Психология и психотерапия фармакотерапията на депресията

Увеличаване на броя на пациентите с депресивни разстройства suschestvennymobrazom засегнатата неврологично zabolevaemosti.Horosho структура е известно, че по-голямата част от пациентите с афективно rasstroystvamiprihoditsya на медицински, включително неврологични практика.По този начин, приблизително 60-80% от пациентите с депресия не попадат в polezreniya психиатри и интернисти vrachami- третират като медианата е доминиран от пациенти с леки нетипични форми.

Най-голям дял при лечение на депресия, особено в ambulatornyhusloviyah има фармакотерапия в сравнение с drugimimetodami заедно с незабавно ефикасност (средно 69%) и има най-големите резистентност отдалечени резултати.

Обхватът на клинични форми, при които се оказа opravdannosttimoanalepticheskoy терапия и с които stalkivatsyaprakticheskim невролози са изключително широк: хронична болка sindromyraznoy локализация (болки в гърба, дифузна мускулна болка, главоболие razlichnyeformy cardialgia т.н.), депресия в organicheskihzabolevaniyah нервна система (Паркинсон, деменция, инсулти, тумори, травматични смущения, и др.), нарушение pischevogopovedeniya, нарушения на съня, психосоматични и psihovegetativnyerasstroystva. Трябва да се отбележи значително преобладаване sredietih категории атипична депресия. Larvirovannymiformami маскирана депресия страдат общо около 30% от всички hronicheskihbolnyh. Не е nosologically независимо звено, maskirovannyedepressii представлява клинично явление, което показва vysokuyuklinicheskuyu конюгиране с основната клинично проявена соматичните, автономна, algic, тревожност, моторни, sensornymii други неврологични явления. Като цяло, основните тактика napravleniemterapevticheskoy невролози се задържащи като depressivnoysimptomatiki и свързани патогенеза somaticheskihi неврологични разстройства. Друг посока opravdannyms инфлуенца гледна точка, е използването на насочена ryadesluchaev антидепресант ефект върху специфичен biohimicheskiydefekt (например, използването на трициклени antidepressantovpri паркинсонизъм).

Всъщност началото на фармакологично лечение на депресия otnosyatk случайно откритие на антидепресанта ипрониазид, използвани в лечението на туберкулоза. От този момент farmakologicheskoelechenie вдлъбнатини включват използването на две лекарства klassov- инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) и трициклични антидепресанти (TCAs). По-нататъшно развитие на фармакотерапията на депресия, свързана ssozdaniem препарати, терапевтичния ефект, който obuslovlensposobnostyu блокира обратното захващане на невротрансмитери. Poyavilisi антидепресанти други класове -. Chetyrehtsiklicheskie, atipichnyei друг значителен напредък по отношение на napravlennogoeffekta функции е създаването в края на 80-те години на селективен серотонин ingibitorovreapteyka (флуоксетин, сертралин, пароксетин), допамин (бупропион). От практическа гледна точка, тези лекарства са tselyyryad предимства: сигурност, по-добра поносимост, vozmozhnostnapravlennogo действие. И изследователски позиции etovazhno за идентифициране на специфични биохимични дефекти в patofiziologicheskoystrukture психични разстройства поради тяхната spetsificheskomusrodstvu с определени биохимични системи. Тя pozvolyaetotsenit функционално състояние на системата. Понастоящем vremyavozobnovlyaetsya интерес за клинична употреба МАОВ инхибитори връзка със създаването на нов клас - селективни МАО-инхибитори Aobratimogo стъпки с добре дефинирана preimuschestvami.Tem повече от конвенционален определяне на положението преди effektivnostipo еталон структура трициклични антидепресанти (амитриптилин, имипрамин) е претърпял значителна трансформация. Това се случи, от една страна, поради многобройните странични ефекти, че бъдещото развитие и големия процент случаи на резистентност към тази терапия, но от друга страна, благодарение на развитието на психофармакология и sozdaniyunovyh селективни и безопасни лекарства.

Клинична класификация на антидепресанти

Изборът на конкретен вид терапия timoanalepticheskoy opredelyaetsyaharakterom водещ психопатологични синдром и sootvetstvennopreimuschestvennoy ориентирани психотропни antidepressanta.V практическа гледна точка е важно единица antidepressantovna лекарства предимно седативен, стимулант и sbalansirovannogodeystviya. В групата на антидепресантите седативен otnosyatamitriptilin, доксепин, миансерин (lerivon) azafen- да gruppeantidepressantov стимулатор - моклобемид (auroriks) нортриптилин, имипрамин, бупропион, fluoksetin- антидепресанти с sbalansirovannymdeystviem - мапротилин (Ludiomil) pirazidol, тианептин (тианептин, STABLON ), кломипрамин (Anafranil).

Не по-малко интересен от гледна точка на практиката може да се analizdepressy въз основа на съотношението в структурата на двете си polyarnyhkategory - положителен (тъга, тревожност, ниско самочувствие) и отрицателен (апатия, alexithymia, анхедония), и свързаното с него стратегията nimterapevticheskaya антидепресант избор. Възможна съотношение raznyetipy на положителни и отрицателни афективни simptomatikivazhny отношение на съответствие с терапевтични характеристики antidepressantovs различни неврохимични механизми на действие. В случаите, когато тези явления са представени в клиничната картина в kachestveizolirovannyh устойчиви форми показани лекарства с мощна neizbiratelnymneyrohimicheskim действие (например, типична ТСА). Znachitelnochasche в клиничната област има припокриване депресия rasstroystvpozitivnoy и отрицателни афективността и особено nevrologicheskierasstroystva често се свързва с депресия, срещащи се в stertyhatipichnyh форми. В тези случаи илюстрира selektivnyhantidepressantov употреба и основен критерий за подбор не е antidepressivnogoeffekta сила и безопасност, минималната тежестта на страничните ефекти.

Принципи на лечението с антидепресанти

Въз основа на psihofarmakoterpii общите принципи, privybore специфичен антидепресант целесъобразно ogranichivatsyamonoterapiey използване lekarstvennyhpreparatov удобно в употреба (лекота на титруване режими и дози). Prinimayavo внимание на възможността на повишена чувствителност и pobochnyheffektov, психотропни средства, предвидени в малки (както се използва в comparisonwith "голям" Psychiatry) дози. Предвид harakterosnovnyh видове депресивни разстройства в неврологични bolnyhi голям представителни атипични форми изтрити в vyboreeffektivnoy дозата трициклични антидепресанти в ранните етапи могат да бъдат използвани malyedozy, постепенно увеличаване на тяхната sredneterapevticheskih. Mezhdutem трябва да се забравя, че за неврологични пациенти izprichin един неуспех на лечението е ниска доза ispolzuemyhantidepressantov. Средно 2-3 до втората седмица от терапията идва antidepressivnyyeffekt. Серотонинергични антидепресанти веднага naznachayutsyav стандартната фиксирана доза за целия курс. Ясно подобрение обикновено се постига чрез 3-4th седмици от лечението. Не по-малко vazhnymyavlyaetsya минимална продължителност timoanalepticheskoy terapii.Prezhdevremennaya отмяна на антидепресант може да доведе до симптоми rezkomuobostreniyu. Следователно, премахването на лекарството произвежда постепенно.

Основните групи антидепресанти, използвани в nevrologicheskoypraktike

Въпреки факта, че наркотиците са трицикличен поколение I, Onin загубили своята клинично значение. Основният механизъм е ihdeystviya блокада на пресинаптичните улавяне и двете норадреналин и серотонин. Като резултат блокада на обратното захващане monoaminovpovyshaetsya свободното съдържание в синаптичната цепнатина и продължителността на излагане на sootvetstvennouvelichivaetsya postsinapticheskoymembrany рецептори, което води до подобряване на синаптичната трансмисия. Освен OdnakoTTsA имат способността да блокират а-адренергичен Н-1 хистаминови рецептори. Ето защо, ТАД посочено antidepressantamneselektivnym, широкоспектърен, а това е проява на ihpobochnye. Наред с честите странични ефекти на трициклични антидепресанти obladayutvyrazhennymi holinoliticheskimi ефекти slizistoypolosti като сухота в устата, намаляване на изпотяване, тахикардия, затруднено уриниране, замъглено зрение, запек, тремор, а също и нарушения serdechnoyprovodimosti. Този набор от странични ефекти прави suschestvennyeogranicheniya ТСА в продължително лечение, особено в напреднала фактор ТАД patsientov.Ogranichivayuschim е lekarstvennogovzaimodeystviya несигурност и изключва възможността за комбиниране с tselymryadom трициклични средства (опиатни аналгетици, антиаритмични лекарства антикоагуланти непреки, необратим МАО-инхибитори). Също така се ограничава ihsovmestnoe използвате с антихистамини и antiparkinsonicheskimipreparatami.

Тетрациклични антидепресанти (мапротилин или Ludiomil, миансерин lerivon) по-долу II лекарства поколение. Ludiomil в osnovnomblokiruet норадреналина, има neznachitelnoyholinoliticheskoy дейност. Механизмът на действие lerivon nedostatochnoyasen. Тя има широк спектър на действие, то се отнася до agonistamnoradrenalina.

Видео: Как да се измъкнем от депресия. Как да се отървете от депресия от себе си. Депресия лечение и симптоми

Основните представители на допаминергични антидепресанти аминептин (syurvektor), бупропион блок невронална поглъщане на допамин, като по този начин за предпочитане осигурява стимулиращ ефект върху dopaminergicheskiesistemy.

селективни инхибитори интересни антидепресанти група obratnogozahvata на серотонина (SSRI), свързани със серотонин depressii.Pri този модел лекарства в тази група като цяло са насочени към depressivnymsostoyaniyam невротична кръг. SSRIs имат широк spektromklinicheskih ефекти изразено аналгетично, анксиолитик, antipanic действие, са били успешно използвани за лечение на обсесивно-fobicheskihi агресивни синдроми. Спектърът на клинични синдроми в kotoryhdokazana клинична ефикасност, е широк достатъчно: синдром hronicheskiybolevoy, булимия, затлъстяване, алкохолизъм, обсесивно kompulsivnyerasstroystva, дефицит на вниманието и хиперактивност, panicheskierasstroystva т.н. Заедно с високо антидепресант aktivnostyususchestvennym предимство на този клас антидепресанти yavlyaetsyanizkaya представителни собствени странични ефекти .. Възбуда, безсъние - най-често срещаните от тях може да бъде решен без otmenypreparata назначаване на успокоителни. Все пак, това може да предизвика специфичен klasspreparatov страничен ефект svyazannyes хиперстимулация серотониновата система: стомашно-чревни разстройства, загуба на апетит, нарушения на сексуалната сфера, тремор и povysheniepotootdeleniya. Най-сериозно усложнение на лечение с антидепресанти, включително SSRIs, е доста рядко, така nazyvaemyyserotoninovy ​​синдром, който проявява различни симптоми: замаяност, хипертония, замъглено виждане, kardiovaskulyarnayanedostatochnost, гадене, психомоторна активиране, възбуда, миоклонус, хиперрефлексия, изпотяване, тремор, диария, променя psihicheskogostatusa. Интензивността на усложнения, вариращи от леки, kupiruyuschihsyav рамките на 24 часа след прекъсване, до тежка.

Един от нарастващите области на интерес timoanalepticheskoyterapii е да се върне към инхибиторите МАО във връзка ssozdaniem нови селективни лекарства - МАО-инхибитори тип А obratimogodeystviya ("инхибитори на обратната"), Които се различават от traditsionnyhmenshey токсичност. Те включват pirazidol, моклобемид (auroriks) .IMAO По-ефективна срещу атипична депресия с тревожност vegetativnoysimptomatikoy, пристъпи на паника с агорафобия. В този случай, обратими МАО-инхибитори polozhitelnyyeffekt действие се наблюдава по-рано в сравнение с TCAs етапи на терапия. Друго предимство yavlyaetsyanizky риска от зависимост. Основните перспективи на IMAOobratimogo действия, свързани с възможността за лечение на заболявания, проявяващи коморбидност с депресия - особено trevogis паническо разстройство с агорафобия.

Клиничната употреба на антидепресанти при хронична bolevyhsindromah

Пациентите с хронични болкови синдроми са един iznaibolee трудни за терапевтични категории позиции. И почти всички пациенти с хронична болка са отбелязани афективни разстройства, сред които са доминирани от депресия. Diapazonsootnosheny различни форми на хронични болкови синдроми и depressiykrayne е променлив. В този случай, в действителност, депресивно simptomatikamozhet бъде доминираща. Въпреки това, най-често става въпрос suschestvennompreobladanii algic явления маскиране депресивно rasstroystva.V чрез тясно свързване на тези явления е, по-специално, серотонинергичните дефицити, с какво и свързаните patofiziologicheskayaobosnovannost антидепресант почти всеки formyhronicheskoy болка. Като цяло, ефективността на лечението на хронична болка antidepressantamipri достига 75%. Практическият опит ispolzovaniyaantidepressantov различни класове доказателства за ефикасността на различните форми на болкови синдроми: напрежение главоболие, мигрена, миофасциална болка, радикулопатия и периферна невропатия, фибромиалгия, синдром на комплексна регионална болка, postinsultnyeboli, cardialgia, abdominalgii. Изборът на конкретно antidepressantav всеки отделен случай се определя индивидуално. Все пак, има някои функции sleduetotmetit. Така че, опит timoanalepticheskoy terapiipri лечение на хронична болка има по отношение на ТАД (амитриптилин, кломипрамин), СИСТ (флуоксетин). Така терапевтичен dozyTTsA необходимо за облекчаване на симптомите на болка, ispolzuyutsyav 2-3 пъти по-ниска, отколкото за постигане effekta.A SSRI антидепресанти обикновено използвани в стандартната доза. Обикновено, антидепресанти protivobolevoedeystvie постига значително по-бързо по време (1-2 минути седмици), т.е. пред антидепресант ефект.

Специфичните механизми на действие на антидепресанти при hronicheskoyboli до края е неясно. Заедно с косвено влияние върху mehanizmyformirovaniya болка след timoanalepticheskim ефект predpolagaetsyai действителните антидепресанти против болка ефект.

Обхват на индикации за употребата на антидепресанти при hronicheskihbolevyh синдроми наскоро разшири поради razvitiemkontseptsii "лекарствено-индуцирана" или "аналгетик-предизвикана"главоболие ("abuzusnye" главоболие), които sostavlyayutosnovnuyu част от хронични дневни главоболия (HEG). Proiskhozhdenieetogo тип Cephalgia свързани с неконтролирана дневно и kakpravilo, неоправдано употреба на аналгетици или други по-малко preparatovs цел на облекчение и често се предотврати golovnyhboley поява. В резултат на това под влиянието на хронична получаване analgetikovimeyuschiesya пациенти първични главоболие (мигрена, тензионно главоболие epizodicheskayagolovnaya т.н.) са трансформирани клинично vezhednevnye хронична Cephalgia. И един от най-obyazatelnyhuslovy тази трансформация е наличието на депресивно rasstroystv.HEG сред всички форми на главоболие е лидер в predstavlennostiemotsionalno-афективно, включително депресивни разстройства и съпътстващи заболявания. Въз основа на тези predstavleniynaryadu премахване на лекарството, което е "abuzusnym" фактор, най-голям дял в лечението на тези пациенти се пада на timoanalepticheskuyuterapiyu. Изборът е обикновено пада на ТАД и SSRIs, apravila на терапия са същите, както при лечението на синдроми hronicheskihbolevyh цяло.

Клиничната употреба на антидепресанти с органични и psihogennyhzabolevaniyah нервна система

Видео: лекция семинар за психологията на хумор Лечение на смях за помощ с депресия! Обучението Ан Ogol

Болестта на Паркинсон е най-честата форма на депресия органичен неврологични разстройства, и заедно с клинично ochevidnostyuee (депресия се среща в 30-90% от пациентите с болест на Паркинсон) dokazanai патогенетична връзка между тези състояния. С тази faktomsvyazan и отделен аспект от лечението на болестта на Паркинсон, а именно primenenieantidepressantov. Използването на ТАД се основава на тяхната sposobnostiblokirovat обратното захващане на допамин в допаминергичната sinapsahmozga и по този начин да се улесни допаминергична transmissii.Traditsionnym за лечение на паркинсонизъм е използването на антидепресанти и drugogoklassa - МАО-инхибитори, включително наскоро използва vremyashiroko депренил (Yumeks) - селективни тип V.Yumeks МАО насърчава селективни укрепване dofaminergicheskoyaktivnosti само в мозъка, без да засягат и норадреналин механизми, и това се дължи на по-малките Антипа kinsonicheskaya aktivnost.Nesmotrya това, Yumeks широко използвани при лечението на parkinsonizmaskoree поради неговите неврозащитни свойства и klinicheskiznachimoy способността за подобряване на настроението, което е vazhnoysostavnoy част на ефективността на лечението.

През последните години показват клинично значение поглед депресия брой органични заболявания на нервната система, osnovekotoryh са качествено различни патогенни механизми: множествена склероза, дегенеративни заболявания (Olivo-Ponto-tserebellyarnayadegeneratsiya, прогресивна супрануклеарна парализа, strionigralnayadegeneratsiya), амиотрофична латерална склероза, хорея на Хънтингтън, хепато-дегенерация и Ал. Обосновка primeneniyaantidepressantov с органични вдлъбнатини не причинява tolkosposobnostyu тяхното влияние върху действителните депресивни симптоми, но в някои случаи, неврологични симптоми zabolevaniya- двигател, дистония. При избора на антидепресант в etihsluchayah предпочитание се дава на ново поколение лекарства с selektivnymimehanizmami действие.

Депресивни симптоми често се развива при пациенти perenesshihnarushenie мозъчното кръвообращение. Пост-инсулт терапия depressiypodrazumevaet интегрирана употреба на наркотици nootropnogodeystviya транквиланти. Предписание на антидепресанти при etihsluchayah проведе в по-отдалечени етапи на заболяването, kogdanaryadu регресивен неврологични дефекти при пациенти ostaetsyaklinicheski значителни депресивни симптоми. В тези приложения малките sluchayahopravdano sbalansirovannymili антидепресанти с успокоително действие (pirazidol, миансерин, azafen).

Специален проблем е терапевтично лечение depressiyu пациенти в напреднала възраст. Като такива прояви като narusheniekontsentratsii внимание, апатия и дефицит на паметта са osnovnymidlya първична депресия в по-късна възраст. Те депресия nosyatnazvanie psevdodementnyh. В допълнение, те се характеризират с bolshoeraznoobrazie соматични разстройства, разпространението на тревожност ipohondricheskoysimptomatiki. От друга страна, като често soprovozhdaetrazlichnye двата типа деменция от типа на Алцхаймер и sosudistye.Uchityvaya, че с възрастта, честотата на болестта на Алцхаймер, така zhekak и мулти-инфарктна деменция, увеличава няколко пъти differentsialnayadiagnostika депресии в тези форми става изключително zatrudnitelnoy.Esli за първична депресия възрастен може primenenienebolshih дози ТАД оправдано прилагането им в деменция, по-специално дегенеративна тип, е под въпрос поради факта, че на базата на патогена eneza последна водещ значение razvitiyugrubogo холинергичната дефект. Следователно се препоръчва да се използва obratimyhIMAO (pirazidol, моклобемид) или SSRIs (сертралин, пароксетин) .и в тези случаи, лечението се основава на фактори ефект osnovnyepatogeneticheskie (например, болестта на Алцхаймер atsetilholinesterazypri инхибитори) за лечение на depressiipri болестта на Алцхаймер.

Депресивните разстройства често се наблюдават в клиничната kartinebolnyh епилепсия. В някои патогенни състояния показва srodstvoetih karbamazepinai клиничната ефикасност на натриев валпроат. Въпреки depressivnyhnarusheny терапия всъщност причинява сериозни затруднения, тъй като най-antidepressantovsposobny повишаване на прага на пароксизмална активност.

Пример за широкото използване на различни класове antidepressantovv неврологично практика са психо-вегетативни нарушения, при лечението на което в момента е schitayutsyabazovymi антидепресанти. Така че, по модела на паническо разстройство pokazanantipanichesky ефект на различни представители на ТАД, СИСТ, РИМА-A.

Видео: Депресия и вина. Как да се справим с депресията?

Хранителните разстройства под формата на повишен апетит (булимия) са един от най-често срещаните варианти комбинации motivatsionnyhi депресивни разстройства. Идентифицирана серотонергично дефицит на пациенти с нарушения на затлъстяване и хранителни posluzhilaosnovoy за възможно използване серотонергично antidepressantovdlya лечение на затлъстяване. Така че, първите опити за използване на fluoksetanau пациенти със затлъстяване, показват, че не fluoksetan tolkonormalizuet емоционално състояние и хранително поведение, но isposobstvuet за отслабване и намаляване на psihovegetativnyhi algic прояви, свързани с тези нарушения.

Патогенетични често срещана форма на депресия и разнообразие ryadaklinicheskih явления често доминиращ в структурата и nevrologicheskihrasstroystv, оправдава широкото използване antidepressantovv неврологично практика. Благодарение на напредъка в психофармакология разработване на нови лекарства с действия, насочени selektivnymimehanizmami значително разширени възможности и effektivnogolecheniya неврологични пациенти.

Profluzak (флуоксетин) - Akrikhin, Русия
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, Великобритания
Koaksil (тианептин) - Servier, Франция

Литература:

1. Болкови синдроми в неврологично практика. Ед. A.M.Veyna. М. 1999,372s.
2. Vein AM, Възнесение TG, Голубев VL, Dyukova GM Depressiyav неврологично практика. М., 1998- 128.
3. Dubnitskiy EB Новото поколение антидепресанти - ingibitorovmonoaminooksidazy. Zh. nevropatol. и психиатър. im.Korsakova, 1998- 10: 63-8.
4. Mosolov SN Клинично приложение на модерната antidepressantov.Sankt Петербург, 1995- 568.
5. Mosolov SN Съвременни тенденции psihofarmakoterapii.Zhurn. nevropatol. и психиатър. тях. Корсаков, 1998- 5: 12-9.
6. Smulevich AB, Морозова MA Timoleptikov ефекти при клинично таксономия aspektenovoy депресивен синдром. Zhurn.nevropatol. и психиатър. тях. Корсаков. 1977 г. 7: 22-5.
7. Smulevich AB, AL Sirkin, Козирев VN Psihosomaticheskierasstroystva (клиника, епидемиология, терапия, meditsinskoypomoschi модел). Zh. nevropatol. и психиатър. тях. Корсаков, 1999-4: 4-16.

Видео: Лечение на депресия за 6 минути! След като и за всички!