Хирургия белодробна емболия

тромбоемболизъм legochnoyarterii (РЕ) - остро zakuporkasosuda парче или парчета на тромба локализиран в venoznomrusle или надясно отдели на сърцето на пациента. В същността си - etooslozhnenie флеботромбоза, а не независима заболяване, но тъй катоblockader е един от tyazheleyshihporazheny, тя се разпределя в независима нозологична edinitsuv структурата на СЗО заболяване.

Да го кажем по razlichnyhklinicheskih форми, белодробна емболия, както и bakendokardit,Той е един от най-хамелеони в кардиология и направи много грешки в diagnostikeee. Повече от половината от pravilnyydiagnoz поставя късно или изобщо не се поставя. А esliuchest че с правилното лечение, смъртността не е prevyshaet10%, докато неправилно или ненавременно е bolee40%, необходимостта от бързо разпознаване на stradaniyastanovitsya очевидна.

Белодробна емболия arterii- широко разпространено заболяване, което засяга до 3% населениетоПрез представляваща почти `/ Н sluchaevvnezapnoy смърт. Тя трябва да се очаква в някои kategoriybolnyh, които в някои случаи могат да бъдат предотвратени iliotsrochit фатално.

Видео: PE (образование)

Това са жени, които страдат от варикозни - rasshireniemven долните крайници, особено пациенти с oslozhnennym- troficheskimiizmeneniyami нисш konechnostey- оперирани пациенти chascheposle операции на коремната таза, долните крайници, пациенти с фрактури на долните крайници (особено - бедрени) -malopodvizhnye пациенти на престой на легло (infarktmiokarda, zlokache / -stvennye неоплазми).                                `

Във всички тези там kategoriybolnyh Virhovskaya триада забавяне кръвния поток, narusheniesvertyvayuschih свойства на кръв и промяната във вътрешната стена poverhnostisosudistoy (таблица. 7).               ^

с +1

Тромбоемболизъм legochnyhartery са две патологични фактори: mehanicheskiyi неврохуморален. Механично фактор (запушване legochnoyarterii) води до повишаване на налягането в белодробната артерия. По този начин, по време на обтурация на 25-30% от лумена на съда, налягането в legochnoyarterii повишава до 30 мм Hgи повече, но като цяло кръвта ostaetsyav нормално. При запушване на белодробната артерия от 50% или повече otmechaetsyaumenshenie като белодробна кръвен поток и сърдечна vybrosa.Pri-85% запушване на белодробната циркулация белодробния arteriiprakticheski разстояние и да умре.

Vrezultate белодробна емболия появи вентилация-перфузиязаболявания на белите дробове и сърдечно-съдовата система, драстично usugublyaemyesoputstvuyuschim спазъм на съдовата леглото на белите дробове.

neuroreflex PE механизъм допринася за белодробна артериална вазоконстрикция поради вазо-vazalnogoпристъп предварителни капиляри в белия дроб, което е характеристиките на белодробна сърдечна, белодробна sosudistayai белодробна коронарна недостатъчност.

И двата механизми в konechnomitoge предизвикат развитието на системното артериално хипоксемия, се разширява legach-. Foot Barrel (когато `arterialnoedavlenie - 30 мм Hg. Чл.) за-Teразширяване на дясната камера и дясното предсърдие и т.н., коитоиТова води до сърдечни izmeneniyupolozheniya, като я завъртите по часовниковата стрелка, otodvigayalevy камера нагоре и назад.

Infarktlegkih се среща само в 50-60%случаи с оклузия на собствения капитал и сегментнаклонове на белодробната артерия и зависи от калибъра obturatedсъдови, белодробен статус и обезпечение обращение. Infarktlegkih развива

199

2-3 дни след емболизация,и образуването му трае 5-7 дни, и то решава cherez2-3 седмици, оставяйки тъкан фиброза.

Съдбата на белодробна емболия е различен. Клинико-морфологични-метеорологични данни ни позволяват да се заключи, нещо малко ем-Bola бързо лизира. На 40-годишна възраст с белодробна емболия е почти пълна или пълна rassasyvanieembolov продължение на 3 месеца, и 60-годишна възраст не идва letrassasyvanie лица. В застойна сърдечна nedostatochnostipri белодробен инфаркт наблюдава "растеж" емболия поради narastayuschegotromboza. За да суче значение възрастта на тромба: lizisupodvergayutsya много по-бързо свеж тромбите, съсиреци, отколкото по-възрастен 7-10 дни poetomusroki лизиране терапия са pervostepennoeznachenie.

Класификацията на белодробен тромбоемболизъм arteriipolozheny следните критерии: локализация емболия калибър съд obtu-изменено, размерът на унищожаване на белодробна артериална легло на заболяването, veduschieklinicheskie синдроми (Таблица 8.).•

Класификация PE несъвършен, тъй като изискванията на потока, и форми размита заболяване razmytye.Podostroe потока може да се наблюдава както при ТЕПЕНАДА собствения капитал,сегментна клонове, както и клонове на белодробната tromboemboliimelkih, arterii.Retsidivi-ал означава като белодробна форма, но е често yav` желаете да настроите предвестник на фатален тромбоемболия.

Клиника. Процент diagnosticheskihoshibok вас, когато ТЕПЕНАДА-`Soky, takkak случва разнообразие болест, липса на патогномонични знаци и семиотичен прилика с drugihbolezney. Твърдо вещество (50% sosudistogorusla) и PTE имат раитеnoeklinicheskoe експресия.

TabLitsa8

За stvolai тромбоемболизъм основни клонове на белодробната артерии ^ harakternysleduyuschie клинични синдроми: болка синдром ^остра дихателна недостатъчност, остра циркулаторна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност (вдясно и levozhelu ^ dochkovaya) аритмия, остър корзаnarnayanedostatochnost, tsereb-1-секторна синдром, стомашни симптоми.           `     .  >

200`/113-

Bolevoysindrom много характерен `TELAkrupnyh да клонове, открити в 52-86%случаи. Болка възникне vsledsT-: Wie рязко разширение на отвора на белодробната артерия, белодробна исхемия тъкан, нервна дразнене okonchaniyv- перикардий, функционална коронарна недостатъчност, така harakterboley време ^ Това е личен (често angionozopodobnye, на белия дроб и плеврата или смесени)..,             `             .

Синдром, остър dyhatдЛен недостатъчност (ARF) е доминиращ синдром на белодробна емболия: чрез въздух на oschuscheniyanehvatki изразен задух с появата tsianozai бронхоспазъм. Причината за това е развитието на ARF reflektornoyreaktsii дихателния център в белия дроб хипертония.За разлика от острата левокамернапациенти недостатъчностд не zanimayutpolozhenie ортопнея, и предпочитат хоризонтално положение, chtomozhet да послужи като добър диференциално диагностичен kriteriem.Otmechaetsya бледност COVER-`vovпоради отслабването на пълнене кръв на капилярите голям krugakrrvoo, brascheniya. цианоза ^vyrazhenpri Прmboembolii осиnovnogostvola и по-големите клонове на белодробната артерия, когато narushaetsyakompensatornoe расизаrytierezervnyh капачкаиllyarov и diffuziyagazov. По принцип, има цианоза на носа, устните и шията.

CIndra остра васкуларна недостатъчност развива поради белодробна депресивниярефлекс и показва спадане на кръвното налягане в отговор на рязко увеличение на малкия си кръг на кръвзаbrascheniyaili в реакция до намаляване на притока на кръв към лявата камера намалява сърдечния дебит.

синдромстатиярояк`Serdechnoy nedostatochnosti- е развитието на остра белодробна ipodostrogo сerdtsa, по-рядко - белодробен оток. Остра (подостра) Белодробна сърцето razvivaetsyav първите часове или дни се дължи на дясната камера над напрежение ..              .`                   .       . •   , •

Osnovnyesimptomy остър белодробен сърцето следното: epigyastralnayaПраво камерна пулсация компенсира прав serdtsavpravo граница, пулсация на белодробната артерия в ИП междуребриелява, галоп ритъм, разделяне и акцент II ^ тобелодробна зона артерия, систолично шум:на белодробната артерия и DOSзаvaniyamechevidnogo процес, тахикардия, югуларната положителнитата,положителен венозен пулс, увеличениедniepecheni.

Oteklegkih при ТELA redko.Mehanizm развива комплекс му, но присъствието на белодробен оток не изключва emboliilegochnoy артерия.        .        .:

^ могат да се подават на остър синдром сърдечни аритмииsinusovby тахикардия, mertsatelnoyaritmiey, атриовентрикуларенблокада, аритмия, , blokadoypravoy бедрен Неговата " as` следствие претоварване на дясното сърце.             .                    .            , `

14-5250                              •                           `201;

koronarnoynedostatochnosti остър синдром се развива, когато няма достатъчно пълнене на коронарнитекръвния поток ка в резултат на намаленпiyaarterialnogo налягане в аортата и намаляване на минута obema.Razvivaetsya инфаркт на хипоксия, че ЕКГе признат за компенсиране на сегмента на зъб и 5т Tв води U4-6.           .

Мащабна белодробна емболия случва с церебрални симптоми: възбуда, синкоп, `фокални увреждания на мозъка. Това се дължи на тежка хипоксия mozgai gypok(ИСанчесзаoyentsefalopatiey.

Подуване на корема sindromsvyazan с чернодробна разтягане Glissonкапсули, рефлекс нарушение мезентериалнациркулация. Той проявява под формата на фалшиво положителни simptomaostrogo корема, силна болка в дясно .горната част на корема, оригване, хълцане, чревна пареза.

тромбоемболизъм dolevyhi ^ Полярен сегмент белодробни лезии arteriisimptomy клонове не са толкова изразени като наиkrazvivaetsya подостър или hronicheskoelegochnoe сърцето на класическите синдроми на белодробна емболия не винаги е razlichimy.Bolevoy местно синдром, нисък интензитет, болка облъчвав рамото, свръх-и субклавиална област. Повече постоянна синдром, остра дихателна недостатъчност и т.н.заyavlyayuschiysyaodyshkoy. Задух е постоянна, силна, usilivayuscheysyapri незначителни натоварвания. Цианоза и tahikardiyakak признаци на остра сърдечносъдова и сърдечна недостатъчност - често и ранни симптоми на белодробна емболия, само simptomovnahod на изразяване на даннииtsya в-pryamoyzavisimosti големината ТРОМБОЗИРАЛплавателен съд. Белодробен инфаркт среща в половината от пациенти с белодробна емболия, усложнена от пневмония, плеврит, малък ателектаза abstsedirova-Ниеми, empiemoyplevry. Клиничните признаци на белодробен инфаркт: grudnoykletke болка, хемоптиза при 2-3тата нощта, кашлица, задух, тахикардия, повишена температура, плеврална триене шум •, пращи, пращи ..

За повтарящи тромбоемболизъм малки клонове белодробна емболия arteriiharakterny повтарящи се епизоди на две. до 20 пъти, типа на Tmikroembolii.Много често (в 2/3 `пациенти) massivnoytromboembolii белодробната артерия предхождат microembolic. Nasektsii определят заедно с белодробен инфаркт .massivnoyTELA, който показва различни етапи и степени tromboemboliy.Dlya PE малки клонове са източник на малки съсиреци kalibraiz дясно сърце, тазовите вени, вени на долните konechnostey.Klinicheskie симптомите са неясни, най-ясно изразен задух, тахикардия, плеврит, сърдечни атаки от тип бронхит"hopnevmonii и симптоми на белодробен serdtsa.Po нововъзникващите литературни данни процентът на диагностични грешки retsidiviruyuscheyTELA е 56-70% в резултат на "скъсяване" клинични симптоми.

Просто кажи Голдщайн iIzraelya (1955), че белодробна емболия трябва да бъдат изключени uvseh пациенти с пневмония, плеврит, и инфаркт на миокарда. Osnovoydifferentsialnoy диагностикаи yavlyaetsyavnezapnost начало и наличието на съдови лезии на долната konechnosteypri PE. Последният в внимателен анализ разкрива повечеот ^ 80% от пациентите (VS Савелиев.).

Voptimalnom вариант за проверка тромбоемболизъм. legochnoyarterii използвайте следното .metodyissledovaniya: - ЕКГ - обикновена рентгенография на белите дробове, heart-- ehokardiografiya-. - перфузияlegkih- сканиране - angiopulmonografiya-          •                 . -iliokavagrafiya.                ,. електрокардиограма(ЕKD) -РкогатоPE на различен ^ KalibravydelyayuttsyatosnovnyhvariantovEKG.      ^ 1 тип - glubokiy8, (3p1, Тт е отрицателен, преместването на преходната зона (дълбоко 8 &йени-6,6) в комбинация с отрицателен T vU1-4. Eт-от опция schitaetsya`klassiche-skimprigemodinamicheskoy.perevruzke pravogozheludochka.

Тип-II поникване 8&йени-6,6, спремествания не perehodnoyzony промененииI 8Tzubtsa сегмент Т или катерене 8Т сегмент SW,6, или сегмент компенсира 8Т ` pokoronarnomu тип в Ue, 6.

Тип III - появата на Т-вълната в tolkootritsatelnogo в1 час. IVtip - външен вид преходен rasstroystv.vnutrizheludoch kovoy проводимост тип pravoynozhki блокада лъч Gisa.

Utip - външен вид rriznakov diffuznyhizmeneny миокарда,

Т в повечето uploscheniezubtsa `ЕКГ води. Когато PE малки клонове ЕКГ признациmaloinformativny registriruetsyapovorot и дясната ос на сърцето, тахикардия, пълен и непълен blokadapravoy бедрен блок, нарушено реполяризация.типичен висок "P-ri1topa1e"в II, III, АвP Появаталyaetsyapozdno рядко.

ехокардиография грам (Ехокардиография). основенд ^ kardiogra-. графични инструменти priznakipri ТЕПЕНАДА намалена до увеличаване konechnodia-stolicheskogoс правилния размертата камерна хипертрофия предната стена на дясната релсадludochka, асиметрична сгъстяване mezhzhelu- ^ спектакълдял с пролапс посев кухина на ляво от един и същи ludochka.           . _                        .         ` .

Rentgenografiya` позволява откриване на белодробна емболия, когато Proxy-торитеклонове лезии в 60-70% от пациентите, и най-малко 60 лезии perifericheskihvetvey-%. основен`рентгенологични данни за белодробна емболия:

14 *                                    `                                номер

-simptom Westermark (Изчерпване legochnogorisunka на засегнатата страна - oligomeniya) -- високо стои diafragmy- купол - признаци на Legoзnogoserdtsa-

- плеврална vypot-                           , - разширяване на корените на белите дробове, дисковиденatelektazy- - белодробен инфаркт или сърдечна атака-pnevmoniya- - nalichieochagovyh сенки. В 30% от случаите PEрадиологичните признаци отсъстват.

Сканиране. когато масивна .tromboemboliylegochnoy артерия сканиране на изображенияразкрива дифузно радиоактивни намаляванепostivsego светлина в собствения капитал и сегментнаPE - индивидуални дефекти перфузия,триъгълна "рязани" в белите дробове. Симптомите на пълнене в legkihzavisyat на локализация тромбоемболични емболияи естеството на запушване.

ангиография Той посочи за PE-големите клонове на белодробната артерия, тъй като "златния сtandartom ". Когато massivnoyTELA на ангиограма остра stadiivyyavlyayutsya пълнене дефекти, ампутация на кораба, т.е.. д. отворен kontrastirova- Ния.дистално Това запушване sluchaeopredelyaetsya avaskulyarg Ная Зона (симптом на изсъхнало дърво или зимата). за оценка ен-giogrammупотребяван ангиографски indeksMyullera. изготвен въз основа на локализацията и интензивността на емболи противопоказан stirovaniyaпериферните клонове. Въпреки високата чувствителност на специфичността на метода, фини тромбоемболиитедиаметър по-малък от 2 мм рядко се открива в ангиограма. В допълнение, той tochnostmetoda рязко намалява в по-късните етапи на тромбоемболия legochnoyarterii.

сърдечна катетеризация Тя се провежда за оценка на функционалното състояниеиСърдечно кутиисtoysistemy и белите дробове по време на PE. Пациентите в тази група otmechaetsyashiroky диапазон от стойности на систоличното налягане в полето zheludochke- от 24 до 110 mm Hg. Чл. Например, хипертониямалък кръг vseh` открити при пациенти с белодробна тромбоемболия главната артерия, от `53.2% - когато lokalizatsiiembolov в собствения капитал и сегментна В корабите, на legochnayagipertenziya е малко изразена.

диференциална диагнозаPE трябва да се проведе с групата на заболявания, при kotoryhnablyudaetsya остра дихателна недостатъчност. Най-често etosleduyuфболест: infarktmiokarda, пневматичен и хидроторакс, тромбоза на горната куха вена септемврииcheskiyshok, сърдечно-съдови заболявания с хипертрофия на дясното сърце и legochnoygipertenziey.

За да се изясни diagnozaTELA бъдат взети под внимание факто? Ририск, разпространението на задух през болка, повишена артериалнаитеFoot davleniyav белодробната артерия, признаци на дясната камера претоварване, проявява с допълнителни методи на изследване. Obychnogipodiagnostika PE поради наличието на тежки soputstvuyuschihzabolevany (На новообразуваните204                 `                                 ;

бани,  Коронарната болест на сърцето, пневмония и белодробна патология), неправилно traktovkoysimptomov, липса на методи за изследване на белодробната кръвния поток.

Chemtyazhelee пациенти с белодробна емболия, мъжетеwЕЙ шансовете му за оцеляване след консервативно лечение и`важно бързо да публикуватевтова diagnoz.Poetomu основен показател за metodovissledovaniya контраста (сърдечна катетеризация, ACS) е тежестта на пациента (шок, `тахикардия повече от 110 удара / мин, недостиг на въздух в продължение на повече от 30 минути) .Може след разлика изследване могат да бъдат правилно vybratsposob лечение, което е оптимално за пациента. ,   ^

Лечение на белодробна емболия. Lechebnayataktika с белодробна емболия често opredelyaetiskhod заболяване. Програма за лечение на пациент с белодробна емболия, лекарят` трябва да предостави: - ustranenieugrozy смърт от сърдечно-белодробни nedostatochnosti-.                --normalization перфузия на белия дроб и предотвратяване на тежка .gi-

pertenzii малък кръг ^ krovoobrascheniya-- надеждна профилактика на рецидивиращи емболия.

Решението на първите две задачи `svyazanos избор на хирургични или терапевтични методи за лечение. авариен емболектомиен absolyutnopokazana ТЕПЕНАДА на основните багажника или неговите основни отрасли, изразена soprovozhdayuscheysyarezko • хемодинамично неберазстройства. Колкото по-тежък пациентът, толкова по-индикации kekstrennoy embolektbmii. Предвиждане на живот на пациентите с белодробна емболия зависи otobema и качествена медицинска помощ. На пръв neobhodimobolnogo вцепенен, въведете спазмолитици,н-Parin и взема решение за необходимостта zondirovaniyaserdtsa.

При избора на основните konservativnogolecheniya patogenetichesзаimnapravleniem, отговаряща на всички изисквания, е ен-tikoagulyantnayaи тромболитична терапия. .Trombaliticheskie лекарства, предписани за белодробна емболия preimuschestvennodolevyh сегментни и главен ветеринарвey.Naibolwтях спадащаизвършване набLada активатори на ендогенен -фибринолиза- стрептокиназа (celiase, avelizin).тромболитична ефект на тези лекарства е по-изразена при началото на тяхното прилагане. .Pervonachalnovvodиtsya тест доза (250-750tys. единици) в продължение на 30 минути, итеatempostдподдръжка пяна доза (100 хиляди. U / час) при дневна доза от 1.5-3.0 млн. OD. Друг метод за лечение тромбоемболични спадащанаркотици пredlagaetsya videodnokratnogo приложение в дневна доза от 3,0 млн. ED стрептокиназаинтравенозно преди прилагане на 60-120 mgprednizolona.

.След курса на стрептокиназа в рамките на 7-10 дни vvodyatge-<парип в дневна doze20-40 хиляди. ED подкожно или интравенозно. Direct, noSlabym спадаща deystviemobladaet също fybrinolizin, -който се въвежда заедно с хепаринvnut` Riven за 3-4 dney.Sutochnaya fibrinolizina доза е 800 000-1 000 000 U, къдетохепарин добавен от разпределена

205

Няколко 500 единици на 10 000 ED fibrinolizina. След .4-5 часа след третиранетоfibrinolizinom genarin прилага интравенозно или под кожата на корема за 7-10 дни в дневна доза 30-40 хиляди ED.

Широкото използване при лечението на PEнамерено Антитромботични средства, •преимуществено ацетилсалициловакиселина (аспирин) в малки дози - 0.125-0.25 г1 пъти на ден, а дори и 1 път в рамките на 2-3 дни, най-добре, разбира се, е изборът на доза "контрол на тромбоцитите функционални свойства. Pomimoaspirina използва disaggregants като CourantTrental, tiklid.

.Ако подозирате, че Теда необходимо: - осигуряване на неподвижността на пациента;

- назначава успокоително терапия (droperidyl2.0-4.0 мл seduksen 1,0-2,0 интравенозно и др.) -

- поведение ingalyatsiikisloroda чрез назален катетър - влиза хепарин10 хил. Единици vnutriveno, strofantin0,05 мл и 0.3 eufillin 2.4% - 10,0v вена.

PE Prityazheloy форма на тактика медицински е: - неподвижен даване на определена позиция на пациента, КаналЦентралната veny- - анестезия (Neyroleptoanalgeziya) -- оксигенация, интубация с IVL- - допамин, норадреналин, mezaton- -antiaritmicheskie лекарства и glyukokortikoidy-- сърце glikozidy-

- antibiotiki-                   . - ангиография (Eslipozvolyaet състоянието на пациента) - - операция или тромболитична terapiya- - реанимация (ако е необходимо).

Когато средният обем на пастет тегловното,медицинско обслужване включва: .. - даване неподвижността пациент в posteli- - успокоително аналгезия terapiyu-* - oksigenatsiyu-                         .            • - въведение хепарин и reopoliglyukina;

- тромболитична терапия (от 5 000 000-7 000 000 EDfibrinolizina, celiase, стрептокиназа) -- въведение аминофилин, ако има повече от 100 arterialnoedavlenie

mm Hg. st.-           `•            •         .      . - vvedenieserdechnyh гликозиди, глюкокортикоиди,антиаритмични средства за означенията-             • -antiagregantnuyu терапия (Trental, камбанки, аспирин, tiklid).           ,.•• Тромболитичната terapiyaembolii белодробната артерия Провог ditsya ilibolshimi `дози на лекарства (streptaza, урокиназа, стрептокиназа,avelizyn - 5-7 милиона единици) kapelnoso sko- `растеж 100 хиляди единици на час до подазeniyaklinicheskogo ефект. В такъв случай L-eparinи disaggregants действие 1206 период.                                                !

тромболитична не е въведен. това` naiboleeeffektivny метод обаче изисква големи дози aktivatorovfibrinolizina и в 30-40% от случаите, причиняващи gemorragicheskieoslozhneniya.

Друг начин - lecheniemalymi дози .фибриполитици (125tys -. 3 милиона единици) в комбинация с вливанехепарин и Dezago-regantov. Тя дава по-малко кръвоизлив, но meneeeffektiven.

Във всеки случай posleokonзлечение Аня фибринолитичнапродължаващото администрацияд хепарин (за предпочитане под кожата на корема 5000 IU сутрин и вечер) `ilechenie desagregants. 2 `от седмицатап-`parin заменен от непреките антикоагуланти (pelentan, пука-линг, sinkumar) с поддръжка протромбиновотоиндексни номера 40-60% за 4-6 месеца за професионалиститезаtikiretsidiva. Такива пациенти на дългосрочно дозата се препоръчва priemmalyh АСПИ