИЦ₂.

Фиг. 2. Графика коронарен резерв и нейната динамика в зависимост от различни патологични състояния, CCC.

Диаграмата показва, че коронарна резерв варира в увеличение или намаление в зависимост от физиологичните условия или патологията на коронарните съдове, кръвта, инфаркт на масата. При хората само коронарен кръвоток в сърдечния мускул на големината на 80-100 мл / 100 g / мин и се абсорбира О₂ около 10 мл / 100 g / мин. 

В исхемична болест на сърцето в резултат на атеросклероза или възпалителни изменения на съдовата стена, способността на последния до максимум дилатация (разширяване) рязко намалява, което води до намаляване на коронарна резерв.

Обратно, чрез увеличаване на масата на миокарда (хипертрофия на лявата камера - хипертония, хипертрофична кардиомиопатия) или намаляване на хемоглобин носител О₂, да се осигури адекватна CSI₂, необходимо да се увеличи коронарна авторегулация на кръвния поток в (движат нагоре крива авторегулация), което води до намаляване на коронарния поток резерв (II), по-специално в атеросклеротични лезии на коронарните съдове (Б - директна редукция, характеризиращи дилатативна способност). Като цяло коронарен резерв диаграма дава представа за механизмите, с които се гарантира съответствие между различни нива на MIP₂ zavismosti в интензитета на сърдечната дейност и доставяне стойност За₂.

Остра коронарна недостатъчност - остра възникналия несъответствие между доставка За нас₂, определено количество на коронарния кръвен поток, и нивото на MIP₂. (Фиг. 3).

Това несъответствие може да се дължи на различни причини:

1 - рязък спад в коронарния кръвен поток в резултат на образуването на тромби, спазъм (пълно или частично okklzii) koronrnyh артерии с нормални стойности МВЦ₂;

2 - ekstermalnoe увеличение на CSI₂, излишък на количеството на коронарна резерв;

3 - ограниченото коронарна резерва при физиологични осведомеността МИЦ₂;

4 - Omni посока промени в коронарните стойности на кръвния поток (намаление) на нивото и MIP₂ (Увеличение).

Фиг. 3. Диаграма стойности отношения консумация инфаркт на кислород (CSI₂), А обемът на коронарния кръвен поток (Q)

В началото на остра korornarnoy недостатъчност може да идентифицира факторите, които влияят на нивото на МИЦ₂, и стойността на коронарна krovotoka- етиология - koronarogennye, инфаркт, noncardiac фактори.

Разбира се, такова разделение е условно, тъй като в условията на целия организъм в различна степен, не е част от всички фактори.

Проучванията при животни показват, че исхемичен или хипертрофирано миокарда по-чувствителни от здрав миокард на сърцето, дори и да се лек спад в нивото на хемоглобина. Този негативен ефект на анемията на сърцето също е отбелязано в научните изследвания и пациенти. Едновременно с това, намаляване на хемоглобина се придружава от намаляване на кръвното кислород в белите дробове, което също допринася за намаляване на доставката на кислород към миокарда.

Клинични наблюдения предполагат, че намалената коронарна резерв може да се образува исхемична хронична миокардна дисфункция (систолично), дори с нормален обем на коронарния кръвен поток в покой.

Съвсем наскоро, броят на обикновените клинични форми на исхемична болест на сърцето са:

1 - ангина на покой и стрес,

2 - нестабилна ангина,

3 - остър коронарен синдром (predinfarktnoe състояние)

4 - миокарден miokarda-, че от гледна точка на днешното разбиране на патологични процеси в коронарна атака не може да обясни редица условия, срещани в клиниката, общопрактикуващите лекари, кардиолози, и по-специално, хирурзи.

В момента, въз основа на данните, получени при патофизиологични проучвания при експериментални и клинични наблюдения, от гледна точка на клетката - субклетъчните и молекулярните механизми кардиомиоцити функционираща формулиран модерно разбиране за "новите исхемични синдроми" - "зашеметен миокард" ( "Muosadil Зашеметяващи»), «да спят зимен сън - заспал миокард "(" Muosadil Hybernatin »),« предварителната подготовка »(« предварителната подготовка »),« предварителна подготовка - втория прозорец на защита »(« втори прозорец на защита - SWOP »).

Първо, терминът "нови исхемични синдроми", комбиниращи описаните по-горе различни условия след исхемия на миокарда епизоди, които дисплей-адаптивни и неадаптивни промени в метаболизма на състоянието на свиване на кардиомиоцити предложените кардиолог Южна Африка Пламли Опи през 1996 г. по време на срещата на Международното дружество по кардиология в Кейптаун, под егидата на Съвета на молекулярно и клетъчно кардиологията.

Пламли Опи подчертава, че - "при пациенти с исхемична болест на сърцето е често клиничната картина на заболяването се характеризира с 9-10 клинични синдроми, които са причинени от хетерогенността на причините и различни адаптивни механизми.

Като се има предвид хетерогенността на симптоми на исхемични епизоди, непредвидимостта на развитието и функционирането на циркулация на обезпечение в миокарда, като първата фаза на инфаркт на защита, с кръвоносната арест в коронарна региона, може да се предположи, не може да съществува дори и два идентични пациенти, чийто патофизиология и клиничното протичане на заболяването щеше да е точно същото. В един и същ пациент може да се комбинира и формира различни адаптивни механизми "нови исхемични синдроми."

През 1996 г. RW. Hochachka и колеги предполагат, че инфаркт на жизнеспособността в исхемични условия се осигурява от адаптиране към хипоксия, която може да се раздели на два етапа, в зависимост от продължителността на исхемична "атака" - защитна реакция краткосрочен и фаза на "оцеляване".

От гледна точка на съвременното разбиране на патофизиологични процеси на е както следва. При включване на анаеробната гликолиза в стъпка кратък период на адаптация, има изчерпване на енергийните фосфати (ATP, CRP) в миокарда, които не винаги е висока. Това е последвано от първата фаза на диастоличното кардиомиоцитна релаксация и, следователно, намалява контрактилитета на миокарда в исхемичната област.

При физиологични условия, 10% от АТР произведени чрез окислително фосфорилиране в митохондриите поради аеробна гликолиза (разграждането на глюкоза, за да пируват). Това количество АТР произведени в резултат на аеробна гликолиза, не е достатъчно за експлоатация на йонен калций, натриеви и калиеви канали и сарколемалното, особено саркоплазмения ретикулум калциев помпа (PRL).

Пълнене на оставащото количество енергия за работата на кардиомиоцити при нормално подаване на кислород се дължи на окислението на свободните мастни киселини (FFA), чиито разпад по време на окислително фосфорилиране осигурява АТР до 80%. Въпреки това, в сравнение с SLC глюкоза - по-малко ефективен източник на ATP - "гориво" за сърцето - помпата, тъй като тяхното окисляване при производството на същото количество ATP изисква около 10% повече кислород. Маркирана дисбаланс между изискването за кислород в окислението на глюкоза и мастни киселини в полза на последните води до факта, че по време на исхемия (рязък спад в доставката на кислород) в митохондриите на кардиомиоцити натрупва голямо количество неокислени активни форми на дисплея, което допълнително изостря откачването на окислително фосфорилиране. (Фигура 4).

Оксидирани форми на активни LCDs, по-специално - ацилкарнитин, atsilKoA като метаболити блокират транспортиране на синтеза на АТФ в митохондриите място до мястото на консумация в клетката. Освен това, повишените концентрации на тези две метаболити в митохондриите има разрушителен ефект върху втората мембрана, което допълнително води до дефицит на енергия, необходима за живота кардиомиоцитна. Успоредно с това клетката на фона на анаеробни метаболизъм натрупват прекомерно количество на протона (Na⁺, Н⁺), Т.е. това се случва "подкиселяване".

Следваща Na⁺, Н⁺ обменя за други катиони (главно Са⁺⁺), В резултат на претоварването възниква миоцит Са⁺⁺, участва в образуването на намаляване контрактура. Прекомерни количества Ca⁺⁺, намаление на функционалния капацитет на PRL на калций помпа (недостиг на енергия) да доведе до нарушаване на диастолното развитие релаксация кардиомицит и свиване на сърдечния мускул.

Така, преходът към анаеробен процес на окисление се придружава от активиране на дисплея (и atsilKoA tsetilkarnitin дълга верига), които допринасят за откачване на окислително фосфорилиране, натрупване на излишък от Ca⁺⁺ в цитозола, да намали свиването на миокарда и развитието на контрактури с "adiastole". (Фиг.5).

Фиг. 4. Схема разпределение на енергийния баланс в кардиомиоцити при анаеробни метаболизъм

Фиг. 5. Схема претоварване кардиомиоцити Ca при възстановяване на коронарния кръвен поток.

фаза оцеляване - тази фаза на самосъхранение на миокарда при условия на продължителна исхемия. Най-значителните адаптивни реакции в отговор на миокардна исхемия включват така наречените "нови исхемични синдроми": зимен сън, ступор, prekonditsisnirovanie, предварителна подготовка - втория прозорец на защита.

Терминът "ступор" атаката за първи път G.R. Heidricx сътр през 1975 godu- понятие "спя зимен сън"През 1985 г. той описва S.H. Rahimatoola- «предварителна подготовка"- Съвет на Европа. Мъри със служителите, предложени през 1986 г., и "preonditsionirozanie - вторият прозорец"- по едно и също време M.S. Марбър с работниците и Kuzuya Т. и сътр през 1993.

объркване (Зашеметяване) миокарда - феномена на пост-исхемична миокардна дисфункция под формата на нарушения на процеси релаксация намаляване, клинично изразени под формата на потискане на помпената активност на сърцето и продължи след възстановяване на коронарния кръвен поток за няколко минути или дни.

При опити с животни, за кратко време исхемична атака (стоп поток) от 5 до 15 минути, не доведе до развитието на миокардна некроза, обаче исхемия трае най-малко 5 минути (типична ангина атака) води до понижаване на контрактилната функция през следващите 3 часа и исхемична атака в рамките на 15 минути (без некроза на миокарда) удължава периода на възстановяване на функцията на контрактилната до 6 часа или повече (фиг. 6).

Такова състояние на миокарда в отговор на исхемични събития се провеждат в 4 случая:

1 - в граничните слоеве с некроза на сърдечния мускул;

2 - след временно повишение на MIP₂ в области перфузия част от стенотична коронарната артерия;

3 - след епизоди субендокардиална исхемия по време на тежък товар в присъствието на левокамерна хипертрофия на сърцето (нормални коронарни артерии);

4 - ситуация - "исхемия-реперфузия" (хипоксия сърдечния мускул с последващо реоксигенационно).

Фиг. 6. График възстановяването на контрактилитета на миокарда, в зависимост от продължителността на исхемия.

Продължителността на оклузия на коронарната артерия не е по-малко от 1 часа придружени "сериозни щети (Недъгав) инфаркт"Или"хронична зашемети"Това manifistiruetsya възстановяване на сърдечната функция помпа след 3-4 седмици.

Типичната клинична проява на зашеметен миокард - усещането за "тежък камък на сърцето", която се основава на нарушение на левокамерна диастолна - ". Неефективна диастола"

В момента в образуването на това явление две теории доминират патофизиологични процеси: А - образуване на големи количества свободни кислородни радикали по време на реперфузия, активиране пероксидация lipidov- Б - неконтролирано влизане на Са⁺⁺ и прекомерно натрупване в кардиомиоцити, което води до увреждане на сарколемалното липидната пероксидация след реперфузия.

GI Сидоренко, който обобщава резултатите от клиничните наблюдения, разпределя 4 клинични варианти зашеметени миокард в зависимост от основните причини за нарушения на спазването PM0₂ на размера на коронарния кръвен поток (Q_зар брой на МИЦ₂): Предсърдното - posttahikardiomiopaticheskaya, микроваскуларният синдром, както и притока на кръв не е възстановена - "он-преформатиране».

Предсърдно зашеметяване възниква в периода след кардиоверзия posttahikardiomiopatiya - състояние, придружено от намаляване на помпена функция на сърцето след възстановяване normosistolii- микроваскуларни дисфункция - компетентност се намалява микроциркулацията поради неефективното (непълно) rekanalizatsii- коронарен синдром "по-конвекторна» - нередуциран ниво mikrotserkulyatsii кръвен поток (I тромботична) - DIC етап.

Механизъм на развитие "зашеметени" миокарда не е напълно изяснен: в патогенезата водещ «зашеметяване» са най-малко три фактора: образуването на големи количества ROS postperfusion Калциев претоварване кардиомиоцити десенсибилизационните миофибрили на калций.

Доказано е, че приблизително 80% от образуването на явлението "инфаркт на зимен сън" се дължи на действието на ROS, 20% - калциев претоварване, което се осъществява чрез серия свързване на Na⁺/ Н⁺ и Na⁺/ Ca⁺⁺ топлообменници. Възможно участие във формирането на ROS чрез Калциев увреждане свръхнатоварване протеини, включени в интрацелуларни кинетика (транспорт) Са⁺⁺. На свой ред, претоварване с калций, може да активира mioplazmy kalpiny - ензими, които предизвикват протеолиза миофибрили. Необходимостта от повторно синтез на нов miofillamentov е един от факторите, които определят продължителността на възстановяването на функцията на свиване на кардиомиоцитите.

Обратимо увреждане на миокарда, причинен от натрупване на свободни радикали в миокарда, инфаркт на зашеметяване в състояние проявява или като директни ефекти на свободните радикали по миофибрили до увреждане им, или чрез косвен път чрез активиране на протеази, последвано от разграждане на миофибриларни протеини.

Друг механизъм на кардиомиоцитна контрактилната разстройства функционират в зашеметени миокарда - натрупване на големи количества цитозолен Са - увеличаване на вътреклетъчната концентрация на йонизиран калций (Са⁺⁺).

След възстановяване на кръвния поток, има излишък не се регулира от калциеви канали поток през повреден Са сарколемата. Makrofosfatnoy дефицит на енергия не осигурява работа саркоплазмичната ретикулум калций помпа (PRL), който регулира цитоплазмената концентрацията Ca. Липса на АТР в миофибрили проявява по два начина: продължаващи nerazomknuvshiesya свързващи мостове между актин и mozinom (коляно диастола) намаляват количеството на възможните места за взаимодействие, което допълнително ограничава относителното движение между myofilaments в саркомера (намаляване).

По този начин, излишък на цитозолен калций насърчава непълна диастола, инфаркт на развитие контрактура.

Cell оцеляване в продължение на исхемия възможно благодарение на защитните механизми на съществуване ryadya насочени предимно за сметка на ограничаване АТР в миофибрили. Тези механизми са въведени чрез намаляване на влизане Са⁺⁺ в кардиомиоцитна и намалена чувствителност към това на устройството за свиване.

Поддържането на зашеметен миокард участват и микросъдови заболявания, в повечето случаи, облечен с вторичен характер, поради обвинения agregtsii кръвни клетки (тромбоцити, червени кръвни клетки, бели кръвни клетки), дължащи се на свиването на миокарда.

"Заспиване инфаркт" - адаптивна намаляване на вътреклетъчната енергийния метаболизъм чрез инхибиране на състоянието на свиване на кардиомиоцити в отговор на намаляване на коронарния кръвен поток.

спя зимен сън (Hybernatin) миокарда, по дефиниция професор S.N. Rahimatoola (1999) - бързо се появи нарушение на местното контрактилитета на лявата камера, в отговор на умерено намаляване на коронарния кръвоток. За зимен сън миокарда се характеризира с хронична спад на контрактилитета на кардиомиоцити, като запазват своята жизнеспособност. От гледна точка на патофизиологични процеси адаптиране към стресови ситуации "зимен сън миокарда" - "саморегулиране механизъм за адаптиране на функционалната активност на миокарда на исхемични състояния", т.е. един вид защитна реакция "на сърце страданието" на неправилно намаляване на коронарния кръвоток до нивото на МИЦ₂. Терминът "зимен сън (спи) миокарда» S. Н. Rahimatoola предложен за първи път през 1984 г. на работна среща по проблемите на лечението на исхемична болест на сърцето в Националния институт на сърцето, белите дробове и кръвта САЩ.

През 1990 г. V.Dilsizian и колегите публикувани резултатите от сцинтиграфски изследвания на сърцето при пациенти с исхемична болест на сърцето, след стрес натоварване.

Авторите, като се използват техники за сцинтиграфски с талий, както показаха 31-49% от жизнеспособна тъкан в райони с трайно намалена функция на лявата камера съкратителната. Това е намаление на местната притока на кръв остава сравнително нормална метаболитна активност - миокарда е жизнеспособен, но това не може да се гарантира нормалното регионално фракцията на изтласкване. В същото време има клинични прояви на исхемични симптоми, но това не се изчерпва развитието на миоцитен некроза. В клиниката, могат да се появят такива ситуации в стабилна и нестабилна ангина пекторис, пациенти с CHF.

Според E. Carlson с opublikovannyhv персонал 1989godu, пациенти, подложени на ефективно коронарна ангиопластика, инфаркт на хибернация части, открити в 75% при пациенти с нестабилна ангина и в 28% от пациенти със стабилна ангина. Минимизиране на метаболитни и енергийни процеси в сърдечния мускул, като същевременно се запази жизнеспособността на мускулните клетки е позволил някои изследователи наричат ​​това състояние или - "находчиви сърце» (Смарт Heart), или - "самоподдържащ сърце» (Самосъхранение Heart) или "игра е сърцето» (игри Heart) , Италиански изследователи имат такова състояние на сърдечния мускул се определя като "инфаркт на летаргия".

механизми хибернация са добре разбрани. В клиничната практика, на фона на намалена резерват коронарния кръвоток, постепенно развитие на разрушителни промени в зимен сън миокарда е резултат от кумулативните промени на енергия в отговор на периодичната инотропен стимулиране.

ограничен кръвен поток, положителен инотропен отговор се постига поради изчерпването на метаболитния статус на кардиомиоцитна. По този начин, постепенно натрупване метаболитни промени могат да предизвикат разрушаване на вътреклетъчни структури на сърдечния мускул.

предварителна подготовка (Предварителна подготовка) - метаболитен адаптиране към исхемия, след повторно краткосрочно намаляване на епизоди на коронарния кръвен поток, проявяващо се с повишена устойчивост на сърдечния мускул последващо вече исхемична атака.

Предварителна подготовка - благоприятни промени в миокарда, причинява бързо адаптивни процеси по време на кратък епизод на исхемични атаки на миокарда, последвано от бързо възстановяване на кръвния поток (реперфузия), които защитават миокарда от исхемични промени до следващия епизод на исхемия / реперфузия. Този феномен се дължи на филогенетично, и е типично за всички органи на тялото на бозайник.

През 1986 г. при експериментални условия на кучета CE. Мъри и колеги убедително са доказали, че при многократно кратки епизоди на регионална миокардна исхемия се адаптират към исхемични атаки на сърдечния мускул следните епизоди, които документират запазване на вътреклетъчното ниво ATP достатъчна за работа на кардиомицит, от липсата на некротична увреждане на клетките.

В други експерименти беше показано, че предварителните периодични 5-минутни епизоди на оклузия на коронарната артерия, последван от 5-минутни интервали от реперфузия (исхемия / реперфузия) води до намаляване на исхемична некроза размери сърдечния мускул от 75% (в сравнение с кучета контролната група, на които не се провежда вид пет минути обучение - исхемия /) в отговор на спирането на движението в рамките на 40 минути.

Такова kaprdioprotektivny ефект на краткосрочни епизоди на исхемия / реперфузия се определя като "исхемична предварителна подготовка" Беше отбелязано отсъствието на феномена на "синдром на реперфузия." По-късно тази защитна явление се идентифицира R.A. Kloner и D. Yellon (1994) в клиничната практика.

Преди се е смятало, че кардиопротективни ефекти на исхемично състояние се появява непосредствено след кратки епизоди на исхемия / реперфузия и след това губи своите защитни свойства след 1-2 часа. През 1994, D. Yellon в сътрудничество с G.F. Бакстър е показал, че явлението "пост-исхемично състояние" може отново да се развиват в 12-24 часа, с продължителност до 72 часа, но в отслабена форма. Такова, дистанционното фаза толерантност към инфаркт на исхемично увреждане се определя като авторите "Втори прозорец на защита" ( "SТОКИ Window Ое Pакрилата - SWOP"), За разлика от по-рано" класически исхемична предварителна подготовка. "

Клинични ситуации "класическа исхемично състояние" - синдром на "топло" (загряване феномен) или "perehazhivaniya» (проходните-ангина), което се прояви в постепенно намаляване на честотата и тежестта на ангина атаки по време на продължаващите умерено физическо натоварване или на потребителите.

В основата на "взаимност" феномен е бърза адаптация на миокарда на натоварването, поради по-ниските връзка - Qkor / CSI₂ След втория епизод на исхемия. GI Сидоренко отбележи, че синдром се среща в приблизително 10% от пациентите с ангина и ST сегмент на стандарта ЕКГ, повдигнати по време на първата атака се редуцира до контурни линии, въпреки продължаващото товара. (Фиг.7).

Подобна картина се наблюдава в някои случаи по време на тестване на натоварването, когато височината на натоварване се появява STE-nokarditicheskaya болка и / или изместване на сегмента ST, и ако продължи, те изчезват. Такива ситуации са позволени да се формулира понятия като "първичен скрит ангина задачите» (първи Holeangina) или "ангина първото натоварване» (първи - Усилие-ангина).

Фиг. 7. Ефектът на "предварителна подготовка" - първоначалната ЕКГ (а), коронарна артерия спазъм на фона на умерено натоварване с ST височина на електрокардиограмата (б) и ЕКГ възстановяване (в) на фона на текущата умерено натоварване

Възможно е исхемично състояние е в основата на факта, че при пациенти с ангина predinfarktnoy тенденция към по-благоприятна прогноза в сравнение с пациентите, които имат развита МВР на фона на предишната пълна благосъстоянието.

Доказано е, че предишен миокарден инфаркт стенокардия (ангина predinfarktnaya) може да има защитен ефект на миокарда (намаляването на засегнатата област), ако се появят в рамките на 24-48 часа преди началото на инфаркт на миокарда. Подобни наблюдения в клиничната практика напомня на кардиозащитно действие на дистанционното исхемично състояние ( "втори прозорец на защита") в опити с животни.

феномен "Липса на възстановяване на кръвния поток през коронарните артерии интрамурални да субендокардиален" (Не-конвекторна) - значително намаляване на коронарния кръвен поток при пациенти с исхемична болест на сърцето, на фона на съдови лезии и реперфузия, въпреки пълното възстановяване на проходимост (реканализация) в епикардиални коронарните артерии.

Има доказателства, че в клиничната практика, предхождащ инфаркт ангина може да намали феномена на "не-конвекторна», като по този начин защита на миокарда от исхемия и реперфузионно увреждане, причинено от микроваскуларни увреждане в сърцето. Това намалява риска от инфаркт на миокарда или на неговия размер, подобрява левокамерна помпа функция възстановяване в случай на повреда, както и значително намаляване на риска от смъртност в болница.

Кардиозащитен роля predinfarktnoy ангина може да се дължи на редица механизми:

1 - Защита на края на пост-исхемично състояние;

2 - разкриване на циркулация обезпечение;

3 - повишена чувствителност към тромболиза.

Ефектът на исхемично състояние на размера на инфаркт и степента на запазване на неговата функционална състояние (сърдечната функция помпа) след инфаркт на миокарда зависи от много фактори, включително тежестта на обезпечение коронарния кръвен поток, от продължителността на интервала от време между началото на исхемия и лечение.

По време на инфаркт на реваскуларизация използване на аортокоронарен байпас, използвайки активиран пост-исхемична предварителна подготовка (два цикъла на 3 минути с обща исхемия на сърцето чрез временно затягащите на възходящата аорта с кардиопулмонарен байпас, с последващи 2-минутни периоди на реперфузия, 10 минути преди глобална исхемия) се наблюдава намаляване на тежестта на некротична увреждане на миокарда.

В друго проучване, пост-исхемично състояние, когато е активиран (напречно захващане на аортата за 1 минута, последвано от реперфузия в продължение на 5 минути преди спиране на сърдечната дейност) води след CABG в значително увеличаване на сърдечния дебит (SR) и намалена необходимост от прилагане на пациентите изотопи.

Получаване на пост-исхемично състояние поради включването на набор от сложни механизми за адаптиране на които в момента са повече от два изследвани: А - намаляване на продукти натрупване кардиомиоцити разпадане на гликоген и аденин нуклеотиди, като например йони на Н +, NH3, лактат, неорганичен фосфат, аденозин Б - увеличаване на активността или синтезиране ензимни системи, осигуряващи kardioprotektivnyi ефект срещу исхемично увреждане.

Таблица 1 показва най-изследвани екзогенни и ендогенни медиатори и механизмите на действие на исхемично състояние. През 2002 Y.R Wang и колегите са представени убедителни доказателства, които показват kardioprtektivnom действие в края на фазата на предварителната подготовка N0 увеличаване на производството чрез насърчаване на развитието на своята синтаза (азnducible Syntase NO - Инос).

Известен индуцирана изоформа на NO синтаза се намира в много клетки на тялото, особено в кардиомиоцити, съдови гладкомускулни клетки, макрофаги. Те незабавно активиран под влиянието на редица про-възпалителни фактори, като например цитокини IL-1b, IL-2, IFN-G, TNF-б и др. Както ендогенни медиатори задейства активация и ИНОС синтез могат да участват аденозин, ацетилхолин, брадикинин, липополизахариди, опиоиди, свободни радикали, серотонин.

Възстановяване на коронарния кръвен поток (реперфузия) е съпроводено с "очистване" на миокарда област ishemiizirovannoy продукти анаеробна енергийния метаболизъм, инхибиране контрактилната активност на кардиомиоцитите и "растящите" кислород вътре в клетката води до един вид "експлозия" на образуване на активни форми на кислорода - вторичните свободните радикали (хидроксил - DK , lipoksilnogo - LO ).

отстраняване реперфузия на инхибиране активацията чрез намаляване "очистване" на аденозин, K⁺, Н⁺ придружен от бързото възстановяване на миокардната функция съкратителната, с използването на наличните запаси на CRP и АТФ. Степента на допълнително възстановяване зависи от състоянието на митохондриите, предоставящи macroergs фосфат синтеза чрез окислително фосфорилиране. Подновяването аеробни ресинтез на АТФ и скорост определя от степента на безопасност на електронен транспорт ензим верига цикъл

Таблица 1. Ендогенните медиатори механизми на исхемично състояние

Krebs в митохондриите. Ако увреждане на митохондриите, а оттам и на веригата на окислително фосфорилиране, ATP процент синтез може да се справи с нуждите на апарата на свиване и възстановяване на съкратителната функция е дефектен.

Задача - да се направи първоначалното възстановяване на миокарда енергийни ресурси - е било предмет на изследване през последните две десетилетия, която показа, че не ATP и CRP е основният енергиен субстрат определя нивото на съкратителната функция, чието потребление и възстановяване се състои главно след реперфузия.

Например, в "зимен сън миокарда" (на фона на намаляване на функционално състояние) на АТР ниво се намалява умерено. За разлика от ATP CRP ниво може да се възстанови много по-бързо, тъй като той е необходим за синтеза на креатин напуска клетката по-бавно от аденозин, което представлява основата на ATP. Въпреки това, възстановяване на функцията на свиване на кардиомиоцитна от бързото увеличаване на вътреклетъчната концентрация на АТР CRP ограничени молекули, участващи в регулацията на йонен транспорт кардиомиоцити.

В момента, въз основа на изследвания razlichnourovnevyh формулирана хипотеза за механизмите на защитното действие на класическата исхемична preonditsionirovaniya, същността на който е свързан с промени на вътреклетъчен метаболизъм - запазване на достатъчно високо ниво на АТР чрез ограничаване на използването на богати на енергия фосфати.

Като се започне исхемично предварително се извършва чрез взаимодействие на ендогенни фактори (тригери) до техните специфични рецептори.

Задействащи - биологично активни вещества, отделяни от сърдечни миоцити в исхемични епизоди и реперфузия (., Аденозин, брадикинин, простаноиди, катехоламини, ендорфини, NO, AFC, и т.н.) реализират своите ефекти по различни начини вътреклетъчно сигнализиране (Фигура 8, 9.).

Фиг. 8. обмен енергия в кратък исхемия атака (А) и вътреклетъчен път сигнализиране, активиран аденозин в исхемична предварителна подготовка (В): FLS - фосфолипаза, DAG - диацилглицерол, F - фосфат, РКС - protepinkinaza, IPE - инозитол трифосфат

Фиг. 9. Начини вътреклетъчната сигнализация активира от брадикинин, исхемична предварителна подготовка: NO - азотен оксид, PDE - фосфодиестераза, GTP - guanezintrifosfat, цГМФ - цикличен guanezinmonofosfat сАМР - цикличен аденозин монофосфат

Хипотеза задейства система участват в предизвикването исхемично състояние основава на следните факти, открити по време на експериментите:

Въз основа на естеството на факторите - природните ограничения на свиването на миокарда по време на коронарния кръвен поток се спира, може да се предположи, че запазването на тяхното влияние след реперфузия трябва да е придружено от пълно възстановяване на помпена дейност на сърцето.

Горното показва, че е необходимо намаляване на увреждане на миокарда по време на пост-исхемична реперфузия да осигури възстановяване на енергийни резерви да първоначалното ниво и да се предотврати прекомерно образуване на ROS.

Различни модификации реперфузия rastovorov с калциеви антагонисти (лекарства магнезий), високата концентрация на калий, с добавяне на метаболити, които допринасят за ускорено синтез на аденин нуклеотиди, може да подобри сърдечната функция възстановяване помпа след исхемия.

За решаването на друг проблем - за намаляване на прекомерната ROS - реперфузия възможно да се използват разтвори с antigipoksantami и антиоксиданти (Aktovegin).

Накрая, трети подход е да мобилизира собствените си защитни механизми се активират когато исхемични епизоди (основа на ефекта на "предварителна подготовка), когато серия от кратки периоди от исхемия (синдром на болка е не повече от 5 минути), комбинирани с реперфузионни периоди - облекчаване на болката органични сублингвални нитрати.

Скорошни проучвания показаха наличието на "втори прозорец на защита" или късно исхемично състояние.

За разлика от класическите исхемична предварителна подготовка защитни ефекти, които се появяват веднага след виж кратки епизоди на исхемия / реперфузия, исхемично предварително късно открити един ден и по-устойчив и по-малко интензивен отговор. Механизми на тази форма поради исхемично състояние на генната експресия чрез включване на синтез «топлинен шок» протеини и клетки амино-синтаза.

Налице е, че защитният ефект на "втори прозорец" предварителна подготовка се медиира чрез увеличаване на образуването на първичния ROS, по-специално - не, по време на продължителна исхемия е блокиран макрофаги акцептор на кислородни радикали (рецептори почистване) и инхибитори амино-синтаза.

Механизмите на защитния ефект на исхемично състояние участват много различни фактори, но според последните доклади, водещата роля на митохондриалната Ca⁺⁺ - активира К⁺ - Канали реализират чрез тяхното влияние върху промяната в електронен транспорт верига на митохондриите на. Много са доказателствата, че фармакологичната откриването на AFL-зависим K⁺-канали напълно възпроизвеждат защитния ефект на исхемично състояние.

Митохондриална ATP-чувствителни К⁺-chuvstitelny повече канали от каналите сарколемата подобен на отваряне и затваряне сигнали

Смята се, че ефектът на спестяване на енергия на исхемично състояние се дължи на по-ниска активност на митохондриалната протон ATPase F0 F1 дефосфорилиран основен размер на АТФ по време на исхемия. Активността на този ензим се инхибира протеин IF1, който се синтезира в отговор на исхемия, увеличаването на неговия афинитет за АТРаза с ацидоза. Други причини могат да бъдат намаляване на активността на ензими, които катализират АТР-зависим метаболитна реакция минимално ispolzolvanie АТР миофибриларни АТРаза Получената «зашеметяване», намаляване активност sarkolemmalnoy Na⁺, K⁺- АТРаза, Са⁺⁺ - АТР-аза на саркоплазмичната ретикулум.

В резултат на по-ниско разположение и деградация на високо-енергийна фосфат (CRP, АТР) по време на продължителна исхемия е намаляването на вътреклетъчната ацидоза, като основен източник на Н⁺ Това е разпад на ATP. В исхемично предварително записани минимално натрупване на окислени продукти на гликолиза (пируват, фосфоглицерат, лактати, и т.н.), което допринася за поддържане на плазма осмоларността на приемливо ниво и предотвратява кардиомиоцитна вътреклетъчен оток.

Показано е, че в рамките на кратък период от време класически предварителна подготовка настъпва активиране на гени, отговорни за вътреклетъчни протеини ресинтез кардиомиоцити. В същото време формирането на «Heat шок» протеини, Ино-синтаза, супероксид дисмутаза и някои ключови ензими на метаболизма на енергия са основни условия за проява на кардиопротективни ефекти от "втория прозорец".

Смята се, че в допълнение към образуването на протеини, механизмите на действие на "втория прозорец" на предварителна подготовка включват също образуването на свободни кислородни радикали и пероксинитрит - продукт на взаимодействие на NO и О₂^- (ONOO^-). Това се потвърждава, че предварителната обработка преди свободните радикали кратки епизоди на исхемия блокира защитните ефекти на забавено предварителна подготовка.

Нова стратегия на фармакологична защита на сърцето от исхемия и реперфузионно увреждане е използването на инхибитори на Na⁺/ Н⁺ - носител в сарколемата. При нормални условия sarkolemmalny Na⁺/ Н⁺ - топлообменника не е активирана. Исхемия в отговор на бързо-опитен вътреклетъчната ацидоза и евентуално на други фактори, стимулиращи неговият ефект се увеличава.

Това води до увеличаване на вътреклетъчната концентрация на натриеви йони⁺, което също допринася за инхибиране на Na⁺/ K⁺ - ATPase - механизъм база клирънс Na⁺⁺ в миоцити. На свой ред, натрупването на Na йони⁺ Са йони увеличава вход⁺⁺ в клетката чрез Na⁺/ Ca⁺⁺ - топлообменник, като по този начин "Са⁺⁺ - претоварване ". (Фиг. 5).

инхибитори на Na⁺/ Н⁺ - обмен упражняват тяхната кардиозащитно действие по време на исхемия частично блокиране на тази последователност на йонообменна време на исхемия. Исхемично състояние е в състояние да блокира Na⁺/ Н⁺ -обменника за по-дълъг период от исхемия, исхемични кардиомиоцити претоварват намаляване йони Na⁺ и Ca⁺⁺ на етапа на ранно реперфузия. Към днешна дата, няколко групи синтезирани инхибитори като изключително висок афинитет към Na⁺/ Н⁺ - транспортер и ниско - да Na⁺/ Ca⁺⁺ - топлообменник и Na⁺/ НСО₃? - симпортер.

Методи за ядрено-магнитен резонанс и флуоресцентни бои, беше показано, че блокиране на Na⁺/ Н⁺ - носеща честота се придружава от намаляване на реперфузионни аритмии и поддържа йонен хемостаза в исхемичния миокард. Хората регистрирани и едновременно намаляване на образуването и освобождават в интерстициума на неорганичен фосфат - АТР разпадни продукти, по-добро запазване на вътреклетъчни енергия фосфати фондове, минимално натрупване на Са⁺⁺ в матрицата на митохондриите и понижено увреждане на ултраструктура на кардиомиоцити.

Понастоящем инхибиране на Na⁺/ Н⁺ - носителят се метод за защита на сърцето, който се използва все по-често в клиниката, те включват 4-изопропил-3-метилсулфонил-benzoylguanidine-метансулфонат (Kriporida, НОЕ 642).

В клиничната практика, защитният ефект на исхемично предварително документирано намаляване нефармакологичното повдигане ST сегмент в ЕКГ, когато продължаването на натоварването.

По този начин, миокардна исхемия - не съответства на доставката на кислород в кръвта на миокарда аеробни синтезата на АТР в митохондриите трябва да осигури нормалната функция на сърцето в даден пулс, натоварването, следнатоварването и контрактилната състояние на сърдечния мускул. Когато увреждането на кислород се активира анаеробна синтеза на АТФ път чрез разцепване на гликоген до натрупване на лактат, понижаване на вътреклетъчното рН и калциеви йони претоварване кардиомиоцити, manifistiruemoe диастола - систолична дисфункция.

Периодите на исхемични епизоди са придружени от последователно Етап метаболитна адаптация - реализиране на различни начини на вътреклетъчния метаболизъм ( "исхемично състояние"), функционална адаптация - намаляване на миокардната функция контрактилната съответно преди energofosfatov ( "хиберниране на миокарда"), последвано от биологична рекултивация - възстановяване на контрактилната функция ( "зашеметени миокарда" ) или смърт на миокардните клетки (апоптоза) (фиг. 10).

Фиг. 10. Хипотетична блок-схема на исхемични синдроми

Инфаркт на миокарда. AM Shilov