GuruHealthInfo.com

Цезарово сечение в съвременните акушерство. част II



Понастоящем стандартния метод на цезарово сечение е напречно сечение на долната матката сегмент. Ефрейтор разрезът се прави рядко, по строго определени условия:
  • неуспеха на надлъжната матката белег от предишно цезарово сечение;
  • наличието на обширни сраствания или разширени вени в долната матката сегмент;
  • необходимостта от последващо отстраняване на матката. 

Видео: Актуални проблеми на съвременните акушерство и Перинатология

За зашиване нарязани на маточната стена в 80-то. често се използва техника за Eltcova стрелба - прилагане на отделен слуз мускул шев с пункция ендометриум и обвързване възела в кухината matki- втора серия - някои мускулно-скелетни ставите. В момента, тази техника се използва рядко.
В началото на 90-те години. употребявани двуредни отделните мускулно-скелетни връзки без улавяне на тялото на матката, както и двойно-ред непрекъснат шев: първата - мускулно-лигавицата, а втората - на мускулите мускул. В момента широко разпространена възлови ред мускулно-скелетни ставите и един ред непрекъснат шев. Редови шевове по-малко нарушават васкуларизация, не доведе до локална хипоксия на тъканите и по този начин насърчаване на пълна регенерация миометриума.
През последните години, широко да се насърчава и прилага техника, цезарово сечение, като Старк модификация използване Dzhoel- лапаротомия от Коен. Технологията на операцията е последователно прилагане на принципа на намаляване на травмата на всички етапи на операцията.
Когато коремна доставка в тази модификация се извършва чрез лапаротомия повърхност праволинеен разрез на 2,5 см под линията, свързваща предния илиачна гръбначния стълб. Скалпел да вдлъбнатина чрез разрез по средната линия в подкожната мастна тъкан. В същото време фасцията врязани, която след това внимателно разчленени в ръка край на правата ножицата. Хирургът и асистентът както отглеждани подкожна мазнина и ректус абдоминис чрез двустранно леко сцепление на разреза на линия. Перитонеума откри показалеца си в напречна посока, така че да не наранят пикочния мехур.
нисш сегмент разрез е направен със скалпел в напречна посока от 2 см и тъп разрежда до 10 см. След отстраняване на плацентата и фетуса матката се извежда към раната и стената му е намалена един слой непрекъснато с Vicryl шев заплитане на Reverdenu. peritonization зашиване на матката не се извършва. След изследване на маточните тръби и яйчниците матката обратно в коремната кухина, а след това извършва тоалетна vesico-матката, pozadimatochnogo канали и страничните коремни канали. Перитонеума и мускулите на предната коремна стена не са затворени с Апоневрозното да наложи на непрекъснат викрил конеца Reverdenu. Кожата се зашива с копринени конци отделят големи интервали (3-4 шев на напречното сечение), като се използва процедурата koaptatsii навита ръбове от Donati.
Извършване коремна доставяне чрез метод М. Старк има редица клинични preimuestv. Те включват намаляване на времето за екстрахиране на плода е повече от 2.5 пъти, времето за работа 2 пъти, намаляване на загуба на кръв от 1.4 пъти, намаляване на честотата на трансфузии е 5 пъти и постоперативна анемия 1.5. Намалена травма хирургия придружава от намаляване на честотата на образуване на хематоми предната коремна стена от 4.5 пъти и септични усложнения е 2-2,5 пъти.
Освен това, постнатална новородено адаптация характеризира с намаляване на честотата упойка депресия, бързо стабилизиране хемодинамичен и намаляване на телесното тегло.
Загуба на кръв по време на цезарово сечение достига средно по 700-800 мл, а в някои случаи и повече. Въпреки това, необходимостта от кръвопреливане там не винаги е-кръвопреливане се извършва при строго определени индикации: желязодефицитна анемия, особено при по-тежки форми на ОПГ-гестоза. Когато кръвоизлив 0.9-1% тегловни на обем възобновяеми кръв е 50-70% от poteryannoy- 1-1.5% - 80% и до загуба на над 1.5% кръв трябва да бъде 100% попълване обем кръв загуби.
Опит в клиничните изследвания доказва, че в много случаи без усложнения цезарово сечение кръвопреливане може успешно да се заменят с интраоперативно хеморазреждаща. Последното е основен фактор в физиологичен защитата на организма по време на операция трансфузия разтвори с високо колоидно осмотично налягане на междуклетъчната течност осигурява изходен в кръвта и по този начин увеличаване на циркулиращите плазмата. Интраоперативен хемодилуция за предпочитане се извършва чрез въвеждане на полиоксиетилиран разтвор нишесте и / или reopoliglyukina и кристалоидни разтвори в съотношение 2: 1-2: 1.5.
За да се предотврати следоперативни усложнения инфекциозни най-често използваните цефалоспорини първите три поколения (цефазолин, цефотетан, tsefriakson, цефотаксим), полусинтетични пеницилини (ампицилин, амоксицилин) ureiodopenitsilliny (тикарцилин, мезлоцилин). Силно превантивни кратки курсове на антибиотична терапия използват препарати, съдържащи бактериални лактамазни инхибитори (unazin, Augmentin). Първата доза се препоръчва да влезе в пъпната връв веднага след klemmirovaniya. Впоследствие превантивно приложение на антибиотици се извършва за 6-12 часа (в зависимост от лекарството) в рамките на първите постоперативни дни.
Друг метод е антибактериална профилактика на постоперативни напояване поле заварки и антисептици или антибиотици промивка разтвори на коремната кухина във физиологичен разтвор. При високо рискови ситуации на инфекциозните усложнения възможно използването на комбинация от двата метода. В тези наблюдения с оглед на специална следоперативна рехабилитация лапароскопска канюла инсталиран преди зашие коремната кухина.
Правилното следопераци е неразделна част от превенцията на септични усложнения. Основни принципи на родилките трябва да бъдат следните:
  • превантивна антибиотична терапия дава на жени с висок риск от следоперативни усложнения инфекциозни (до 24 часа следоперативния период);
  • адекватна инфузията преливане терапия по време на операция и следоперативния период;
  • кръвопреливане провежда при стриктно предотвратяване pokazaniyam- enteroparesis на (включване на калий в терапия лекарства инфузионни, стимуланти перисталтиката - Reglan, Неостигмин, клизма в първия край и началото на втория ден след операцията);
  • uterotonic терапия;
  • Профилактика на тромбоемболични събития (антитромбоцитни агенти, ако е посочено от 12 часа след операцията -geparinoterapiya);
  • puerperas ранно раздвижване след операция, дихателни упражнения. 
Увеличаването на честотата на доставка на корема е довело до появата на нов проблем - управление на бременността и раждането при жени с матката белег. 
Пълното изцеление на разфасовка от маточната стена е най-важният въпрос за проблем повторно цезарово сечение на. Наличност богат напречна матката белег (която практически съответства морфологично нормална миометриум нисш сегмент) предизвиква значително намаляване на перинатални и акушерски усложнения.
Несъвместимост напречна матката белег съгласно различни автори е от 25 до 50%.
Проведени морфологични и хистохимични изследвания показват, че добро възстановяване на тъкани, произведени миометриум сечение на зоната на техните структурни и функционални характеристики, подобни на нормална мускулна тъкан. Редица наблюдения маркиран пролиферация на ендотелни клетки, за предпочитане малки плавателни съдове. Заедно с повишено съдържание на РНК на тази точки за укрепване на обменните процеси, което показва, че образуването на нови съдове, което придружава врастване на мускулните клетки на съединителната тъкан и е отличителен белег на пълно регенериране на миометриума. Пълен миометриума според открити в 73,6% от жените, след като получи цезарово сечение нашите данни.
В случай на нарушение на репарационните процеси следните морфологични промени на долния сегмент на матката е определено в белег площ: изтъняване на мускулна слой, хипертрофия и миоцит дистрофия, мускулна тъкан оток, унищожаване миометриума (като некробиоза и некроза). В повечето случаи това е отбелязано прекомерна пролиферация на съединителната тъкан, въпреки присъствието на морфологично търбуха намерено само 34.7% от жените с дефектна зона предварително произведени разрез. съдови новообразувания рядко наблюдавани, което потвърждава липсата на репарационните процеси.
За намаляване на функционалната активност на миометриума при жени с дефектната част на предишния раздел също така показва значително намаляване на натрупването на гликоген, гликозаминогликани и киселина glikozaminoglyukuronglikanov с изричното развитието на фиброзна съединителна тъкан, която показва степента на процеса на неговото дезорганизация. Неплатежоспособен белег се определя на 26,4% от жените, след като получи цезарово сечение.
При наличие на клинична оценка на състоянието на раната по време на цезарово сечение пълен Тя трябва да се разглежда по-ниската матката сегмент, в присъствието на следните данни:
  • нейната дебелина поне 5.4 mm;
  • ясно дефинирани миометриума слой (плат розов цвят) по цялата дължина на бившия раздела на матката;
  • няма локална изтъняване в областта. 

Видео: Цезарово сечение

признаците банкрут напречен белег трябва да бъдат включени:
  • дебелината на долния сегмент на тъкан по-малко от 3 mm;
  • присъствието на цикатрициални промени в него по цялата дължина или локално;
  • драматично понижаване на долната сегмент, чрез които се дефинират ясно представяне на част от плода и околоплодната течност. 
Да се ​​разработи тактика на бременността и избора на начин на доставка на жените с матката белег е важно да се прецени състоянието му в матката, което се извършва с помощта трансабдоминален и трансвагинална ехография по време на бременност.

акустични критерии пълно изцеление Долна матката сегмент са:
  • Y-образна форма с дебелината си от поне 4.5 mm;
  • нормалната ехогенност на долния сегмент, подобни на тези в други части на матката;
  • малки области на намалена проводимост с нормална плътност на акустичната. 
ехографското функции несъстоятелност напречно белег ние да включва:
  • ballono- или конична форма на долния сегмент на матката;
  • нисш сегмент дебелина по-малка от 3 mm;
  • Локално изтъняване на долния сегмент най-малко 3 mm на фона на нормална дебелина (4-5 mm);
  • повишена плътност на акустичната по цялата площ на бившия разрезът на матката. 
Общата точността на ултразвукови състояние оценка напречно търбуха нисш матката сегмент е 81,8%, чувствителността - 85,2%, специфичност - 80,0%, положителна прогнозна стойност - 69,7%, отрицателно - 90,9%.
През последните години, в резултат на увеличаване на честотата на коремната доставка и консервативен пластична хирургия на матката (консервативен миомектомия, хирургична корекция на вродени аномалии на матката, ремонт на стената на матката след перфорация по време на аборт) се увеличава броят на жените, които имат белег на матката. След това 30% от пациентите след инфаркт на цезарово сечение и до 50% след реконструктивна-пластична хирургия на плана на матката да имат деца. Това поставя ново предизвикателство към съвременните акушерство - управление на бременността и раждането при жени с матката белег. 
Най-често срещаните акушерски усложнения при жени с матката белег е заплахата от прекъсване на бременността: 16,8-34%. Нещо повече, това усложнение е много по-често при жени, които са в срок разкриха дефектен белег.
В същото време под прикритието на застрашаващи преждевременно раждане в края на бременността може да се прояви провал клиника белег на матката и по този начин заплашва руптура на матката. Положителният ефект от терапията, насочена към поддържане на бременността (токолиза, успокоителни) и липсата на локална болка на белега на матката, както и ултразвуково изследване (пълно-нисък сегмент) и CTG (което показва липсата на остра фетална хипоксия) потвърди диагнозата преждевременно раждане.
Продължава местно болезненост в матката белег изтъняване и акустичен хетерогенност ehoplotnosti части (откриваеми с ултразвук нисш матката сегмент), както и признаци на увреждане на плода (съгласно HIC) показват липсата на белега на матката, за да бъдем точни - на застрашаващи руптура на матката. В тези случаи се изисква авариен коремна доставка.
Когато дефектен белег често се развива fetoplacental недостатъчност. Честота на фетална хипотрофия на белег изтъняване на 2 mm е 15,6% - до 1 mm - 42.9% - и при отклонение търбуха - 50%.
По този начин, основният фактор за появата на акушерски и перинатална патология, е morfofunktcionalnaja недостатъчност на матката белег. С подобряването на хирургични техники зашиване разчленени стената на матката, прилагането на нови високо хирургична технология подобрява качеството на регенерацията на миометриума, което от своя страна води до подобряване на бременност изход за майката и плода.
Обосновката за възможността за консервативна доставка в строго определена група жени, след като получи цезарово сечение е пълен морфологични и функционални изцеление на напречен разрез на долната матката сегмент. Статистиката показва, че 50% от всички случаи на увеличаване на честотата на предаване, причинени от цезарово сечение работа. Ето защо, доставка е жени с матката белег след вагинално раждане е резерв за намаляване на честотата на повторение цезарово сечение.
Критериите за избор на жени с матката белег за спонтанен труда са: 
  • един цезарово история произведени в напречен разрез на неповтарящи нисш матката сегмент (преходни) указания за фетална хипоксия, нарушена труда, седалищно и неправилна позиция, представяне и плацентата разкъсване, тежка гестоза;
  • липсата на нови доказателства в настоящия бременността, което пречи на реализацията на спонтанен труда;
  • задоволителното състояние на майката и плода;
  • черепен представяне единствен плода;
  • пълен долната матката сегмент (клинични и ехографски данни);
  • съгласието на жената да се проведе спонтанен труда. 

Видео: GM Савелиев - Оперативна доставка - Част 2

Консервативната доставка е жените с матката белег е възможно само в големи достатъчно оборудвани родилни домове (или перинатални центрове), с часовник митата квалифицирани акушер-гинеколози, които притежават общ обем от авариен (включително хистеректомия). Ражданията са посещавани от неонатолог, анестезиолог, когато участват работещи денонощно и кръвна банка, ако е необходимо, до началото на операцията за аварийно е в рамките на 15-20 минути след решението.
За доставка, бременни жени, с белег на матката в болница в родилните отделения в период с висок риск от 37-38 седмици, в които те провеждат пълен с общо и специално акушерска преглед, посочени дати на доставка, оценява състоянието на fetoplacental система (с помощта на ултразвук fetometry, placentography dopplerometricheskogo и изследвания на кръвния поток маточна артерия и пъпна артерия) се определя и изчислява теглото на плода, оценка на белега на матката (клинично и echografically) Задължително Няма данни се записват историята. В резултат на задълбочено проучване, проведено по-строг подбор на жени с цел възможно най-консервативен доставка.
Когато консервативните жени доставка с матката белег е необходимо да се проведе задълбочено клинично и инструментално наблюдение на характера на труда, състоянието на белега на матката и функционалното състояние на плода. За тези цели външна tokografiyu, дългогодишен фетален сърдечен мониторинг.
състояние на матката търбуха intrapartum оценява клинично (раждащи оплаквания, палпиране на долния сегмент), както и естеството на труда, съгласно външната и вътрешната tokografii и HIC. Липсата на жалби от майки за локална болка в долната матката отсечката между контракциите и / или палпация редовната си труд, записан в tokografii и нормални параметри CTG посочи жизнеспособността на долния сегмент на матката по време на раждане.
Управление на труда при жени с матката белег препоръчително като програмирани чрез amniotomy с една зряла шийката на матката. По-голямата част от бременните жени развиват спонтанни редовни труд, и ако няма предизвикване на раждането, се извършва интравенозна система на простагландин Е2. Внимателното използване uterotonic лекарство приемлив за 1 час при доставка неефективност трябва да бъде завършена от корема. След самостоятелно разделяне и отделяне на плацентата произвежда референтна ръководство разглеждането на раждането на матката, за да се избегне нейното скъсване.
Благоприятен изход на консервативна доставка през внимателно подбрана група от бременни жени с матката белег е отбелязано в 50-90% от случаите. Честотата на руптура на матката по време на раждането не надвишава 0,09-1,8% - по-голямата част от тях са непълни, без ясно изразен клинични симптоми, които могат да бъдат зашити, без отстраняване на матката.
При установяване на противопоказания за консервативна доставка жена с матката белег да бъде повторно цезарово сечение. 
С цел подобряване на резултатите от повтаряща цезаровото сечение на плода е много важно от гледна точка на работа в близост до родове: 39-40 седмици. В предишни години, за да се избегне рискът от руптура на матката, най-често идва от началото на раждането, повтарящи се коремни доставка се извършва в рамките на 38 седмици. Децата, родени по този начин с телесно тегло, съответстващо на пълен мандат, но често с признаци на morphofunctional незрялост, което в някои случаи води до развитието на респираторен дистрес синдром. В момента, в отсъствието на усложнения, изискващи преждевременно раждане, повторете цезарово сечение трябва да се извърши в срок от 39-40 седмица от бременността.
В заключение трябва да се отбележи, че скоростта на растеж е оправдано цезарово условие пълен преглед на плода, включваща освен конвенционален поток ултразвукови методи за оценка на Доплер изследване на кръв в маточна артерия, пъпната артерия и аортата на плода, и ако е необходимо - и вътрешната каротидна.
В ход търсене на начини за оптимизиране процесите на пълно изцеление разчленени маточната стена. Една такава област е използването на ниско въздействие модифициран цезарово сечение в М. Старк и използването на съвременни форми на неотзивчивост резорбируеми конци. В поредица от превантивни мерки при жените с висок риск от инфекция може да бъде включен продължителен следоперативен лапароскопска канализация. С цел да се направи оценка на матката белег бременността е препоръчително да се използва трансвагинална ехография, диагностична стойност на трансабдоминален по-горе.
Успешно консервативен доставка е строго избрана група жени с матката белег е резерв за намаляване на честотата на повторно цезарово сечение.
Избрани лекции по акушерство и гинекология
Ед. AN Strizhakova, AI Давидова, LD Belotserkovtsevoy
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com