Хистероскопия в диагностиката и лечението на маточните малформации

Видео: Лечение на безплодие в Новосибирск - начини (част 1)

Съдържание

Видео: Лечение на безплодие в Новосибирск - начини (част 1)
ембриология
класификация
диагностика
Оперативна корекция на вътрематочна преграда

Hysterectomoscopic metroplasty

Видео: хистероскопия в гинекологията

Маточните малформации често са причина за безплодие или спонтанен аборт. За да "възраст" endosurgery за коригиране на маточните малформации, включително вътрематочна преграда, лапаротомия и хистеротомия. Разбира се, в съвременните условия тази тактика не може да бъде оправдана, тъй като лапаротомия е свързано с риска от образуването на сраствания в таза (което увеличава вероятността от развитие на trubnoperitonealnogo безплодие), и в резултат на хистеректомия може да бъде следоперативен endomyometritis или повреда на белега на матката по време на бременност и раждане.

ембриология

Известно е, че женските полови органи (на маточните тръби, матката, вагината) се развиват от сдвоени Мюлеров (дуктус paramesonephricus), който първоначално е бил поставен под формата на нишки (в края на първия месец от ембрионалното развитие), а впоследствие се трансформира в тръбите или каналите. Късните дисталните Мюлер канали постепенно се приближават един към друг и се сливат. Образувани с преградни стени, които образуват междинни ниски отделенията тръби с резорбират и по този начин създава канал с несдвоен общи лумен (първоначално без отделна граница между матката и вагината). Диференциацията между матката и влагалището се среща в четвъртия месец пренатален период разделяне на шийката на матката и върху тялото завършва в началото на петия месец.

В рогат матката тримесечни фетуси тяло. Впоследствие (3.5 месеца) рога са намалени и се сливат една с друга за образуване на седлото конфигурация на тялото на матката. матката е най-силно изразено седло до 4,5 месеца на ембрионалното развитие и по-лесен начин, се съхранява при новороденото.

По време на четвъртия месец пренатален период постепенно се развива мускулната и съединителната тъкани слоеве на матката. На 18-19 седмици миометриум представена главно кръгово разположени греди (както в тялото и шията) - в външна тъкан слой съединителна идентифицирани изолирани надлъжни мускулните влакна са концентрирани около съдовете. Впоследствие (20-24 седмици) и външен кръгови мускулните слоеве разширяване, при което отделните влакна на външния слой, състоящ се от надлъжни мускулни връзки започват "обвързан" в кръгова слой. Чрез 27-28 седмици феталното развитие първата се открива надлъжната лигавицата слой, тъй като образуването което всъщност завършва хистогенеза миометриум.

Мускулната и съединителната тъкан-слоеве на фалопиевите тръби са поставени в третия месец от бременността и петия месец от вертикалната си положение се заменя с хоризонтална.

Позицията на матката да пролапс

Генезиса на вагинални аномалии, матката и фалопиевите тръби, водещи стойност определен неправилно Мюлеров сливане (сливане тяхната частична или пълна nesliyanie). Етиологичните фактори, допринасящи за формирането на нарушение на половите органи на плода са:

а) неблагоприятни въздействия на околната среда (радиоактивност, токсичност, термично увреждане);
б) хромозомни аберации;
в) фамилна анамнеза (спонтанен аборт на майката, неонатална смъртност, малформации при роднини, безплодие);
г) алкохол от родителите си.

класификация

В съответствие с I.L.Braude класифицирането, маточни малформации са разделени в две групи:
1) нарушение на анатомията на матката;
2) забавяне на растежа правилно форма на матката.

В групата на матката анатомия нарушения включват:
- два пъти на матката в комбинация с двойно вагината (матка дуплекс et вагината дуплекс) поради завърши -razvivaetsya nesliyaniya Мюлеров hodov- когато такава аномалия всеки paramesonephric канал образува независима сексуална тръба (влагалището, матката, фалопиевите тръби) - недостатъчно конвергенция Мюлерови канали могат да доведат до образуването на два напълно независими овце без контакт помежду си и две отделни обвивки, всеки свързан със съответния утробата (матката didelphys);
- двурога утробата (матката bicornus) -, образувана от тези части nesliyaniya Мюлерови канали, които водят до равномерно матката, вагината развива един, изобщо, двурога матка могат да имат различна степен на строгост, в зависимост от последната разграничат следните основни видове матката bicornus:
- седловидната или дъгообразна утробата (матката arcuatus) - слабо изразена двурога матката изпълнение, тъй като само долната част на матката е разделена;
- матка с пълна или частична преграда (матка septus, subseptus) - за дадена форма малформации на матката, обикновено не се променя, но кухина е разделена пълно или частично разделяне - пълно разделяне простира от матката фундус на вътрешни или външни операционната система, частично - разделя се от само част от матката в дъното си или врата;
- изолиран маточната шийка с общо тяло (матка bicornis unicollis) - образувана чрез сливане Мюлерови движи в шийката на област;
- отделен орган и на шийката на матката (матка bicornis bicollis) -В най-силно изразен вариант двурога матка, където разделянето е не само тялото, но също шийката на матката;
- Две елементарен рог твърда структура, без луфт (матка bicornis rudimentarius солид) по - рядък случай, когато и двете Мюлеров канал не се сля и нямат изчистване;
- рогат утробата (матката unicornis) е следствие хипоплазия (непълно развитие) на Мюлеров kanalov- в зависимост от състоянието елементарен рог са две възможности матката unicornis:
- рогат матката с нефункционираща следа вторите рога;
- рогат матката функционира с втория рог.

Маточните малформации

За да се забави развитието на добре оформени матката го носите хипоплазия, който е широко разпространен в общата неразвитост на тялото - инфантилизъм.

диагностика

Диагностика на матката малформации се основава на анамнеза, клинични проучвания, ултразвук сканиране, хистеросалпингография, хистероскопия и лапароскопия.

Клиничната картина на матката малформация характеризира с изразен полиморфизъм и зависи от формата на аномалия. Най-честите симптоми на маточни малформации са:

1) болка в долната част на корема, произтичащи от забавено менструалния кръв изтичане (удължаване затворен рог на матката, вътрематочно преграда);
2) повтарящи се спонтанни аборти (Вътрематочното преграда);
3) стерилност (вътрематочно преграда, матката хипоплазия);
4) възпрепятствано сношение (два пъти на матката, свързан с два пъти вагината).

Ултразвуково сканиране позволява идентифициране на такива малформации на матката, като двойно матката, матката рога, седло матката, матката хипоплазия - т.е. тези аномалии, които са придружени от промяна във формата на матката. По-специално, когато седалката се сканира (двурога матка) се различават появата на "двойно" Майка ехо, а тялото му се удвои и шийката на матката се визуализира като отделна анатомична структура. Въпреки това, с помощта на ултразвукова сканиране не може да се диагностицира вътрематочна преграда и нефункциониращата следа втория рог на матката.

Най-точният метод за инструментална диагностика на вътрематочна преграда трябва да се разглежда като хистероскопия. Ендоскопски картина вътрематочни прегради варира в зависимост от неговия тип: Пълно разделяне се идентифицира като нишка бледо розово, простираща се от матката фундус до вътрешна (или външен) и гърлото отделяне на маточната кухина на две части- непълна преграда разделя само устата на фалопиевите тръби и горната матка отдел.

Някои трудности диференциална диагноза е пълна вътрематочни прегради двурога матка: в тези наблюдения прибягват до оценката на фундуса на матката: у двурога фундална хис-теротопия загладени, границата между дъното и страничната стена на матката Fuzzy- изразена в същото време представлява разделителната стена на дъното на ъгъла на матката приближава 90 °, което ви позволява да се определят ясно границата между долната част на матката и вътрематочна преграда.

Хистеросалпингография допринася за диагностициране на повечето маточни малформации (седловидната матката, матката тялото отделен когато общо врата, отделни тялото и шийката на матката, матката рога), както и диференциране на пълни и непълни дялове.

Хистеросалпингография пълен вътрематочна преграда

Лапароскопията е задължителна стъпка в задълбочено проучване с пациенти, маточни малформации. Използването на лапароскопия при тези пациенти могат не само да се определи точно формата на аномалията, но също така да се осигури контрол върху изпълнението на hysteroscopic хирургия.

Оперативна корекция на вътрематочна преграда

Оперативна корекция на вътрематочна преграда включва:
а) chrevosechenie transfundalnym изрязване с вътрематочно преграда;
б) Hysteroscopic metroplasty чрез endonozhnits;
в) hysterectomoscopic metroplasty;
ж) Hysteroscopic metroplasty използване на лазерно лъчение.

Лапаротомия с ексцизия transfundalnym вътрематочна преграда. Най-често срещаният тип е Щрасман metroplasty коремна хирургия. След отваряне на коремната кухина на матката се извежда към раната и се нарязва през дъното през линия свързваща тръба ъгли. Ръбовете на раната и протегна посещение преграда слизаха към вътрешния zevu. Преграда се раздели с ножици, отстраняване на излишната тъкан, действащ като раковина. Изработено хемостаза навити мукозни повърхности (странични възлова хирургически конци конци или коагулира сайтове кървене), матката разрез се зашива с абсорбируеми влакна в две нива: мускулно-скелетни анкерни конци и непрекъснат шев серо-мускулна.

Metroplasty за Щрасман

Когато metroplasty от Jones на предната и задната повърхности на матката продукта V-образен разрез, вълнуваща вътрематочно дял - т.е. преграда се изрязва заедно с мускулна тъкан на матката.

Може би предимствата transfundalnogo вътрематочна преграда резекция трябва да включва по-голям достъп до мястото на операцията и, съответно, на условията за общата манипулация. Въпреки това, за коремна хистеректомия се характеризира със съществени недостатъци, които подчертават неуместно да се прилага този метод в съвременната гинекология.

Сред недостатъците transfundalnogo вътрематочна преграда резекция е необходимо да се разпределят:
1) вероятността от постоперативни сраствания в таза (рисков фактор tuboperitoneal безплодие);
2) белег на матката;
3) риск от развитие на усложнения, дължащи се на коремна операция достъп - инфекция на хирургичната рана и отклонението на шевове на предната стена на корема;
4) увеличаване на продължителността на престоя на пациента в болницата.

Hysteroscopic metroplasty използване endonozhnits - относително прости и много икономичен метод на хирургична корекция на вътрематочно преградата. Metroplasty използва за hysteroscopic задна твърда или полу-твърда структура, тъй като чрез гъвкав ножична не винаги е възможно да се изреже плътна фиброзна бариера. Metroplasty целесъобразно да се направи с помощта на ножици кука: първо, ножици кука в сравнение с право да притежава по-голям капацитет за дисекция (което е важно за адекватна работа) - второ, ножици кука осигуряват максимална точност нарязани, като по този начин предпазва от повреди на миометриума в контактна зона прегради с матката дъното.

Трябва да се отбележи, че въвеждането в маточната кухина задна твърда конструкция (т.е. относително голям диаметър) се провежда чрез допълнително (оперативни) канал оптични телескопи или задна използвани. Използването на последните по-предпочитан, тъй като оптичен дизайн включва ножици, необходима за внимателното операция широка панорамна визия.

Оптималната среда матката разтягане по време hysteroscopic metroplasty endonozhnitsami е изотоничен разтвор на натриев хлорид, което прониква в кръвта, не причинява хемолиза и причинява образуването на хипонатремия.

Техника hysteroscopic metroplasty чрез endonozhnits съвсем прости: дисекция преграда произвеждат строго средната линия - в зоната, характеризиращ се с преобладаване на фиброзна тъкан и, следователно, минимална кръвоснабдяване. Не се отклоняват от това правило, като се има предвид, че при нарушаване на целостта на дяла, в близост до предната или задната стена на матката често е придружено от кървене.

Дисекция на дялове се извършва на етапи, така че, от една страна, да отстъпи от централната линия (внимание наблюдават в близост до матката) и, второ, да навременно откриване на появата на кървенето. В случай на последния, или коагулира кървене сайтове използват ballonodilatatsiyu.

Hysteroscopic metroplasty използване endonozhnits има както своите предимства и недостатъци.

Сред предимствата на този метод е необходимо да се подчертае:
1) относителната простота на метода;
2) висока ефективност;
3) възможност за използване като носители на корема-електролитни течности, които не причиняват хемолиза и не допринася за развитието на водна интоксикация;
4) отсъствието на електрохирургично или други методи на топлинна и електрическа енергия ефект върху биологичната тъкан.

Недостатъците на hysteroscopic metroplasty endonozhnitsami включват:
1) необходимостта от периодично възстановяване режещите повърхности на задна (след дисекция тънки гъста рязане тъкан повърхност endonozhnits става тъп, което създава трудности за последваща намеса);
2) риск от кървене от раната на ендометриума повърхност на тялото - дори преградата дисекция стриктно средната линия вероятността от кървене не се изключва;
3) риск от перфорация на матката с остри ножици в дъното или тръба нейните ъгли;
4) необходимостта от телескоп с допълнителни канали или оперативни ножици оптични (тъй като тази операция изисква адекватна разтягане на матката и да се извърши това не може да се използва само с едно лапароскопски свободен канал).

hysterectomoscopic metroplasty

Потенциално hysteroresectoscopy представлява оптималната хирургически метод корекция вътрематочно преградата. Първо, електрохирургично обгаряне осигурява надеждна хемостаза в зоната на контакт с лигавицата електрод независимо от разреза на деление линия (дори когато граница кървене дисекция преградата отсъства или незначително).

Освен това, в "арсенал" модерен hysteroresectoscopy има няколко типа електроди с различен размер (права илици, нож, игла), позволяващи exsect стени на всякаква дебелина с минимален риск от увреждане на околните тъкани. На второ място, hysteroresectoscopy техника осигурява постоянен поток от течност от матката, чрез който премахва образуването на кръвни съсиреци, слуз, фибрин и по този начин по-висока рязкост. Освен това, по време на hysteroresectoscopy е възможно да се оценят обективно сумата instilliruemogo решение и затова навременното предотвратяване на усложнения, дължащи се на претоварване с течности.

Hysterectomoscopic metroplasty техника е както следва. След проверка на матката тяло, фалопиевите тръби и отвори директно преграда (септум област подробно изследваните съединения с матката дъно) стени започват да резекция. Етапи, започвайки с долните секции, дяла дисекция сцепление активен електрод от тръбата, постепенно задълбочаване към дъното на матката. Имайте предвид, че metroplasty - само тип hysterectomoscopic операции, когато електродът се активира по време на нейното движение от резектоскоп на тръбата.

Electrosurgical дисекция преграда изисква внимание и грижа. Ето защо, за тази операция, внимателно изберете дълбочина elektrodissektsii.

За да се избегне матката перфорация се препоръчва да се следват три основни правила:
1) ексцизия преграда наблюдава симетрия фокусира върху устието на фалопиевите тръби;
2) разрушаване на стените в проекцията на фундуса на матката за производство, доколкото е възможно при минимален капацитет;
3) Операцията се извършва под лапароскопска контрол.

Целесъобразност лапароскопски контрол е както следва:

Първо, лапароскопия позволява да се оцени формата на маточната кухина и да се изясни малформация (седло матката, матката тяло изолира и др.);
второ, преминаваща (полупрозрачност) миометриум на матката за предотвратяване на перфорации в участъка на дъното: резектоскоп отнася до предвидената област чрез дисекция и светлина пречупва в стената на матката, тя се оценява tolschinu- diaphanoscope контролира помощник хирург директно или чрез допълнителни видео;
На трето място, по време на лапароскопия помощник движи червата бримки на матката, като по този начин предпазва от повреди им в случай на перфорация на матката;
и накрая, когато перфорация на матката е в състояние да произведе бързо хемостаза и зашие дупките перфорация.

Видео: хистероскопия в гинекологията

Така че, ползите от hysterectomoscopic metroplasty включват:
1) надежден хемостаза;
2) намаляване преграда облекчи независимо дебелина и плътност;
3) наличие на постоянно изтичане на течност от маточната кухина осигуряване ясно визуализация.

Недостатъците на този метод са:
1) Включване на пациента в затворена електрическа верига;
2) риска от развитие на хипонатремия поради използването на корема на диелектрични течности;
3) вероятността от увреждане на околните тъкани, включително непокътнати ендометриума тяло.

Следва да се уточни, че тези недостатъци не променят основно значение, предмет на подходящи предпазни (заземителни всички ендоскопска техника, строг контрол на потока на течността, играна дисекция преграда с помощта на ниска мощност).

Hysteroscopic metroplasty използване на лазерно лъчение е до голяма степен идентична операция hysterectomoscopic. За да се намали вътрематочно преграда използва фиброоптична лазер главно от Nd-YAG (Nd: YAG), поне аргон, въглероден двуокис, КТР-532 (калиев титанилов-фосфат). Както корема средни обикновено използвани elektrolitsoderzhaschie решения - изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Ringer, 5% глюкозен разтвор в изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Дисекция на преградата маточната произвеждат от долу нагоре, движещи се от една страна на другите дялове. И движение фибростъкло трябва да бъдат стриктно поддържа, така че да не вреди на околната тъкан постоянно излъчване.

Сред предимствата на ендоскопско лазер metroplasty излъчват:
1) адекватна хемостаза;
2) намаляване преграда облекчи независимо дебелина и плътност;
3) възможност за широк манипулиране;
4) използване като матката медийни rastyazheniya.polosti електролитни разтвори.

Недостатъците на лазер metroplasty са:
1) с висок интензитет радиация, изискват специални мерки за защита (отразено лазерен лъч може да предизвика ретината на окото);
2) риск от увреждане на лазерния ендометриума непроменено;
3) необходимостта от допълнителни технически лица, служещи на лазерна техника.

Сравнителен анализ на различни методи за хирургично отстраняване на вътрематочната преграда убеден, че сега е най-добрият hysterectomoscopic metroplasty. На първо място, за разлика от "нож" hysteroscopic електрохирургична метод осигурява надеждна хемостаза, което е важно за успеха на операцията. На второ място, в сравнение с "лазер" gistroskopiey безопасни за хирурга и неговите помощници resectoscopy, съответно, не изисква специални средства за защита и допълнителни технически персонал. Известни недостатъци не hysteroresectoscopy основните и лесно отстранени, при условията на достатъчно прости предпазни мерки.

Разбира се, не обсъжда клиничното значение на лапаротомия с ексцизия transfundalnym дялове. В съвременната гинекология, този метод не е приемливо, главно по две причини: поради високия риск от тръбите перитонеална безплодие и присъствието на матката белег.

AN Strizhakov, AI Давидов

Споделяне в социалните мрежи:

сроден