Липса на овулация, лечение, симптоми, причини, симптоми

Ановулация е най-честата причина за аменорея при жените в репродуктивна възраст. Има няколко причини за липса на овулация. Случаи, свързани с нарушения на регламента за хипоталамуса и хипофизата, които вече са били обсъдени по-горе и няма да бъдат обсъждани в тази глава. Причината може да бъде ановулация периферна ендокринопатия причинява хормонален дисбаланс - най-вече увеличаване на андрогени и естрогени - и водещи до разрушаване на механизъм за обратна връзка и липса на овулация. По-долу е подробно в тези периферни ендокринни нарушения.

Хиперандрогения и липса на овулация

Синдром на поликистозни яйчници (PCOS)
Ановулация, която се провежда на фона на хиперандрогения, е причина за аменорея е повече от 30% и до 75% от възможности за липса на овулация. Най-често това се дължи на синдром на поликистозните яйчници. Броят на случаите на PCOS зависи от критериите за диагностика на този синдром. Въпреки факта, че съществуват проблеми, свързани с определението, повечето изследователи, към днешна дата, се основават на диагностичните критерии на Националния институт за детството и Националната здравноосигурителна човешкото развитие (NIH-NICHD) през 1990. В това определение, основни функции се считат PCOS липса на овулация и хиперандрогения. Критериите за диагностика включват дисфункция на овулацията с очевидни хиперандрогения, клинична или лабораторно потвърдени, при липса на други очевидни причини за хиперандрогения. Според тези критерии, при липса на други заболявания честота хиперандрогенна хронична ановулация достигне 4-6%, и е най-често срещаните ендокринни нарушения при жените в репродуктивна възраст. Въпреки това, през 2003 г., на диагностичните критерии за PCOS са били прегледани в Конгреса на Ротердам. Настоящите критерии обхващат още по-широк кръг от дисфункция на яйчниците, отколкото предишните. Някои експерти разкритикуваха новия подход към диагнозата, тъй като заболяването вече могат да бъдат диагностицирани с много по-голям брой пациенти, включително жени с овулация цикли на фона на хиперандрогения, както и обратното - с липса на овулация, но без съпътстваща хиперандрогения. Това противоречи на определението на 1990 г., според която комбинация от ановулация и хиперандрогенизъм. Въпреки факта, че въз основа на преразгледаните критерии в групата с PCOS включва жени с овулация цикли, по-нататъшно обсъждане ще се фокусира върху само случаят с PCOS липса на овулация.
При жени с PCOS е диагностициран при 50% от случаите се появят затлъстяване, и по-голямата част от пациентите са открити поликистозни яйчници на ултразвук. В основата на клиничното заболяване се основава на различни биохимични нарушения, включително увеличаване на циркулиращите концентрации на общия и свободен тестостерон, DHEA-S и инсулин, както и намаляване на концентрацията на SHBG и увеличаване на съотношението на LH / FSH. Въпреки това, тези нарушения не са открити при всички пациенти. В действителност, 40% от жените с хирзутизъм значително повишаване общия тестостерон, и 30-70% - DHEA-S. Надеждни диагностичен критерий не е и повишаване на пулсации честота N заедно с ниска или нормална секреция на FSH (съотношение на LH / FSH). Въпреки факта, че увеличаването на съотношението на LH / FSH е често срещана при жени с PCOS с нормално телесно тегло при пациенти със затлъстяване това съотношение не надвишава половината от нормалната стойност. Важен фактор, водещ до грешки при определяне на LH, също е кратък полуживот на LH (около 20 минути). Хиперинсулинизъм наскоро се разглежда като един от основните фактори в патогенезата на PCOS. Честота откриване на инсулинова резистентност при пациенти с PCOS може да достигне 50-60%, докато е 10-25% в общата популация. Въпреки това, има затруднения при определянето на инсулинова резистентност. Част от тези проблеми се коренят в това, че не съществува единен универсален определение - това, което е инсулинова резистентност, и няма стандартизирани лабораторни процедури. Освен това, базално концентрацията на инсулин може да варира в зависимост от теглото на населението и тялото. Например, Инс-linorezistentnost в различна степен може да се диагностицира при 60% от жените с нормално овулацията цикли и затлъстяване. Въпреки това, има силни доказателства, че жените с нормално телесно тегло и затлъстяване, съчетано с PCOS степен на инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия е по-висок, отколкото при жените със същото тегло, без да PCOS.
В момента все повече доказателства за генетичен компонент в етиологията на PCOS. Той е идентифициран няколко кандидат гени, включително гени, участващи в метаболизма на въглехидратите и стероидогенезата, но тяхната връзка с PCOS е доказано убедително. Синдром на поликистозни яйчници е хетерогенно заболяване, което причинява може да стане различни генетични аномалии и фактори на околната среда.

1. Диагностика на PCOS. Диагноза по принцип се основава на клинични симптоми (нередовен менструален цикъл, акне, хирзутизъм) за биохимични и ултразвукови изследвания, могат да бъдат получени допълнителни данни. Всички жени с PCOS Трябва да се изключи известни причини за хиперандрогения и липса на овулация (андроген-секретиращи тумори, надбъбречната и щитовидната жлеза, хиперпролактинемия).
В повечето случаи симптомите се появяват в период PCOS peripubertatnom, обикновено под формата на преждевременно развито разпределение на косата и нередовен менструален цикъл, който се поддържа през репродуктивните години. Въпреки това, диагнозата не може да бъде установен, тъй като в първите 5 години след менархе при момичетата могат да се наблюдават нередовни цикли. В юношеството, може да помогне за установяване и диагностициране на PCOS ултразвук при деца, тъй като вероятността от образуването на нормалната яйчникова морфологична структура е много малък, като се поддържа нередовна менструация.
Поликистозни яйчници обикновено са уголемени и характеризиращи се с наличието на диаметър 10 или повече кисти от 2 до 8 мм, като в яйчниците и субкапсуларно слой образуване на така наречените "перлена огърлица". Увеличаването на размера на яйчниковите фоликули и компенсира по посока на периферията може да се дължи на стромата хиперплазия. Stroma съдържа хилус целия вторични клетки и интерстициални клетки (капсулните клетки), които синтезират андрогени.
Поликистозни яйчници често се срещат при жени с клинични признаци на хиперандрогения, независимо от наличието на нарушения в менструалния цикъл. Този факт показва, че хиперандрогенизъм на яйчника може да се развие на фона на овулация цикли и може да се види в спектъра на PCOS при идентифицирането на поликистозните яйчници промени. Въпреки това, откриването на поликистозните яйчници, все още не е доказателство за PCOS. Морфологични признаци на поликистозни яйчници присъстват в 20% от здравите жени. Освен това, морфогенеза поликистоза на яйчниците не привилегия PCOS, както това се случва в други патологични състояния (вродена надбъбречна хиперплазия, HIV-инфекция, епилепсия, и т.н.).
Общата клинична симптоматика характерна за хиперандрогения, хирзутизъм е - прекомерно окосмяване при жените в области, които са специфични за мъжкото окосмяване по тялото. Най-често това се отразява на лицето (бакенбарди, мустаци и брада), гръдния кош, линеа алба или вътрешната част на бедрата. pilosis функции и разпределение зависи също и от етнически и расови фактори. Друга проява на акне може да бъде хиперандрогения.
Диагнозата на PCOS определяне на концентрацията на тестостерон в серума играе ограничена роля. Концентрацията на тестостерон в серума може да остане в рамките на референтните граници в по-голямата част от пациентите с клинични симптоми на хиперандрогения, обаче, на тази основа, ние не може да изключи диагнозата на PCOS. Има една кохорта от жени с аменорея (например, азиатци), които имат хиперандрогения не е придружавана от клинични симптоми, най-вероятно се дължи на относителната нечувствителност към циркулиращите андрогени. Тези жени имат определяне андроген концентрация се извършва за определяне на причините за аменорея. В повечето случаи, измерване на тестостерон и DHEA-S се използва за да се изключи други причини за ановулация фона хиперандрогенизъм, като не-класически вариант вродена надбъбречна хиперплазия и андроген-секретиращи тумори.
Друг вариант хирзутизъм - така наречената идиопатична girsutizm- такава диагноза може да се направи само след изключване на всички други болести, ако имате редовен менструален цикъл, нормално концентрацията на андроген в кръвта и липсата на поликистозни яйчници на ултразвук. Това е често срещано явление се среща по-често в определени етнически групи, най-често срещаните сред населението в Средиземноморския регион. Предполага се, че причината за хирзутизъм в такива случаи е да се повиши активността на 5а-редуктаза (чувствителност) на луковицата на косата.

2. Механизмът на ановулация. Механизмът на липса на овулация в PCOS все още не е напълно ясно. Очевидно е, че все по-голям брой преантрални фоликули и по този начин има забавяне в развитието на фоликули. Известно е също, че развитието на преантрални фоликули не са напълно зависими от хормоналната регулация. Повечето от фоликулите в PCOS запазва способността да стероидогенезата и производството на естроген и прогестерон. Интересно е да се отбележи, че жените с СПКЯ са произведени в излишък, не само андрогени, но и естрогени (естрон).
Най-характерната черта на PCOS е функционално разстройство на секрецията на LH. Някои проучвания показват, че увеличаването на честотата, амплитудата и средната концентрация на LH. Аберации в секрецията на LH може да са резултат от повишена чувствителност и засилено хипофизата GnRH поколение хипоталамуса. При нормални обстоятелства, фоликули започват да реагират на стимулация на LH, когато размерът на 10 мм в диаметър. Въпреки това, в PCOS стимулирането на LH започне да реагира много по-малки фоликули, които могат да доведат до погрешно терминал диференциация на гранулознотекални клетки и неадекватно развитие на фоликула. Предполага се, че капсулните клетки в отговор на стимулиране на LH увеличава експресията на ензими, участващи в стероидогенезата в гранулозните клетки, които време остават устойчиви на FSH. Повишените концентрации на LH и относителна хиперинсулинемия, присъстват в някои пациенти с PCOS, синергично потенцира нарушаване на фоликулогенезата. Въпреки факта, че хиперандрогения е един от диагностичните критерии на PCOS, неговото пряко въздействие върху фоликула до края не е ясно. Смята се, че андрогените увеличават действието на инсулина на LH и узряването на фоликулите. Освен това е възможно, че излишък на естроген негативен механизъм за обратна връзка Ingi-biruet секреция на FSH, и по този начин се предотвратява по-нататъшното развитие на фоликулите.
Повечето експерти са на мнение, че хиперандрогения е основният патогенен фактор в развитието на PCOS. В яйчникови андрогени синтезирани главно тека клетки, които обграждат фоликула, и в по-малка степен интерстициални стромални клетки. Смята се, че ключов ензим, необходим за синтеза на яйчниците андрогени е сложен CYP-17а. При нормални условия, повечето от андрогени, произведени от капсулните клетки, преминава през дифузен слой на гранулозните клетки, където те бързо се превръщат в естрогени. Вътрешен синтез контрол андроген в яйчниците се извършва intraovarialnymi фактори и хормони. Най-вероятно причината за PCOS е нарушение на регулирането на производството хормон.
Няколко проучвания са показали, че жените с PCOS в отговор на различни стимулация там се увеличава производството на андрогени. Например, при жени с PCOS потвърдени в отговор на прилагане на GnRH агонисти или ЧХГ показва значително повишаване на gesterona 17-хидропрен може да доведе до увеличаване на активността на CYP-17а. Данните от това проучване бяха потвърдени от изследвания ин витро, в която измерената концентрация на андростендион, 17-gidroprogesterona и прогестерон в култивирани капсулните клетки на поликистозните яйчници концентрации на тези хормони са повишени при 20,10 и 5 пъти, в сравнение с контролни клетки. Допълнителни изследвания показват, че повишена експресия на гени, кодиращи SUR-17а-хидроксилаза, на P450scc, LH рецептори и звезда. Тези данни отразяват общото увеличение на активен стероид. Това състояние се изостря хипертрофия на капсулните клетки, които се наблюдават при пациенти с PCOS.
В някои изследвания, като PCOS патогенетични фактори се считат интраовариалните модулатори. Установено е, че в фоликуларен течност поликистозни яйчници повишена концентрация на IGF-свързващи протеини (IRFSB), особено IRFSB IRFSB-2 и-4. Тези протеини могат да действат локално, което води до намаляване на концентрацията на свободния IGF-2 и по този начин намаляване на влиянието на FSH на гранулозните клетки. От друга страна, в гранулозни клетки могат да намалят количеството на инсулин рецептор в резултат giperin-sulitsemii. Това лишава гранулозните клетки на действие на IGF-2, FSH синергист и води до относителна нечувствителност към FSH. Като възможен кандидат се счита за инхибин, тъй като голям брой жени с PCOS е маркиран потискане на FSH активност. Въпреки това, не се разкрива убедителни доказателства в подкрепа инхибин участие в развитието на PCOS, неговото въздействие е минимално. За дълго време, един от най-важните фактори в развитието на PCOS счита фолистатин, актинвин-свързващ протеин. Неговото участие се разглежда преди всичко като основната функция на актинвин е да се намали производството на андроген и повишена експресия на FSH. Въпреки това, настоящото изследване са открили съществени отношения между PCOS и фолистатин.
Патогенезата на PCOS в някои случаи и на надбъбречните жлези, могат да бъдат включени. Тази връзка изглежда вероятно, като надбъбречните андрогени в яйчниците могат да бъдат превърнати в по-активна форма. Освен това, значителен брой пациенти с надбъбречна хиперплазия открива поликистозни яйчници. Няколко изследвания са показали, че 25-60% от пациентите с PCOS значително повишаване на концентрацията на DHEA-S. Въпреки това, концентрацията на АСТН при пациенти с PCOS остава в референтни граници. Интересното е, че в отговор на прилагане на екзогенен АСТН описани нарастващи концентрации на андростендион и 17а-хидроксипрогестерон. Въз основа на тези данни, те заявиха, че базата е PCOS CYP-17cx аномалия в яйчниците и надбъбречните жлези. Въпреки теория CYP-надбъбречната дисфункция 17а се поддържа много малко данни. В допълнение, беше показано, че производството на надбъбречните андрогени може да стимулира самите яйчниците стероиди, но допълнителни научни данни показват, че състоянието на яйчника не е основната причина за хиперактивност на надбъбречните жлези. Основната роля на надбъбречните андрогени играят в периода на пубертета, не е напълно изяснен като патогенетичен фактор PCOS.

3. хиперинсулинемия и PCOS. Връзката между инсулин и хиперинсулинизъм се базира на няколко наблюдения. Тази асоциация може да бъде демонстрирана при момичета peripubertatnogo възраст, които имат преждевременна pubarhe най-често свързани с инсулинова резистентност, не с вродена дисфункция на надбъбречната кора или хиперандрогенизъм. Има много съобщения, че инсулиновата резистентност е свързана с подчертано акантозис нигриканс - хиперпигментация на кожата в областите на триене. Някои от тези пациенти могат да бъдат открити хиперандрогенизъм и ановулация. Връзката е установена, когато откри корелация между степента на сериозност на хиперинсулинемия и хиперандрогения. По-нататъшни изследвания са показали, че хиперинсулинемия често се среща при пациенти с PCOS.
Показано е, че хиперинсулинемия е резистентност към инсулин, и че това се дължи на дефект postreceptor сигнален път. Честотата на поява и тежестта на хиперинсулинемия при жени с PCOS се увеличава при затлъстяване. Въпреки факта, че по-голямата част от пациентите с PCOS, има признаци на инсулинова резистентност, те не съществуват в някои жени. Инсулиновата резистентност може да се определи в постно жени с PCOS.

} {Модул direkt4

Инсулинът може да предизвика хиперандрогенизъм по няколко различни начина, докато завършването на механизма не е изяснен. Предполага се, че инсулинът стимулира CYP-17A. Моделите определени ин витро, че инсулин може директно да влияе на яйчниците. Доказано е, че се намират на яйчниците и инсулинов рецептор и RF. Няколко изследвания са докладвали, че инсулинът стимулира синтеза на овариален естроген, прогестерон и андроген, и този ефект е значително увеличен под влиянието на гонадотропини. Определяне пълни жени с PCOS лекарства, които увеличават чувствителността към инсулин (метформин или тиазолидиндион), намалява концентрацията на 17а-хидроксипрогестерон, което от своя страна намалява активността на CYP-17а. Въпреки това, при здрави жени, инсулин не е довело до увеличаване на концентрацията на тестостерон, както и назначаването на sensetayzerov инсулинови препарати, не влияе на концентрацията на андрогени. Тези наблюдения показват, че инсулин е по-скоро посредник, отколкото фактор предразполагащ.
Корелация между инсулин и надбъбречната андрогенно производство е по-малко ясно. Някои изследвания показват, че инсулинова секреция увеличава 17skh-хидроксипрогестерон и DHEAS в отговор на АСТН стимулация. В други проучвания показват, че в отговор на болус от инсулина здрави мъже и жени е намаление DHEA-S концентрации в серума. Освен това, когато се прилага на жени с PCOS лекарства, които увеличават чувствителността към инсулин, те показват намаление на концентрациите на DHEA-S. Въпреки това, очевидно доказателство свързване инсулин и андрогенно производство от надбъбречните жлези не съществуват. Ако инсулин и влияния, повечето като посредник на отделителната дейност на надбъбречните жлези.
Инсулинът може индиректно да повлияе на концентрацията на андрогени. Има редица доклади, че инсулин блокира производството на SHBG. Инсулиновите концентрации между SHBG и има обратна корелация, по този начин намаляване на концентрацията на инсулин ще доведе до намаляване на бионаличност концентрация на андроген (чрез увеличаване на концентрацията на SHBG). Също така е показано, че концентрацията на инсулин намалява IRFSB-1. Това води до увеличаване на IGF-1, което може да повлияе на производството на яйчникови андрогени. Въпреки факта, че той може да играе ролята на косвен ефект на инсулина в литературата подкрепят хипотезата за директен ефект на инсулина върху повишаването на концентрацията на андрогени.
А голямо влияние се обърне внимание на факта, че PCOS може да започне преди пубертета. Всъщност, първият импулс може да бъде получена по време на развитието на плода, когато има достатъчно дълго излагане на андрогени, разпределени на плода надбъбречните жлези и яйчниците. Това хормонално влияние може да се препрограмира яйчниците и да доведе до такова изпълнение стероидогенезата, който предразполага към развитието на PCOS. Клиничните прояви на PCOS ще бъдат допълнително определени от екзогенни фактори като диета и упражнения.
Различни биохимични разстройства, свързани с PCOS, са довели до изследването на метаболитните ефекти на този синдром. Обект на изследването е възможно асоциирането на PCOS с развитието на хронични болестни състояния, като сърдечно-съдови заболявания и диабет. Няколко проучвания показват, че жените с СПКЯ са значително по-вероятно да развият метаболитен синдром. Въпреки това, доказателства за повишен риск от сърдечно-съдови заболявания при тези жени не е достатъчно. Няколко наблюдения проучвания показват, че жени с PCOS са липидни нарушения - повишаване на концентрацията на триглицериди и LDL холестерол, както и намаляването на концентрацията на HDL в сравнение с контролната група. Освен това, степента на дислипидемия директно корелира с повишаване на инсулиновата резистентност. Фактът, че инсулиновата резистентност често се развива при жени с PCOS, което предполага, че те са изложени на риск от развитие на диабет. Известно е, че 30-40% от жените с СПКЯ нарушен глюкозен толеранс, това се случва най-често при пациенти с наднормено тегло. Ограничен брой проучвания показват, че честотата на диабет тип 2 е по-висок при жените с СПКЯ. Така че, въз основа на предложените данни могат да се предполага, че жените с СПКЯ са с повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания и диабет. За да се изяснят тези предположения се нуждаят от дългосрочни проспективни проучвания.
Възниква въпросът дали всички пациенти с PCOS трябва да преценят инсулиновата чувствителност, хиперинсулинемия, ако е в основата на много потенциални усложнения. Съществуват няколко метода за определяне на инсулиновата резистентност. Въпреки това, на потенциалното въздействие на хиперинсулинемия не е известна. Освен това, съществуват универсални критерии за производството на инсулинова резистентност диагноза. По този начин, е съмнително, че потенциални усложнения могат да бъдат предотвратени чрез идентифициране на инсулинова резистентност. За положителното решение на широкия клинична употреба на метформин и тиазолидиндиони за намаляване на инсулиновата резистентност при пациенти с PCOS е необходимо извършването на допълнителни изследвания, за да помогне отговори на въпросите:

1. дали инсулинова резистентност допълнителен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания;
2. дали хиперинсулинемия независим рисков фактор;
3. ще намали, ако назначаването на лекарства, които увеличават чувствителността към инсулин, броят на потенциалните усложнения.

4. Допълнителни рискови фактори, свързани с PCOS. Друг важен проблем е липсата на производство на достатъчно количество прогестерон при жените с липса на овулация. В тази ситуация, матката се намира под постоянно влияние на естроген, който е важен рисков фактор за рак на ендометриума. връзка е установена връзка между рак на ендометриума и синдром на поликистозни яйчници. Има и данни, предполагащи асоциация на PCOS с рак на гърдата и рак на яйчниците, но окончателно доказателство, доказващо, че PCOS е независим рисков фактор за тези болести, не.

5. Лечение на PCOS. лечение PCOS или да се основава на рискови фактори за заболявания като сърдечно-съдови заболявания, диабет, рак, или може да бъде симптоматично. Всички пациенти трябва да бъдат оценени липидната-ти профил. В допълнение, на необходимостта от провеждане на тест глюкозен толеранс - поне в жените с наднормено тегло. При жени с дълга история на нередовни цикли (над 1 година) е необходимо да се определят показанията за биопсия на ендометриума.
Подобряване на рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване, загуба на тегло и предотвратяване на прогресията на диабет са придружени от подходяща диета и упражнения. Пациенти с доказана инсулинова резистентност-Стю е необходимо да се помисли за назначаването на лекарства, които увеличават чувствителността към инсулин. Най-проучен лекарството е бигуанид метформин. Редица изследвания показват леко преходно намаляване на телесното тегло и намаляване на честотата на диабет при пациенти със синдром на поликистозни яйчници при пациенти, приемащи лекарството.
В общата популация, значително намаляване на риска от рак на ендометриума допринесе за комбинирани орални контрацептиви. Логично е да се предположи, че този положителен ефект се наблюдава при жени с PCOS, като стимулиране на яйчниците е сведена до минимум, и прогестини ще упражнят ефекта на равна нога с естрогени. Оралните контрацептиви също помагат за възстановяването на редовността на менструалния цикъл, намаляват симптомите на акне и хирзутизъм (както е в PCOS и идиопатична хирзутизъм). Механизмът на това явление не е известен, но орални контрацептиви намаляват количеството на биологично производство на андроген чрез увеличаване на SHBG и подтискане на функцията на яйчниците. Тя беше публикувана също, че прогестини могат да блокират 5CX редуктазна активност, което допълнително намалява производството на DHT - най-важният андроген, играе основна роля в стимулирането на растежа на косата. Максималният ефект се проявява след 6 месеца лечение (продължителността на цикъла на косата е равно на 4 месеца). Ако окосмяването по тялото е често срещана, или ако лечението е само на орални контрацептиви не са достатъчно ефективни, допълнителен положителен резултат може да даде на добавянето на спиронолактон. Спиронолактон antimineralokortikoidnym се отнася до вещества, които блокират биосинтезата на андрогени в надбъбречните жлези и яйчниците, както и блокове 5CX-редуктазата и конкурентен антагонист на рецептора на андрогена. Страничните ефекти са минимални и включват често уриниране по време на първите няколко дни, диспепсия, подобрена чувствителност на гърдата и маточно кървене възможност, която може да бъде предотвратено чрез паралелни дестинация контрацептивни препарати. Тъй като орални контрацептиви и спиронолактон действат чрез различни механизми, тяхното съвместно прилагане е синергична в природата. При тежки, лечение резистентни случаи, някои ефект може да има дългодействащ GnRH агонисти и инхибитори 5CX-редуктаза инхибитори (финастерид). За лечение на симптоми на хиперандрогенизъм метформин неефективно.

Вродена надбъбречна хиперплазия
Вродена надбъбречна хиперплазия - друга болест, която може да доведе до хиперандрогенизъм. Описан от много клинични варианти на болестта, от тези, изразени - което се нарича "класически", "solteryayuschimi" или "вирилизиращ" - до умерен, така наречените "изтрити", "некласически", "забавено начало", "като се започне в зряла възраст." Клиничните прояви отразяват тежестта на ензим дефект. Изразено или класически форми са описани в глава 15 и не са разгледани в този раздел. Ще бъдат описани в не-класически форми, които се срещат с честота от 1% до 10% в зависимост от етнически произход. Клиничните прояви са подобни на тези на потвърдена диагноза на PCOS и включват менструалния нередности, хиперандрогенизъм, безплодие и поликистозните яйчници промени.
Надбъбречната жлеза се състои от кората и медуларни слоеве. Кора е разделена на три функционални зони, които се различават структура и щапелни секреция. Най-външният слой е гломерулна област, която граничи надбъбречната капсула. Той е отговорен за производството на алдостерон. Следвайте зона нея - лъч. Тя отделя глюкокортикоиди, въпреки че може да се отделят и андрогени. Зона намира под лъч чиста площ, при които е надбъбречни медуларни. В тази зона се секретират андрогени. Beam и зоната на окото са повлияни от АСТН. Нарушаването на секреторна активност в тези области е причина за надбъбречните некласически форми на заболяването.
VDKN е наследствено автозомно-рецесивно заболяване, което се развива в резултат на мутации в гените, участващи в стероидогенезата на надбъбречната жлеза. Най-честите мутации се срещат в гени 21-хидроксилаза (R450s21A и R450s21V), най-малко - в гените на 3 хидроксистероид дехидрогеназа и 11-хидроксилаза (R450s11V и P450c11AS). Когато класическите форми VDKN ензимни дефекти са ясни и да доведе до бъбречна недостатъчност, която се диагностицира след раждането. В резултат на недостатъчна кортизол е да се повиши и кортикотропин хиперстимулация на кората на надбъбречната жлеза. Прекурсорите на надбъбречните хормони, произведени преди ензим дефект, се натрупват в излишък в периферията и се превръщат в по-активен андроген, което води до симптоми на хиперандрогенизъм. Въпреки това, повечето пациенти с не-класически форми не VDKN маркирани надбъбречна недостатъчност или излишък АСТН. Предполага се, че излишък на андроген може да бъде свързан с не-класически форми VDKN с умерени промени в ензимната кинетика. Освен това, някои изследвания показват общо увеличение на активността на надбъбречната кора, а не дефект на активността на ензима.
Диагнозата може да се направи въз основа на концентрацията на сутринта 17-oksiprogesterona. Съдържание на повече от 800 нг / дл (24.24 пикомола / L) е диагностично важни за дефицит на 21-хидроксилаза. Въпреки това, повишените нива на 17-oksiprogesterona често не се различават значително от тези концентрации, които са определени в PCOS. Ако основната количеството на 17-oksiprogesterona повече от 200 нг / дл (6,06 пикомола / L), но по-малко от 800 нг / дл (24.24 пикомола / L), необходимо за провеждане на изпитването провокативен с АСТН (250 мкг i.v.). Ако след прилагане 1 час след АСТН съдържание от 17 oksiprogesterona над 1000 нг / дл (30.30 пикомола / л) може да диагностицира повреда на 21-хидроксилаза (едновременно по време на теста за определяне на концентрацията на прогестерон е необходимо да се избегне погрешна диагноза, т. К. Увеличение 17-хидроксипрогестерон може да бъде по време на овулация). Други изпълнения некласически ензимни дефекти могат да бъдат диагностицирани чрез определяне на концентрацията на стероидогенезата продукт на ензимната дефект в тест стимул.
Лечение на не-класически форми на надбъбречна хиперплазия, подобни на лечение PCOS, което поставя под съмнение необходимостта от изясняване на етиологията на заболяването. диагноза изясняване не е от съществено значение за тактиката на лечение, освен за лечение на безплодие. Диагнозата може да се изисква да се определят индикациите за генетична консултация в случаите, когато една жена с надбъбречна хиперплазия планирате бременност, както и за избор на тактика на лечение в случаите, когато с помощта на амниоцентеза за наличие на лезии на плода. Използването на дексаметазон за лечение на симптоми на хиперандрогения е потенциално заплаха за собствената си потискане на функцията на надбъбречната жлеза, както и резултатите от научните изследвания, не превъзхожда в нищо друго лечение, въпреки че все още отговарят на тези препоръки.

Синдром на Кушинг
Хронична глюкокортикоиден излишък от всеки генезис води до развитието на симптоми, известна като синдром на Кушинг. Най-честата причина е използването на лечение с глюкокортикоиди. Когато ендогенен hypercorticoidism приблизително 70% от причината за заболяването е хипофизата микроаденоми на. По-честите причини на заболяването могат да бъдат първична надбъбречна недостатъчност (тумори или извънматочна giperplaziyai (не хипоталамо-хипофизната) AKTG- или CRH-произвеждащи тумор. Пациенти със синдром на Cushing, клиничните прояви варира в зависимост от възрастта на поява на заболяването и неговата етиология. В този раздел клинично прояви ще бъдат обсъдени много скоро.
Ендогенен (neyatrogenny) синдром на Кушинг е рядко заболяване и се среща в около 2,6 случая на 1 Mill. Население. Сред индивидите с хирзутизъм този синдром е причина за заболяване при по-малко от 1% от случаите. Въпреки, че синдром на Къшинг, рядко заболяване, неговите симптоми са сходни с клиничната картина на PCOS и VDKN, която в случай на липса на овулация хиперандрогения и е необходимо да се извърши диференциална диагноза. Пациенти с повишено образуване на ACTH обикновено имат допълнителни симптоми, насочващи към излишък на глюко- и / или минералкортикоиди затлъстяване с централно преразпределение на мазнините, луна лице, мускулна слабост, и стрии. Други прояви могат да включват диабет, хипертония и остеопороза. Жените с първични тумори често имат бързо развитие на симптомите с тежка giperan-drogeniey (изрично вирилизация), който включва мъжки тип плешивост, мутиране на гласа и клиторомегалия defeminizatsiyu.
Хирзутизъм и акне са докладвани в 60-70% от жените със синдром на Кушинг. Въпреки това, че точният механизъм на развитие на хиперандрогения не е окончателно определена. Известно е, че излишък от АСТН води до хиперстимулация на лъча и областите на окото и води до хиперсекреция на кортизол и андрогени. Известно е също, че надбъбречните тумори могат да показват селективно хиперсекреция на андрогени.
В повече от 80% от жените с синдром на Къшинг намери нарушение на менструалния цикъл. Окончателно причина за липса на овулация не е напълно ясно. Възможно е хиперандрогения blokriruet овулацията. Въпреки това, някои проучвания показват, че глюкокортикоидите могат да подтискат работата хипоталамус-хипофиза ос. По този начин, повишена концентрация глюкокортикоид може да бъде допълнителен фактор в патофизиологията на ановулация, свързан с този синдром.

тумори андроген производството
В случай на бърза поява на симптоми на хиперандрогения че винаги е необходимо да се разгледа възможността за разработване на андроген-секретиращи тумори на надбъбречната жлеза. Увеличаването на концентрациите на тестостерон (>200 нг / DL-6.9 нмол / л) и DHEA-S (>700 нг / мл-19 ммол / л) изисква изключването на наличие на тумор. Въпреки това, повече от 50% от надбъбречните андроген-секретиращи тумори може да изтече срещу тестостерон <200 нг/дл (6,9 нмоль/л). Более того, у большинства пациентов с высокой концентрацией тестостерона опухоль отсутствует. Концентрация ДГЭА-С у этих пациентов также не является стабильным критерием. Это говорит о том, что лабораторные тесты в скрининг-диагностике андроген-секретирующих опухолей имеют ограниченные возможности. Большее диагностическое значение имеют анамнез заболевания и клиническое обследование больного. Признаками андроген-секретирующих опухолей могут быть наличие таких системных проявлений неопластического процесса, как снижение веса, анорексия, метеоризм и боли в спине. Диагноз подтверждается при помощи компьютерной томографии органов забрюшинного пространства. Лечение должно включать хирургическое вмешательство, адренолитики (митотан) и ингибиторы надпочеч-никового стероидогенеза.
Андроген секретиращи аденоми могат да бъдат локализирани в яйчниците. Честотата на тези тумори е 1: 500 до 1: 1000 при пациенти с хиперандрогенизъм. Концентрацията на тестостерон >200 нг / дл (6.9 нмол / л) да предизвика подозрения за наличието на андроген-секретиращи тумори на яйчниците, въпреки че 20% от концентрацията на тестостерон може да бъде под това ниво. Във всеки случай, чрез скрининг по-важно е на медицинската история и клинични изследвания. Ако няма клинични признаци на синдром на Къшинг, надбъбречните и тумори на яйчниците се появяват с еднаква честота. Тумори на яйчниците са по-често едностранни и могат да бъдат открити чрез вагинален преглед. Диагнозата често се потвърди с помощта на ултразвук. В изключителни случаи, когато не може да намери източника на свръхпроизводството на андрогени от CT или ехография проведе изследване на кръв от яйчниците вена.