Терапия, чернодробна енцефалопатия и методи за корекция на метаболизма

патогенеза

Повечето изследователи skhodyatsyana че натрупаната до момента познания patogenezePE напълно отразява хипотезата, че endogennyeneyrotoksiny и амино киселина дисбаланс, произтичащи rezultatenedostatochnosti чернодробни клетки и / или порто shuntirovaniyakrovi водят до оток и функционални нарушения astroglii.Vsledstvie това променя пропускливост gematoentsefalicheskogobarera ( ВВВ), активността на йонни канали, предоставяща нарушени neyrotransmissiyai неврони macroergic Съед neniyami. Това izmeneniyalezhat в PE на клиничните прояви.

Сред ендогенните невротоксини играе водеща роля ammiaku.V нормално в организма постоянно поддържа формация баланс mezhduego и неутрализация. Основните органи, където obrazuetsyaammiak са: дебелото черво - от хидролизата на урея belkai чревния mikrofloroy- скелетната мускулатура - бъбречни proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - производство амоняк значително povyshaetsyapri giperkaliemii- йеюнум - гниене глутамин.

Видео: Предотвратяване на съдов енцефалопатия

Неутрализирането се извършва с помощта на механизми амоняк двуосновни: Урея синтез в черния дроб и obrazovaniyaglutamina. Свързването на амоняк за да се образува карбамид proiskhoditv орнитин цикъл предимно в перипорталните хепатоцити, цикълът операция се поддържа в последния високо aktivnostyuglutaminazy и постоянен приток на амоняк vorotnoyvene.

Синтез на глутамин не е специфична за pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya също в мускулите и мозъчни астроцити. В pecheniglutamin синтезира перивенозна малка популация на хепатоцитите, и реакцията може да протече при ниска концентрация на амоняк.

Хиперамонемия в чернодробни заболявания, свързани с намалена sintezav него карбамид и глутамин, както и с порто shuntirovaniemkrovi. Амоняк в нейонизирана форма (1-3% от общата кръв kolichestvaammiaka) лесно прониква през кръвно-мозъчната бариера, стимулиране transportaromaticheskih аминокиселини в мозъка, което води до usilivaetsyasintez фалшиви невротрансмитери и серотонин. Podtverzhdenieuchastiya амоняк PE патогенеза се основава на много факти:

• ammiakprodutsiruyuschie вещества (протеини, аминокиселини) може vyzyvatPE пациенти с цироза и ограничаването на тези вещества в храната umenshaetili елиминира прояви PE

• вродени дефекти на карбамид, аспарагиназа терапия glutaminazoyili и синдром придружено giperammoniemieyi neuropsychic предизвика симптоми на Reye, подобни на тези на priPE

• степен между PE и концентрация в кръвта амоняк pokazanapryamaya, въпреки че не строга зависимост

• степен на РЕ и глутамин концентрации в CSF, otrazhayuschayasoderzhanie амоняк в мозъка корелира.

В допълнение към амоняк, невротоксин участва в патогенезата на PE включва меркаптани, краткосрочните и мастни киселини със средна верига, феноли, получени от съответните субстрати под vozdeystviemkishechnyh бактерии. Техните механизми на действие са подобни и svyazyvayutsyas инхибиране на невронна Na +, K + -ATPase и увеличение transportaaromaticheskih амино киселини в мозъка. Киселина srednetsepochechnyezhirnye кратко и, в допълнение, инхибиране на синтеза на карбамид в черния дроб от допринесе за хиперамонемия.

дисбаланс амино киселина при хронични чернодробни заболявания, развитието osobennopri portocaval анастомози, характеризиращ povysheniemkontsentratsii ароматни аминокиселини (фенилаланин, тирозин, триптофан) и понижени нива на разклонени аминокиселини bokovoytsepyu (валин, левцин, изолевцин). Тъй като всички тези aminokislotykonkuriruyut помежду си за същите транспортни системи, които имат по-голям афинитет към ароматни аминокиселини, vysokayakontsentratsiya последната кръв води до тяхното прекомерно postupleniyuv мозъка. Както бе посочено по-горе, транспортиране през aromaticheskihaminokislot BBB насърчава повишена neionizirovannogoammiaka концентрация. във висока концентрация инхибира тирозин-фенилаланин 3-monooksigenazu- ензимът, необходим за синтеза на допамин. Това води до obrazovaniyutak нарича фалшиви невротрансмитери като б-фенилетаноламин октопамин, структурно подобни, но значително по-малко отколкото aktivnyhveschestv допамин и норадреналин, което естествено narushaetsinapticheskuyu предаване.

Накрая, има индикации за роля в патогенезата на PE tormoznogoneyrotransmittera грам-аминомаслена киселина (GABA), чревен произход, излишния поток към мозъка, което по отношение otekaastroglii също води до увеличаване на невропсихиатрични разстройства, характерни за PE.

Важно е да се отбележи, че има ясна връзка между концентрациите на тези метаболити kazhdogoiz участват в патогенезата на PE и stepenyutyazhesti енцефалопатия не е установена. По този начин, PEpredstavlyaetsya в резултат на сложните ефекти и vzaimnogousileniya няколко фактора: ендогенни невротоксини, включително водеща стойност е амоняк, аминокиселина промяна disbalansai функционална активност на невротрансмитери и ihretseptorov.

клиничната картина

Разграничаване между ендогенен и ekzogennuyuformy PE. Първият обикновено се наблюдава при заболявания, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy чернодробна недостатъчност, остра Разбира се има лоша прогноза. Втората форма преобладава в хронична zabolevaniyahpecheni придружава от образуване portacaval анастомоза (обикновено в цироза) и под формата на поток може да бъде остра, hronicheskoyili затихващ. При повечето пациенти появата на PE, osobennoostroe възниква под влияние на фактори, позволяващи kotorymotnosyatsya:

• стомашно-чревно кървене

• инфекция

• получаване на успокоителни и транквилизатори

• масивна диуретична терапия

• прием на алкохол

• прекомерна употреба на животински протеини

• налагане на хирургическа разкарвам portocaval

• Други хирургия

• масивна парацентеза.

класификация PE тежест е дадена в таблицата.

диагностика

Диагнозата на РЕ се основава предимно vsegona клинични данни, които, обаче, почти neosuschestvimou пациенти с латентна фаза. За обективиране psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 в PE етап в продължение на десетилетия primenyayutsyarazlichnye психометрични тестове, стойността на които приоритетно се диагностицират латентна PE. Най-широко използванитечисла тест за свързване и тестване линия. Простота ispolzovaniyai оценка, заедно с незначителни разходи за материали, obespechivaetih използват широко в клиничната практика.

От инструментални диагностични методи прилага PE електроенцефалография(EEG), което позволява да се определи степента на намаляване на скоростта на поява на-rannihstadiyah и d- и р-активност в по-късно. Използване на (в низходящ ред на чувствителност) методи за определяне визуална, соматосензорен и слухови предизвикани потенциали дава по-голяма чувствителност vozmozhnostznachitelno ЕЕГ, особено в bolnyhs латентна PE. През последните години все по-голям брой дела, посветен на прилагането на магнитен резонанспри диагностицирането на латентна PE.

Видео: Бъбречна недостатъчност

лечение

PE Лечението включва:

• отстраняване на разрешителни фактори (вж. По-горе)

• диетични мерки

Видео: бъбречно заболяване

• лекарствена терапия.

Препоръки за хранене включват основно ogranicheniebelka до 1 г на 1 кг телесно тегло. При остър PE sutochnoepotreblenie протеин трябва да се ограничи до по-рязко - до 20-30 g, с последващо повишаване на подобрение в 10 gkazhdye 3 дни. Някои пациенти имат протеин нетърпимост, която се проявява в значително влошаване на клиничната и psihometricheskihdannyh с увеличаване на устната протеин натоварване. Такова patsientynuzhdayutsya в ентерално или парентерално приложение aminokislots разклонена странична верига, дози, които са съчетани индивидуално средно 0.25 гр на кг телесно тегло на ден. подкрепа Adekvatnayaenergeticheskaya (не по-малко от 1500 ккал на ден) obespechivaetsyaza чрез увеличаване на съдържанието в храната на лесно смилаеми въглехидрати.

За да се намали образуването на амоняк в червата прилагалактулоза - синтетичен дизахарид rasscheplyayuschiysyav дебелото черво на млечна и оцетна киселина, която се намали рН потискане живот активност ammoniegennyh чревни бактерии и takzhesnizhayuschie абсорбция на амоняк. Дозата е избран individualnoi 30-120 мл на ден. Ако е невъзможно peroralnogoprimeneniya лактулозни клизми се възлагат въз основа siropana 300 мл 700 мл вода, 2 пъти на ден.

За да се подтисне ammoniegennoy флора момента predpochtenieotdaetsya антибактериални лекарства с минимално pobochnymieffektami - ципрофлоксацин и рифаксимин,назначен вторични терапевтични дози за 5-7days.

Доминиращата стойност в патогенезата на хиперамонемия PE sluzhitpatogeneticheskim обосновка за предписване, usilivayuschihobezvrezhivanie амоняк в черния дроб. Сред тях най-rasprostraneniepoluchil L-орнитин L-аспартат (Нера-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie което се дължи на няколко механизма:

• орнитин стимулира ензимната активност karbamoilfosfatsintetazy -Basic урея - в перипорталните хепатоцити

• аспартат стимулира глутамин синтетаза в перивенозна хепатоцити, мускули и мозъка

• орнитин и аспартат самите те са субстрати sintezamocheviny цикъл.

Нера-Merz доказа своята ефективност при лечение PE razlichnyhstady няколко рандомизирано контролирано issledovaniyah.Preparat може да се прилага като интравенозен или peroralno.Pri интравенозно приложение, дозата е от 20 до 40 грама на ден (40 грама, разреден в 500 мл физиологичен разтвор и скорост vlivaetsyaso 4-8 капки в минута). За орално дозиране primeneniyasrednyaya на 9-18 г на ден. При лечение на латентна issledovaniiStauch PE Нера-Merz беше edinstvennympreparatom, показва реална клинична ефикасност, като проявява в psihometricheskihtestov и амониеви нива нормализиране по време на работа в кръвта на фона на две седмици разбира Terapii.pri удължено администриране (6-месечен курс на 9 грама на ден р.о.) подготовка ефективно предотвратява повторната поява на PE.

натриев бензоат Той се свързва с амоняк obrazovaniemgippurovoy киселина и активира синтеза на глутамин в perivenoznyhgepatotsitah. Използва се най-вече в педиатричната praktikedlya лечение на вродени -хиперамонемия.

Антагонист бензодиазепин рецептор флумазенилТова може да се разглежда като средство за избор на лечение на РЕ, razvivsheysyana лечение с бензодиазепини и други успокоителни.

Тежки, прогресивен и устойчиви на лечение PE и takzhePE при пациенти с остра чернодробна недостатъчност dolzhnarassmatrivatsya като индикация за чернодробна трансплантация.

Позоваването могат да бъдат намерени на сайта https://rmj.ru

L-орнитин L-аспартат -

Хепа Мерц (Търговско наименование)

(Merz)

2. Кон Н.О. Най-чернодробна кома синдроми и lactulosa. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D.F., Pappas S.C., Jones Е.А. Inhibitoryand exitatory невротрансмитер аминокиселина в чернодробна кома. В: Г. Kleinberg, Е. Deutch. Нови аспекти на клиничното хранене. Базел: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. амоняк и glutaminemetabolism в човешки чернодробни филийки: нови аспекти в хиперамониемия pathogenesisof при хронични заболявания на черния дроб. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., държани С. и др. Терапевтично efficacyof L-орнитин L-аспартат инфузии при пациенти с чернодробна енцефалопатия cirrhosisand: Резултати от плацебо-контролирано, двойно-blindstudy. Hepatology. 1997 6: 1351-60.

7. Stauch S., Рош W. орнитин-Aspartat в дер Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung дер hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis на чернодробна енцефалопатия. Metab. Brain Dis. 1987-2: 147-165.