Ангиопластиката и коронарни артериални съдове

Управление на Националния институт за клинични постижения медицина се посочва, че "създаването на перкутанна стент трябва да се използва в рутинната практика при пациенти с стабилна стенокардия и в Народното събрание или в остър миокарден инфаркт."

ангиопластика

Преди широкото разпространение на стентиране в средата на 1990-те години. най-разпространеният метод за перкутанно лечение на стесняване на коронарните артерии е балонна ангиопластика. Днес обикновено се използват два основни варианта за балонни катетри - на системата за бързо промяна на проводника и.

И двата вида катетри са съставени от три части:

дръжка: Има два основни варианта:

Тръбна, предимство на което е най-доброто съотношение между твърдостта изисква за прилагане и гъвкавост.
Тъй като сърцевината е по-гъвкав.

събиране: Най-често се използва коаксиален (тръба в тръба) катетри.
цилиндър: направени от различни материали (например, полиетилен, найлон), която смес осигурява гъвкавост цилиндър. Важно е да се структурата на върховете, по-предпочитано заострена, защото те са по-малко травматично. Балонът може да има хидрофилно покритие.

Обикновено класически балонна ангиопластика все още показва някои варианти на лечение на коронарна артерия стесняване и особено за малките плавателни съдове, венозни шънтове, странични клонове на бифуркация, за които не доказан стентиране полза.

Коронарната стентиране

Основната функция на стента - ролята си на гръб да се запази проходимостта на кораба, и следователно ефективността на стент е основно зависи от способността да се осигури бързо голямо увеличение в луминална площ. Стентове могат да бъдат изработени от неръждаема стомана, сплави на базата на кобалт, тантал, нитинол или полимер, но най-често използваните днес стентове от неръждаема стомана, монтирани в цилиндъра. Форма стентове е резултат от многобройни експерименти, насочени към получаването идеалното съотношение на еластичност, го прави лесно да се постави на стента и радиален твърдостта, необходима за изпълнение на ролята на рамката на контейнера.

Техниката на ангиопластика

Получаване на съгласие от пациента.
Канюлира артерия съответното водещ катетър. В идеалния случай, водещ катетър трябва да отговаря на устието на коронарна артерия (това помага да се максимизира подкрепа и минимизира травмата съд). Контролирано Водещ тел точка на 0.35 mm се вкарва в катетъра през хемостатично клапан. Върхът на проводника може да има предварително определена форма, обаче, много от операторите предпочитат да използват директен Водещ тел и ръчно оформяне на върха.
Съгласно с радиографски контрастен за визуализиране на коронарните артерии водач се придвижва по протежение на съда за ниво свиване и дистален е възможно в рамките на съда.
Балон с подходящ размер се избира, а като ориентир може да служи като направляваща катетър, подходящ диаметър в съд. За калцирани лезии и рестеноза в рамките на предварително инсталиран стент предпочитане е да се използват по-къси цилиндри с високо налягане, произведено.
Според диригента натискане на балона заедно кораба до желаната позиция. В някои случаи, когато има трудности с промоция балон. В такива ситуации, може да се наложи по-задълбочено запознаване водещ катетър или ръководен катетър трудно.
рентгеноконтрастни маркери се използват за коригиране на мястото на балона. Пълнене на резервоара трябва да се извършва под рентгенов контрол, за да се гарантира, че балонът не се движи.

Рестеноза след перкутанна транслуминална ангиопластия на коронарните артерии

патофизиология

процес рестеноза се състои от серия от последователни събития:

Съдово увреждане активира тромбоцитите и тромбоза на местно ниво.
Възпалителният отговор води до миграцията на неутрофили, моноцити и лимфоцити към мястото на лезията.
Под влияние на активираните тромбоцити и възпалителни медиатори настъпва пролиферация на гладкомускулни клетки.
На последно място, той може да бъде промяна на конфигурацията на стент.
Тези процеси се провеждат при различни скорости, и могат да доведат до различни степени на лезии в зависимост от естеството на лезии съдове и индивидуалните характеристики на пациентите.

Същността на проблема

В големи рандомизирани проучвания показват, че честотата на рестеноза след перкутанни интервенции на съдове е в границите от 30 до 60% (след ангиопластика) и от 15 до 30% (след поставяне на стент), но все пак по-висок в отделните групи (например, при диабет диабет). Въпреки това, когато като относително висока честота ангиографски откриваем рестеноза реваскуларизация на се извършва само в 10% от пациентите - тези, в които има клинични признаци на рестеноза.

Предотвратяване на рестеноза

механичен

Стент поставяне:

Намалява честотата на рестеноза чрез увеличаване на вторични лумена след ангиопластика и предотвратяване на намаляване адвентицията.

Оптимизиране на местоположението на стента от контрола в интраваскуларна ултразвук:

Използването на вътресъдова ултразвук, за да се определи местоположението на стента подобрява перкутанна интервенция.

фармакологична

Резултати от изследвания за превенция на рестеноза използване фармакологични средства не са живели до очаквания. Антикоагуланти и антитромбоцитна терапия ранно интензивно антикоагулант и антитромбоцитна терапия с хепарин, аспирин, рецепторни антагонисти, гликопротеин LLB / Llla и клопидогрел намалява честотата на остра стент тромбози.

Наркотици елуиране стентове:

Сходството на туморния растеж и пролиферация на доброкачествени васкуларни интима доведе до хипотезата, че имуно-супресор и цитотоксични лекарства могат да бъдат ефективни за профилактика на рестеноза на вътресъдови стентове.
Включването на такива лекарства в различни начини в обвивката, покриваща стента сега е възможно да се доставя активните средства директно на мястото на действие, без да причиняват системни странични ефекти.
Особено важно е, че обвивката поддържа освобождаване на лекарството, така че лечението се извършва по всяко време по време на процеса на физиологична активност, за която се отнася действието.
Най-често използваната сиролимус и pakpitaksel цитотоксични лекарства.

Монтаж стентове води до значително разширяване на лумена, елиминиране на проблема на еластична деформация и съдово ремоделиране след перкутанна коронарна ангиопластика. Следователно е очевидно, че основният фактор ограничава ефективността на стент, - пролиферация на интимата на съда, което води до стеноза на стент. Много изследвания са насочени към изясняване на ролята antiprolifera-тивна лекарства за предотвратяване на рестеноза, и по-скоро като решение на този проблем на първо място като се има предвид наркотици излъчващите стентове. Покритие на стентове разпределя околните тъкани и системната циркулация на биологично активни вещества. Въвеждането на стентове като основа за доставяне на лекарства и получената намаляване на честотата на рестеноза коренно промени подход към лечението на пациенти с исхемична болест на сърцето. Броят на операциите байпас на коронарната артерия в света пада, все повече и повече пациенти, които преди можеха да предложат само CABG подлагат на перкутанна коронарна интервенция.

Стентове, покрити с сиролимус. сиролимус лекарството има мощно противогъбично, имуно-nosupressivnym и антимикотично действие отворен по време на експедицията до Великденския остров (около. Рапа Нуи, откъдето идва и оригиналното име на лекарство рапамицин * `), това лекарство, е одобрен за профилактика на отхвърляне на трансплантата при бъбречна трансплантация. Малко по-късно започна проучване за употребата на коронарни стентове, покрити с сиролимус

Първото приложение на сиролимус покрити стентове при хора (45 пациенти) показа, че интимална пролиферация при проследяване при пациенти почти отсъства.

Пътните проучване включва 238 пациенти, рандомизирани извършват стентиране конвенционални стентове BX Velocity стентове или BX Velocity, покрити с сиролимус (Cyfer стент). Честотата на рестеноза при пациенти с лекарствено-покрити стентове е 0%.

Изследването на голям мащаб на SIRIUS (1100 участници) потвърди ефикасността на стентове (Cyfer) за предотвратяване на рестеноза.

Стентове, покрити с паклитаксел. Паклитаксел е мощен антитуморна активност. Активното вещество се изолира от кората на тис korotkolist-ЛИЗАЦИЯ (Taxus Brevifolia). Паклитаксел покрити коронарни стентове са широко проучени.

Проучването на Taxus разгледах 61 пациенти, които случайно инсталирани стентове, покрити с паклитаксел и голи метални стентове. Проучването потвърждава безопасността на два стента. Въпреки това, беше установено, че в рамките на една година след честота смущения големи коронарни събития в групата с стентовете покрити с лекарство е 3% в сравнение с 10% - в групата с конвенционалните метални стентове.

Проучването сравнява Taxus II покриване на бавно освобождаване на паклитаксел и средни и непокрити метални стентове. Установено е, че честотата на големи коронарни случаи е значително по-ниско в двете групи с стентове, и с носител с бавно освобождаване (2.3 и 4.7%, съответно) в сравнение с контролната група, която е създадена непокрити метални стентове (20.2%).

SIRIUS и Taxus изследвания, както и проследяване грижи за тези групи показват, че стентовете и Taxus Cyfer характеризират с подобна ниска степен на рестеноза на мястото на интервенция. Въпреки това, е показано, че стентове Cyfer сравнение с стентове Taxus характеризира с голямо намаление на честотата на рестеноза и късните spadenie лумен. Spadenie лумен служи за прогнозиране на клиничната и ангиографски рестеноза, което се използва за сравнение с покрити стентове и без него. Както и преди, намаляване на експонентата намалява лумена, стентове бележки с помощта Cyfer, показва подобрение в клиничните резултати. Наскоро представи резултатите от пряко сравнение Cyfer стент и Taxus (изследвания REALITY).

Пациентите със симптоми на коронарни лезии и диаметър заболяла артерия по-малко от 3 мм или дължина по-голяма от 15 mm лезия Национален институт по медицина препоръчва подобряване на клиничната употреба 4KB наркотици елуиране стентове. От практическа гледна точка, тези лезии са сега се среща в около 60-70% от пациентите, подложени на 4KB.

Физиологични оценка на коронарния кръвоток

Очевидно е, че коронарография има недостатък при оценката на въздействието на промените в коронарните притока на кръв във физиологичната функция. Интраваскуларно ултразвук може да предостави информация за диаметъра на лумена и състава на зъбната плака, обаче, не предоставя информация относно въздействието на атероматоузния плаки в коронарните притока на кръв. Данните, който дава възможност да се потвърди, че той е открит от коронарография стесняване предизвиква хемодинамични ефекти и симптоми на исхемия, съответно, са много полезни за планиране 4KB.

резерв фракционна поток свързва налягането в дисталната част на коронарните артерии с притока на кръв в миокарда по време на максимално хиперемия (предизвикана чрез прилагане на аденозин или папаверин). резерв Фракционен поток се определя като максимум притока на кръв в миокарда в присъствието на стеноза, разделено на теоретична максимална кръвния поток в отсъствието на стеноза.

По този начин, в размер на резерва фракционна поток, за да се определи ролята на стеноза на определено ниво в развитието на миокардна исхемия (ангина и) на пациента, а също така помага да се вземе решение за необходимостта от реваскуларизация. В момента най-ясно потвърждават използването на резерв фракционна поток за оценка изразена свиване на коронарните артерии, най-висока чувствителност в тази оценка има индекс стойност от 0.75 или по-малко. Тази процедура се използва за подобряване на резултатите от стентиране.

В момента има две техники, които позволяват да се получи информация за хемодинамика, основани на резерв фракционна поток. Този метод се използва проводници, които измерват налягането (сензор за налягане, монтиран във водещия тел диаметър 0,35 мм) на и методът с оценката на Доплер кръвен поток (ако се оценява коронарна скорост на кръвния поток чрез използване на анализ спектър).

сензори за налягане, например PressureWire (Radi Медицински сис теми):

Сензорът за налягане е разположен в прехода между контраста на рентгенови лъчи и без разлика върха проводник.
Analyzer едновременно показва налягането в аортата и на коронарните артерии, и моментната резерв фракционна поток.

Доплер сензор, например FlowWire (Endosonics):

В проучването, можете да получите информация за скоростта на коронарен кръвоток в централните лумена на артерията.
Сравнение на притока на кръв към ЕКГ позволява да се изчисли систолното и диастолното компоненти скоростта на кръвния поток.
Когато предизвикана хиперемия компютър може да се изчисли скоростта на резерв коронарния кръвоток.

Основно ангиопластика в миокарден инфаркт с ST елевация

патофизиология

При наличие на болка в гърдите, сърдечна произход ST елевация на 12-канална ЕКГ обикновено показва пълно запушване на проксималната част на епикардиални коронарна артерия. Това се дължи на разкъсване или ерозия на атероматозно нестабилност плака, която води до активиране и адхезията на тромбоцитите до образуване на тромбоцити (бял) тромб, отлагане на фибрин и улавяне на червените кръвни клетки да се образува червен тромб. Ако не се лекува, в продължение на 30 мин миокардна некроза започва да се размножава в продължение на 6 часа при всички glubinu- 40% от пациентите умират преди хоспитализация.

Видео: Въвеждане на нови технологии в кардиология практикуват Erebuni медицински център

лечение

Спешно възстановяване на коронарния кръвоток (реперфузия), за да се предотврати по-нататъшно увреждане на лявата камера и подобрява прогнозата. Обемът на миокарда, който може да бъде спасен намалява експоненциално с времето. Най-добри резултати се отбележи, когато намеса в продължение на 3 часа от началото на симптомите, а в 12 часа по-късно намеса точка е само леко подобрение.

Видео: ангиопластика и стентиране на коронарните артерии

Основно ангиопластика - реперфузия Предпочитана техника при ангиография се извършва в продължение на 1.5 часа след появата на симптомите.

От пациента областната болница могат безопасно да бъдат прехвърлени в центъра на кардиология за извършване на първична ангиопластика (ако обучени за спешна медицинска помощ екипи и придружаващ персонал, позволяващи предоставяне на квалифицирана реанимация).

изпълнения реперфузия

Основно ангиопластика.

Спешна коронарография и ангиопластика засегнат плавателен съд с стент без предварително фибринолиза. Пълна артериална проходимост постига 90-95%.

Интравенозното тромболиза.

Незабавно присвояване фибринолитични агенти (също наречени тромболитици) без пълен рутинна ангиография артериална проходимост постигнати в 50-60%. Противопоказания за този метод, има повече от 30% от пациентите. Тази техника не се отразява на зъбната плака, която стана причина за тромбоза.

"Спасяването" ангиопластика.

Спешна ангиопластика засегнати съгласно коронарен съд и стентиране извършва при опит реперфузия чрез фибринолиза (запазване повдигане ST сегмент със синдром на болка или без над 60-90 минути след интервенция).

Забавени ангиопластика.

Коронарната ангиография и стентиране болно артерия след успешна тромболиза.

Основно ангиопластика: Методология

Показания:

Болка в гърдите с продължителност повече от 12 часа.
Елевация ST1 мм или повече в две съседни проводници.
Кардиогенен шок.
Възможност за получаване на съгласие на пациента.
Обърнете внимание! LBBB и "не са истинската инфаркт на задната стена на абсолютни индикации за първична ангиопластика, въпреки че в някои центрове вярваме друго. В този случай е необходимо да се обсъди този въпрос с оператора.

Противопоказания:

Предполага се, аортна дисекация.

Относителни противопоказания:

Активно кървене (в този случай, трябва да се избягва антитромбоцитна терапия, но това може да повлияе на резултатите от lecheniya- такива случаи трябва да се разглеждат във връзка с лекаря извършване на интервенция).

- Получаване на намесата (резултат от решаващо момента, възможно най-скоро)

Получаване на съгласие от пациента.
Рискът от интерференция е по-висока, отколкото в избираем 4KB. Необходимо е да се информира пациента, че честотата на събития (смърт, инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт) достига 5%.
Лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, коагулация, кръв, урея и електролити, креатин киназа, тропонин.
Аналгетични и антиеметични средства (95 mg диаморфин, метоклопрамид 10 мг).
Кислород по-малко от 94% насищане.
Аспирин 300 мг (дъвчат).
Kpopidogrel 300-600 мг.
При липса на противопоказания определя рецепторни антагонисти на гликопротеин LLB / Llla (abtsiksimab43®).
Ролята на тромболиза не е ясно.

Метод:

Достъп - през бедрената артерия или радиален. Бедрената региона винаги трябва да бъдат подготвени в случай, че трябва да се венозен достъп или въвеждане на вътрешно балонна помпа за.
Когато е възможно, е необходимо да се извършва имплантирането на стента. Директен стент без предварително дилатация може да намали риска от дисталния емболизация на секциите на съдове.
Прилагането на стойност стентове с наркотици, елуиране с HMnST до набор.
Рецепторни антагонисти се прилагат гликопротеинови LLB / Llla (освен ако не се прилага преди).

Допълнителни коментари:

Основното значение е перкутанна интервенция в засегнатите съдове. За да се гарантира пълна реваскуларизация може да се направи на намесата и на други съдове. Въпреки това, в повечето случаи, трябва да избягвате комплекс перкутанна съдова интервенция, не са причина за исхемия.
Процедурата се счита за успешен в кръвта 2-3-та степен.

Инвазивна тест нестабилна плака

При прилагането на вътресъдова ултразвук стана ясно, че не води до запушване на хемодинамично незначителен плака може да доведе до внезапна смърт поради миокарден инфаркт. Тези плаки са с висок риск или нестабилни плаки, не са подложени на лечение, тъй като не е ясно кои от тях ще се счупи ангиография не може да прави разлика доброкачествен и опасно плака, и следователно да се помогне на новите технологии, разработени в изследването на тези табели.

Хистопатологичните характеристики на нестабилна плака

Lipid богати ядро.
Тънък влакнести капачка.
Мъртвата ядро.
Високата степен на инфилтрация на макрофаги.

Интраваскуларно ултразвук

Тя позволява да се разграничат плака ниско (липид) и висока (фиброзно) ehoplotnosti.
Това ни дава възможност да се направи разграничение табелка капсула.
Тя ви позволява да се определи площта на плака щети.
Данните за видове тъкани в комбинация с анализ на изображения могат да служат за създаването на "хистологичен карта" плаки.

термографична катетър

Тези катетри може капан минута температурни разлики, причинени от възпалителен процес се срещат в нестабилни плаки, в сравнение със стабилни плаки.

Оптична кохерентна томография

Техниката се основава на същия принцип като този на вътресъдова ултразвук, използвайте само светлина вместо звукови вълни.
Системата се характеризира с висока резолюция аксиално по-висока от 20 микрона.
В момента използването на тази техника, можете да получите полезна информация за анатомията, но резултатите от нея трябва да бъдат сравнени с данните от функционалните изследвания.

интраваскуларна еластография

При този метод, тъй като с вътресъдова ултразвук, се използват звукови вълни.
Изображението е изграден на базата на данните, радиално на напрежението, и по този начин системата дава възможност да се направи разграничение между плътни и меки тъкани.
Известно е, че често се появява повреда в региона на плака с високо напрежение, като в края на плочата.

Коронарна ангиопластика в трудни условия

Хронична общо оклузия

При хронично общо оклузия е състояние с пълно запушване на артериалните лумена, е на разположение за повече от 3 месеца. Продължителността и степента на запушване са основните фактори, които допринасят за успеха на перкутанни интервенционните Цели перкутанна интервенция в хронично общо оклузия:

перфорация пространство пълна оклузия проводник и го държи в дисталната част на съда (невъзможност за проникване на проводника е причината за липсата в 50% от случаите Изпълняват намеса за възстановяване на луминалния хронична общата оклузия);
достъпно оклузия дилатация;
спестяване на новообразуваните лумена на стента и използването на лекарствени препарати.

Техники, които повишават ефективността на интервенциите

Активна подкрепа на водача на катетър, включително дълбоко въвеждане в коронарна артерия.
цилиндър за кандидатстване се подават над проводника в подкрепа на водач, докато напредва през пространството хронично общо оклузия.
Използването на твърда водеща тел, който изисква много усилия, което позволява успешно счупена част от хронично общо оклузия. Използването на такива водачите изисква голямо внимание, поради риск от перфорация на засегнатия кораб.
За съжаление, скоростта на запушване на кръвоносния съд лумен реканализация е доста висока, дори на места, стентиране хронично общо оклузия. Използването на такива стентове демонстрира малко по-добри резултати по отношение на намаляването на честотата на рестеноза и повторете okkpyuzy с такива наранявания.

бифуркационни увреждания

Един прост определяне на лезията на разклонение може да бъде в зацепване със страничен диаметър клон стеноза по-голяма от 2 мм. Интраваскуларно ултразвук показва, че плочата в основния съд е почти винаги се разпространява от определено разстояние в клоните, възникващи на нивото на плака. Освен това, ангиопластика на тези плаки често води до неговото движение (т.нар "снегорин ефект") в контейнера за дете.
До намесата на главния притока на кръв през страничен кораб бранш няма да бъде сериозно разстроен или устата няма да стесни значително, за предпочитане е да се използва техника, с един стент, отколкото незабавно да сложи две стентове. Този така наречен метод на "временна T-стентиране".
Дилатация балон на друг съд чрез стента носи риск от деформация на дисталната част на стента и нарушаването на правилно положение по отношение на артериалната стена. Това води до по-висок риск от рестеноза и тромбоза.
Последните данни за използването на стентове. покрити с сиролимус, за лечение на бифуркационни увреждания показват, че тяхното имплантиране намалява честотата на рестеноза и повторение намеса.

Какво прави сложно ангиопластика?

Повишен риск от намеса недостатъчност.
Висока вероятност за по-малко от оптимални резултати.
По-висока честота на усложнения.
По-лоши дългосрочни резултати (смърт, MI. Повторна намеса).

характеристики на пациента

Клиничните прояви - остра клиника, не стабилно състояние на пациента.
Захарен диабет.
Конституция.
Тежка коморбидност.
Трудности с достъп - периферна съдова болест.

Особености поражение

Характеристиките на плаката, като дължина, калцификация, местоположението на бифуркацията, основната ствола на лявата коронарна артерия щети, хронична общата оклузия.
Анатомичен сложност.

Ангиопластика основната багажника на лявата коронарна артерия

Управление на Националния институт за клинични постижения препоръчва медицина, за да насочват пациенти с стеноза на основното стъбло на лявата коронарна артерия за извършване на байпас. Въпреки това, информацията за регистър с информация относно използването на голи метални стентове, а по-късно - стентовете лекарствени покритие показват, че 4KB на главния ствола на лявата коронарна артерия при пациенти с подходящ анатомична структура постига приемливи резултати при по-ниска скорост на усложнения и осигурява проходимост на съда за дълго време. Широко използване на наркотици елуиране стентове и значително по-ниска честота на рестеноза в стент площ от тях, в сравнение с непокрити, допълнително променя мнението на много експерти в областта на интервенционална кардиология на бившия "табу". При пациенти, които са лекувани за рутинно стеноза на основното стъбло на лявата коронарна артерия, най-важните предиктори на лечение са faktoramiuspeshnosti размер съд и лява вентрикуларна функция.

Група на пациенти, за които е показано перкутанна интервенция на главния ствол на лявата коронарна артерия:

Аварийно перкутанна коронарна интервенция на главния ствол на лявата коронарна артерия:

Отстраняване на усложнения, свързани с основните багажника на лявата коронарна артерия, възникващи по време на перкутанна коронарна интервенция.

Планиран перкутанна коронарна интервенция на главния ствол на лявата коронарна артерия:

Пациентите, които отказват коронарен байпас, в когото ангина продължава.
Пациентите, които отказват хирургия.

По-младите пациенти с благоприятен анатомична структура (т.е. без устата на лезията на артерия като не е твърде кратък основната багажника на лявата коронарна артерия).

Оптимизиране на резултатите от перкутанни интервенции на главния ствол на лявата коронарна артерия

Приемливи само отлични резултати по ангиография. Интраваскуларно ултразвук може да се прилага като предварително намеса - да се оцени истинската диаметъра на съда, а след това - да потвърди позицията на стента.

Смущения при бифуркация лезия главната лява коронарна артерия може да се извърши съгласно горната процедура, има доказателства, че употребата на наркотици елуиране стентове при бифуркация лезия на основната ствола на лявата коронарна артерия води до по-добри клинични резултати.

Повечето angiologists обикновено извършва оценка на рестеноза на лявата коронарна артерия от ангиография след 2-4 месеца след процедурата.

Поддържаща терапия с ангиопластика и стентиране

аспирин

Положителен ефект на аспирин по време на перкутанни интервенции доказани в изследването Монреал на сърдечно-съдови заболявания в това проучване сравнение лечение с аспирин и дипиридамол с плацебо за предотвратяване на инфаркт на миокарда, свързани с процедурата с анормална зъбни О. изследвания по-късно показа, че този ефект се свързва само с използването на аспирин. Пациентите, които се подготвят за 4KB, препоръчани най-малко 24 часа преди процедурата да определят аспирин в малки дози (обикновено 75 мг веднъж на ден).

Tienopiridiiy

Клопидогрел и тиклопидин - тиенопиридиновите производни, които инхибират тромбоцитната функция, като действа независимо от аспирин на тромбоцитите ADP рецептори (ADP - аденозин дифосфат). Първото проучване показа, че комбинирана терапия с аспирин и аспирин монотерапия tikpopidinom ефективно. Въпреки това, tikpopidina на използване е ограничено поради риска от тежка неутропения. В тази връзка, най-предпочитано лекарство клопидогрел е станал - нова тиенопиридин с по-малко тежки странични ефекти. Проучване PCI-лек показа, че профилактично използване в комбинация с аспирин, клопидогрел (натоварваща доза от 300 мг, последвани от 75 мг дневно) средно в рамките на 10 дни преди перкутанна интервенция на коронарните артерии се понижава с 30%, в сравнение с използването само на един аспирин, честотата на сърдечно-съдовата смъртност общо, MI и спешни интервенции реваскуларизация на засегнатия кораб. В много центрове любимци техника цел висока натоварваща доза клопидогрел (600 мг за 2-4 часа преди перкутанна интервенция), ако не са предварително извършва профилактично лечение с лекарството.

хепарин

Въпреки че по принцип е прието, че пациенти, подложени на 4KB, трябва да получават хепарин преди извършване на процедурите все още са разлики от оптималната доза. Въпреки факта, че бележката обратната връзка между нивото на антикоагулация (определени от активиран време на съсирване) и появата на остри исхемични събития, удължаване на активираното време на съсирване, свързани с повишен риск от кървене. В момента се препоръчва да се поддържа тази скорост при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция, на ниво над 300. Ефективността на НМХ (еноксапарин) при изпълнение на 4KB, но в ежедневната практика той все още не е изместил нефракциониран хепарин.

Инхибитори на рецептора гликопротеинови LLB / Llla

Крайният етап на тромбоцитната агрегация на тромбоцитите рецептор регулирани гликопротеин LLB / Llla. Изследване на пациенти с диабет без да претърпява перкутанна транслуминална ангиопластика, показа, че използването на инхибитори на гликопротеин LLB / Llla в комбинация с стент се характеризира чрез инсталиране малка честота на усложнения и смъртност в стента и плацебо.

бивалирудин

Това е инхибитор директен тромбинов, намалява неговата активност чрез специфичен обратимо взаимодействие с циркулиращ (неактивен) и съставлява част от кръвен съсирек (активно) тромбин. Клинично изпитване на бивалирудин, - при 4KB pokazapo същото с комбинацията от хепарин и абциксимаб ефикасност с по-малък риск от клинично значимо кървене. Препоръките на Националния институт по Клинично подобрение медицина за прилагане LLB / Llla гликопротеинови инхибитори на рецептора.

Видео: балонна ангиопластика и стентиране на дясната коронарна артерия

Приспособления за предотвратяване емболия

Твърдите частици дисталния емболия (например, броя на плака, тромби и фибрин), които запушват микроциркулаторни съдове, когато е напълнен балон и поставяне на стент, все причина се считат за недостатъчно оптимални резултати 4KB. Сега се смята, че присадки вената и тромботични лезии са особено податливи на усложнения, свързани с дисталния емболия, като феноменът на не-възстановяване на кръвния поток, който е отбелязан в повече от 30% от случаите на перкутанни интервенции в присадки на вена, съдържащи тромби. В тази връзка, по време на ангиопластика при такива обстоятелства е необходимо да се помисли за emboloprotektorov за кандидатстване.

Устройства за защита на дисталните части на съда

Приспособления могат да бъдат широко разделени на два типа: затваряне на кухината дисталния и позволява аспират остатъци, както и забавяне на отломките надолу.

Балон оклузия устройства:

PercuSurge GuardWire. Това устройство се състои от три части: време запушване катетъра GuardWire, която е разположена дистално хода на плавателния съд да се гарантира okklyuzii- MicroSeal адаптер, който позволява да се контролира балона, напълване и изпразване стремежа катетър, който позволява отломки да събира по обем аспирация спринцовка от 20 мл.
Един основен недостатък на тази система - необходимата временна оклузия на засегнатия съд и следователно дисталната част на миокарда може да бъде в състояние на исхемия.

Инструменти за филтриране:

AngioGuard. Това устройство се състои от направляващ тел за ангиопластика разширяема филтър на отдалечения край. Филтърът може да се отвори след преминаването на лезия сайт. Antegrade кръвен поток в съда се поддържа, и преместването фрагменти теоретично блокиращи филтри. След това филтърът се затваря и се отстранява чрез специален катетър.
FilterWireEX. Апаратът се състои от направляваща тел прикрепена към ангиопластика филтъра на формата "устата риба" капка дистално. Теорията на "устата" на филтъра се отваря, заемащ целия лумена на съда. Филтрува монтаж място при отстраняване на катетъра и се отстранява чрез катетър за доставяне.

Ограничения за прилагането на устройства, предотвратяващи емболия

Преминаването през филтъра може да доведе до дисталния емболия.
Непълно съвпадение на мястото на филтъра или непълна запушване на лумена на съда.
Липса на защита на страничните разклонения.
Отдалеченият исхемията при използване на балон-okkpyuzionnyh устройства.

тромбектомията

В светлината на описаните по-горе недостатъци distapnyh emboloprotek въдици със серпентини развита инструменти за аспирация на кръвни съсиреци и частици в проксимална посока.

X-Sizer

X-Sizer се състои от въртящ се полумесец форма остриета (диаметър 1,5 или 2 mm), разположени в дисталния край на катетъра. Те започнаха с ръчно задвижване. Катетърът има два лумена - един за проводник и втори аспирация заличава фрагменти. Устройството се доставя отделно, предназначени за еднократна употреба, той е съвместим със стандартната коронарна катетъра и диаметъра на проводниците 6 Fr или 8 Fr.

Транслуминална екстракция катетър

Също така е режещо устройство, а острието не е защитен, което ограничава използването на коронарна артерия непокътнати.

Angiojet

Това устройство се основава на използването на Вентури ефект, който се появява, когато за създаване на обратна посока на флуида. Тези потоци създават турбулентност и област на понижено налягане, което позволява да се отстранят остатъците от катетър дисталната част на плавателния съд и ги аспириране.

митрална валвулопластика

При внимателно подбрани групи пациенти най-предпочитаният метод за лечение на митрална стеноза понастоящем служи перкутанна митрална валвулопластика. На практика, Американската сърдечна асоциация и на Американския институт по кардиология на установено следното:

"6 центрове с опит приготвени angiologists перкутанна митрална валвулопластика следва да се разглежда като предпочитан метод при пациенти с умерени до тежки симптоми на митралната клапа, предвидена подходящ морфология и в отсъствието на тежка митрална регургитация или тромби в лявото предсърдие. При асимптомни пациенти с подходящ клапан морфология да разгледа перкутанна митрална валвулопластика в присъствието на хемодинамичните ефекти върху налягането в лявото предсърдие (новопоявил се AF) или белодробен кръвния поток (белодробно артериално налягане по-голямо от 50 mm Hg в покой или 60 мм живак; .st. при усилие)",

избор на пациента

От решаващо значение за внимателен подбор на пациентите. Необходимо е да се вземат предвид следните фактори:

възраст

При пациенти в напреднала възраст, резултатите от перкутанна митралната ангиопластика е по-лошо. Въпреки това, изглежда да има повече общо с морфологията на вентила в тази група, но не и с възрастта. Пациентите, които се отварят операция на митралната клапа противопоказано (например, много старост или тежки съпътстващи заболявания), могат да се получат задоволителни резултати, дори когато клапан suboptimapnoy морфологията на.

клапан морфология

За да се провери годността на вентила за перкутанна митрална валвулопластика прилага скала точки рейтинг (на базата на ултразвук). Проучванията показват, че пациенти с оценка клапан е по-малка или равна на 8 точки в перкутанна интервенция постигнати по-добри резултати, които продължават по-дълго, отколкото при пациенти с морфологично на вентила е по-голяма от 8 точки.

Недостатъчност на митралната клапа

Наличието на тежка митрална регургитация - противопоказание за перкутанно митрална валвулопластика. Тромбози в лявото предсърдие.
Тази констатация е противопоказание за перкутанна митрална валвулопластика. Пациенти с AF за 4-6 седмици преди операцията трябва да получават антикоагулантна терапия.

бременност

Перкутанна митрална валвулопластика може да се извърши по време на бременност. Рискът от експозицията се намалява до плода след 14-та седмица на бременността.

Усложнения митрална валвулопластика

Митралната клапа недостатъчност.
Перикарден тампонада.
Тромбоемболични усложнения.
Ятрогенното щети на преградка.

Споделяне в социалните мрежи:

сроден