Хирургия антимикробна профилактика при пациенти извършва на дисталния ректума, аналния канал и перинеума.

схеми пре-, интра- и постоперативно приложение.

   Въпреки това, ние не успяхме да намерим публикации, които са съществуващи byubeditelno prodemnostrirovany premuschestvo пациенти sposobovlecheniya, насочени към ускоряване на репаративната protsessovposle Proctologic операции. В тази връзка ние provedenarabota, чиято цел е да се разработи оптималните начини за пациенти администрация iskhem антимикробни подложени razlichnyeoperatsii на дисталния ректума и перинеума.
Таблица 1. микрофлора символи разглобяема svischeyi пукнатини преди операцията

Материали и методи

   В основата на нашето проучване е опитът на лечение 82patsientov подложени периода от януари 1996 г. до декември 1997 година. Държавен изследователски център по колопроктология razlichnyeoperatsii на около фистула на ректума и хронична analnoytreschiny.

   Двойно-сляпо, пациентите бяха разделени в първичната (40 пациенти) и контролната група (42 лица) групи. контролните пациенти Posleoperatsionnoelechenie състоят от дневни promyvanieran антисептични разтвори и използването на превръзки с основа mazyamina водоразтворим. Пациентите с основната група бяха dopolnitelnonaznacheny антимикробни средства.
  

 Сравнителен анализ на двете групи не показва различия в polovomui възрастовата състав. В проучването група е 24 мъже и 16zhenschin на възраст 19 до 74 години (средна възраст - 43,9) - vkontrolnuyu група са включени 25 мъже и 17 жени на възраст до 80 години ot18 (средна възраст - 43,5).

   Няма значими разлики в естеството на заболяването (фиг. 1), както и хирургични интервенции (операции povodusvischey са извършени при 50% от пациентите и 52% от основния контролната група, изрязване на хронична анална фисура sootvetstvennou произведени 50 и 48% от пациентите).
 

  За избиране на ефективно антимикробно средство има provedenaotsenka ин витро минималната инхибиторна концентрация (MIC) в три щамове микроорганизми otnoshenii50 препарати от флуорохинолони: ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин.
Таблица 2. Резултати от клинични vospalitelnoyreaktsii оценка

* р<0,05

   Пациентите на основната група бяха разделени на 4 групи (po10 хора), които се използват в следните режими на лечение: 1 yapodgruppa - ципрофлоксацин таблетки от 250 мг 3 часа и 12 dooperatsii- вторият - ципрофлоксацин 200 мг интравенозно в продължение на 3 часа и 12 operatsii- на третия - ципрофлоксацин 200 мг IV 90 минути преди odnokratnoza operatsii- четвъртата - ципрофлоксацин интравенозно mgodnokratno 200, едновременно с началото на операцията.
Таблица 3. Резултати от клинична оценка ремонт techeniyafazy%

* р<0,05

   Ципрофлоксацин съдържание в кръвната плазма на първите две podgruppbolnyh определя след 3 часа 15 минути 3 часа и 30 минути, 4, 5, 7.9, 11, 13 и 15, след третиране в трети подгрупата - cherez1 ч 45 мин, 2 , 2.5, 3.5, 5.5, 7.5, 9.5, 11, 5 и 13.5 часа след прилагането, на четвърта подгрупа - след 15 часа и 30 минути, 1, 2, 4, на 8 юни, 10 и 12 ch.Parallelno антибиотична концентрация се определя в тъканите bolnyhcherez 3 часа 15 минути 3 часа и 30 минути от въвеждането на patsientovpervyh две подгрупи, след 1 час 45 минути и 2 часа - третия подгрупа icherez 15 и 30 мин при пациенти с четвърта подгрупа.
Таблица 4. символи разглобяема ranbolnyh микрофлора и контролната група по различно време след операцията

* Надеждност на разлики между изследваните групи и контрол (р<0,05)

   Преди операцията при всички пациенти и контролна група proizvodiliposevy освобождаване от фистули и фисури. Повтарящата mikrobiologicheskieissledovaniya извършва на 3-ти и 7-ми ден след операцията.
Таблица 5. Резултатите от цитологично issledovaniyadinamiki навити възпалителен отговор

Всички разлики между групите са надеждни (р<0,05)

Таблица 6. Резултати от цитологично issledovaniyaintensivnositi обезщетение

* р<0,05

Таблица 7. Резултати от цитологично issledovaniyamikrobnoy повърхност рана разпространение

Всички разлики между групите са валидни (* р<0,05)

   Всеки ден, считано от 2-ри ден след операцията, зарастване osuschestvlyalitsitologicheskie учебни разпечатки, които poluchalivo време превръзка със стерилни тампони пяна.
За клинична оценка на зарастване на рани процес osuschestvlyalinablyudenie дневно в продължение на пациенти в болница, клиника и след vypiskiiz - извънболнична след 7, 14, 21, 28, 35 дни.

резултати

   Всички пациенти в двете групи предоперативно bylovyyavleno заразени тъкан в засегнатата зона. Сред всички mikroorganizmovchasche засети Е. фекалии (41.3%). Е.колиТой е открит в 31.3% от пациентите, S. Aureus - при 18.7% Enterobacterspp. - 8.8%, анаеробни грам-отрицателни бацили - 16.3% (Таблица. 1).
MIC за ципрофлоксацин Е.коли 0,03- бяха 0,125 гр / мл, MIC офлоксацин и пефлоксацин - 0.06 - 0.5 мкг / ml.MPK за ципрофлоксацин Е. фекалии Тя е в границите от 0,03 - 0,25 г / мл. IPC пефлоксацин - 0,5 - 4, г / мл, офлоксацин - 0,5 - 8 мг / мл. За S. Aureus MIC tsiprofloksatsinaravnyalas 0.06 - 0.25 мкг / мл MIC офлоксацин и пефлоксацин -0,5 мкг / мл, за Enterobacter SPP. - по-малко от 0.03 i0,125 - 8 микрограма / мл, съответно, за не-ферментиращи микроорганизми (с изключение на P. Aeruginosa) - 0.06 и 2 мг / мл. Това dannyesvidetelstvuyut по-висока активност на ципрофлоксацин в otnosheniiizuchennoy микрофлора в сравнение с две други лекарства.
Интраоперативен интравенозно приложение на концентрация tsiprofloksatsinamaksimalnaya лекарство 200 мг се определя чрез въвеждането Minot 15 (която съвпада с началото на операцията) и sostavlyalav средната стойност от 3.9 мкг / мл.
Той отбеляза, бърз спад на концентрации на лекарството и е cherez6 часа след операцията те са били под MIC за Е. faecalis и S.aureus (0.19 мкг / мл). След 8 часа, лекарството в кръвта не се открива (фиг. 2).
След 30 минути на операцията в концентрация gemorroidalnyhuzlah ципрофлоксацин е средно 0,6 грама / г, в мукозата на ректума - 3.4 MCG / мл, в белег tkanyah- 0,85 грама / г, в кожата - 0 08 мкг / г формулировка.
След еднократно интравенозно приложение на ципрофлоксацин продължение на 90 минути преди операцията предназначен по-ниска концентрация в кръвта: максимална лекарствена концентрация се определя след 2 часа от момента на въвеждане на 30 минути (60 минути на хирургия) и не превишава единство (0.83 мкг / мл). Вече след 4 часа на nachalaoperatsii наблюдава концентрации под MIC за Е. фекалии и S.aureus - 0,22 г / мл (Фигура 3.).
В тази схема, след 1 час 45 минути и 2 часа след прилагането (15 и 30 минути от началото на операцията) определят лекарство в повечето тъкани nizkiekontsentratsii хемороиди (0.13 мкг / г) цикатрициална тъкан (0.1 г / г ) и (0.25 мкг / г) ректалната мукоза, но открива кожата достатъчно висока концентрация (0.72 мкг / г).
Когато се прилагат интравенозно, 200 мг ципрофлоксацин и 12 за 3 часа преди концентрации хирургия наркотици са по-ниски отколкото когато се прилага intraoperatsionnomego, но те са достатъчно да потисне rostamikroorganizmov и се наблюдават в продължение на дълъг за времето над 11 часа. Максималната концентрация се определя чрез въвеждането Choate 4 (60 минути от началото на операцията) е vsrednem и 1.88 мкг / мл (фиг. 4).
При използване на тази схема приложение dostatochnyekontsentratsii ципрофлоксацин бяха определени във всички тъкани (хемороидно uzlah- 0.31 гр / гр, мукозни язви - 0.41 гр / гр, кожата - 0.91 мг / г), с изключение на белези, които след 30 мин индекс operatsiietot е 0,23 гр / гр.
При прилагане на лекарството в таблетки от 12 и 3 часа преди operatsiinablyudalis достатъчно да потисне mikroorganizmovkontsentratsii основно лекарство в кръвния серум през dlitelnogovremeni (13 часа) (Фиг. 5).
Тъканите се определят относително revnomernye концентрации: в хемороиди - 0.3 гр / гр, лигавицата директно kishki- 0.28 мкг / г, белези - 0.48 гр / г, в кожата - 0.6 грама / г.
Всички пациенти на основната група и клиничната laboratornyepokazateli процеса раната бяха в нормални граници. U1 контрол пациент група записа ниска степен temperaturatela в продължение на 6 дни и 1 - в общия анализ на кръв разкрива leykotsitozna шестия ден след операцията.
При анализа на местно параметри на потока myotsenivali на заздравяване на рани: възпалителната фаза на отговор на раната и ремонт, и най-vklyuchavshuyupoyavlenie пълно развитие на гранулационна тъкан и takzhenachalo трета фаза - появата на ръб епителизация. Завършване yfazy процес 3-рана за образуване на белег е било оценявано при ambulatornomnablyudenii.
Оценката на динамиката на възпалителния отговор на раната се провежда критерии Pa3. Положителен (бързото потъване на възпалително ranevoyreaktsii когато почистване рани настъпили в 4-та ден след операцията), посочен от марката "+", Когато udovletvoritelnoydinamike (+/-) покритие на фибрин и коагулация nekrozasohranyalis области до 5-ия ден. Продължителност възпалително reaktsiibolee 5 дни се разглеждат като незадоволителен за 1-yfazy рани процес лечебни и определени марка "-", Fazareparatsii счита за активен, в случая, когато първите granulyatsiipoyavlyalis в Ден 3, както и максималния си брой odnovremennos ръб епителизация - 6 - 7-ми ден след операцията. привид на гранулиране на 4 - 5-ия ден, и техните максимални kolichestva- 8-9 дни след операции репарации се оценява като задоволително (+/-). Появата на гранулиране след 5-тия ден, и тяхното maksimalnogokolichestva - след 9-ия ден означава забавяне на втората фаза (-).
Установено е, че 87.5% от пациентите на основната група или vstrechalaspolozhitelnaya задоволителни динамика на рана protsessa.V контролна група, 52.4% от пациентите са отбелязани динамиката на suschestvennoypolozhitelnoy (Таблица. 2).
Значителни разлики в пациенти с първични и контрол gruppnablyudalis и оценка на репарационните процеси. Активно reparatsiyabyla характеризира с 50% от пациентите на основната група, докато 47.6% ремонт bolnyhkontrolnoy група се забавя (Таблица. 3).
При анализа на пълна трета фаза на оздравяване на рани (белези фаза) установено, че пациенти с основната група с рана лечебни obrazovaniemsoedinitelnotkannogo белег възникнали при 19.9 ± 0.3 ден Postoperati, и в контролната група - от 28.2 ± 0.5 ден (р <0.05).
Трябва да се отбележи, че в изследваната група не vozniklooslozhneny в ранния следоперативен период. В 3 (7.1%) patsientovkontrolnoy група маркиран възпалителни усложнения giperemiyai подуване на кожата на мястото на раната в рамките на 4 дни след операцията (2bolnyh), умерено освобождаване гноен от раната (1 пациент).
В процеса на изучаване на природата на микрофлората на раната otdelyaemogomy установили, че на третия ден след операцията, 20.8% от растежа на микроорганизмите patsientovosnovnoy група не vyyavleno- 7-миден никакъв растеж в изследваната група се получава от 7,5% bolnyh.U всички пациенти в контролната група на 7-мия ден след операцията otmechalsyarost микроорганизми, както и увеличаване на броя на някои видове (Таблица. 4).
Цитологично изследване потвърждава напълно klinicheskiedannye. Цитологични проучване оценява динамика vospalitelnoyranevoy реакцията, интензивността на ремонт, и освен това, mikrobnuyuobsemenennost навита повърхност. Цитологични issledovaniidinamiku възпалителен отговор беше отбелязан като положителен (+) - чрез бързо регресия на възпаление, активното distroficheskihizmeneny натрупване в клетките, задоволително (+/-) - на medlennomumenshenii признаци на възпаление и с дефицит (-) kogdapriznaki възпалението продължава през целия период на наблюдение. ремонт интензитет, изчислено като активно (+) - когато posledovatelnompoyavlenii клетъчни елементи, съответстващи на втората фаза ranevogoprotsessa, задоволително (+/-) - р и по-бавни poyavleniitsitologicheskih признаци на ремонт и настъпващи след известен период - при obnaruzheniikletochnyh признаци на възстановяване в по-късни периоди и нарушение на последователни изяви. Lean микробно замърсяване в ликвидация otpechatkahoboznachali знак "+", Умерено количество smeshannoymikroflory - знак "+/-"Откриване на големи kolichestvakokkovoy смесва флора или - знак "-",
При оценката рана възпалителен отговор в 92.5% от пациентите изпълнени osnovnoygruppy положителни или задоволителни динамика (Таблица. 5). Оценка на резултатите от цитологично изследване на интензивност репарации показва, че изследваната група в 97.5% от случаите се наблюдава aktivnayai задоволителна поправи (Таблица. 6).
Най-големите различия между групите бяха obnaruzhenypri оценка на микробно замърсяване. В флора основната група obilnayamikrobnaya се наблюдава само в отделни случаи (Таблица 7).

дискусия

   Резултатите от изследването са всички ни показаха bolnyhso ректални фистули и хронични анални фисури nalichieinfitsirovaniya ранени тъкан, т.е. - основен neblagopriyatnyeusloviya за възстановителните процеси в следоперативния период.
Според J.W. Lumley и сътр. [1], скоро след posleoperatsionnomperiode проктологични операции е почти 2-рана замърсяване kratnoeuvelichenie Е.коли. W.T. Морис и сътр. [2] установено, че в допълнение към увеличаване замърсяване на рани E.coli, след перинеалните операции значително увеличава броя на микроорганизми, принадлежащи към Streptococcus Група D, S.aureus, и сред анаероби - Bacteroides [3,4].
Нашите предложените превантивни мерки са zametnoevliyanie в хода на възстановителните процеси. Пациентите osnovnoygruppy в следоперативния период, ние бяхме в състояние да се постигне най-доброто rezultatovpo в сравнение с пациентите в контролната група за сметка на sokrascheniya1 втората фаза на зарастване на рани и по-бърза поява granulyatsiy.U 55% от пациентите на основната група на динамиката nablyudalaspolozhitelnaya клинични данни рани възпалителна реакция, докато 52,4 % от пациентите в контролната група отбележи положителната динамика на дългове. Значителни разлики в пациентите и основните контрол gruppnablyudalis сравнение protsessa.Aktivnaya репаративна фаза на зарастване на рани наблюдава при 50% от пациентите с първичен gruppy.U 47.6% от пациентите от контролната група се ремонт zamedlennoy.Sroki пълно възстановяване при пациенти, получаващи antimikrobnyepreparaty са по-кратък от пациенти в контролната група. В bolnyhkontrolnoy група удължение първата фаза на процеса на рана, zamedlenieprotsessov ремонт и да се увеличи продължителността на лечението korrelirovalos увеличаване на честотата на изолиране на микроорганизми в posleoperatsionnomperiode.
Трябва да се отбележи, че всички пациенти, лекувани traditsionnoelechenie (контролна група) в началото на постоперативно раната инфекцията и periodeotmecheny тенденция за увеличаване на Е. фекалии (от 41.3% до 55.5% преди операцията на третия ден след операцията), gemoliticheskihstreptokokkov (от 7.5% до 11.1%), и честотата на инокулация S.aureus тези пациенти в началото на следоперативния период остават непроменени.
Ние сме разработили превантивни мерки vklyuchayuschieprimenenie антимикробни средства, имат значително намаляване на въздействието на микробно замърсяване. На 3-тия ден след operatsiipochti при 21% от пациентите на бактериалния растеж основната група posevahotmecheno не е, а останалата част се разкрива техните по-ниски chastotavstrechaemosti. От ден 7 след хирургия mikroorganizmovnablyudalos никакъв растеж при 7.5% от пациентите на основната група и тенденцията за консервирани snizheniyuobsemenennosti в култури.

заключение

   По този начин, резултатите от нашите изследвания са показали, chtoprimenenie ципрофлоксацин bolnyhprivodit-голямата част от намаляването на първата фаза на зарастване на рани замърсяване поради snizheniyabakterialnoy и проявяват по-рано reparativnyhprotsessov.
Когато това е два пъти по-рационално администриране ципрофлоксацин, в които са достатъчни за инхибиране на растежа mikroorganizmovkontsentratsii лекарство в тъканите и в кръвния серум protyazheniidlitelnogo време. Трябва да се подчертае, че tabletirovannogopreparata цена няколко пъти по-малко от цената на ципрофлоксацин при flakonahdlya интравенозно приложение. Освен това, интравенозно kapelnoevvedenie ципрофлоксацин - доста трудоемък процес comparisonwith използвайки същата лекарството в таблетна форма.

Литература:

   1. Lumley JW, Сиу SK, Pillay SP, Kemp RJ, Faoagali J и др. Sangle доза цефтриаксон като профилактика forsepsis при колоректален хирургия. Aust. N.Z.J. Surg 1992-62: 292-6.
2. Морис WT, Ph. D, F.R.C.S. Ceftriaxone е по effectivthan гентамицин / метронидазол профилактика за намаляване на инфекции на рани уринарна тракт след операции на червата. Dis Colon Rectuml993-36: 826-33.
3. McArdle CS, Morran CG, Петит L, Gemell CG, SIeigh JD, TillotsonIGS. Стойност на орална профилактика при колоректален хирургия. Br J Surg1995-82: 1046-8.
4. Santilli F, Narciso N, Bifano D, Villano М и Cerrilo.Antibiotic prophylaxе в избираем neurosurgery.Minerva SHIG 1994-49: 829-36.