Терапия, антибиотично лечение на вътреболнична пневмония

Пневмония ibolee разработена след 48 часа от момента на хоспитализация, приписани на вътреболнична или болница. Като цяло нозокомиална пневмония (NP) sostavlyaetokolo 20% от всички вътреболнични инфекции и заема tretemesto след раната инфекции и инфекции на пикочните пътища.

Честотата на НП се увеличава при пациенти, които са дългосрочно използване на имуносупресивен vstatsionare- в preparatov- при пациенти с тежки пациенти zabolevaniyami- възрастни vozrasta.V 6-20 пъти по-вероятно да се случи NP при пациенти, подложени на белия дроб iskusstvennoyventilyatsii (механична вентилация). Според резултатите от мултицентрово проучване 17-те страни от Западна Европа, с развитието на пациенти вътреболничните infektsiyu в интензивното отделение (ИО), NP registrirovalasnaibolee често - в половината от случаите [11].

Смъртността при пациенти с NP е 20-50%. NP voznikshayav ICU се разглежда като независима причина за смърт [8], рискът от estuvelichivaet на смърт, дали drugihotyagoschayuschih прогнозни фактори.

Задължително част от лечението на NP обмисли извършването дейности, насочени към лечение на основното заболяване, нормализиране gomeostaza.Naibolee важна част от цялостна обработка на NP е adekvatnayaantibakterialnaya терапия.

Етиологията на вътреболнична пневмония

Бактериите причиняват до 90% sluchaevNP. Сред грам-отрицателни аеробни патогени доминира микроорганизми, особено Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella пневмония,Enterobacter SPP., и от грам-положителни mikroorganizmov- стафилококус ауреус.

разпределение на честотата на агент зависи от методите за получаване на materialai микробиологични изследвания на популация пациенти NP.Znachitelno намалява чувствителността бактериологично използване issledovaniyapredshestvuyuschee на антибактериални лекарства. EtiologiyaNP идентифицирани средно половината от пациентите, които podcherkivaetznachimost адекватна емпирична антибиотична терапия.

Спектър и антибиотична резистентност на патогени NP

Според сегашните възгледи, спектъра зависи от условни vozbuditeleyNP хоспитализирани пациенти primenyaemyhmetodov диагностика и лечение, честотата и естеството naznacheniyaantimikrobnyh контрол на болнични инфекции препарати ниво.

Резистентни патогени на нозокомиални инфекции могат да suschestvennootlichatsya в офиси, разположени дори в същия град [3] .Poetomu необходимо да се знае обхвата на патогени и антибиотична резистентност naiboleechastyh NP в определена болница. Mogutli да се използва за тази цел от обичайното проучване sanitarnogobakteriologicheskogo? Установено е, че микроорганизми, изолирани от пациенти, голяма част от случаите otlichnyot микроорганизми, изолирани в конвенционални санитарен bakteriologicheskomissledovanii обекти на околната среда. По този начин, rezultatamobychnogo санитарен бактериологични изследвания не могат да dostovernosudit на болничните микрофлора причиняващи NP. Тя трябва да uchityvattolko микроорганизми, изолирани от пациенти с точно nozokomialnymiinfektsiyami предимно NP.

Рисковите фактори за инфекция от някои микроорганизми

В зависимост от условията на възникване на NP, predraspolagayuschihpatsienta с инфекция от специфични микроорганизми mozhnopredpolozhit най-вероятно патогени в някои konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Разликите в vozbuditeleyNP спектър при пациенти с пневмония, които се появиха на фона на неутропения вентилация (вентилация, или вентилатор свързана пневмония) у пациенти в ОИТ и в специализирани терапевтичен и hirurgicheskihotdeleniyah. Има значението на термините пневмония predshestvuyuscheeprimenenie антибактериални агенти и глюкокортикоиди vozniknoveniepnevmonii с хронична бъбречна недостатъчност, кома, или различни други фактори (таблица. 1).

Предишна употреба на антимикробни средства и pozdniesroki на пневмония са фактори predraspolagayuschimik развитие на пневмония, причинена от изключително вирулентни микроорганизми, устойчиви на антибиотици [1]. Когато пневмония, произтичащи nafone вентилация и причинени S.aureus, rezkoeuvelichenie записан брой смъртни случаи. Така iskhodysvyazyvayutsya смъртоносна инфекция с метицилин-резистентни стафилококи, което допринася предишния антибиотична терапия, vchastnosti, използването на антибиотици с широк спектър [9,10].

Принципите на емпирична антибиотик terapiinozokomialnoy пневмония

Като набор etiologicheskiydiagnoz NP е трудно, антибиотици прекарват empiricheski.Pri избор на първоначална антибиотични схеми NP sleduetuchityvat:

• степента на сериозност на пневмония, който otsenivaetsyav съответствие с обема на лезиите белодробната тъкан и oslozhneniypnevmonii на присъствие. Критериите за тежка NP се вземат предвид:

- дихателна недостатъчност изискващо механична вентилация;

Видео: Лечение на пневмония и бронхит

- бърза прогресия на пневмония съгласно rentgenologicheskogoissledovaniya, увреждане или унищожаване mnogodolevoe;

- развитието на тежък сепсис с шок и поражение жизнено vazhnyhorganov [9].

• присъствието на най-вероятните патогени NP vkonkretnom случай (на базата на най-често срещаните патогени dannomlechebnom заведение и условията на NP че predraspolagayutk инфекция от определени патогени).

• от страната домакин, определя интензитета на отговора към инфекция и по същество stepenivliyayuschee резултата от болестта. В резултат на лечение при много пациенти opredelyaetsyasostoyaniem по време на пневмония и над osnovnogozabolevaniya. Поради това, при избора на начин на емпирични antibakterialnoyterapii трябва да вземе предвид факторите, които увеличават риска от неблагоприятни (смъртоносна) резултат от вътреболнична пневмония [4].

Фактори, които увеличават риска от смърт, включват:

• тежка, усложнена курс на пневмония

• скрити и oligosymptomatic варианти на клинично протичане vnutribolnichnoypnevmonii

• изразени промени в белите дробове, дължащи се на базата и soputstvuyuschimizabolevaniyami

• белодробен оток

• висока температура по-висока от 38 ° C, на фона на антибактериална терапия на пневмония

• предварително лечение с антибиотици

• използването на глюкокортикоиди на фона на пневмония

• хладно оръжие смяна левкоцити от 10% или повече

• хемоглобин под 115 грама / л

• общ белтък <60 г/л

• общ билирубин >30 мкмола / л

• кървене или DIC

• тахикардия (сърдечна честота >100 мин.)

• намаляване на диастолното артериално налягане <60 ммрт. ст.

• токсичен шок

• сепсис

• бъбречна недостатъчност

• нарушено съзнание.

При пациенти с наличие на фактори, които увеличават риска infitsirovaniyarezistentnoy микрофлора и риска смъртност за пневмония terapiivnutribolnichnoy препоръчително да се използва веднага naiboleeintensivnye режими емпирична антибиотична терапия.

При тежки NP American Thoracic Society [9] препоръчва емпирична антибиотична терапия, ципрофлоксацин + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy или една от следните лекарства: антипсевдомонасни пеницилини, пеницилини ingibitorozaschischennye (IZP), цефтазидим, имипенем, азтреонам. С може да бъде директно добавя антибиотици тази комбинация DS2 е ванкомицин (метицилин-резистентен Staphylococcus Aureus в podozreniina).

Антибактериална терапия NP лека до умерена tyazhestinachinayut с цефалоспорини поколения II-III (без antisinegnoynoyaktivnosti) или IZP или (алергия към пеницилини) или комбинация от клиндамицин sftorhinolonov + азтреонам.

Пневмонията на лека до умерена тежест, се третира като сериозно, ако имате следните рискови фактори: продължителна voiti експозиция, предишно лечение с глюкокортикоиди, антибиотици, бронхиектазии, муковисцидоза.

Режими на емпирична антимикробна терапия

Режими емпирично antibakterialnoyterapii може да бъде както комбинират и монотерапия [2, 5, 6, 7, 9].

Обикновено, неизвестна етиология на нозокомиална пневмония naznachayutkombinatsiyu антимикробни средства, включително б-laktamnyyantibiotik и аминогликозид или две б-лактамен антибиотик. Argumentomv полза от използването на комбинация б-лактами aminoglikozidovyavlyaetsya и синергизма на тези средства срещу резистентни mikrofloryi бързо бактерицидно действие.

Използването на аминогликозидите трябва да се ограничи в pozhilyhbolnyh и при пациенти с полиорганна недостатъчност, поради ihnefrotoksichnosti. При лечението на пневмония при възрастни и starcheskogovozrasta се препоръчва монотерапия tsefalosporinamiili флуорохинолони (ципрофлоксацин).

Алгоритми емпирична антибиотична терапия, като се вземат предвид тежестта на пневмония и наличието на рискови фактори, предразполагащи към инфекция с някои патогени.

Видео: инфузионна терапия в коремната hirurgii.Effektivnost и безопасност

Когато NP пациенти в общи офиси без faktorovriska или началото на вентилация пневмония означава vyboraempiricheskoy терапия (за да се установи диагнозата етиологичен) могат да бъдат парентерални цефалоспорини III поколение maksimalnyhdozah или флуорохинолони (виж таблица. 2). С разпространението на Pseudomonas lechebnomuchrezhdenii етиология NP предписано комбинация antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV поколения с аминогликозиди.

За лечение на напреднал вентилация пневмония или NP в общи офиси patsientovv psevdomonadamii инфекция с други рискови фактори за не-ферментиращи микроорганизми, използвани antibakterialnyepreparaty и техни комбинации, които осигуряват широк спектър antibakterialnoyaktivnosti, включително Pseudomonas Aeruginosa. В тези sluchayahtakzhe трябва да вземе предвид възможното етиологична роля metitsillinorezistentnyhstafilokokkov и ентерококи и гъбички [2]. В patsientovs NP, разработен на фона на механична вентилация, тя подчертава neobhodimostsvoevremennogo старт на антимикробната обработка.

Пневмония разработен на антибактериална терапия, trebuetsmeny антимикробни средства и използването на тези, които са ефективни срещу резистентни микроорганизми kprimenyaemym рано антибиотици.

Пациентите с признаци на явно имуносупресия (например в гранулоцитопения) или в критично състояние, след като треска, задух, цианоза, суха кашлица, intoksikatsiiantibakterialnaya терапия се предписва, дори и ако kogdapri рентгенов да не разкриват pnevmonicheskiyochag. Показания за започване на емпирична антимикробна lecheniyau пациент с гранулоцитопения са фебрилно температура, втрисане необясними зашеметяващи, понижаване на кръвното davleniyai влошаване на общото състояние.

С развитието на пневмония на фона на неутропения или имуносупресия, свързана с други причини, предписан protivomikrobnyhpreparatov комбинацията от широк спектър противогъбично и:

• средства, действащи на Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus пневмония и zolotistyystafilokokk (карбапенеми, цефалоспорини IV поколение, цефтазидим + аминогликозидни, Pseudomonas IZP, ципрофлоксацин)

• противогъбични средства, действащи на Candida SPP., Aspergillus SPP. (Амфотерицин В, флуконазол)

С голяма вероятност етиологична роля metitsillinorezistentnyhstafilokokkov или ентерококи или гликопептиди на vysheperechislennoyterapii добавя неефективност.

емпирична монотерапия схеми antimikrobnoyterapii

Монотерапия NP включва използването tsefalosporinovIII-IV поколения, карбапенеми, хинолони. Монотерапия поколения tsefalosporinamiIII-IV е по-предпочитано от комбинираното антибактериално лечение в някои случаи [5, 7].

От друга страна, протоколи за лечение mogutbyt монотерапии са неефективни в случаи на пневмония, причинена от Pseudomonas palochkoyili други бактерии, които имат множество lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella SPP., Enterobacter SPP., Acinetobacterspp., метицилин-резистентни S.aureus).

При клинични изпитвания, карбапенеми (имипенем и меропенем) с доказана ефикасност при монотерапия с тежка NP, voznikshihv ICU и на фона на механична вентилация. Аргументите в полза на избора karbapenemovyavlyaetsya-широк спектър на дейност postantibiotic съпротива ефекти към б-лактамаза разширен спектър.

Особено значение е дадено лечение на нозокомиална пневмония ftorhinolonami.Kontsentratsiya флуорохинолони в белодробни тъкани и храчки znachitelnoprevyshaet минималната концентрация, необходима за ingibirovaniyanaibolee честите патогени на дихателните пътища. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya ефективен при монотерапия нозокомиална пневмония [6].

Неефективността на емпирична антимикробна терапия NP mozhetbyt поради следните причини:

1) присъствието на резистентни бактерии;

2) Наличието на микроорганизми асоциации;

3) неправилно избор на антибиотични дози и / или режим на прилагане;

4) наличие на усложнения - бронхиална обструкция и ателектаза, абсцес, емпиема и др.;

5) намаляване на реактивност, включително поради tyazheloysoputstvuyuschey патология.

Причинно-следствена антибиотична терапия nozokomialnyhpnevmony

След получаване на резултати bakteriologicheskogoissledovaniya емпирична антибиотична терапия трябва korregirovatsya.Pnevmonii NP, причинени от грам-отрицателни бактерии, лечение ureidopenitsillinami, цефалоспорини поколение III, аминогликозиди, ftorhinolonami.Pri Legionella пневмония предпише еритромицин, рифампин, тетрациклин. Пневмония, причинена от анаеробни бактерии изисква primeneniyametronidazola, клиндамицин. Когато пневмония, причинена sinegnoynoypalochkoy, цефтазидим ефективна терапия в комбинация с aminoglikozidamiili флуорохинолони, карбапенеми (раздел. 3.4).

Продължителността на антибиотична терапия NP opredelyaetsyaindividualno и обикновено не е по-малко от 14 дни. Effektivnostlecheniya антибактериални медикаменти, често otsenivaetsyatolko въз основа на клинични данни, тъй като uluchsheniisostoyaniya пациент става невъзможно да се получи тайна iznizhnih дихателните пътища, за да потвърдите ликвидиране критерии vozbuditelya.Osnovnymi антибиотична терапия прекратяване yavlyayutsyastoykaya нормализиране на телесната температура в продължение на 3 - 4 дни ischeznovenieklinicheskoy и (или) на ясна радиологичен регресия на симптомите.

заключение

По този начин, модерен podhodyk антибиотична терапия NP основава на следната osnovnyhpolozheniyah:

1. Основна режим vnutribolnichnoypnevmonii антимикробно лечение се избира в съответствие с хипотезата, че най-veroyatnomvozbuditele пневмония в конкретен случай.

2. Методи емпирично антимикробна терапия може да бъде kakkombinirovannymi и монотерапия (задача tsefalosporinovIII-IV поколения, карбапенеми, хинолони).

3. Пациенти с наличието на фактори, които увеличават риска infitsirovaniyarezistentnoy микрофлора и риска от смърт, докато vnutribolnichnoypnevmonii препоръчително да се използват веднага най-intensivnyerezhimy емпирични антибиотична терапия.

4. Необходим е строг надзор ефективност antibakterialnoyterapii и бърза подмяна на неефективни лекарства през 48-72ch.

5. След резултатите от бактериологично issledovaniyaempiricheskaya антибактериална терапия трябва да бъдат коригирани.

1. Domnikova NP Сидорова LD, Илин VN Predshestvuyuscheenaznachenie антимикробни средства - фактор sposobstvuyuschiyrazvitiyu вътреболнична пневмония и влошаване прогноза. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB и др. Antibakterialnayaterapiya пневмония при възрастни. Klin. Фармакология и терапия 1999-1: 41-50.

3. Сидоренко SV Емпиричните терапия на вътреболничните инфекции: желанието и възможностите. Клинична фармакология и терапия 1998-2: 11-13.

4. LD Сидорова Domnikova NP Прогнози iskhodapri смъртоносна вътреболнична пневмония. Терапевтични архиви от 1999 г. 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI Антимикробна химиотерапия nozokomialnyhpnevmony в отделенията за интензивни грижи. Руските meditsinskievesti 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Новиков Ю, Avdeev SN и др. Effektivnosttsiprofloksatsina при лечение на вътреболнични инфекции нисш dyhatelnyhputey. Антибиотици и химиотерапия 1997- 6: 34-38.

7. Яковлев SV, Суворов MP, Бътлър LI Монотерапия tyazheloygospitalnoy пневмония. Резултатите от паралелно sravnitelnogoissledovaniya монотерапия с цефтриаксон и гентамицин цефтриаксон kombinatsiis. Klin. Фармакология и терапия 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Трайлет J.L., и др. Nosocomialpneumonia и смъртност при пациенти в интензивно отделение units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. болница придобита в обществото пневмония при възрастни: диагноза, ОЦЕНКАТА тежест, първоначално антимикробна терапия и превантивна изявление strategies.A консенсус. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef М.Н., Silver П. пневмонийна: Актуализация на клиничните специалисти. Respir. Грижа 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter P.M., и др. В prevalenceof вътреболнична инфекция в интензивните отделения в Европа. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Имипенем + циластатин натрий -

тиенам (Търговско наименование)

(MerckSharp & Dohme Idea)