Коремни нараняване: причините, лечение, симптоми, признаци

Естеството и тежестта на коремните лезии варират в зависимост от механизма на вреда и въздействието сили. По този начин, обобщения за смъртност и необходимостта от оперативно лечение могат да бъдат подвеждащи.

Лезии често се характеризират с вида на увредената структура:

• коремната стена;
• плътно тяло;
• кух орган;
• съдовата система.

Някои специфични увреждане поради коремна травма, обсъдени в друга точка, включително увреждане на черния дроб, далака и урогениталната система.

Причини за възникване на вреда в корема

Също коремна травма винаги се характеризира с механизъм на увреждане:

• тъп;
• проникване.

Blunt травма може да доведе от щифт (например, рита), сблъсъци с всеки обект (например, падащото дръжката на велосипед в) или внезапно спиране (например, капки, автомобилна катастрофа).

Проникване рани могат да проникнат или не, за да проникнат в перитонеума, и ако това е така, то не може да доведе до увреждане на отделен орган. ОПС рани по-малко вероятно да увреди интрастомашни структури от огнестрелна raneniya- за всеки от тези рани, всяка структура могат да бъдат повредени. Проникване наранявания на долните гръдни клетки може да премине мембраната и коремна увреждане на структурата.

класификация. Степените на увреждане мащаб разработен за класифициране на тежестта на органно увреждане от 1 (ниска) до 5 или 6 (твърдо вещество) клас-смъртност и необходимостта от хирургическа намеса увеличава с увеличаване на степента на увреждане.

обезпечение щети. Blunt или проникваща травма на коремни структури също може да доведе до увреждане на гръбначния стълб и / или таза. Пациенти с тежка брадикардия често се повредят други части на тялото, включително гръдната аорта.

Патофизиологията на нараняване коремна

Блънт или проникваща травма може да доведе до разкъсване на интраабдоминални структури. Тъпи травми също могат да причинят само хематом плътно тяло или куха стена на органи.

В почивките кървенето започва веднага. Кървене при ниска степен на увреждане на органите, гъста, съдови минимални прекъсвания или паузи кух орган обикновено neobilnye с minialnymi физиологични последици. По-сериозни наранявания са придружени от обилни кръвоизливи с развитието на шок, ацидоза и koagulopatii- изисква хирургична намеса. Вътрешно кървене може да бъде интраперитонеално или ретроперитонеална.

При скъсване на кухи органи на съдържанието на стомаха, червата или пикочния мехур влиза в перитонеалната кухина, причиняващи перитонит.

усложнения. Късни усложнения на коремна травма включват:

• хематом междина;
• Интраабдоминален абсцес;
• чревна обструкция или илеус;
• profluvium жлъчката и / или Бил;
• синдром коремна отделение.

Абсцес, илеус и синдром на коремната отделение може да бъде също за лечение на усложнения.

Хематом която обикновено отзвучава спонтанно в рамките на няколко дни до няколко месеца, в зависимост от техния размер и местоположение. Хематом на далака и по-рядко, на черния дроб може да се развалят обикновено в първите няколко дни след нараняване (понякога това се случва след няколко месеца), което понякога води до развитието на покойния

кървене. Понякога има перфорация на чревната стена в района на хематом, обикновено в рамките на 48-72 часа след нараняване, както и поради изтичане перитонит се развива чревното съдържимо, но без значимо кървене. Чревна хематом стена рядко предизвика чревна стеноза, обикновено месеци и години подаване, но описано случаите на обструкция след 2 седмици след тъп травма.

Абдоминално абсцес обикновено е резултат от недиагностицирани перфорация на кух орган, но също може да бъде усложнение на лапаротомия. образуване Честота абсцес варира от 0% след лапаротомия до 10% след операцията, въпреки че тази фигура може да достигне 50% след операции за възстановяване на тежки чернодробни паузи.

илеус рядко се развива след седмици или дори години след нараняване в резултат на стена хематом или сраствания, причинени от разкъсване на мембраната серозен или мезентериума. Много по-често запушване на червата е усложнение на лапаротомия. Дори и след лапаротомия понякога има шипове, което се извършва в 0-2% от случаите.

Изтичане на жлъчката и / или Бил е рядко усложнение на увреждане на черния дроб и още по-рядко се повредят жлъчните пътища. Жлъчните може да бъде изваден от повреден повърхността кървене от увредени чернодробни или жлъчните пътища. Тя може да разпространи в целия перитонеалната кухина или се натрупват за формиране pseudocapsule или Бил. Ефлукса на жлъчката могат да бъдат придружени с болка.

синдром на корема отделение е подобен синдром отделение в крайниците, която се развива след ортопедична травма. Когато коремна синдром отделение изтичане от капилярни кръвоносни съдове на мезентериума и червата (например, в резултат на удар, продължителна операция на корема, системен исхемично увреждане / реперфузия) причинява подуване на тъканите на коремната кухина. В коремната кухина повече място за разширяване, отколкото в крайниците, неоткрита оток, асцит, понякога в крайна сметка водят до увеличаване на интраабдоминална налягане, което води до болка и исхемия и органна дисфункция. чревна исхемия допълнително подобрява изтичането на кръв от кръвоносни съдове, образувайки порочен кръг. Следните органи могат да бъдат засегнати:

• Бъбречна недостатъчност (бъбречна недостатъчност се развива);
• светлина (повишена коремна налягане може да увреди дихателната функция, което води до хипоксемия и хиперкапния);
• сърдечно-съдовата система (повишена коремна намалява венозния отток от долните крайници, което води хипотония);
• CNS (повишено вътречерепно налягане, церебрална перфузия може да се намали, което може да влоши състоянието на интракраниални лезии).

Обикновено, коремна отделение син-сърцевина развива в среда, където има също profluvium заместване на съдове и голям обем течност (обикновено > 10 литра). Поради това често се развива след лапаротомия за различни наранявания, придружен от удар, но може да се появи при условия, които не са пряко въздействие върху коремната кухина, като тежки изгаряния, сепсис и панкреатит. При тежки асцит може да бъде ефективна холдинг обем парацентеза.

Симптоми и признаци на травма в корема

Типичният проява е болката но болката често умерено и не напълно усеща на фона на други по-болезнено увреждане (например, фрактури) и нарушено съзнание (например, в резултат на травма на главата, злоупотреба с лекарства, шок). Когато повреден болка в слезката понякога се излъчва и в лявото рамо. Когато перфорация на тънко черво Болката беше първоначално слабо, но постоянно се увеличава по време на първите няколко часа. Пациенти с бъбречно увреждане може да маркират хематурия.

При проверка на жизнените показатели могат да покажат наличието на хиповолемия (тахикардия) или шок (например, тъмен цвят на кожата, изпотяване, нарушено съзнание, хипотония).

изследване. Проникване наранявания по дефиниция предизвика нарушение на кожата, но в допълнение към коремната кухина на лекаря да проверяват гърба, бедрата и долната част на гърдите, по-специално за наранявания в резултат на огнестрелно оръжие или взривни устройства. Често, увреждането на кожата е много малка и са придружени от минимално кървене, но понякога раните са големи и могат да бъдат придружени от изкормване.

Blunt травма може да доведе синини (например, напречно, линеен натъртване, който се нарича знака на лентата), но тези признаци са нечувствителни и неспецифични. Разтягането на коремната стена след нараняване показва масивно кървене (2 до 3 литра), а разтягането не може да бъде очевидно в пациенти, които са загубили само няколко единици кръв.

палпация. Палпиране коремна болка често присъства. Тази функция е много ненадежден, тъй като коремна травма стени могат да бъдат болезнени, както и много пациенти с резултатите от изследването контузия интраабдоминални могат да бъдат неясни, ако има косвени щети или нарушено съзнание или когато вредите локализирани главно ретроперитонеален. Въпреки перитонеални признаци не са много чувствителни (например, защитни напрежението в мускулите, болка при удар), тяхната идентификация непременно присъствието на интраперитонеално кръв и / или съдържанието на червата.

Изследване на ректума може да покаже наличието на голям обем кръв в резултат на проникване увреждания на дебелото черво, кръвта може да бъде определена от външната уретрата отвор на увреждането на урогениталния тракт. Въпреки, че тези констатации са по-скоро специални, те не са много чувствителни.

Диагноза на травма в корема

• Клинична оценка на състоянието на пациента.
• Често, CT или ехография.

Както при всички пациенти с тежка травма, да извърши задълбочена цялостна проверка и да започне реанимация. Тъй като много коремни травми лекуват без специално лечение, основна задача на лекаря - да идентифицира повредата.

Някои хора са група от много нисък риск и могат да бъдат изхвърлени или инспектират тях, и да не се извършва каквато и изследвания, в допълнение към визуално да определят наличието на кръв в урината. За тези пациенти, типични за изолиран тъп коремна травма, в резултат на най-ниското си съоръжения, непрекъсната съзнание, липса на болка при палпация и перитонеална priznakov- предупреди пациента за необходимостта за незабавно връщане в клиниката в амплификацията на болка.

При повечето пациенти, няма ясни положителни или отрицателни проявления, така че те трябва да бъдат разгледани, за да се потвърди или изключи наличието на увреждане в рамките на корема.

Опции проучването:

• образни техники (ехография, CT);
• процедури (рана изследване, диагностика перитонеална диализа - SARs).

В допълнение, пациентите трябва да изпълняват рентгеново да се определи наличието на въздух под диафрагмата и повдигане на един от неговите куполи (предполагащо отвор ryzryv). Рентгенография се извършва пациенти таз с болезненост в областта или също при значителни detseleratsiey.a ненадеждни резултати от клиничен преглед.

Лабораторните изследвания на вторичното. Полезно е да се извърши тест на урина за хематурия (бруто или микроскопични), и пациенти с очевидни сериозни наранявания - клинично изследване на кръвта за хематокрит. Нивата на панкреатични ензими и черен дроб не са чувствителни или специфични органи в сериозно увреждане, така че те не могат да изпълняват. Кръв банка трябва да извърши скрининг и писане в случай, необходима за преливане krovi- типизиране и съвместимост анализ извършва при висока вероятност трансфузия. Преброяване лактатни нива в кръвния серум или основа дефицит (резултати от анализ на кръв газ) може да помогне за идентифициране скрит шок.

Методи за откриване на интраабдоминални наранявания могат да варират в зависимост от механизма на нараняване и клинично изследване.

проникваща травма. Вие не може да вникне раната с тъп предмет (като памучен тампон, с върха на пръста си) сляпо. Ако перитонеума е била повредена, наблюдение може да доведе до инфекция или по-нататъшно травмиране.

Прободни рани (включително проникване кола) предната коремна кухина (между две предна аксиларна линия) при пациенти без признаци на перитонеална локално могат да бъдат проверени. Държани локална анестезия и раната е отворена към пълна визуализация на всички канала на раната. Ако проникване е повреден предната фасция, пациентът е хоспитализиран да се подложи на серия от диагностичен obsledovaniy- лапаротомия извършва в присъствието на перитонеални признаци или развитие на хемодинамична нестабилност. Ако фасцията е непокътната, промива раната се зашива и пациентът се изхвърля. В някои центрове, CT се извършва, и, по-рядко, за МДД да се направи оценка на състоянието на пациенти с проникването на фасцията. КТ се препоръчва за прободни рани в хълбока (между предната и задната аксиларните линии) или обратно (задната аксиларната между две линии), както рани ретроперитонеални структури по тези области може да бъде пропуснат през серийни изследвания на коремната кухина.

Огнестрелни рани, повечето лекари извършват диагностика лапаротомия, освен в случаите, когато допирателната рана и хипотония отсъства. В някои центрове, в които пациенти, лекувани консервативно с увреждане само плътен орган (обикновено на черния дроб), CT стабилен оперират пациенти с огнестрелни рани.

Blunt травма. Всички пациенти с основата отвлича травмата на пациента и / или проучване заоблачава съзнание показва корема като пациенти с промените, установени по време на проверката. Обикновено се използва ехография или СТ сканиране, понякога комбинация от тях.

Ултразвуково изследване (понякога наричан фокусиран ултразвуков оценка на травма - FUOT) се извършва по време на първоначалната оценка е рентгенова шкаф. Ултразвуково изследване на бъбреците не е излагане на радиация и е чувствителен при определяне на коремните големи обеми на течност но не позволява достатъчно конкретни, за да се установи щета или плътен перфорация на кухи органи. Обхватът му е ограничен при пациенти със затлъстяване и пациенти с подкожен емфизем (например, в резултат на пневмоторакс).

КТ се извършва с интравенозно но не перорално приложение на контраст veschestva- това изследване е много чувствителен за определяне на свободен течност и увреждане на плътна структура, но е по-малко чувствителен при идентифицирането на малки перфорации кухи органи (по-добре ехография), и дава възможност за едновременно откриване на увреждане на гръбначния или таза. Въпреки това, CT има радиационното принуждавайки, което е особено важно за деца и пациенти, които могат да изискват повторни изследвания (напр стабилни пациенти с малко количество свободна течност). В допълнение, за изучаване на пациента е необходимо да се вземат от интензивното отделение.

Можете да избирате между ехография и КТ се дължи на състоянието на пациента. Ако пациентът показва CT друга област (например, шийните прешлени, таза), е разумно да се извърши и абдоминална CT. Някои лекари извършват FUOT сканиране по време на реанимация и пристъпи към лапаротомия ако открити големи количества свободен течност (в хипотензивни пациенти). Ако резултатите са отрицателни или слабо FUOT, а след това, ако има някакво съмнение, да назначава CT. Причините за този проблем са укрепването abdominialnyh болка или мониторинг клинична пациент заподозрян невъзможност (например, пациенти, които се нуждаят от дълбока седация или идващи дълъг хирургическа намеса).

Когато FLD катетър за перитонеална диализа се въвежда в таза / перитонеалната кухина през коремната стена близо до пъпа. Вдишване на кръв потвърждава коремна травма. Ако не кръв, перитонеалната кухина се промива с 1 литър кристалоид разтвор. откриване > 100,000 еритроцити / мл отпадъчни води потвърждава коремна травма. Въпреки това, провеждането на ДМД все повече заместват FUOT и CT. DPD е с ниска специфичност, идентифициране на значителен брой не изискват операция, травма, което води до висок процент на отрицателни резултати лапаротомия. Този метод може да бъде полезно в ограничени клинични случаи, където течност присъства в кухината на таза при липса на увреждане плътен орган, или при пациенти с хипотония, които имат съмнителна резултати FUOT.

усложнения. Пациенти с внезапно повишено коремни болки в продължение на няколко дни, след като вредата трябва да се подозира руптура хематом плътно тяло или късно перфорация на кух орган, особено ако те имат тахикардия и / или хипотония. Постоянно се увеличава през първите дни на болка включва перфорация на кух орган, или, ако това се случи в рамките на няколко дни, образуване на абсцес, особено ако са придружени от повишена температура и левкоцитоза. И в двата случая, пациентите обикновено се дават стабилна ултра-сонография или CT, следван от хирургическа намеса.

След сериозна коремна травма при пациенти с намалена диуреза, дихателна недостатъчност и / или хипотония трябва да поеме синдром коремна отделение, особено на напрежението на коремната стена и подуване на корема (въпреки че резултатите от проверката не са достатъчно чувствителни). Тези симптоми могат да бъдат признаци на декомпенсация в резултат на по-слабо изразени или скрити дефекти, е необходимо да бъдат много бдителни за пациенти, изложени на риск. Диагноза изисква измерването на интраабдоминална налягане, обикновено от сензори за налягане, свързани към показателите за пикочните катетър puzyrya- > 20 mm Hg. Чл. характеристика на интраабдоминална хипертония и да сигнализира. При пациенти с тези показатели показват признаци на органна дисфункция (например, хипотония, хипоксия / хиперкапния, намалено отделяне на урина, повишено вътречерепно налягане), се извършва хирургична декомпресия. Обикновено оперативната рана се оставя отворен и капака на вакуум превръзка или друго.

Лечение на нараняване коремна

• Понякога извършване на лапаротомия за контрола върху кървенето, възстановяване на органа, или комбинация от тях.
• Рядко използван артериална емболизация.

течност попълване се извършва, когато е посочено. нестабилна веднага диагностичен лапаротомия Някои пациенти gemadinamicheski извършва както е описано по-горе. За по-голямата част от пациентите, които не се нуждаят от незабавна хирургическа намеса, но в които има са открити по време на възпроизвеждане на изображения в рамките на коремната травма, възможности за управление включват наблюдение, ангиографски емболизация и рядко хирургия. Когато консервативно лечение профилактични антибиотици не са предвидени. Въпреки това, антибиотици се прилагат преди диагностични операция, когато има индикации за хирургическа намеса.

Наблюдение. Наблюдение започна през ICU обикновено се провеждат при хемодинамично стабилни пациенти с увреждане на гъста тялото, много от които лекува спонтанно. Пациенти с течност за CT, но неидентифициран специфични увреждания на органите, тъй като тя може да се наблюдава в отсъствието на перитонеална знаци. Наличието на свободна течност, без видими повреди плътен орган е също така най-често резултат рентгенографско изследване, ако са повредени кух орган, въпреки че този резултат е с ниска специфичност. Обикновено наблюдение неприемливо увреждане при кухи тела (фона перитонит при пациенти обикновено се развива сепсис), лекарят трябва да провеждат диагностични работа с минимално влошаване на пациента с изолираната свободна течност или в отсъствието на подобрение по време на периода на наблюдение.

По време на периода на наблюдение на пациенти, посещаващи няколко пъти на ден (за предпочитане същия лекар) и направи изследване на кръвта на всеки 4-6 часа. При оценяване на състоянието на опитва да идентифицира neprekrayuscheesya кървене и перитонит.

Постоянно кървене трябвало

• В състояние на влошаване gemadinamicheskogo.
• Изискването непрекъснато преливане на кръв (например, от 2 до 4 единици в рамките на 12 часа).
• Значително намаляване на нивото на хематокрит (например, > От 10 до 12%).

Значение на необходимост от кръвопреливане и промени в нивата на хематокрита, зависи до известна степен от повреден орган и други, свързани с щетите (това може да доведе до загуба на кръв), и запазва физиологичен пациента. Въпреки това, при пациенти със съмнение за значително продължаващата кървене трябва да обмисли ангиография с емболизация или незабавно лапаротомия.

Перитонит изисква допълнително DPD, Кънектикът, а в някои случаи лапаротомия.

Стабилни пациенти обикновено се прехвърлят на профила на отделяне в продължение на 12-48 часа, в зависимост от тежестта на коремна травма или други повреди. Тъй като пациентите възложени диета и започва активиране. Обикновено пациентите се заустват в рамките на 2-3 дни. Те препоръчват ограничаване на дейността, за най-малко 6-8 седмици.

Не е ясно кои от асимптоматични пациенти е необходима пълна проверка с помощта на техники за изображения, преди да продължат досегашните действия, особено ако тя е свързана с вдигане на тежки предмети, контактни спортове или има възможност за телесни повреди. Пациенти с висока степен на тежест на вредата (4 и 5 градуса) са изложени на висок риск от развитие на пост-травматични усложнения, и те се нуждаят от такова преразглеждане.

лапаротомия. Решението в полза на лапаротомия увреждане поради естеството и клиничното състояние на пациента (например, хемодинамична нестабилност) или последваща клинична декомпенсация. Повечето пациенти прекарват достатъчно една процедура по време на която се спре кървенето и да се възстанови щетите.

Въпреки това, при пациенти с травма intraabdominilnoy които са претърпели операция за дълго, слабо възстановени, особено в тежка травма, удар или комбинация от тях. Първият обширна и продължителна операция, толкова вероятността от развитие на такива пациенти vysokoletalnoy комбинация ацидоза, хипотермия и коагулопатия последвано от дисфункция на множество органи. В такива случаи, процентът на смъртност може да се намали чрез значително намаляване на времето на първата намеса (т.нар "операция за ограничаване на щетите", "преустановени дейности" в националната терминология), при което спира най-тежкото кървене, но останалата част от щетите, просто включен и коремната кухина е временно затворен. За временно затваряне може да се използва затворена система вакуум аспирация, изработена от кърпи, дренажни тръби и големи biooklyuzionnyh превръзки или бандажи коремните промишленост, създава отрицателно налягане. Стабилизиране период се извършва в интензивното отделение. Отстраняването на тампони и крайна дефект възстановяване извършва след показатели нормализиране fiziologogicheskih (особено рН и телесната температура), тя обикновено се случва в рамките на 24 часа. Тъй като състоянието на пациенти, които се нуждаят от "операция контрол увреждане", най-сериозните, смъртността и заболеваемостта на постоперативни интрастомашни усложнения -prezhnemu висока.

Понякога непрекъснато кървене може да бъде спряно без операция, като се използва процедурата на перкутанна ангиография (ангиографски емболизация). Хемостаза се постига чрез инжектиране на тромбогенни агенти (например желатин на прах) или метални спирали в съда кървене. Въпреки че няма единодушие за често срещаните индикации, те включват:

• псевдоаневризма;
• артериовенозна фистула;
• гъста органно увреждане (по-специално на черния дроб) или тазовите фрактури с достатъчно масивно кървене, което може да изисква кръвопреливане след завършени процедури за реанимация.

Не се препоръчва за ангиографски емболизация при пациенти с нестабилно състояние като радиология не е пригодена за предоставяне на спешна медицинска помощ. В допълнение, не отнема много време се опитва да извърши емболизация за кървене, което изисква постоянни gemotransfuzii- такива пациенти, по-добре е да работи.