Неврология и невропатология, ишиас

Около 20% от vzroslogonaseleniya страдат от повтарящи се болки в гърба с продължителност повече от 3 дни. Сред тях, 80% са podvliyaniem лечение на болката в относително кратък период от време - от няколко месеца nedeldo, но останалите се превръщат в хронични retsidiviruyuscheetechenie. Върховите жалби на гърба сметки болка за зряла trudosposobnyyvozrast от 30 до 45 години. На 45-годишна възраст болки в гърба yavlyayutsyaodnoy от най-честите причини за инвалидност [1-4] статистика .Imeyuschiesya са далеч от приключване, както ochenmnogie хората не търсят медицинска помощ, предпочитайки samolechenie.V този доклад ще се съсредоточим върху основните причини за болка vnizhney обратно разпространява и към крака, известен като ишиас.

RadikulopatiiKlinicheskie симптоми на радикулопатия като един от variantovvozniknoveniya болка в гърба, излъчваща на крака, както следва: стрелба, кореновата болка, простираща се на задните части, бедрото, прасеца полите, които се влошават при движения в лумбалната-свързващ гръбначния стълб се намират в различни комбинации от симптоми vypadeniyav зона на инервация на засегнатия гръбначния стълб ( Хипестезия, хипо- или atrofiimyshts да образуват периферна пареза, намаляване или vypadeniesuhozhilnyh рефлекси) [3, 5]. Трябва да се подчертае, че simptomyvypadeniya строго съответства на зоната на инервация на засегнати koreshka.Nalichie изолиран болката, дори и в строго отделен корен зона, не е достатъчно за производството на радикулопатия диагноза. Доктор vpravestavit радикулопатия диагностицира само ако симптомите на радикулопатия vypadeniya.Dlya характерен симптом Lassega верни. За разлика от istinnogosimptoma Lassega psevdosimptoma Lassega в podemenogi характеризира с появата на силна болка в долната част на гърба с irradiatsieyboli протежение на гръбначния стълб до засегнатия крак. Отчитане на всички klinicheskihsimptomov характеристика на радикулопатия, позволява preodoletgiperdiagnostiku кореновата лезии, наблюдавани в praktikepoliklinicheskih лекари. Трябва да се помни, че радикулопатия kakoslozhnenie на остеохондроза заемат само 5% от drugihoslozhneny.
Във връзка с radikulopatiyahv микрофрактура гръбнака околните тъкани в nemobnaruzhivayut неспецифично възпаление, едем и исхемия. На poyasnichnomurovne повечето клинично значими микротравми koreshkovgryzhami диск (фиг. 1). Най-често изцеден корени L5, S1. Това се дължи на по-ранни носете дискове L4-L5 и L5-S1i слабостта на задния надлъжен лигамент, които трябва да predohranyatdiski от падане. По този начин, нивото на ниско-лумбален обратно prodolnayasvyazka заема едва 3/4 от диаметъра през stenkispinomozgovogo канал отпред, а ширината не превишава 1-4 мм. Znachitelnorezhe страда от микро-травми корен L4. Дори повече redkoi главно засегнати от тежка травма verhnepoyasnichnye корени [3, 5]. Ние ще се фокусира върху описанието на клиничната картина на целевите корените naiboleechasto.поражение koreshkaL5 (L4-L5 диск). Lokalizatsiyaboley парестезии и от кръста на задните части на външния край на бедрената кост, страничната повърхност на пищяла на гърба и палеца. Gipesteziiraspolagayutsya предно повърхност на пищяла, задния крак, първи, втори и трети пръстите (фиг. 2,3). Пареза в osnovnomobnaruzhivaetsya в дългосрочен екстензия на палеца на крака. Gipotoniyai губене на предната тибиални мускулите. Нарушена дорзифлексия (разширение) на палеца. Пациентът е трудно да се устои на pyatke.Vypadeniya рефлекси се наблюдават. Най образува gomolateralnyyskolioz - торса наклон здрави страна, където uvelichivaetsyamezhpozvonkovoe отвор и по този начин намалява компресия на гръбначния стълб.
поражение koreshkaS1 (L5-S1 диск). Zonaboley намира в затвора, бедрото и пищяла, странично малеол и страничен ръб на стъпалото. Хипестезия opredelyayutsyav участък на външната повърхност на пищяла, странично малеол, chetvertomi петата пръстите (фиг. 2,3). Хипо- или атрофия с formirovaniemperifericheskogo пареза наблюдава в прасците, по-рядко vpronatorah крак. Broken плантарна флексия на ходилото и пръстите на краката, крака наклон напред. Пациентът има затруднение в състояние заговор. Капки или намалява Ахил идиот. Най formiruetsyageterolateralny сколиоза - торса накланя в посока на пациента, което намалява напрежението на гръбначния стълб.
Следва да се подчертае, че клиничната картина на радикулопатия винаги се комбинира с мускулно-tonicheskimireflektornymi синдроми, при наличието на които може да промени картината iusilivat болка.

Гръбначен рефлексни мускулести-тоник синдромиПовече chastoyprichinoy ишиас може да се изолира рефлекс мускулна-tonicheskiesindromy вертеброгенни характер. Източниците на рецепторите за болка служат impulsatsiimogut anulus, мускулно-сухожилна apparatpozvonkovo ​​мотор сегмент, междупрешленните съвместно капсула. [Патологичните промени в аспект (междупрешленните) sustavahs образуване синдром аспект pridaetsyavse напоследък нарастващо значение. Патологията на фасетни стави е prichinoyboley обратно около една четвърт от случаите, болка irradiiruetpo крак, симулиращи поражение гръбнака] В отговор на болезнени мускулни спазми impulsatsiyuvoznikaet и формира един порочен кръг: болката - myshechnyyspazm - болка .... [4]. Въвлечени са почти всички мускули: kakparavertebralnye и extravertebral. Spasmatic мускули, палпация те определят uplotneniya.Irradiatsiya болезнена мускулна болка възниква sclerotomic вместо podermatomam. Болката не достига подножието. По своята същност, той vesmaotlichaetsya от кореновата. Тя болки, дълбок и много variabelnapo интензивност - от малко неудобство, dodostatochno силна болка. Сензорна моторни rasstroystvane характеристика. Рефлекси в сухожилията запазват. определя Gipotrofii myshtsne.
Много често причина за болка в гърба се разпространява синдром vnogu миофасциална болка, включваща талията myshtstazovogo и краката [1, 2, 6]. Основните причини за неговите razvitiyayavlyayutsya: удължено antifiziologicheskaya поза претоварване netrenirovannyhmyshts, болест на висцерални органи (главно стомашно kishechnogotrakta и легенче), нарушения в развитието, ставния patologiya.Kriteriyami диагноза синдром миофасциална болка са болезнени мускулни спазми, болезнени мускули пресови активни начални точки с образуването на зони на отразената boley.Suschestvenno това изявление bolevogosindroma миофасцинална диагноза искате да играете играта S, които zhaluetsyabolnoy, бутане активното гранична точка. Vosproizvodimostboli - един от необходимите условия за диагноза miofastsialnyhsindromov [6].
Освен тези параметри ишиас много aktualnyi следните причини: патология на сакроилиачните ставата, тазобедрената става, синдром на piriformis мускул.

Патология на ставите на долния konechnostiPatologiya сакроилеит съвместенТой причинява болка, радикулопатия характеристика корен S1. Boliusilivayutsya ходене, склонове, удължено заседание stoyanii.Eta патология или могат да се образуват в резултат на блок-илиачна kresttsovogosochleneniya, което често се случва, когато таза и усукана ukorochennoynoge. Блокираната сакроилеит подвижността на ставите narushaetsyapruzhinistost илиума спрямо сакрума, която се потвърждава от редуващи се натиск върху сакрума и podvzdoshnuyukost когато пациент податлив позиция. наблюдавани Vypadeniyane симптоми. Характерно psevdosimptom Lassega с vozniknoveniemboley главно в подколенен ямка или изолиране талията.
В патологията tazobedrennogosustava характеризиращо се с болка в ставата с irradiatsieyv талията и бедрото. Болка, предизвикана от движенията в ставите isoprovozhdayutsya ограничаващи мобилността си. Решен boleznennyyspazm всички мускули, участващи в общото предложение.

синдром PiriformisЕдин доста често срещани причини за ишиас може bytsindrom piriformis мускул (фиг. 4), причините за които могат bytrazlichny. Така че, това може да се дължи на рефлекс на мускули tonicheskimsindromom вертеброгенни произход или миофасцинална bolevymsindromom. Болката е локализиран в областта на мускул piriformis, често долната част на гърба и седалищния нерв. Повишена болка proiskhoditpri вътрешна ротация на бедрената тазобедрената става поради natyazheniyagrushevidnoy мускул, външна ротация, когато болката oslabevayut.Bol усилва и при задействане на бедрата, тъй като това napryagaetsyagrushevidnaya мускул. Piriformis мускулен спазъм между и Sacro-ostistoysvyazkoy седалищния нерв може да бъде притиснат заедно с долната yagodichnoyarteriey. Клиничната картина в този случай се състои от kauzalgicheskogoharaktera болка, локализирана главно по sedalischnogonerva. Характеризира се с васкуларна накуцване, вегетативен troficheskierasstroystva на долната част на крака и стъпалото със симптоми на загуба dvigatelnyhi чувствителни функции на седалищния нерв.

Фиг. 1. Схема на херния диск в нивото на лумбалните (L4-L5).

Фиг. 2. Схема кожен инервация.

Фиг. 3. Схема на инервацията на кожата, мускулите и костите на долните крайници.

Фиг. 4. Най-често срещаният топографска anatomicheskoevzaimootnoshenie между седалищния нерв и мускул piriformis.

Видео: история на пациента. Невролог Tytarchuk Андрей Borisovich

Фиг. 5. MRI на лумбалните прешлени. Мащабна sredinnayagryzha междупрешленните дискове L4-L5 диск издатина и urovneL5-S1. Няма сигнал от pulpose ядра дискове L4-L5 и L5-S, който ясно заснети на ниво L3-L4 диск.

диагностика на ишиасКлиничната диагноза на ишиас трябва dopolnyatsyarentgenografiey лумбалните прешлени в позиции krayneyfleksii и ekstenzii- извършва КТ и МРТ ако е необходимо (Фигура 5 и 6), рентгенова на сакроилиачните ставата и tazobedrennyhsustavov. Все пак трябва да се подчертае, че диагнозата се поставя в pervuyuochered на клинична основа и само podtverzhdaetsyavizualizatsionnymi методи.

лечение ишиас
Обща meropriyatiyaPervym предпоставка на лечението е да се създаде polnogopokoya целия остър период. Nazyvayutperiod остър период, в който съществува iliboli пациента спонтанна болка в покой. Пациентът трябва да лежи върху панела в позиция, izbavlyayuscheyot болка. Продължителност на строг режим на легло в radikulopatiyahsostavlyaet около 2 седмици, а за болки в гърба, без да priznakovporazheniya корен тя може да бъде съкратен до 2-3 дни. Dvigatelnuyudozirovannuyu дейност трябва да започне след pervyh3-4 дни от пълноценна почивка, първо лъже, а след това да седи. Така dvizheniyane би трябвало да предизвика повишена болка и трябва да се извършва под контрола на лекар.
Препоръчителна nosheniepoyasa щангист. Суха топлина се използва леко масажиране anesteziruyuschihmazey (analgos, vipratoks, finalgon, indovazin и др.), Pertsovyyplastyr, прокаин блокада апликация с Dimexidum.LechenieFarmakologicheskoe фармакологично лечение на болки в гърба е много mnogoobrazno.Primenyayutsya нестероидни противовъзпалителни лекарства(NSAID). Диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам, целекоксиб, и т.н. Изборът на лекарство и метод на приложение individualny.Ne препоръчва да се възложи две средства едновременно otnosyaschihsyak НСПВС, тъй като това може да доведе до усилване на тяхната pobochnyheffektov. Продължителност NSAID варира от 2 седмици с мускулно-skeletnyhsindromah до 2 месеца при радикулопатии и ставния патология.
Подробности за sovremennoykontseptsii НСПВС четат по този въпрос в статията E.L.Nasonova.
Облекчаване на болката - един от основните zadachostrogo период. За тази цел, състави soderzhaschieatsetilsalitsilovuyu киселина или парацетамол, наркотични аналгетици се използват при много intensivnyhbolyah.
За да се подобри effektivnostiborby болка се препоръчва използването на психотропни preparaty.Primenyayut транквиланти с изразена мускулна-relaksiruyuschimeffektom: диазепам. С рецидивиращ или хронична болка zhelatelnoispolzovat антидепресанти достатъчно terapevticheskihdozah: амитриптилин, майнсерин, флуоксетин. Успокоителните naznachayutkorotkim скорост в продължение на 2 седмици с постепенно намаляване на дозата. Antidepressantysleduet назначава за срок от най-малко 6 седмици. Конкретният избор на psihotropnogosredstva и дозата му е много индивидуално и зависи от emotsionalnogosostoyaniya пациент [2].
Широко използвани наименование мускулни релаксанти: Тизанидин и толперизона. Предпочита се доза тизанидин do8 4 мг на ден в продължение на две седмици. Тизанидин obladaetne само да отпускат мускулатурата, болкоуспокояващо effektomi но в допълнение, предпазва стомашната лигавица от НСПВС neblagopriyatnogodeystviya. В тази връзка, можем да препоръчаме odnovremennoenaznachenie тизанидин с НСПВС.
Той препоръча назначаването насърдечносъдови лекарства, подобрява микроциркулацията (винпоцетин, petoksifillin, цинаризин, никотинови препарати) и допринася за подобряване на венозен отток (аминофилин, Escin, Показан).
Добър effektdaet употреба инжекция витамини от група В: В₁, Най-₆, Най-₁₂. Rekomenduetsyanaznachat 2 мл от лекарството за период от 5 дни.
Не-фармакологични методи lecheniyaPrioritetnoe стойност, когато ишиас има nefarmakologicheskiemetody лечение: postisometric релаксация (PIR) manualnayaterapiya, акупресура, акупунктура, физическа терапия (магнитотерапия, електрофореза, фонофореза). Ръководство терапия - най-effektivnyymetod лечението на болка в гърба вертеброгенни произход [3,5, 7, 8]. Въпреки това, има някои противопоказания: присъствие или verifitsirovannogoradikulyarnogo radikulomieloishemicheskogo лезии в ostromperiode експресира и остеопороза спондилоза, гръбначен нестабилност, dvigatelnogosegmenta с спондилолистеза.
PIR практически няма противопоказания и да shirokoispolzovatsya като метод за лечение на всякакви болки период. Suschestvuyutmetody проучване, проведено изключително лекар, но също така и suschestvuyuti техника на самостоятелно изследване, което след предварителна подготовка bolnoymozhet се използват в домашни условия. Suschnostmetoda PIR е пасивен разтягане на мускулите веднага posleperioda неговата изометрична напрежение, т.е. съкратителната rabotymyshtsy без да се променя дължината му. Тъй като специфичните методи и PIR самостоятелно PIRmozhno срещат в монографии K.Levita GA Ivanichev и [7,8].Лечение в podostryyperiodВ podostryyperiod когато спонтанна болка изчезват и остава само болка sprovotsirovannyedvizheniem продължи NSAID терапия и вазоактивен preparatami.Prisoedinyayut витамин терапия (витамини В и С) и naznachayutbiologicheskie стимуланти (FIBS, стъкловидното plazmol, gumizol).
В подостър periodbolee широко използвана физическа терапия: възможно назначаване на бани, кал сцепление. Противопоказания за vytyazheniyatakie същите като за мануална терапия. В подостър период boleeaktivno използва за масаж. За мускулен спазъм primenyayutrelaksiruyuschy масаж, хипотоничен - тонизиращо. Едно от важните iznaibolee процедури - физиотерапия, kotorayanachinaet осъществява активно в периода на подостър. Individualnopodobranny разбира упражнение е постоянно болен ezhednevnoi [6, 8].
В присъствието aktivnyhtriggernyh точки във всеки период на заболяването е необходимо да nihvozdeystvovat. Методи, използвани сухо пробиване игла ishimizatsiya точка, месене, въвеждането на новокаин спусъка [6] .The основна роля при елиминирането на уплътнения и болезнени мускулни triggernyhtochek принадлежи PIR.
По време remissiirekomenduetsya два пъти в годината да държи масажни курсове и fizioterapii.Obyazatelno продължи физиотерапевтични сесии.

Видео: Какво лекува невропатолог (невролог). Medsemya: онлайн консултация с невролог