Хематология инфузия терапия за мозъчни увреждания

В момента съществуващото ограничение vremyapraktika течност се прилага при пациенти с patologieymozga на базата на проста предположение, че един / въвеждане zhidkostimozhet повиши мозъчен оток. Въпреки това, течност ограничение води kgipovolemii и хемодинамична нестабилност може okazyvatotritsatelny ефект върху мозъчната перфузия. Само nebolshoekolichestvo данни за въздействието на инфузионни разтвори namozg получени в проучването, пациентите могат да бъдат osnovaniemdlya развиват рационален подход при осъществяване на пациенти инфузия terapiiu с мозъчно увреждане. [1] Въпреки това е възможно фактори proanalizirovatte, които определят движението на течност в мозъка поради тази причина се опитват да разработят надеждни препоръки.

Осмотично налягане. Etogidrostaticheskaya сила, действаща в посока на uravnoveshivaniyakontsentratsy чрез преместване вода върху двете повърхности на мембрана, която е непроницаема за вещества, разтворени във водата.
Осмоларитет и осмотичното налягане. За solevyhrastvorov осмотичността по-голямата част (aktivnyhchastits моларно количество от разтвореното вещество на килограм разтворител) е равна или малко по-малко от осмоларността (моларното количество на осмотично активни частици на литър разтвор) .tak например, разтвор на Рингер лактат има изчислени osmolyarnostokolo 275 милиосмола / л, и измерена чрез директен метод осмотичност okolo254 милиосмола / килограм H2O [2].

Colloid онкотично налягане (COP). Осмоларността и осмоларността дефинирани общи kolichestvomrastvorennyh частици в разтвор, независимо от техния velichiny.KOD е част от осмотичност произвежда големи (naprimerbelkovymi) молекули.

Уравнение opisyvaetsootnoshenie Старлинг сили предизвикват движение на вода през съдовия membranu.V простата форма е течност трансфер proportsionalnymvelichine хидростатичното налягане градиент плюс минус osmoticheskiyi онкотично градиент. По периферията на ендотела kapillyarovimeet размер на порите 65 А и те са свободно пропусклив за malyhmolekul и йони (Na +, СГ), но не по-големи молекули, като протеинови молекули (Фигура 1).

Мозъкът обаче suschestvennootlichaetsya в това отношение от периферията че диктува neobhodimostpereotsenki Starling уравнение за мозъка.
Кръвно-мозъчната бариера (ВВВ). Ендотелните клетки sosudovmozga плътен контакт един с друг без promezhutkov.Effektivnye пори в мозъчните капиляри достига само 7, което прави тази уникална структура непропусклив за големи молекули относително непропускливи за йони и свободно задоволително dlyavody (Фигура 2).

Това прави мозъка isklyuchitelnochuvstvitelnym осмометър на: съдържанието на вода в мозъка може да menyatsyadazhe с малки промени в осмотичност система, но ostaetsyaneizmennym дори при значителни колебания КОД [3-5]. Ако zheGEB отворен, той прави невъзможно да се поддържа някакъв osmoticheskogoni онкотичното градиент. В повечето клинични situatsiyotek мозък развива вследствие на травма, но etomsdvigi КОД все още не причинява никакви допълнителни промени [6-8].

Инфузионна терапия:
"разумен" препоръки.

течност ограничение.
Клинично прилага ограничаване на течностите okazyvetlish малък ефект върху развитието на оток [9-10]. Въпреки това, някои логични условия за използване на умерени ogranicheniyazhidkosti могат да бъдат намерени в Shenkin и др. [11] при стандартно подкрепа bolnyhpoluchavshih инфузия терапия (2000 ml / ден 0,45% разтвор на натриев хлорид с 5% декстроза), разработен progressivnoesnizhenie плазма осмотичното налягане, докато при пациенти, които са получили една и съща инфузия терапия наполовина obemeetih осмотичност никакви промени В него се отбелязва. В тази връзка може да се разглежда като ogranicheniezhidkosti "профилактичен" означава otrazvitiya hypoosmolality оток. Това не означава, че течността граница bolshayastepen е дори по-ефективен, или че използването на инфузионни разтвори, които не са snizhayutosmolyalnost плазмата се Oping срещу uvelicheniyaoteka.

Възстановява обем / volyumoekspansiya / реанимация.
Не обем попълване аудио volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo няма ефект върху мозъчен оток, докато osmolyalnostpodderzhivaetsya в определени граници и до gidrostaticheskoedavlenie в мозъчните капиляри няма да се увеличи значително. Budutdostignuty тези ефекти, използващи колоидно и кристалоиден infuzionnyhrastvorov - няма значение, но осмоларитет индивида ispolzovannyhinfuzionnyh медии е от основно значение. При пациенти с вазоспазъм subarahnoidalnymkrovoizliyaniem и използването на хидроксиетил нишесте, особено повтарящи се дози, може да предизвика проблеми с gemostazom.Vvedeniya течности, които водят до намаляване osmolyalnostiplazmy кръвта трябва да се избягва напълно. Малко вероятно е, че разтвор nebolshieobemy Рингер-лактат (1-3 литра) ще otritsatelnyyeffekt експресира. Ако имате нужда от големи количества разтвор за инфузия, както изглежда, че е по-целесъобразно да се използват повече от физиологичен течност. Това обаче не трябва да се тълкува като препоръка "въведете bolnomustolko изотонични разтвори, както искате", Обемно peregruzkamozhet оказват отрицателен ефект върху състоянието intrakranialnoysistemy следва - чрез увеличаване на вътречерепното налягане обема на кръвта поради uvelicheniyavnutricherepnogo или чрез увеличаване mozgaiz оток поради увеличаване на хидростатичното градиент в съдовете.

В следоперативни неврохирургични пациенти periodeu обикновено не използването на големи обеми от infuzionnyhrastvorov необходимо. В такива случаи препоръките Shenkinet Ал. [11] (т.е. приблизително 1000 мл / ден) са представени obosnovannymi.Esdi въпреки мозъчен оток расте допълнително ограничение е zhidkostivryad даде положителен ефект, но може да доведе до хиповолемия.

Повече.

Диуретици.
Манитол все още водещ диуретични ispolzuemymdlya намаляване на повишено интракраниално налягане или obespecheniyaego съответствие (време на релаксация) с интракраниално vmeshatelstvah.Ego ефект осъществява чрез екстракция на тези вода uchastkovmozga където BBB относително запазена. Манитол може vyzyvattranzitornoe повишено вътречерепно обем кръв (realizuetsyaza предвид vazodilyatiruyuschego ефект присъщи на всички giperosmolyalnymrastvoram) и, съответно, ICP. Интересното е, че този fenomenredko наблюдавана в присъствието на вътречерепно giperetenzii [12] или когато манитол се прилага в ниска скорост. Когато ispolzovaniimannitola в повтарящи се дози, може да се натрупва в мозъка на mezhkletochnomprostranstve, и в резултат ще бъде formirovanieobratnogo осмотичен градиент от резултата форма usugubleniyaoteka на. Специално внимание трябва да бъде прекалено и / или манитол povtornoeprimenenie като прекомерна giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim животозастрашаващо състояние.

Фуроземид и други диуретици така nazyvaemyepetlevye да упражняват своя ефект neposredstvennoumenshaya клетка подуване, и този механизъм е по-veroyatnymchem вторичен ефект, медииран чрез намаляване на обема ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. В момента има ubedielnye данни polzuvyrazhennogo синергии фуроземид и манитол: preparatasovmestno тези двамата имат най-ясно изразен ефект върху ICP. Диурезата priispolzovanii тази комбинация е винаги значително по-висока честота и sledovatelnoi електролитни нарушения също високи. Най-добър kandidatamidlya такива комбинации са пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, които volyumoekspansiya причинени манитол може да бъде svyazanas опасност декомпенсация.

Хипертонична solevoyrastvor.
Хипертонична солеви разтвори провеждат интензивно effektivnymipri инфузионна терапия при реанимация по време на употреба е много по-слабо изразен otekmozga и / или повишено вътречерепно налягане [13-14]. Неотдавна ние показахме, че 7,5% хипертоничен разтвор на натриев хлорид е точно толкова ефективно, колкото 20% разтвор на манитол за намаляване на мозъка изпъкнали и ICP в vremyaneyrohirurgicheskih интервенции. Въпреки това, с оглед на възможните неблагоприятни ефекти veroyatnostrazvitiya (предимно хипернатремия), използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид е suschestvennyhpreimuschestv преди използване на манитол за планирано neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Глюкоза.
Фактът, че преди разработване на хипергликемия ishemicheskiminsultom може значително да влоши неврологичен резултат [16] позволява да се препоръча ограничаване приложение разтвори soderzhaschihglyukozu пациенти с увреждане на мозъка. Освен това, primeneniesoderzhaschih разтвори глюкоза води до освобождаването на осмотично svobodnoyvody като глюкоза метаболизъм, който е показан snizheniemosmolyalnosti и образуването на оток във всички тъкани, включително imozg.

L & T E R A T U R Е:

1. Tommasino С., управление на Тод M.M.Fluid в неврохирургията patients.//
В: Ван Aken (Ed). Основи за neuroanaesthetic practice.BMJ. Лондон. стр. 133-149.
2. Tommasino С, Moore S., Todd М.М. Церебрални ефекти на isovolemichemodilution с кристалоид или колоид solutions.// Crit. CareMed. 1988 V. 16, стр. 862-868.
3. Todd М.М., Tommasino С, Moore S. Церебрални ефекти на isovolemichemodilution с хипертоничен физиологичен разтвор solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 стр. 944-948.
4. Zornow М.Н., Тод М.М., Мур Сандвичеви острови остър мозъчен променя effectsof в плазмата осмоларитет и онкотичното prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 стр. 936-941.
5. Hindman B.J., Funatsu Н., Cheng D.C.H., и др. Differentialeffect на онкотичното натиск върху мозъчната и екстрацеребралните watercontent време кръвообращение в rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 стр. 951-957.
6. Kaieda R., Todd М.М., Cook L.N., и др. Остри реакции на changingplasma осмоларитет и колоидна онкотичното натиск върху формирането ofbrain оток след криогенно injury.// неврохирургия. 1989 V. 24p. 671-678.
7. Kaieda Р., Тод М.М., Warner D.S. Продължителното намаляване на colloidoncotic налягане не се увеличава, оток на мозъка след cryogenicinjury в rabbits.// Анестезиология. 1989 V. 71 стр. 554-560.
8. Zornow М.Н., Scheller М., Todd М.М., и др. Остри cerebraleffects на изотонични кристалоидни и колоидни разтвори нараняване followingcryogenic мозък в rabbit.// Anesthesiology. 1988.V. 69 стр. 185-191.
9. Morse M.L., Milsten J.M., Haas J.E., и др. Ефект на hydrationon експериментално предизвикана церебрална edema.// Crit. Care Med. 1985.V. 13 стр. 563-565.
10. Таубер M.G., Sande Е., Fournier М.А., и др. Fluid приложение, мозъчен оток, и гръбначно-мозъчната течност лактат и глюкоза concentrationsin експериментален Ешерихия коли meningitis.// J. Infect. Dis.1993. V. 168 стр. 473-476.
11. Shenkin H.A., Benzier Н.О., Bouzarth W. Restricred течност прием: рационално управление на неврохирургическа patients.// J. Neurosurg.1976. V. 45 стр. 432-436.
12. Ravussin P., Абу-Madi М., Арчър D. и др. Промени в CSFpressure след манитол при пациенти със и без elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988 V. 69 стр. 869-876.
13. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Jonasson О. и др. Resuscitationfrom хеморагичен shock.// Ан. Surg. 1986 V. 204, стр. 686-692.
14. Prough D.S., Whitley J.M., Taylor C.L., и др. Регионално cerebralblood поток след реанимация от хеморагичен шок withhypertonic saline.// Anesthesiology. 1991 V. 75 стр. 319-327.
15. Gemma М., Cozzi S., Tommasino С, и др. 7,5% Хипертонична salineversus 20% манитол при избираем неврохирургическа supratentorialprocedures.// J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997 V. 9 стр. 329-334.
16. Weir C.J., Мъри G.D., Dyker A.G., и др. Дали hyperglycaemiaan система за отделяне на предиктор за лош изход след остър инсулт? Resultsof дългосрочно проследяване study.// Brit. Med. J. 1997 V. 314, p.1303 - 1306.