GuruHealthInfo.com

Усложнения хистероскопия и hysteroresectoscopy: Превенция и лечение



Видео: Полип след кюртаж

Разбира се, с въвеждането в практиката хистерезис клиничен по-Ro (rezekto) спектроскопия предвижда значителни промени в традиционните канони диагностика и лечение на заболявания на матката. В съвременната гинекология хистероскопия е водещ инструмент за диагностика на ендометриума, но с hysteroresectoscopy адвентното отвори възможност за разширяване на индикациите за нефрон-съхраняващи хирургия, което позволи не само да се намали честотата на радикални хирургични процедури, но също така и за да се осигури по-благоприятен курс на следоперативния период.

В момента hysteroresectoscopy съвсем естествено се счита за метод на избор оперативно лечение на пациенти с предракови ендометриума, миома на матката субмикозен малък размер и вътрематочна преграда на.

Въпреки това, Hystero (rezekto) скопия - относително сложна операция, която изисква определен клиничен опит и специални предпазни мерки. Затова Hystero (rezekto) Скопие, както и всяка друга хирургична процедура, не може да не успеят да се придружава от усложнения. Въпреки това, скоростта на усложнения hysteroresectoscopy се сравнява с тази на радикал хирургия. Според Световната литература, честотни диапазони hysteroresectoscopy усложнения 0.7-6% (в нашите изследвания - 2,2%), а скоростта на усложнения от коремна хистеректомия достига 38-43%.

Усложнения Hystero (rezekto) спектроскопия се разделя на следните групи:
  • травматично увреждане;
  • кървене;
  • усложнения, причинени от характеристики на физикохимичните свойства на корема медии;
  • инфекция;
  • безплодие;
  • стеноза на цервикалния канал и като последица - hemometra.

Видео: Лечение на цервикална ерозия чрез радио вълни в Астана https://astana.onclinic.kz/ginekologiya

травматични увреждания

Преобладаващ усложнение на тази група е на матката перфорация. маточна перфорация може да възникне в резултат на механично увреждане на стените (перфорация сонда разширител Gegara, кюрета, Гистероскопи или резектоскоп), и в резултат на топлинна енергия на удара (електрохирургично резекция на субмукозни фиброиди, електрически и лазерни ексцизия вътрематочно преграда, отстраняване на ендометриума на тялото от електрод линия).

Сред рисковите фактори за механична перфорация на матката трябва да бъдат разграничени:
а) матката retroflection;
б) цервикалния канал стеноза;
в) endomyometritis;
ж) рак на матката;
г) инфантилен матката;
д) прекомерна сила при разширяване на цервикалния канал;
ж) неспазване на правилата за прилагане на вътрематочни интервенции.

Най-често механична перфорацията на матката (пълен или непълен), наблюдавани по време на звучене на матката и / или разширяване на цервикалния канал. Освен това, на матката перфорация може да се случи с "сляп" прилага резектоскоп (остър ръб на керамичното покритие вътрешната тръба). Ние наблюдавахме пациент Н., на 26 години, който е бил приет в клиника за аборт. Бременност първо място, период на бременност - 8 седмици. Когато разширяване на цервикалния канал се прави непълна матката перфорация във формата на "фалшиво" удар в миометриума.

Контрол хистероскопия установено, че "фалшива" ход разграничи назъбени краища (пластове фрагменти на миометриум) и повърхността на кървене, както и тясна междина. Където диаметъра на лумена съответства на тази на разширителя Gegara при което накрая се образува "фалшива" ход.

& Amp; LAQUO-False & усилвател; raquo- инсулт
"False" Разбира
"Фалшиви" ход разграничи назъбени ръбове (1) и повърхността на кървене

Един от най-сериозните усложнения трябва да се разглежда hysteroresectoscopy матката перфорация честота електрод или лазерен лъч. Първо, перфорация на матката от топлинни електроцентрали фактори води не само до повреда на целостта на стените му, но също така може да бъде причина за достатъчно сериозно чревно увреждане.

В литературата клиничното наблюдение на тънките черва перфорация и "резекция" сигмоидна фрагмент време hysteroresectoscopy, довело до развитието на трайно увреждане (в един случай три пациенти подложени лапаротомия и резекция на червата kolonostomiyu). На второ място, в сравнение с риска от матката перфорация механична съдово увреждане висока честота ток или кохерентна светлина е много по-висока (това е често смъртоносно усложнение ни iskhodom- случая, когато навита матката съдова електрод цикъл, причинено на хеморагичен шок и интраоперативна смърт на пациента).

В литературата публикува статии, описващи изключително редки (почти анекдотични) hysteroresectoscopy усложнения. Author-анонимен описан случай на скъсване на фалопиевите тръби поради прекомерно разтягане на матката кухина с въглероден диоксид. По наше мнение, вероятната причина за това усложнение е в неспазването на елементарни правила за сигурност - подаването на газ към матката се извършва без никакви специални съоръжения (gisteroflatora) или вместо беше използван gisteroflatora laparoflator, осигуряване на по-висока скорост приток на газ. R.Macdonald и сътр. Отчетените привидно невероятен инцидент IVC перфорация време hysteroresectoscopy.

В коментар на този пост авторите следва да се посочи, че определена опасност е навременна недиагностицирани матката перфорация време hysteroresectoscopy: понякога хирургът, обикновено начинаещи, адекватно оценяване на степента на хирургическа риск и затова "не забелязва" на маточната перфорация, продължава изпълнението на вече усложнена от операцията, отегчаващо по този начин тежестта на последствията от нея.

матката перфорация превантивни мерки са доста прости и само се нуждаят от вниманието на хирурга и неговите помощници:
1) преди Hystero (Rezek нещо) Скопие хирург е длъжен да направи две ръце проучване за оценка на позицията и размера на матката;
2) наблюдение и матката цервикален разширяване канал е необходимо да се извършва внимателно без прекомерно usiliy- когато дилатация на цервикалния канал не може да се пренебрегне разширители Gegara с междинни стойности (7.5- 8.5, и т.н.);
3) въвеждане на Hystero (повторно zekto) Osprey направи строго под контрола;
4) При работа с електрод тип "линия" или "игла" генератор се активира, за да се свържете с рязане повърхността на електрода с лигавицата да се избегне проникване на рани на матката и маточната съдова висока честота сигнал;
5) електрод се активира само, когато се премества към тръбата rezektoskopa- постояннотоковото снабдяване изключени при преместване на електрода от тръбата (с изключение на електрохирургично metroplasty);
6) хранене ток към електрическия генератор се извършва изключително съгласно визуален kontrolem- е неприемливо електрически сумиране сигнал, когато електродът е от погледа;
7) с висок риск от перфорация на матката (ендометриален резекция при пациенти с преграда двурога matkoy- субмукозно резекция маточни фиброиди на широка основа) hysteroresectoscopy работи под контрол лапароскопия;
8) за предотвратяване на шийката на перфорация и / или въвеждане на провлак резектоскоп предхожда въвеждане на външната тръба с обтуратор с гладка повърхност е защитена;
9) патогномонични "признаци" матката перфорация са "падане чрез" Hystero (rezekto) Osprey извън матката, остър "разпад" на стената на матката, потокът на излишната течност.

В допълнение към чисто техническите аспекти на превенцията на матката перфорация и матката съдово увреждане по време на hysteroresectoscopy трябва да се съсредоточи върху други фактори:
1) хирургът е длъжен да прецени възможностите си, тяхната преоценка често води до развитието на интраоперативни усложнения;
2) хирургът не трябва да разчитат на външна pomoshch лекар извършване hysteroresectoscopy, трябва да притежават общ обем от спешна операция и в случай на перфорация на матката и / или фалопиевите ранени съдове направи необходимите коригиращи действия.

Клиничното значение на лапароскопия в профилактиката и лечението на матката по време на перфорация hysteroresectoscopy

Перфорация на матката високочестотен електрически ток или лазерен лъч, който може да предизвика стомашно-чревния нараняване, пикочния мехур, таза големи плавателни съдове, е един от най-тежките усложнения hysteroresectoscopy. В тази връзка, с висок риск от усложнения такива hysteroresectoscopy провежда предимно под контрола на лапароскопия.

Показания за лапароскопска мониторинг са следните клинични ситуации:
  • Electrosurgical (лазер) лизисен вътрематочно srascheniy- лизис плътни адхезии граница изисква лапароскопска контрол като конюгат с matki- риск централната перфорация по време на и / или изолирани пикове не е необходимо да лапароскопска мониторинг;
  • вътрематочно дисекция преграда (абсолютна индикация за лапароскопска контрол);
  • miomektomiya- електрохирургична резекция на туморите подлигавичните на широка база, която се намира в близост до серозен капака на матката трябва да се направи в рамките на контрола laparoskopii- отстраняването на подслизести Ьибооили възли на "стъблото" или плитка широка основа не изисква лапароскопска мониторинг.

Видео: hysteroresectoscopy срещу Дробни остъргване на маточната кухина


Лапароскопски операции контрол на hysteroscopic позволява не само да се диагностицира на матката перфорация, и по този начин изпълнението на подходящи коригиращи мерки, но също така и за да се предотврати нараняване чревния (асистент хирург използване атравматична скоба или манипулатор избутва червата бримки на матката, като ги предпазва от потенциално увреждане).

кървене

Кървене по време на hysteroresectoscopy дължи главно на щети, причинени от големите кръвоносни съдове на ендометриума или слизестата дълбоко нараняване резекция. Често се появи кървене по време на резекция на субмукозни миоми.

Кървене от сайта на резекция миоми
Кървене от сайта на резекция миоми:
1 - повърхност тумор кървене

С оглед предотвратяването на интраоперативно брой кървене автори препоръчва препарат хормонални лекарства на ендометриума, стимулиране процеси в атрофия на ендометриума тяло.

В основата на интраоперативна хемостаза представляват принципите, изложени по-долу:
1) електрохирургично унищожаване на ендометриума и субмукозни мускулни тумори на матката се извършва в режим "+ коагулация рязане";
2), за да се избегнат големите кръвоносни съдове увредени лигавицата разположени предимно в проекция ъгли маточната тръба и неговите странични стени, споменатият Electrocautery анатомични области чрез електродите произвеждат широк работна повърхност (сфера, барел ролка);
3) първоначално за спиране дифузно кървене от лигавицата тяло маточно кървене сайтове използват електрокоагулация електроди с широка основа (сфера, барел ролка) - неефективността краен да тампонада маточната кухина;
4) Следните методи се използват за хемостатично тампонада матката:
а) ballonodilatatsiyu - контейнер пластмаса (латекс балон или въздух) се въвежда в маточната кухина и се напълва с течност (физиологичен разтвор, антисептични разтвори) в количество от около 80-100 мл в зависимост от обема на кухината matki- налягане цилиндър стена течност и се изправи tamponiruyut кървят slizistuyu- за ballonodilatatsii може да се използва Foley катетър;
б) марля тампонада - марля, импрегнирана с 3% разтвор на водороден пероксид или хемостатични вещества (вазопресин, Терлипресин, аминокапронова и транексамова / transamcha, tsiklokapron / киселина etamzilat / Dicynonum /), се въвежда в типа на маточната кухина опъната при извличане tamponady- марля тампон си предварително напояване течност медии;
5) в случай на кървене от цервикалния канал или провлака на матката (обикновено като резултат на непълно разширение монтаж на матката перфорация резектоскоп) лигиране клоновете спускащите на маточните съдове - налага възлови съединения на страничната стена на шийката на матката, фокусирайки се върху своята провлак област.

Усложнения, свързани с разширение на медиите

Ексцентричности анализ на физико-химичните свойства на различни медии на корема, представена в Глава 3, показа, че не е перфектен разтягане среда: всеки от тях се отличава със своите предимства и недостатъци, причинени както от обема на операцията, както и вида на топлинна и електрическа ефекти върху тъканта. Затова при избора контрастен среда за hysteroresectoscopy ръководи основно от два фактора: а) безопасността на пациента (т.е. намаляване на риска от възможни усложнения) и б) осигуряване на оптимална визуализация в окуляра на телескопа.

В съответствие с изискванията на безопасността на пациента "идеален" раздуване среда трябва да притежава следните качества:
1) не причинява хемолиза и емболия;
2) имат минимално въздействие върху плазмата;
3) да не се увеличава осмотичното налягане.

Въглероден диоксид (CO2)

Най-честите усложнения инсуфлация CO2 маточната кухина са сърдечни заболявания, ацидоза, увреждане механична тъкан, газ емболия. Образуването на тези усложнения се определя до голяма степен от фактори, като скорост на газовия поток и налягане. По този начин, сърдечни заболявания и ацидоза развива въглероден диоксид, при скорост на потока 400 мл / мин и емболия на газ фатален - когато скоростта на потока газ от 1000 мл / мин, инжектиран в продължение на 2 минути. Поради това, въпреки "идеални" оптичните свойства на въглероден диоксид, целесъобразността на използването му като средство на корема си остава спорен.

Няколко автори мнение, че строг контрол върху скоростта на потока и налягането на insufliruemogo въглероден диоксид в маточната кухина и по електронен gisteroflatorov намалява риска от ацидоза и газ емболия. Въпреки това, в нас, дори минимален риск от това усложнение (съгласно Pierre Е. и сътр. - 0,58 1000 Research) изисква отхвърляне на използването на газообразни среди за раздуване. Освен това, CO2  Тя не може да се използва като температурата на разтягане по време на hysteroresectoscopy (абсолютно противопоказание), тъй като въздействието на силата на топлинна енергия за тъкан значително увеличава риска от емболизация.

Решения с нисък вискозитет

Основният недостатък на диелектрици разтвори с нисък вискозитет, са широко използвани за hysteroresectoscopy (5% разтвор на глюкоза, манитол, сорбитол, глицин) - способността им да индуцират хиперхидратация и съответно хипонатремия (водна интоксикация). Клиничните симптоми на тежка хипонатремия са брадикардия, хипертония, гадене, повръщане, конвулсии, белодробен оток, и декомпенсирана сърдечна аномалии. Известен смъртни случая поради претоварване с течности.

Основната причина свръххидратация време hysteroresectoscopy - прекомерни intravazatsiya разтвори с нисък вискозитет, поради образуването на големи венозни синуси и / или тъканно увреждане (частичен перфорация на матката, ендометриален резекция дълбоко, електрохирургично миомектомия). Тъй като разтвори, използвани за hysteroresectoscopy, хипотоничен, излишната концентрация в кръвта води до намаляване на плазмената осмоларност, разрушаване K / Na-съотношение. Промени K / Na-баланс придружава от увреждане на кръвно-мозъчната бариера, която се преодолее, прекомерно количество вода прониква в междуклетъчните и интерстициалното пространство на мозъка, като по този начин увеличаване на хидростатичното налягане.

Следователно, разработването на мозъка набъбване, което води до намаляване на мозъчен кръвоток, повишено вътречерепно налягане и следователно тъканна хипоксия мозъка. M.S.Baggish на изследването и сътр. анализира два случая на тежка хипонатремия, произтичащи от свръххидратация 3% разтвор на сорбитол и 1.5% разтвор на глицин, ефектите от които кома, спиране на дишането и смърт. Съдържанието на натриев на плазмата на тези пациенти е съответно 121 и 102 ммол / л. Аутопсия установи, че двете наблюдения бяха проведени енцефалоцеле.

Разбира се, някои качества "идеален" корема среда има изотоничен (0.9%) натриев хлорид като изотоничен не дразни тъканта се изчиства бързо от кръвоносната система и само временно увеличава количеството на циркулиращата течност. Изотоничен разтвор не решава проблема претоварване на течност, но прекомерната intravazatsiya не води до образуването на оток на мозъка. Въпреки това, както солен разтвор на натриев хлорид е абсолютно неприемливо за електрохирургично resectoscopy: свободен електролитен разтвор за да се образува достатъчно голяма площ на напречното сечение, което води до рязко намаляване на електрически потенциал.

лечение на хипонатремия

Усетете собствени изследвания убеждава да се следват правилата за безопасност при извършване на hysteroresectoscopy (което, между другото, е предпоставка за всяка хирургична интервенция) намалява до нула риска от развитие на тежка хипонатриемия.

Тези правила включват:
1) предоперативно изследване на пациенти, включително анализ на серумните електролити;
2) стриктно спазване на hysteroresectoscopy на противопоказание;
3) строг отчет консумира дебит на флуида;
4) адекватен контрол над инфузията на дебита и вътрематочно налягане.

Въпреки това, въпросът за лечение на хипонатриемия, като се има предвид вероятността от смърт, заслужават специално внимание.

Профилактика и лечение на остра хипонатриемия включват следните етапи:
1) незабавно прекратяване на операция за подозира хипонатремия и / или превишаване на течност (последната граница е 2 литра) - освен това, в някои клинични ситуации (обикновено когато подслизистата миомни матката относително голям мащаб) пациенти трябва да бъдат предупредени за възможността за забавено препредаване operatsii- ние сме наблюдавани при пациенти с рак на матката субмикозен, чиито тумори са достигнали диаметър 4-5 см в такива случаи ние нарочно направени hysteroresectoscopy повтаря след 1 месец от omenta първата операция, което позволява не само да се предотврати развитието на усложнения, но също така да подобри дългосрочните хирургически резултати: хистероскопия контролния оформен в забавен период преди резекция тумори различава гладка лъскава повърхност и малка razmerami- за окончателно отстраняване се по-малко от 5 7 минути;

забавено miomgisterorektektomiya
забавено miomgisterorektektomiya

2) парентерално приложение diuretikov- въпреки факта, че традиционното лечение на хипонатремия е течност ограничение и наблюдение следоперативна остра водна интоксикация изисква бързо отстраняване на свободна вода от тялото;
3) час контрол съдържание серумните електролити преди нормализиране клинични и лабораторни параметри;
4) наблюдение на сърдечно-съдовата, дихателната и пикочните системи;
5) интравенозна инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид (по време на първите часове на остра хипонатремия оставя прилагане малки дози на хипертоничен разтвор).

Решения с висок вискозитет

В контраст, нисък вискозитет течности, intravazatsiya което води до намаляване на плазмената осмоларност, разтвори с висок вискозитет (giskon) за проникване в кръвната плазма увеличение онкотично налягане. В този а в друг случай е налице увеличение на циркулиращата течност (разликата е само в неговия механизъм). Следователно, проблемът на високо вискозни разтвори с нискомолекулни съединения е идентичен с този -zhidkostnaya претоварване, което води до развитие на белодробен оток.

Добре известно е, че giskon - хидрофилно вещество и проникването на кръвта може да се увеличи обема на циркулиращата течност, най-малко шест пъти.

Промяна в обема на циркулиращата течност в отговор на усвояване giskona
Промяна в обема на циркулиращата течност в отговор на усвояване giskona

Въпреки това, той остава неопределена въпрос: колко от разтвора с високо води до образуването на белодробен оток? M.S.Baggish и сътр. Опитахме се да се предскаже токсичност праг giskona, но намери само неточна връзка между обема instilliruemogo декстран и неговата концентрация в кръвта от 30 минути след инжектирането. Има гледна точка на това, deksgran-70 има директен токсичен ефект върху капилярите на белите дробове, което води интерстициален екстравазация и белодробен оток.

Смята се, че giskon върху процеса на кръвосъсирване: В литературата има съобщения за развитие на дисеминирана интравазална коагулопатия в отговор на интракавитарна вливане на декстран-70. M.S.Baggish и сътр. Той установява, че giskon намалява синтеза фибриноген, без да засяга нивото на продукти от разграждането на фибрина. Според S.Cronberg и сътр., Giskon причинява слепване и агрегиране на тромбоцити.

Giskon е алерген, усложненията, които могат да бъдат не само промени в кожата (обрив, локално задръстванията, сърбеж), но също и сърдечен колапс. Честота анафилактични реакции летални при използване на декстран-70 като продължение на околната среда маточната кухина варира 0.008-0.069%.

Аспекти на лечение претоварване с течности giskonom не са напълно изяснени. Високо молекулно тегло от декстран 70 затруднява филтриране чрез бъбреците, а единицата работа за прилагане за целите на плазмафереза, не реши проблема.

По този начин, с относително висока скорост усложнение на декстран-70, неговата непредсказуемо хидрофилност (способност при ниски концентрации на няколко пъти, за да се увеличи обема на циркулиращия флуид), няма ясни понятия в усложнения лечение giskona в комбинация с "технически" недостатъци високо молекулно съединение (поради висок вискозитет giskona изключително трудно е да се осигури постоянен отлив от кухина matki- добавянето на, giskon образува плътен слой върху повърхността на инструмент, който съществено възпрепятства работата на операторите на радио) - колективно диктува неизползването като среда giskona на корема по време на hysteroresectoscopy.

инфекция

Честота hysteroresectoscopy инфекция е достатъчно ниска и не надвишава 0.17-2.9%. Въпреки това, в структурата на тези усложнения възникне сепсис и бактериален шок. S.Amin-Hanjani et J.M. Добър формация се наблюдава след пиометра и бактериемия електрохирургична аблация на ендометриума. Следователно, ние сме защитници на профилактично противовъзпалителна терапия, насочени към предотвратяване на септични усложнения в постоперативния период. Според нашето проучване, профилактичен антисептично лечение не само осигурява благоприятна следоперативен разбира се, но също така и за ускоряване на матката тяло регенерацията след resectoscopy.

безплодие

Общо аблация на ендометриума при млади пациенти в репродуктивна възраст жените е свързана с висок риск от безплодие или спонтанен аборт. Въпреки това, безплодие след hysteroresectoscopy само традиционно се разглежда като следоперативна усложнение, тъй като загуба на способността да се възприемат ендометриума оплодената яйцеклетка е най-логичният резултат от усложнения. Независимо от това, за електрохирургична аблация на ендометриума на тялото не може да бъде прилага метода на стерилизация като електрически унищожаване на ендометриума не дава 100% контрацептивен ефект.

Литературата описва наблюдение на бременността, след като приключи hysteroresectoscopy неусложнени раждания. Въпреки това, липсата на дългосрочна перинатална резултат оставя открит въпроса дали доставка след общо аблация на ендометриума.

Стеноза на цервикалния канал и hemometra

Цервикалния канал стеноза и като последица - hemometra след hysteroresectoscopy образуван в резултат на електрически унищожаване монослой от колонен епител лигавицата на цервикалния канал. Рани повърхност на цервикалния канал, в резултат на операция, се придържат заедно, образувайки цикатрициална срастване и, по този начин, да се предотврати излизането на кръв от маточната кухина. За да се избегне това усложнение не се препоръчва да се извърши електрически или лазерна коагулация на слизестите цервикалния канал при извършване на ендометриума аблация.

Това не е повод за дебат, че нито един от хирурзите (независимо от тяхната квалификация) не може да се избегне интра- или следоперативни усложнения с различна тежест. Очевидно е, че липсата на хирургични усложнения в работата на лекаря показва или леко опит от специалист, или липсата на такава като цяло.

В момента проблемът с хирургични усложнения се дава внимание, имайки предвид, че само дълбок анализ на собствените усложнения, както и колеги професионалисти усложнения позволява разработването на ефективни превантивни действия. Хирург, крие своите усложнения лишават своите колеги, особено на начинаещите, възможни за предотвратяване на такива усложнения.

AN Strizhakov, AI Давидов
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com