GuruHealthInfo.com

Увреждане на бъбреците при деца



Травматични увреждания на горните пикочни пътища при деца са често срещани. Според AT Pulatov (1971), те съставляват 3% от всички случаи при деца. Те са особено податливи на нараняване на момчетата в училищна възраст, с най-голям брой на жертвите пада на пролетните и есенните месеци от годината. Повечето от децата, жертва на уличен инцидент, на второ място е дом и спортни травми. нараняване уретерално често възникват по време на сложна операция на органите на малкия таз. залавянето им в лигатури или се пресича с този заден слой на перитонеума. Затворен травма се среща при деца по-често от отворен.

Клиничната картина на увреждане на горния уринарен тракт при деца, тяхната диагноза и най-съхраняващи терапии, описани в литературата не са достатъчни.

нараняване на бъбреците рядко изолирани, тъй като този орган е сравнително дълбоко. Според литературата (AI Reykel, LL Зозулия, 1971 г.), двата бъбрека са засегнати еднакво често. Особено податливи на нараняване залепени бъбреците, поради повърхностното си позиция. Увреждане на левия бъбрек обикновено се комбинира с далака разкъсване (VA Kudryavtsev, 1972).

Разграничаване затворен (субкапсуларно) бъбречно травма и отворено (предимно изстрел). При затворено увреждане травма бъбрек се появява в резултат на директно удар лумбалната област или стомаха, или компресия тялото да падне височина (LI Dunaevskii, 1969). Механизмът на увреждане на бъбреците, причинени от клемни ребра около него, както и рязко увеличаване на интрауретрално налягане. Последното обстоятелство е особено важно, когато прекъсвания hydronephrotic бъбреците. Съгласно класификацията A. J. и J. P. Pytel Pogorelko (1969) четири основни типа на увреждане на бъбреците: 1) повърхностни увреждане на бъбреците и околните tkaney- 2) субкапсуларно увреждане pochki- 3) увреждане на бъбреците от руптура таза и чаши 4 ) съдова бъбречно увреждане стъбълце, бъбречна кора.

Най-опасни са последните два вида вреди, тъй като в този случай има пикочния тъкан инфилтрация на пространството ретроперитонеален и животозастрашаващо кървене. Твърди прекъсвания на потока на нарушена бъбречна увреждане, което е достатъчно за малки травми (V. саксии, A. D. Solonenko 1966- 1969). Open увреждане на бъбреците при децата са рядкост. Тези наранявания обикновено са комбинирани с падате околните тъкани и чужди тела.

Класификация на увреждане на бъбреците от AJ Pytel и IP Pogorelko
Класификация на увреждане на бъбреците от AJ Pytel и IP Pogorelko

През последните няколко години (1956-1972), което наблюдаваме 61 деца с увреждане на бъбреците (48 момчета и 13 момичета) училищна възраст. Всички бяха затворени щети. Само 9 деца са били оперирани, а останалите са били проведени консервативно лечение. Това е възможно само, когато точната диагноза при нараняване изключено интраперитонеално, особено кухи органи, които не винаги са лесни за да се установи, защото на неясни и неясни клинични признаци на бъбречно увреждане при деца.

клиничната картина

Основният симптом на затворен увреждане на бъбреците е болка в областта на корема и съответната половина на лумбалната област. синдром на болката се наблюдава при всички пациенти с коремна травма, но децата са много слабо локализирани болка, която допринася за диагностични грешки. Болката обикновено е константа, утежнено от движение. В някои случаи, болка прилича бъбречна колика. Последното е причинено от кръвен съсирек, който е оклузивна уретер и нарушава нормалното протичане на урина от увредените таза. Появата на атака на бъбречни колики обикновено се предхожда от изчезването имаше хематурия.

С края на болезнен удар на възобновяеми и хематурия. Голям Kidney кръвоизлив е съпроводено с подуване на лумбалната област, бързо нараства, хващане противоположната половина на тялото. Деца ретроперитонеален хематом често се разпространява приоритетно, което се проявява сивота на коремната стена, и остра болка при палпация на корема. Често ретроперитонеален хематом предизвиква различни симптоми на дразнене на перитонеума, което го прави трудно за диагностициране и води до неоправдано лапаротомия.

Симптом Pasternatskogo обикновено положително върху едната или двете страни. Най-важната характеристика на затворен бъбречна травма при деца е общо хематурия (бруто или микроскопични). Кръв в урината е най-често се наблюдава в субкапсуларния увреждане на бъбреците и ви позволява да се прави разлика травмата от счупен интраперитонеално орган. Обилно хематурия може да предизвика така наречената "тампонада" на пикочния мехур. Кръвни съсиреци запълване на пикочния мехур, който се открива във формата на голяма туморна формация горе вагината. Това разстрои резултат на производството на урина, получава цвета на месото помия и се откроява на капки със силен напън, който предизвиква безпокойство рязко дете.

В масивна бъбрек нараняване при катастрофа, бъбречното легенче или да се разпадне от проводящите хематурия краката не може да бъде. В допълнение към основните симптоми на затворени бъбречни увреждания, ние често гадене, повръщане, чревна пареза, която обикновено е по време на растежа на ретроперитонеален хематом.

Когато децата влязат увреждането на бъбреците обикновено е в състояние на умерена тежест и рядко в тежко състояние. Последното показва възможна повреда на комбинираните или композита. От общите симптоми понякога значително повишаване на телесната температура до 380 или повече. Опасни прояви затворени бъбречни увреждания са шок и срутване в резултат на значително смачкване бъбречна тъкан, ретроперитонеална обширна кръвоизлив и увреждане на съседни органи (черен дроб, далак, чревна линия). Много по-малко бъбречно увреждане придружен от повишено артериално налягане (9 деца), въз основа на исхемия на бъбречната тъкан поради разкъсване или компресия на захранващи съдове.

Основните симптоми са отворени увреждане на бъбреците общо хематурия, надбъбречната хематом и отлив на урина от раната (сигурният белег увреждане на бъбреците, но могат да бъдат леки изразен и се среща само в рамките на няколко часа). За определяне на карбамид в пробата за освобождаване рана за предпочитане се провежда с бром (бром разтвор при кипене импрегнирани превръзки започва бързо да се разпредели урина азотни мехурчета). В допълнение, можете да въведете интравенозно индиго кармин и проследяване на неговото излизане от района на раната лумбалната област. Когато проникваща коремна рана изтичане на урина мехур причинява перитонит.

Предстоящи увреждане на бъбреците - най-опасното. Те винаги са заразени, и пикочния инфилтрация на ретроперитонеален мазнини придружени уросепсис. Напояване на тъкани paranephritis урината може да бъде сложно, особено в присъствието на чуждо тяло. Често огнестрелни рани на бъбреците прекратяване на образуването на пикочните фистули, които са трудни за лечение. Белези okolopochechkoy влакна води до образуването на травматично хидронефроза, в резултат на компресия на уретера.

Диагноза увреждане на бъбреците при деца не винаги е лесно.

Изпразването на пикочния П. момче на 3 години. Травмата на левия бъбрек с кръвни съсиреци на тампонада на пикочния мехур. остави бъбречна функция не е налична. Пълнене дефект в пикочния мехур поради запълване му с кръв
Изпразването на пикочния П. момче на 3 години. Травмата на левия бъбрек с кръвни съсиреци на тампонада на пикочния мехур. остави бъбречна функция не е налична. Пълнене дефект в пикочния мехур поради запълване му с кръв

Рентгеново изследване е най-надежден метод за откриване наличието на увреждане на бъбреците. На обикновен филм коремните контури увредени бъбреци не може да се види, не се определя и псоас, обхванати надбъбречната хематом. Освен това, често има сколиоза изпъкналост по здравословен начин. Ако позволите на състоянието на детето, трябва да извършите отделителна урография (AE Звягинцев и др., 1971 AP Erokhin и др., 1971 Шилер и др., 1972 г.).

След въвеждането на контрастна материя пада на бъбреците не се открива в рентгенова снимка. Ако пробив кървене може да бъде определена от кръг пълнене дефект на пикочния мехур поради "тампонада" кръвни съсиреци му. По-ограничено увреждане на бъбреците на рентгенографии диагностициране на "травматична ампутация" таза и чаши филмови или черти на контрастна материя в надбъбречната мазнини.

Урография позволява да се установи наличието и функционалното състояние на организма на обратното, което е важно за последваща хирургична интервенция, тъй като в случаите, описани в отстраняването на един бъбрек (LM Iwashko, 1957- AG каравани, IV Danilov, 1967).

AG Каравани, IV Данилов (1967) осигуряват наблюдение премахване само на пострадалото бъбреците.

Пациент Т., на 10 години, е приет в болница след падане от велосипед. Скоро имаше повръщане и уринира кръв. Хоспитализирани. Състоянието му е тежко. 37.2 температура. Pulse 100 удара в 1 минута, кръвното налягане 75/0 мм живачен стълб. Чл. Коремни палпация напрегната и остра болка в дясно. По време на положителен симптом Schethina-Блумберг. Катетеризация - урина с кръв. Диагнозата на "остър корем", след нараняването. Скъсване на десния бъбрек. Вътрешен кръвоизлив. Операция - лапаротомия. Коремната малко количество кръв. Ако одитът разкри ретроперитонеален хематом в дясно. Кръвонасядане в мезентериума. Идентифицирана пролука десния бъбрек.

Средната коремна линия разрез зашива с гумена тръба. Изработен десния lumbotomy. От кутия 500 мл бъбреците отстраняват и кръвни съсиреци нефректомия. Раната се зашива плътно. В деня след операцията се е влошило. Отново svezhetsitratnaya прелята кръв. Състояние остана гроб. Пациентът често клизми и при дефекация, според нея, има уриниране. На 4-ия ден след операцията имаше подпухнало лице, тахикардия, делириум. Когато бяха намерени катетеризация мехур урината. На 5-ия ден на заподозрян остра бъбречна недостатъчност. Пациентът е прехвърлена на бъбречната центъра. По време на консултацията обърна внимание Айв издатина на лявата лумбалната област, подуване на лицето и тялото, болки в лявата половина на корема. Предполага се, че субкапсулиран разкъсване на левия бъбрек и ретроперитонеален хематом в ляво. Операцията се извършва. По време на работа открива недоразвит левия бъбрек 4x3 cm под формата на отделни малки тънки резенчета и уретера. За да се разочаровам дренажа на бъбреците. След това, на пациента се наблюдава анурия, урея в кръвта 448.5 мг%, К 9,25 милиеквивалента / л. Държани хемодиализа. На 13-тия ден след възникването хирургия смърт.

Панелът: не десния бъбрек, наляво бъбречна некроза спестява като безформена размер парчета 1X2,2X3 см, несвързани, с тегло 20гр уретер, свързано с едно от парчетата..

Това наблюдение се оставя три грешки: 1) проучвателно лапаротомия който разкри, почивка на десния бъбрек, не се провери наличието на левия бъбрек: 2) при липсата на ясна информация за наличието на урината, произведени многократни хемотрансфузии krovi- 3) в следоперативния период не е създадена мониториране на отделената урина.

Основната грешка на хирурзи, управлявани е, че те са най-позволява на общото състояние на пациента не се прави отделителната урография.

Cystochromoscopy и ретрограден pyelography при деца със съмнение за увреждане на бъбреците, се използва малко, поради необходимостта от обща анестезия. Отделителната урография трябва да бъде допълнено skannirovaniem бъбреците, особено в случаи на съмнения за увреждане на съдовата краче, но последния метод не винаги е на разположение, тъй като изисква специално оборудване.

Рентгеново изследване на деца с открита увреждане на бъбреците трябва да следва същите принципи като частен. От особено значение е радиография на проучване, което дава възможност за идентифициране на чужди тела и отделителната урография.

диференциална диагноза

Увреждане на бъбреците с контузия диференцират интраперитонални органи, което не е лесна задача, тъй като те често са комбинирани. За прекъсване на бъбреците демонстрира подуване в областта на кръста и хематурия. В някои случаи, рентгенов контраст при бъбречна патология прави абсолютно ясно, но често да се избегне интраперорално кървене курорт или лапароскопия процедура "опипвал катетър". Понякога правилната диагноза е установена само по време на пробния период лапаротомия.

лечение

Пациент с подозирана бъбречна празнина трябва да бъдат хоспитализирани. Лечение подкожно увреждане на бъбреците, зависи от данните от проучването. Оправдано е внимателно очакване, което ни отне всички деца с изолиран увреждане на бъбреците. В повечето случаи е възможно да се лекува травмата консервативно затворен.

Пациент П., на 12 години, приет в клиниката по детска хирургия 13/1 1971 за остри болки в областта на кръста в ляво и в лявата половина на корема, болезнено уриниране, хематурия. От историята знаем, че преди 3 дни едно момче каране на шейна, се удари в корема на дървото. Съзнанието не се губи. Веднага след коремна болка контузия в лумбалната област, често желание за уриниране, червено кръв в урината.

На допускане на общото състояние на умерена тежест. Бледа кожа. Belly в акта на дишане не участва, палпация рязко болезнен и напрегнат в ляво. Веднага определя положителен симптом Pasternatskogo.

Урината: специфично тегло 1,021, 0,84% протеин, без захар, червени кръвни клетки обхващат целия зрително поле. А кръвен тест без промени. Отделителната урография разкри неравномерно пълнене на контрастната материя таза и чаши левия бъбрек. В десния бъбрек и уретер ясно очертана. Cystochromoscopy: индиго стоеше отдясно след 4 минути преди края - след 12 слаба струя.

Клиничната диагноза: субкапсулиран разкъсване на левия бъбрек.

Проведено консервативно лечение (залежаване, студен на лумбалната област, преливане на кръв и плазма). Състояние подобрена. Болката изчезва след 14 дни. Нормализирано отделяне на урина от левия уретер, хематурия спря. 8/11 1971 изписан в задоволително състояние.

Ние оперира само 9 по-тежки случаи, цялата лапаротомия се извършва, поради съмнение за комбинирано увреждане на коремната кухина и ретроперитонеална пространство. Индикациите за авариен режим на работа са животозастрашаващи бъбречна кървене, ретроперитонеален хематом или увеличаване uroplania комбинирани и щети.

Когато възникне отворен бъбречна травма на хирургични указания за лечение много по-често (комбиниран рани и обилно кървене от раната).

Предоперативната препарат включва анти-шок събитие - затопляне, болкоуспокояващи, трансфузии и кръвната плазма. След стабилизиране на общото състояние и изясняване проучвания диагностика вземе решение относно характера и степента на операцията. Операцията се извършва под обща анестезия с ендотрахеална релаксант тип деполяризиращ на действие и защитната кръвопреливане.

Хирургична техника в изолирана бъбречно увреждане затворен. Позицията на здравословна страна, на валяк наклонена лумбален разрез extraperitoneal разкрие увреждане на бъбреците. Празен надбъбречната хематом и оценка на състоянието на организма. Най-нататъшния ход на операцията зависи от степента на увреждане на бъбреците. Необходимо е да се стремим към съхраняващи хирургия. Прекъсвания паренхим и таза зашити хирургически конци и след това изцедени перинефронна пространство тръби и тампони. Отрежете малки парчета от тялото са отстранени, резекция счупени стълбове. Бъбречно увреждане tamponiruyut смазан от парче от псоас мускул, който има кръвоспиращ ефект и спомага за заздравяването на увреждане на бъбреците.

Разделяне на уретера, като същевременно се поддържа бъбреците доставка не е индикация за нефректомия. В този случай, последователността се намалява на пикочните пътища, последвано от отклоняване на урината или pielostomii нефротоксичност.

Със значително увреждане на бъбреците или разделяне на краче е нефректомия.

След излагане на бъбреците, в присъствието на кръвоизлив, трябва веднага ръка вземете и щипка съдовете кървене и сигурно завърже бъбречна стъбълце няколко копринени лигатури. След това търсят уретера се изолира сегмент и дисталния си превръзка толкова ниска, колкото е възможно с един или два хирургически конци лигатура (превенция на уринарна обратен хладник в присъствието на фистула). След изрязване уретерния зачатък се отстранява заедно с раздробяващите и отрязани сегменти.

Рани старателно изтичане подложка и гумени тръби и зашива. Довършителни работа, е необходимо да се ревизират внимателно бъбречната леглото, като може да има разлика от анормална тяло сегмент, който ще остане в раната.

Нефректомия се извършва само след като хирургът е убеден в присъствието на втори функциониращ бъбрек. В този случай, не е достатъчно палпация изпит. Единственият надежден метод на разследване може да бъде отделителната урография.

AG каравани и IV на Дейвид (1970) наблюдават един млад мъж на 17 години, който на възраст от 14 години, е бил ранен десен бъбрек. Хематурия изчезна бързо, но е имало повтарящи се пристъпи на силна болка и дясната половина на корема. Предполага се, че десностранна хидронефроза. На проверка разкри разширения десния бъбрек. При анализа на урина левкоцити в цялата зрителното поле. В ретроградна pyelogram левия бъбрек не е определено, уретер завършва сляпо на нивото L. Произвежда едностранно lumbotomy. Отваряне на корема и хирургът се твърди, че левия бъбрек е взет (оказа се, че тя е на далака). Десният бъбрек беше тънкостенна торбичка (32X22 cm), напълнена с 3 литра гноен урината. Изработен нефректомия.

В следващите 3 дни урината на пациента не е бил разпределен. Изработен повтори катетеризация на левия уретер, последният все още сляпо прекратява таза не са били извършени. Диагноза: анурия. Във връзка с увеличаване на азотемия са индикациите за декапсулация и pnelostomii лявата. По време lumbotomy лявата установена липса на левия бъбрек, уретер започна около мазниноподобна буца. Работна рана бе зашит здраво. Пациентът е бил прехвърлен в Москва, където той имаше бъбречна трансплантация е извършена. 4 месеца след трансплантация състояние на пациента бъбрек е на задоволително ниво.

Споделяме с авторите на мнение, че в този случай допуска груба диагностична грешка: Не са провеждани отделителната урография (удовлетворен само antegrade десния nefropnelografiey). Грешен cystochromoscopy данни и ретрограден pyelography лява бяха оценени. Като се има предвид грешките, направени на операционната маса, дължащи се на нарушена бъбречна развитие, ние считаме, че е необходимо да се въвеждат лични наблюдения.

Пациент Z., на 13 години, е приет в болница с линейка 22 / XI 1970 от 11 часа с оплаквания от коремна болка, обща слабост. 45 минути преди момчето паднаха и се удари в дясната страна на камъка. Веднага почувствах остра болка в дясната половина на корема. Съзнанието не се губи, не е имало повръщане. Когато получите тежко състояние. Температурата на 37, бледо. Периодично неспокоен. В белия дроб везикулозна дъх. Сърдечни тонове са приглушени, пулс 72 удара в минута 1, слаб пълнене и напрежение. Кръвното налягане 110/70 mm Hg. Чл. Tongue суха. Коремът на мястото на дишане не участва, се определя от напрежението в мускулите предната коремна стена, положителен симптом Shchetkina-Блумберг. Симптом Pasternatskogo рязко положителен прав. Бавният перисталтика. Чернодробната тъпота се съхранява. Hb -72 единици., Ленинград-30 000, остатъчен азот. - 22 мг%.

Бруто хематурия, албуминурия. Хемоглобинът в урината на 20 единици. Диагнозата: тъп коремна травма. Субкапсулиран разкъсване на десния бъбрек? Шокът от I степен.

След антишокова и кръвоспиращи дейности, извършвани обикновена рентгенография на корем: свободен газ е намерена, десния бъбрек контура не е определена. Маркирана изкривяване на гръбначния стълб в ляво. След събитията направени състоянието на детето се е подобрило до известна степен. Хемодинамични данни по време на наблюдение остават стабилни. Надявайки се да спаси повредени бъбреците реши незабавна хирургическа намеса изоставят. Продължава преливане, хемостатично, детоксикация и антибактериална терапия. Систематично провежда наблюдение на хемодинамичните параметри. На следващия ден, при палпация на корема в дясно се определя от стегната еластична консистенция болезнено образованието, толкова голям, колкото юмрук. Постепенно, размерът на това образуване на тумори увеличава и 25/1970 X1 нисш поле е на нивото на пъпа. Симптом гласуването Guyon стана положителен. 267X1 1970 направен cystochromoscopy: Право функция не е на разположение в 15-та минута, в ляво - 4 плюс 3.5 минута. IVP: Ляв бъбречната функция е нормална, точно в 60-ата минута на отделните места на контраст в бъбреците проекцията. Кръвното левкоцитоза, ускорени темпове на утаяване на еритроцитите, лявата промяна на формулата, хипохромна анемия. В бъдеще, състоянието на детето е останал стабилен. Решено бе да се подготвят за операция за затворен хидронефроза, което е резултат от, очевидно, белези pyeloureteral сегмент. 17 / X11 1970 отново прави IVP. В областта на десния бъбрек разкрива хомогенна сянка на големи размери, на върха на която се определя от едва видими петна на разлика в нивото на XI ребро.

27X1 1971 relyumbotomiya - горна geminefrureterektomiya. Получаване: hydronephrotic модифициран горен сегмент удвои бъбрек размер от 8 х 4 х 6 см с дължина 3.5 см уретер Хистологично :. атрофия на бъбречната паренхима, изразена явления пиелонефрит.

В следоперативния период е безметежен възстановяване.

Този пример за пореден път потвърждава трудността не само диагностициране dooperatsnonnoy двоен бъбрек разкъсване, но също така и по време на работа. Анализ на грешки, възможно е ненормално разкъсване орган е настъпило на зародишен жлеба и рязко намалена функция и разграничаване процес лепило на горния сегмент на двойната бъбреците не е позволено да се диагностицира наличието на втория сегмент на увреденото бъбреците.

експлоатация на оборудване в открити повредени бъбреците

хирургични принципи са подобни на тези, извършвани чрез подкожно увреждане. Отличителна черта на операцията е необходимостта от отстраняване на чужди тела от ретроперитонеума. В допълнение, е необходимо внимателно и широко да пресуши надбъбречната мазнини гумени тръби, които премахват постепенно намаляващи освобождаване от тях. Lyumbotomicheskuyu рана беше зашита около канализацията.

Оборудване за експлоатация, когато се комбинират наранявания

Изработване средната лапаротомия, проверка на кухината и мерки (черен дроб зашиване рани спленектомия и т. Г.) корема и след проверка на задния лист перитонеума. В присъствието на ретроперитонеален хематом перитонеума се отвори и да се провери. След подходяща намеса (вж. По-горе) на задния лист се зашива перитонеума, и надбъбречната пространство се оттича през отделен разрез в лумбалната област. Раната се зашива плътно ретроперитонеална кухина. С богат увреждане на бъбреците, което изисква реконструктивна интервенция, по-добре е да се вземе в раната на корема и произвеждат lumbotomy. Extraperitoneal достъп много по-удобно да се запознаят с повредени бъбреците и да извършват всички необходими манипулации, а след това и кухина перинефронна пространство се отцеди.

лечение на постоперативната

Следоперативна лечение се извършва широкоспектърни антибиотици и нитрофурани, с хемостатичен цел прелята кръв, плазма и аминокапронова киселина. Необходимото количество течност, получена от пациента чрез парентерално инжектиране. Ежедневни превръзки позволяват да последва намалението на заустване и постепенно премахване на канализацията. За да се премахне рана инфилтрация и пикочните фистули показват, физиотерапия. Това може да се стартира веднага след преустановяване на брутния хематурия, и на първо е препоръчително да се получи малки дози UHF (за 6-7 минути върху бъбреците), последвано от електрофореза с новокаин и калиев йодид, и в дългосрочен пиурия - с furadoninom. В рамките на три седмици, детето трябва да се съобразява с почивка на легло.

Консервативно лечение на бъбречно увреждане

Ако консервативно лечение на деца с режим на бъбречно увреждане легло показано в продължение на три седмици (до спиране хематурия) възможно вторичен кървене. Пациентите трябва да получават калциев хлорид (под формата на инжекции и чрез поглъщане) и преливане на кръв и плазма, която допринася за бързо спиране на хематурия. Първите 10-12 дни непременно интрамускулно приложение на антибиотици с широк спектър. Влошаване на общото състояние, повишаване на хематурия, симптомите на вътрешен кръвоизлив, или появата на ретроперитонеален ивици са индикация за хирургическа намеса. След освобождаване от отговорност, детето трябва да бъде под надзора на уролога. Показване на периодичната урина, докато деформацията на бъбречните кухините в 2-6 месеца, рентгеново изследване на пикочните пътища трябва да се повтори.

Дългосрочните резултати от лечението на подкожни увреждане на бъбреците имат добри деца. Няколко месеца след изписването от болница тестове урина нормализират. Функцията на засегнатия бъбрек се възстанови, и изчезва urograms деформация кръстовище системата за чаша. В по-тежко нараняване възстановителен период се удължава от 6 месеца до 1 година.

GA Bairov, NL Kusch
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com