Otorinolyaringologiya-ревматологични аспекти на остър стрептококов тонзилит и модерни подходи към неговото антибактериална терапия

въведение

Ostryytonzillit (Ангина) - заболяване, което harakterizuetsyaostrym възпаление на една или повече лимфоидна obrazovaniyglotochnogo пръстен (повечето сливиците) и е един от широко разпространени инфекции на горните дихателни пътища.

Най-важният причинител на остър бактериален tonzillitayavlyaetsya б-хемолитични стрептококи група А (Българо-Южноафриканска, Streptococcuspyogenes). По-рядко, остър тонзилит, причинени от вируси, streptokokkigrupp С и Г, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseriagonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (Дифтерит), анаероби и спирохети (ангина Винсънт), хламидия и микоплазма krayneredko [1].

Българо-Южноафриканска предава от въздуха капчици. Източници infektsiiyavlyayutsya пациенти и по-рядко, здрави носители. Повечето zabolevaemostotmechaetsya в периода на зимно-пролетния.

Продължаващата високата честота на заболяването, бързо rasprostranenieinfektsii (особено в организирани групи с prebyvaniemlyudey в тесни условия), предпочтително поражение deteyv на възраст 5-15 и млади хора, големи загуби на труда, vlekuschieza икономически щети, възможността за сериозен oslozhneniy- това не е изчерпателен списък на причините, което показва, че проблеми GABHS тонзилит е все още Kakva река действителната лекар, както и от медицинска гледна точка.

клиничната картина

Инкубационният период за остра streptokokkovomtonzillite варира от няколко часа до 2-4 дни. Harakternoostroe започне с повишаване на температурата до 37,5-39⁰C, охлаждат или втрисане, главоболие, неразположение, bolv гърлото, по-лошо, когато glotanii- често артралгия и mialgii.U деца могат да имат гадене, повръщане, болки в корема. Razvernutayaklinicheskaya картина е, като правило, на 2-ри ден с momentanachala заболяване, когато симптомите достигнат до общо maksimalnoyvyrazhennosti. На проверка разкрие зачервяване Палатин арки, езика, задната фарингеална стена. Сливиците хиперемичната, оточни, често с едно докосване на гнойна жълто-бял цвят. Плака в насипно състояние, пореста, лесно се отстранява с помощта на шпатула от повърхността на сливиците bezobrazovaniya кървене дефект. Всички пациенти имат печат, и увеличение на болка при палпация на шийката на матката limfaticheskihuzlov на нивото на долночелюстниятъгъл (регионален лимфаденит) .В кръвен тест левкоцитоза (9-12h10⁹/ L), leykotsitarnoyformuly олевяване, ускоряване на скоростта на утаяване на еритроцитите (понякога до 40-50 мм / ч), poyavlenieS-реактивен протеин. Период на височина Продължителност (без лечение) на около 5-7 дни. След това, при липсата на усложнения, основните клинични прояви на заболяването (треска, токсични симптоми, възпалителни промени в сливиците) бързо изчезват normalizuetsyakartina периферна кръв. Симптоми регионално limfadenitamogut продължават до 10-12 дни.

диагностика

Диагнозата на GABHS тонзилит, трябва да бъде podtverzhdenmikrobiologicheskim проучване намазка от повърхността на сливиците / или задната стена на фаринкса. При спазване на техниката zaboraobraztsa чувствителността на метода е 70% и 95-99% spetsifichnost-. Популярни в чужбина, методи за бърза диагностика antigenaBGSA в натривки от гърло позволяват отговор cherez15-20 минути. В същото време трябва да се подчертае, че не прави разлика kulturalnyymetod активна инфекция от nositelstvaBGSA и модерни бързи тестове, въпреки високата им специфичност (95-100%), имат сравнително ниска чувствителност (60-80%), т. д. отрицателен isklyuchaetstreptokokkovuyu не бърза диагностика на етиология на заболяването.

диференциална диагноза

Диференциална диагноза ostrogoBGSA-ангина, само въз основа на клиничните признаци, neredkopredstavlyaet доста трудна задача, дори и за opytnyhvrachey. Все пак трябва да се отбележи, че присъствие respiratornyhsimptomov (Кашлица, ринит, пресипналост, и др.), И takzhesoputstvuyuschie конюнктивит, стоматит, диария или повече harakternydlya вирусна етиология на остър тонзилит.

При остър тонзилит GABHS, не се наблюдава обриви по лигавиците, като в kozhei скарлатина obnaruzhivayutsyadiffuznaya еритем по кожата, бланширане, когато бъде натиснат. Но naiboleeharakternymi симптоми на скарлатина са бледост около rtanj фона на общото зачервяване на лицето, ярко червено ("пурпурен") Превод, пасти симптом (тъмночервени линии конвергенция на sgibahi петехии в кожните гънки), и обилно пилинг преди porazhennoykozhi след понижаване на температурата.

когато локализиран дифтерит орофаринкса mindalinsnimaetsya плака от трудно без стрива на плъзгача без rastvoryaetsyav вода и бавно се утаява на дъното sosuda- naletaotmechaetsya кървене след отстраняване на свързаните с тях тъкани.

стенокардна форма инфекциозна мононуклеоза, обикновено започва с широко участие на лимфните възли (шийката на матката, тилната, аксиларна, коремна, ингвинална) - simptomatikatonzillita развива на 3-5th ден на заболяване, разкри левкоцитоза с преобладаване на мононуклеарни клетки (60-80%) при issledovaniiperifericheskoy кръв.

ангина Винсент характеризиращ се с леки симптоми на интоксикация и некротични явления odnostoronnegoyazvenno тонзилит, процесът може rasprostranenienekroticheskogo меки и твърди небцето, смоли, zadnyuyustenku фаринкса и ларинкса.

Остра ревматична треска

В средата на 1980-те години в САЩ, страна, която има най-проспериращите статистика за здравето, се спука светкавицата остра ревматична треска (ОБН) е на първо място сред войниците, служители на военна база в Сан Диего (Калифорния), а по-късно - между деца в континенталните щати (Юта, щата Охайо, Пенсилвания). И в повечето случаи децата страдат от техните семейства, на годишната богатство, което надвишава средната за страната (т.е. otdelnoezhilische, хранене, способността за навременна polucheniyakvalifitsirovannoy грижи). Прави впечатление, че в повечето случаи diagnozORL е доставен със закъснение. Сред naiboleeveroyatnyh причина за избухването не е последната роля се играе от така наречените "медицински фактор", Както правилно отбеляза G.H.Stollerman [2], младите лекари никога не са виждали при пациенти с ревматизъм, не очакваме възможността да циркулира стрептокок в shkolnyhkollektivah, не е имал представа за определяне profilakticheskomznachenii пеницилинът и често не е знаел, че когато tonzillitahnuzhno антибиотици употреба. Заедно с това, той бе показан chtov 1/3 случаите на ОБН е следствие Южноафриканска-тонзилит, protekavshegoso изтрити клинична симптоматика (udovletvoritelnoeobschee състояние, нормалната телесна температура или с ниско качество, малък възпалено гърло усещане изчезва след 1-2 дни), когато голяма част от пациентите не търсят медицинска помощ и лечение проведено независимо без sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

Въз основа на хипотезата на промяна в вирулентност на стрептококи в Съединените щати са започнали сериозно проучване за идентифициране на патогена revmatogennyhshtammov по аналогия с установените raneenefritogennymi щамове на GABHS.

Наличните данни позволяват да се говори за съществуването на revmatogennyhshtammov Южноафриканска имат редица специфични свойства. Сред nihosoboe значение е наличието в молекулите на М протеинови епитопи кръстосано реактивни с различни тъкани домакин домакин: миозин, синовит, мозъка sarkolemmalnoy мембрана. Ukazannyedannye укрепване на концепцията на молекулярната мимикрия като механизъм за прилагане osnovnogopatogeneticheskogo ORL стрептококова инфекция се дължи на факта, че образува в отговор на антигени streptokokkaantitela реагират с автоантигени гостоприемник. От друга страна, М белтък има свойствата на суперантиген индуцира effektautoimmuniteta. Придобитата автоимунен отговор може би К ред амплифицира последващо revmatogennymishtammami инфекция, съдържащ напречно реактивни епитопи.

лечение

Като се има предвид възможността за клинични симптоми spontannogoischeznoveniya-GABHS тонзилит и polnogovyzdorovleniya без усложнения, някои лекари, когато пациентите kuratsiitakih напълно неразумно предпочитание mestnomulecheniyu (гаргара, вдишване, и така нататък. D.) за сметка на системния антибиотична терапия.Такъв подход е напълно погрешно и dazhevrednym за пациента, поради риска от много сериозни последици.

Въпреки факта, че Българо-Южноафриканска все още запазва почти polnuyuchuvstvitelnost до б-лактамни антибиотици, през последните godyotmechayutsya някои проблеми при лечението на ангина, vyzvannyhetim микроорганизъм. Според различни автори, chastotaneudach пеницилин-Българо-Южноафриканска тонзилит е 25-30% idazhe достига 38%. Една от възможните причини за тази хидролиза mozhetbyt пеницилин специфични ензими - б-лактамази, които са произведени от микроорганизми на патогени, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus грип, и т.н.), присъстващи в glubokihtkanyah сливици, особено при наличието в тях на хронична vospalitelnyhprotsessov.

Както се вижда от таблица 1, подготовката на пеницилин ostayutsyasredstvami избиране само лечение на остра GABHS-tonzillita.Na днес оптимално лекарство от групата, изглежда oralnyhpenitsillinov амоксицилин, който е подобен на protivostreptokokkovoyaktivnosti феноксиметилпеницилина и ампицилин,но значително по-голяма от тяхната от техните фармакокинетични свойства, различаващи се по-голяма бионаличност (95%, 50% и 40%, съответно) и по-малка степен на свързване със серумните протеини (17%, 80% и 22%, съответно). Когато съмнително съответствие (задвижвания) на пациента, както и специфични клинични и епидемиологични задача situatsiyahtselesoobrazno еднократна инжекция бензатин бензилпеницилин.

Подходящо е да се ограничи използването на пеницилинСамо най-малкото дете от пациентите, получили nalichielekarstvennoy форма в суспензия, както и няколко bolshuyukomplaentnost контролира от родителите, че nelzyaskazat за тийнейджъри.

Заедно с пеницилини заслужава внимание безспорни predstaviteloralnyh цефалоспорини I поколение цефадроксил, който vysokayaeffektivnost в терапия-GABHS тонзилит и horoshayaperenosimost потвърдено в множество клинични изследвания.

Непоносимост към б-лактамни антибиотици е целесъобразно naznacheniemakrolidov (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, midecamycin). Заедно с високо protivostreptokokkovoy aktivnostyuk предимства тези лекарства включват способността sozdavatvysokuyu тъканна концентрация в мястото на инфекцията, по-кратък (по-специално, азитромицин) лечение, добър perenosimost.Primenenie еритромицин - първи представителни dannogoklassa антибиотици - сега са значително намалени, защото често onnaibolee в сравнение с други макролиди, той причинява nezhelatelnyelekarstvennye реакция от страна на стомашно-чревния тракт, с obuslovlennyeego imuliruyuschim ефект върху подвижността на стомаха и червата.

Трябва да се отбележи, че през последните години в Япония и редица stranEvropy увеличаване на броя на публикациите за възхода rezistentnostiBGSA към еритромицин и други макролиди. В примера, показан Finlyandiibylo че съпротивлението е контролиран процес, т.е.. широка информационна кампания сред лекари в тази straneprivela намаляване на два пъти в консумацията на макролиди и, като резултат, намаляване наполовина на честотата на GABHS щамове, резистентни към upomyanutymantibiotikam. В същото време в Русия Българо-Южноафриканска kmakrolidam резистентност е 13-17% [5], факт, който със сигурност заслужава най-сериозно внимание.

ликозамидите (линкомицин, клиндамицин - Dalatsin С) naznachayutpri Българо-Южноафриканска-тонзилит непоносимост като В-лактами, така imakrolidov. Широкото използване на тези лекарства не се препоръчват за този nozologicheskoyforme. Известно е, че за честа употреба oralnyhpenitsillinov чувствителност към тях от зеленеещи стрептококи, локализиран в устната кухина се намалява значително. Poetomuu тази категория пациенти, включително достатъчно kolichestvobolnyh с ревматична болест на сърцето, линкозамиди (klindamitsin- Dalatsin С) се разглеждат като първа линия лекарства за profilaktikiinfektsionnogo ендокардит през различни stomatologicheskihmanipulyatsy.

В присъствието на хронично-рецидивиращ тонзилит Българо-Южноафриканска veroyatnostkolonizatsii фокус на инфекция от микроорганизми, които произвеждат б-лактамаза е относително висока. В тези случаи е препоръчително да се проведе kursalecheniya ingibitorozaschischennymi пеницилини (амоксицилин / клавуланат-amoksiklav, Augmentin) или орално tsefalosporinamiII поколение (цефуроксим аксетил) И в neperenosimostib-лактам антибиотици - линкозамиди (клиндамицин - DalatsinTs) (Таблица 2) .. Тези антибиотици също се считат kakpreparaty втория ред в случай на неуспешен penitsillinoterapiiostrogo-GABHS тонзилит (което е по-често при ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Universal същата схема obespechivayuschey100% -ing Южноафриканска елиминиране от носоглътката, в световен klinicheskoypraktike не е на разположение.

Трябва да се отбележи, че използване на тетрациклини, сулфонамиди, ко-тримоксазол и хлорамфеникол в фаринкса Южноафриканска инфекция не nastoyascheevremya оправдано поради ниската им ефективност.

Превенция GABHS инфекции и повтори atakORL

Изключително важно превенцията imeetproblema ферингиална GABHS инфекции при пациенти perenesshihORL, с цел да се предотврати повтарящи се пристъпи на заболяването. С etoytselyu предписват дългодействащ пеницилин - бензатин пеницилин G за продължителен период от време (pozhiznennopri наличие на ревматична болест на сърцето). Използването на този preparatav различни форми, по-специално bitsillina-5, ogromnuyurol играе в превенцията на повтарящи се атаки ревматични, намаляване на техния брой 4-17 пъти. Отбелязвайки, медицинска и социална znacheniebitsillinoprofilaktiki, някои автори са посочили липсата на eoeffektivnost в 13-37% от пациентите. Като възможни причини neeffektivnostinazyvalos постоянство L-форма стрептококи allergogennostpreparata (поради очевидно част от sostavnovokainovoy сол на бензилпеницилин) да води до неговото анулиране, ниска серумна концентрация на антибиотик пациенти naotdalonnyh времето след интрамускулно приложение obscheprinyatyhprofilakticheskih дози и сътр.

Институтът по ревматология проучване на primeneniyubenzatin пеницилин (Ekstentsillin) в доза от 2.4 милиона единици vnutrimyshechno1 на всеки 3 седмици в продължение на 3 години при пациенти с доказани данни revmatizmom.Poluchennye позволи да препоръча ekstentsillin като лекарство осигурява ефективна вторична профилактика с revmatizma.Naryadu това показва ясно фармакокинетичен preimuschestvadannoy дозирана форма в сравнение с бензатин benzilpenitsillinom1,2 и bitsillinom MU-5 1,5 милиона единици на основния параметър п -Duration dderzhaniya адекватна protivostreptokokkovoy kontsentratsiibenzilpenitsillina серум възрастни пациенти (фиг. 1) .В допълнение, беше установено, че използването на бензатин benzilpenitsillinav доза от 1.2 милиона единици в ekstentsillina на форма или 5-bitsillina не obespechivaetadekvatnoy концентрацията protivostreptokokkovoy на пеницилин naotdalennyh времето и следователно неприемливо ревматизъм предотвратяване provedeniyapolnotsennoy, поне vzroslogokontingenta пациенти [6].

заключение

По този начин, в началото на XXI vekavoprosy навременна и висококачествена диагностика и ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS тонзилит все още запазват svoyuaktualnost.

Въпреки факта, че се появи през последните години, нов antibakterialnyesredstva значително разширява възможностите на антимикробната terapiiBGSA-тонзилит, че не са решили проблема напълно. високи очаквания в тази svyazis много изследователи наваксина, съдържаща епитопи на М протеинови високо вирулентните щамове не Българо-Южноафриканска реагира кръстосано с тъкан антигени chelovecheskogoorganizma. В момента клинични проучвания, чиято основна задача е да се направи оценка на безопасността и effektivnostivaktsiny [7].

Надяваме се, че по-горе работа ще otpravnymnachalom за последващото серия от клинични проучвания, imeyuschihsvoey за защита на човечеството от силно вирулентен GABHS инфекции.

литература

1. Bisno A.L. Остър фарингит: етиология и диагностика. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. Ревматизъм. Lancet 1997- 349: 935-942.

3. Dajani А., К. Taubert, Ferrieri П., Петър Г., Шулман S.Treatment на остър стрептококов фарингит и превенция ofrheumatic треска: декларация за здравните специалисти. Committeeon ревматична треска, ендокардит и Kawasaki болест на theCouncil на сърдечно-съдово заболяване в млад, американският HeartAssociation. Pediatrics 1995- 96: 758-764.

4. Nasonova VA, Белов BS, LS Strachunsky и др. Antibakterialnayaterapiya стрептококов тонзилит (ангина) и фарингит. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski L., Krechikova О., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch Т. чувствителност модели на клинични изолати ofStreptococcus pyogenes в Русия. Дейност на 37-то ICCAC, Торонто, 1997 Abstr. С-71.

6. Белов BS, Cherniak AV, Сидоренко SV, Макаров RA Farmakokinetikabenzatin пеницилин. VI Рос. NAT. конгрес "Човекът и медицина": ТЕЦ. представител. М. 1999- 387.

7. Първата ваксина срещу стрептококи от група А poslednie20 в продължение на години. Клинична микробиология и антимикробна himioterapiya1999- 1: 77.

Амоксицилин + клавуланова киселина -

Аугментин (Търговско наименование)

(SmithKline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксицилин + клавуланова киселина -

amoxiclav (Търговско наименование)

(Лек)

клиндамицин -

Dalatsin C (Търговско наименование)

(Pharmacia & Ъпджон)