Диагноза феохромоцитом (биохимични и диференциал)

Катехоламините и metanephrines
Най-добрият метод за определяне на нивото на катехоламини и metanephrine в урината или плазмата на течна хроматография с висока производителност (HPLC) с електрохимична детекция (ЕДН). Поради специфичността и простотата на този метод е широко използван за идентифициране на други съединения. Въпреки това, повишените нива на катехоламини или metanephrines (поне за единични определяния) също се намират в почти 10% от случаите на хипертония. Като общо правило, докато надхвърля горната граница на нормата за не повече от 50% и е нормално, когато анализът се повтаря при пациенти в отсъствието на лекарствено лечение или ефекти, стимулиращи секрецията на катехоламини. Когато феохромоцитом същата концентрация на катехоламини или metanephrines обикновено надвишава нормата от повече от половината, особено след нападението.

1. катехоламини, metanephrines и допамин в урина. Самостоятелните определяне на катехоламини, metanephrines, допамин и креатинин извършва в проба от урина ежедневно. Плавателният съд за събиране на урина се добавя 10-25 мл 6-нормална НС1 за поддържане kateholaminov- metanephrines дефиниции и креатинин киселина не пречи. При събирането на урина киселина при деца за безопасност не може да се добави, но след това пробата трябва да се охлажда и се анализира веднага. В лабораторията, отделно определяне на катехоламини, metanephrines и креатинин трябва да се извършва в една и съща проба урина чрез HPLC с ЕДН.
За анализа и може да отнеме и съща проба сутрешна урина и се събират след атака. не се изисква Подкисляване в такива случаи, но урината на предстоящия атака и всички следващи порции се събират отделно. В посока на лабораторията трябва да е специално посочено, че една партида, вместо дневно урината. Когато феохромоцитом екскреция metanephrines обикновено надвишава 2,2 мг / мг креатинин.
Нивото на допамин в урината - муден цифра за феохромоцитом. Въпреки своето нормално ниво с голяма вероятност показва доброкачествени тумори, като увеличава отделянето на допамин възниква като в доброкачествени и злокачествени феохромоцитом.
Съдържание Metanephrine в урината или плазмата на повече от 15% от общата концентрация на metanephrines (Metanephrine Normetanephrine +) показва наличието на надбъбречната феохромоцитом и рецидив или метастази.

2. катехоламини и metanephrines в плазмата.
а. Катехоламините в плазмата. Нормалните нива на катехоламините в плазмата, са посочени в приложението. Повишаване нивото им често е причинена от самата процедура, като кръв (кръвопускане).
б. Metanephrines в плазмата. Катехоламините се метаболизират главно в същите клетки, които се произвеждат. Метаболизма на катехоламини в периферните симпатични нерви е различна от тази в paraganglia и надбъбречната медула. норепинефрин на симпатични нерви от МАО превръща DHPG, докато в надбъбречните мозък феохромоцитом и tkants катехоламини на СОМТ действие превърнати в metanephrines.
Обикновено metanephrine около 90% и около 50% normetanephrine, присъстват в кръвта се доставят директно от надбъбречните мозък. Кръвното metanephrine и normetanephrine настоящото както в свободна форма и под формата на конюгати със сярна киселина. Конюгиране свободни metanephrines среща в чревната тъкан, и приблизително 97% от тези съединения в кръвта пада на конюгиран. съдържание Metanephrines в плазмата обикновено се определя след dekonyugatsii- следователно терминът "dekonyugirovannye" metanephrines отразява главно концентрацията на техните конюгати със сярна киселина.
инча Отделни metanephrines в плазмата. Съдържанието на свободен metanephrine и normetanephrine е много чувствителен индикатор за наличието на функциониращи феохромцитома, paraganglia или техните метастази. Въпреки това, спецификата на този показател не е висока. Следователно, повишени нива на metanephrines в плазмата само увеличава съмнението за наличието на активен тумор и изисква по-нататъшни изследвания, въпреки че тяхното нормално ниво на функциониране позволява да се изключи диагностициране на феохромоцитом.
Определяне на концентрацията на свободен и metanephrine плазма normetanephrine използвани в диагностиката на феохромоцитоми, особено при пациенти със синдром на MEN II (metanephrine) или LGL (normetanephrine). Normetanephrine ниво в плазмата отразява дейността на хромафинна орган или техните метастази. Средно съдържание на metanephrines в плазмата при деца се различава от тази при възрастни. Normetanephrine съдържание в плазмата обикновено се увеличава с vozrastom- увеличил в сравнение с "дете" normetanephrine ниво норма намерени в около 16% от възрастните ( "фалшиво положителни" резултати), докато в децата на проучването тези резултати се получават само в 3% от случаите. Normetanephrine ниво в плазмата не корелира с кръвното налягане. Стимулация или потискащ тестове в такива случаи не се препоръчва.
Не е индикатор, абсолютно чувствителен и специфичен за феохромоцитом. Чувствителност на такъв индикатор на нивото на metanephrine в урината, в спорадични феохромоцитом е приблизително 97%. Чувствителност други показатели все още отдолу- за норадреналин в урината е 93% за норадреналин плазма - 92%, за ВМУ в урината - 90%, в плазмата епинефрин - 67%, за адреналин в урината - 64% в продължение на допамин в плазмата - 63%.
При пациенти с бъбречна недостатъчност, които са на диализа, повишено ниво на катехоламини в плазмата се открива в 58%, повишени свободни metanephrines - 25% и повишени metanephrines dekonyugirovannyh - в 100% от случаите. Това може да доведе до неправилно определяне заключение на катехоламини и техните метаболити в плазмата и пациенти с бъбречно увреждане частично: катехоламин съдържание се увеличи 32% свободни metanephrines - 26% и dekonyugirovannyh - 50% от случаите. По този начин, наличието на феохромоцитом при пациенти с бъбречна недостатъчност, най-добре отразява увеличението на нивото на свободните metanephrines в плазмата, но тази цифра е ненадеждна.
Съдържание metanephrines в плазма или урина се определя чрез HPLC или ЕДН течна хроматография с масспектрометрия. Тези показатели с феохромоцитом са по-чувствителни и специфични, отколкото нивата на катехоламините.
Пушенето завишено резултатите от определянето на свободни metanephrines в плазмата. Следователно пациент забраняват тютюнопушенето, най-малко в продължение на 4 часа преди вземането на кръвни проби. Адреналин лекарства отмени не по-късно от 7 дни. Други вещества, които изкривяват резултатите от определянето на свободните metanephrines в плазмата са местни анестетици, кокаин, Do-dokain, халотан, инхибитори на МАО и ацетаминофен.
Симптоми на отнемане и стрес също предизвикват повишаване на нивото на свободните metanephrines в плазмата. Кръвни проби за анализ трябва да се вземат чрез хепарин напълнена постоянен венозен катетър с пациент легнало положение.

Хромогранин А серум
НСА се определя от имунорадиометричен метод. Нивото му не винаги е диагностична стойност, тъй като тя бързо се унищожава туморните тъкани.
Обикновено съдържанието на HCA в серума е минимална в 8:00 часа сутринта и се увеличава в следобедните часове, особено в 11 часа вечерта. Средна нормално HCA "сутрин" ниво е нормално, според едно проучване, от 43 нг / мл, както и при пациенти, подложени на двустранното адреналектомията - 34 нг / мл. повишаване на нивото на HCA необичайно за хипертония.
концентрация НСА в серума се увеличава в по-голямата част от пациентите с феохромоцитом и корелира с туморна маса. Въпреки това, в малки тумори степен от това увеличение може да бъде незначително. Нивото на НСА в серума е особено висока в злокачествен феохромоцитом. Според едно изследване, при здрави хора средното ниво е 48 нг / мл при пациенти с доброкачествена феохромоцитом - 188 нг / мл и в злокачествен феохромоцитом - 2932 нг / мл.
концентрация НСА в серума може да се повиши, дори ако "биохимично мълчаливи" туморите. Чувствителността на този параметър по отношение на диагностицирането на пациенти феохромоцитом с нормална бъбречна функция е 83-90% и специфичност от - 96%. Въпреки това, с някаква степен на индекс бъбречна недостатъчност намалява надеждността от НСА отделя чрез бъбреците. нива на серумните HCA увеличава дори и в лека азотемия. В нормална бъбречна функция същите високи нива на НСА в серум, заедно с повишени нива на катехоламини или metanephrines в урината или плазмата, е диагностика за феохромоцитом.

} {Модул direkt4

Потискащи и стимулиране тестове
Стимулиране тест с глюкагон опасно и вече не вървят. Ако се съмнявате в диагнозата на феохромоцитом може да се използва принудителна тест с клонидин. Като правило, обаче, това не е neobhodimosti- Освен това, когато е възможно да се държи рязко спадане на кръвното налягане, както и резултатите от тестовете са ненадеждни.
Trial с Clonidine изисква специална подготовка на пациента. Всички храни и медикаменти, които могат да повлияят на резултатите, трябва да се премахнат тази седмица. От прием на лекарства, такива като (3-блокери, три-цикличен антидепресант и тиазидни диуретици, трябва да се получи най-малко 48 часа преди теста. През нощта преди изпитването не може да се храни и пушене. Вената се въвежда постоянен катетър с хепарин и пациентът трябва да бъде в легнало положение през пробата. след 30 минути след приема на първата катетър част на кръвта (в EDTA към охладената тръба) за определяне на първоначалната концентрация на катехоламини в плазмата. след това на пациента се оставя да поемат 0.3 мг клонидин, 2 и 3 часа многократно като се кръвни проби за анализ на порции счита нормално ако минималното ниво на плазмен норадреналин .:

1. не надвишава 500 нг / L;
2. Това е по-малко от 70% от оригинала.

Въпреки това, в някои случаи, безпокойство на пациента води до повишена концентрация на катехоламини, както и липсата на спад след приложение на клонидин може да бъде причина за неоправдано лапаротомия.

Други лабораторни изследвания

1. Спирала в урината. Диагностичният чувствителността и специфичността на този показател в FJC-hromotsitome не надвишава 63%. Въпреки това, в някои клиники продължи да се определи ВМУ (с metanephrine и креатинин) в урината отделена, да получат достатъчно надеждни резултати. При стайна температура ВМУ остава стабилен в продължение на 5 sutok- ако се приема по-късно анализ за провеждане, тогава урината се добавя към 6-нормална НС1. 72 часа преди събирането на урина, пациентът трябва да спрете приема на салицилати, кофеин, фенотиазини и антихипертензивни средства, както и кафе, чай, шоколад, банани и ванилия. Обикновено нивата на WMC в урината зависи от възрастта.
2. Активността на плазмения ренин (PRA). Когато ATM феохромоцитом обикновено увеличава (или поне не намалява) като катехоламини стимулира секреция на ренин от бъбреците. В допълнение, някои тумори секретират се ренин.
3. Други изследвания. Пациенти с феохромоцитом левкоцитоза често се срещат с увеличаване на абсолютния брой на неутрофилите (до 23 600 / L). Понякога разкри маркирана еозинофилия. Около 35% от случаите открива хипергликемия, но ясно диабет е рядкост. При някои пациенти, повишена скорост на утаяване на еритроцитите. Обикновено се среща giperkal tsiemiya индуцирана костни метастази или тумор PTGPP неговата секреция. Извънматочна секреция на еритропоетин може да доведе до полицитемия.

Фактори, които изкривяват резултатите от биохимични изследвания в феохромоцитом
Съдържанието на катехоламини и metanephrine в урината и плазмата може да се определи чрез различни методи (с подходящи вътрешни стандарти). В момента най-често се използва HPLC EHD. В резултатите, получени по този метод, се влияе от много лекарства и храни, които променят формата на пиковете в хроматограмата. Материал за анализ, за ​​да насочва по-добре в специални лаборатории, които разполагат с необходимото оборудване и опит.

вещества
Някои опалесциращи средства, включително тези, съдържащи atsetrizoat или меглумин диатризоат (renografin, кардиография, Urografin и др.), Резултатите подценяват определяне metanephrine в урината, и техния ефект трае до 12 часа. Въпреки това, натриев диатризоат лишени от такъв ефект, и че те трябва да се използва с CT преди metanephrines определение.

храна
Някои храни нарушават резултатите от определянето на катехоламини и metanephrines дори най-новите методи HPLC ЕДН. Кафето (включително кофеин) съдържат вещества, които могат да бъдат превърнати в метаболит на катехоламини (дехидро-кафеена киселина) и се получава странни пикове в хроматограмата. Кофеин инхибира действието на аденозин, един от ефектите от които се състои в потискане на секрецията на катехоламини. Честото консумация на големи количества кофеин причинява хронична увеличаване на производството на норадреналин и повишава кръвното налягане средно с 4 mm Hg. Чл. Бананите съдържат много тирозин, което е в централната нервна система се превръща в допамин, а последният - в норепинефрин и епинефрин. В пипер присъства W-метокси-4-хидроксибензиламин (MGBA), която нарушава резултатите от определянето metanephrines някои методи.

болест
Производство на катехоламини и metanephrines увеличава с всеки тежък стрес. При бъбречна недостатъчност, отделянето на тези съединения намалява урината.

Диференциалната диагноза на феохромоцитом

Проявите на феохромцитома са толкова разнообразни, че когато диференциалната диагноза трябва да се изключат много заболявания и състояния. Хипертонична болест на сърцето се разпространява широко и да разследва всички пациенти с феохромоцитом високо кръвно налягане върху невъзможно. Необходими са обаче тези изследвания при пациенти с кръвно налягане над 180 mm Hg, както и във всички случаи на хипертония в присъствието на един от следните симптоми: главоболие, сърцебиене, изпотяване атаки или необяснима спазми болка в корема или гърдите.
Силно срещащи тревожност (паника) състояние, може да се придружава от тахикардия, недостиг на въздух и дискомфорт в гърдите, т.е.. Е. Симптомите характеристика на феохромоцитом. Въпреки това, пристъп на паника често предшествани пациенти социални konflikty- чувстват изтощени повече от 2 часа след нападението, живеят в постоянен страх от следващата изземването и често променят поведението си, като се стреми да се избегне провокира атака ситуации.
Бъбречно стеноза артерия, бъбречно заболяване паренхимни и води до повишена секреция на ренин и тежка хипертония. Въпреки това, високи нива на ренин в серума не изключва феохромоцитом, защото тя стимулира секрецията на катехоламини и феохромоцитом може да се ектопично секретират ренин. В допълнение, голям феохромоцитом и параганглиома, разработване бъбречна близо до порта може да компресира бъбречната артерия, което води до съпътстващо реноваскуларна хипертония.
Хипогонадизъм, както жените, така и мъжете, придружени с вазомоторна лабилност и неговите прояви (зачервяване на кожата, изпотяване и сърцебиене) могат да имитират симптомите на феохромоцитом. Тайни, които се някои лекарства могат да предизвикат фалшиви симптоми на феохромоцитом. Загрява непоносимост, изпотяване, сърдечната честота и систоличното кръвно налягане с увеличаване на характерен импулс налягане от хипертиреоидизъм. По време на пристъпи на карциноид-синдром появят горещи вълни, но бледност, повишено кръвно налягане, сърцебиене или изпотяване обикновено отсъстват.
диференциална диагноза следва да включва възможността за вътречерепно патология, прееклампсия-еклампсия, ефектите на клонидин или като МАО-инхибитори, сърдечни аритмии, нестабилна ангина, хипогликемия, сърдечно-съдови или hortonovskoy главоболие, диенцефални епилепсия, мастоцитоза, остра интермитентна порфирия, оловно отравяне, енцефалит и tabid криза. Повишено кръвно налягане може да се дължи на обструктивна апнея sne- повтарящи се пристъпи на хипоксия с чести нощните събуждания тревожни може да повиши секрецията на катехоламини, особено адреналин, и определящи увеличи тяхната екскреция.
Пристъпи на високо кръвно налягане са наблюдавани в rodonalgia, но това е придружен от прилив на кръв към лицето и краката, докато в феохромоцитом лицето по време на атаки бледнее. Rodonalgia придружен от болезнено зачервяване и подуване на краката, които се отстраняват ледени бинтове, че феохромоцитом е необичайно.
Някои пациенти периодично имат необичайни симптоми, придружени от повишаване на кръвното налягане. В тези случаи, когато налягането в момента на такива атаки не се увеличава, наличието на феохромоцитом е малко вероятно.
Feohromotsitome често имат коремна болка и повръщане, които могат да се бърка със симптоми на остра корема, особено в присъствието на левкоцитоза и треска. В такива случаи, показани коремна CT, които като правило, може да открие феохромоцитом или paraganglia. Въпреки това, дори и с това изследване феохромоцитом и надбъбречната paraganglia може да бъде объркан с рак на бъбреците. Голям левостранен феохромоцитом често е трудно да се разграничат от опашката на рак на панкреаса.
sympathicoblastoma - това е вторият най-лошо качество на солидни тумори срещат при деца. Те могат да се развиват в надбъбречната жлеза, или симпатичен нерв ганглии близо до шийката на матката или гръдни прешлени, и в таза, и да метастазират на костта, лимфните възли, черния дроб и кожата. Кожни метастази възникнат множество синкави възли, за които такива пациенти дадени псевдоним на "боровинка пай." Ако тези възли се трият, те стават бели, а около тях има червени джанти. Невробластом обикновено се проявява с болка и MRI често имат един вид гира издутини. катехоламин секреция увеличена около 85% от болни деца, но не до такава степен, че да предизвика хипертония или характеристика на феохромоцитом припадъци. невробластом натрупват ¹²³I-MYBG, но те могат да бъдат разграничени от хромафинна тялото на клинични и хистологични характеристики.

Видео: биохимичен анализ на кръвта при животните