Therapy-остра венозна тромбоза: основните принципи на терапия

Видео: Vavilova телевизия Лабораторен контрол на антикоагулантна терапия

Списък на съкращенията:
АРТТ - активирано парциално тромбопластиново време
Multi-международно нормализирано съотношение
LMWH - хепарин с ниско молекулно тегло
НСПВС - нестероидни protivovospalitelnyepreparaty
Нефракциониран хепарин - нефракциониран хепарин
TV - тромбин време
Vposlednee години се наблюдава постоянен ръст tromboticheskogoporazheniya вена, която е свързана с общото застаряване на населението, uvelicheniemrasprostranennosti рак, по-chastymvozniknoveniem наследствени и придобити нарушения sistemygemostaza неконтролирано приемане rostomtravmatizma и хормонални агенти. Епидемиологични данни показват, че chastotatromboza дълбоките вени на долните крайници (най-често срещаните и opasnoyego видове) в общата популация е около 160 на 100,000 с честотата на фатален белодробен тромбоемболизъм 60 100 000 души [1]. Белодробна тромбоемболия поради тромбоза главно в долната куха вена, odnoyiz стана основните причини за следоперативна смъртност, особено при травми ортопедия. В икономически развитите страни в oslozhneniyavyshli на емболизация да поставя сред причините за майчината смъртност.
Vmestes трябва да се признае, че тактика лечение на остра венозна trombovesche не са стандартизирани, както в нашата страна и за лечение на пациенти rubezhom.Dlya използват различни хирургически схема vmeshatelstvai на консервативно лечение. Липсата на обща sistemylechebnyh събития води до чести tromboemboliilegochnyh развитие артерии, значителен брой тромбоза повторение и postoyannomuuvelicheniyu брой пациенти с тежки форми на хронични долните крайници venoznoynedostatochnosti до поява troficheskihyazv.
Navseh етапи на медицинските грижи за пациентите с венозна тромбоза, която да се състои, първо, в началото и обективна diagnostikezabolevaniya, на второ място, в подходящо третиране и трето, в polnotsennoyreabilitatsii, лекарят трябва да се придържат към ясна програма, osoznavayaotvetstvennost за съдбата на пациента и необходимостта от налични в арсенала на съвременната klinicheskoypraktiki ispolzovaniyaoptimalnyh мерки. По наше мнение, лечение на тромботични porazheniyaglubokih вени трябва да се извършва въз основа на неговото локализиране irasprostranennosti, продължителност на заболяването, опасност razvitiyatromboembolii белодробни артерии, наличието на коморбидност тежест на пациента. От тази гледна точка, и трябва да prinimatreshenie на пациента тактика за управление във всеки отделен случай.

Тактиката vedeniyabolnogoСхемите на лечение трябва да включват reshenieopredelennyh задачи. Техните добре известни формулирани spetsialistv област Съдови заболявания S. Haas (eksperimentalnoyhirurgii Institute, Мюнхен) [2]. В малко по-модифицирана форма, те vyglyadyatsleduyuschim начин.Цели на лечение на венозна тромбоза
1. спиране на разпространението на тромбоза.
2.Predotvratit белодробна емболия, които ugrozhaetzhizni пациент в острата фаза и хронично gipertenziimalogo причина циркулация в дългосрочен план.
3. Да не се допуска прогресия да се подува като по този начин се предотврати възможно венозна гангрена и poteryukonechnosti.
4.Vosstanovit проходимостта на вените, за да впоследствие izbezhatrazvitiya postthrombophlebitic заболяване.
5. предотвратяване на тромбоза рецидив kotoryysuschestvenno влошава прогнозата.
Тези медицински проблеми са решени pomoschyuraznoobraznyh лекарства, използвани в стационарни и ambulatornyhusloviyah. Предполага се, тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, особено на установената диагноза, е индикация за ekstrennoygospitalizatsii на пациента. Ако условията позволяват, пациентът се поставя в специализирана dolzhenbyt angiosurgical statsionar.Kogda това е невъзможно, лечение тромбоза може да се извърши vobschehirurgicheskom или в крайни случаи, в терапевтичната отдел.
Неотдавна на страниците на meditsinskoypechati широко обсъждана възможността за амбулаторно лечение venoznogotromboza използвайки ново поколение антикоагулант sredstv.No и в този случай е необходимо краткосрочна хоспитализация, по време на които с помощта на инструментален преглед (ultrazvukovogoskanirovaniya и ретрограден iliokavografii) трябва podtverditdiagnoz и да определи естеството на тромботична лезията. Lechenievne болница е възможно само с пълно доверие в лекаря otsutstviiugrozy масивна белодробна емболия. Ако има podobnayaopasnost необходимо хирургия.
Neobsuzhdaya въпроси от оперативно лечение на венозна тромбоза, kotoryevyhodyat обхвата на тази статия, трябва да се отбележи, че osnovnoyzadachey хирургически интервенции е да се предотврати legochnoyembolii. Понастоящем за тази цел откриване на проучване protsesseprovodimogo emboloopasnogo (на плаваща) trombav зависимост от конкретната клинична ситуация работи pryamuyuili тромбектомия катетър, перкутанни имплантиране кава filtrovrazlichnoy структура лигиране plikatsiyunizhney основни вени или вена кава. Във всички други случаи, лечението на (включително погрешно и предотвратяване на възможно емболизация на малък krugakrovoobrascheniya) решен с помощта на консервативно лечение. Sick, то непременно трябва да се провежда след lyubogoiz тези операции.

AntikoagulyantnayaterapiyaВ основата на лечение meropriyatiypri венозна тромбоза е антикоагулация kotorayapokazana всички пациенти с клинични и лабораторни priznakamiaktivnogo тромб (положителен D-димер radionuklidnogoissledovaniya данни тест фибриноген белязан с 125I, дуплекс ultrazvukovogoangioskanirovaniya, рентгеноконтрастен венография), които obychnosootvetstvuet първите 3 седмици на заболяване. Това е най-deystvennoesredstvo спиране на прогресията на тромбоза с доказан lechebnymeffektom [2, 3]. Антикоагулантна терапия включва директно posledovatelnoeprimenenie (нефракциониран или хепарини с ниско молекулно тегло) и непреки (antivitamin-K) антикоагуланти. Тя държеше dolzhnas задължителни противопоказания сметка на тези лекарства.хепариннормално, нефракциониран хепарин (UFH), терапевтични цели се прилагат в дневна доза 450ED на 1 кг телесно тегло на пациента, което е за възрастен chelovekaokolo 30 000-40 000 единици на ден. Забележете, че znachitelnayachast интравенозно хепарин свързва krupnomolekulyarnymiglikoproteinami - фибриноген, фактор на фон Вилебранд, фибронектин и с кръвните клетки стават по-малко активни. Povyshenieurovnya на тези протеини в кръвта, което се случва в много малък protekayuschihzabolevaniyah (инфекциозна-септичен, възпалителни, nekroticheskihprotsessah) намалява ефекта на хепарин. Nemuneredko съпротива се наблюдава при бременни жени. В такива случаи може да potrebovatsyauvelichenie доза.
Оптималният метод на терапевтична primeneniyaNFG непрекъсната интравенозна инфузия. За бързо dostizheniyamaksimalno антикоагулантен ефект първоначално inetsiruyut5000 IU хепарин в болус и остатъка от ежедневно dozyvvodyat капки чрез infusomats.
За други методи на прилагане rasschityvayutodnokratnuyu доза хепарин чрез разделяне на дневна доза kolichestvoinektsy (8 фракционна след интравенозно приложение на интервали от 3 часа, 3 - когато се прилагат подкожно на интервали от 8 часа). Vnutrimyshechnogonaznacheniya хепарин трябва да се избягва, тъй като обширен хематом, образувана в места inektsiylegko.
Оптималната доза е избран individualnona UFH базирани определяне на активираното парциално tromboplastinovogovremeni (АРТТ) и тромбин време (TV). Udlinenieetih оптималния момент производителност 1,5-2 от нормата. На първия ден terapiianaliz кръвта се извършва директно в предната част на всяка редовна inektsiey.Pri терапевтичното ниво проучване gemostazaosuschestvlyayut дневно. Продължителност на хепарин зависи otklinicheskoy ситуация и средни 7-10 дни.
Много години опит с нефракциониран хепарин, vyyavilryad своите съществени недостатъци: ниска бионаличност, когато podkozhnomvvedenii, бързо елиминиране от организма, и значително chastotugemorragicheskih усложнения, като достигат до 10%. Освен това, в 5-8% от пациенти с тромбоцитопения е хепарин, който е приблизително 30% от случаите сложно "отскок" тромбоза. Продължителен primeneniiNFG (над 2-4 седмици) могат остеопороза [4].
През 80-те години от химически или fermentativnoydepolimerizatsii стандарт (нефракциониран) bylisozdany хепарин препарати, наричани nizkomolekulyarnyhgeparinov (LMWH). Те включват - далтепарин, надропарин, еноксапарин и т.н. Отличителна черта е преобладаването на LMWH фракции има молекулно тегло по-малко от 5400 далтона и pochtipolnym krupnomolekulyarnyh отсъствие на компонентите (а 12000dalton) преобладава в нефракционирания .. Важна характеристика на всички НМХ yavlyaetsyaih антикоагулантна активност по-слаба от нормалната хепарин, и, обаче, по-изразен антитромботичен ефект, което е свързано с преобладаване на анти-Ха активност над antitrombinovymdeystviem.
Основните предимства на LMWH с UFH comparisonwith е по-ниска честота на хеморагични усложнения, krayneredkoe тромбоцитопения, по-продължителен ефект няма нужда от чести лабораторен контрол в svyazis факта, че при лечението на умерени дози параметри LMWH svertyvaniyakrovi варира малко. В допълнение, използването им е много по-удобно: те обикновено се прилага подкожно 1 път на ден по време на режима на поддръжка 2 пъти - когато терапевтика. Тези свойства дават predposylkidlya амбулаторно лечение на пациенти с остър flebothrombosis.
В момента най--продаваните ichasche всички използвани в света на НМХ е еноксапарин. Onimeet средно тегло, равна на 4500 далтона, с достатъчно тясно разпределение profilemee. Технологията позволява получаване Clexane sohranitnaibolshee брой на свързващи сайтове на полизахаридни вериги с полуживот на антитромбин-III.Period еноксапарин 4 пъти по-голяма от тази NFG.Krome Освен това, бионаличността на лекарството при хора от podkozhnomvvedenii надвишава 90%, а този на конвенционалните хепарин onanizhe 30 %.
НМХ се по-рядко да доведе до остеопороза, което прави използването им е за предпочитане при пациенти в напреднала възраст, в травматология и ортопедия, по време на бременност и postklimaktericheskomperiode. В възпалителни процеси и рак LMWH свързват suschestvennomenshe "ostrofazovyh" протеини, които не се нуждаят от uvelicheniyadozy наркотици. Въведение LMWH лесно поносима от пациенти, poskolkuoni не предизвиква значителни локални реакции на мястото на инжектиране.
За терапевтични цели LMWH прилага два пъти sutkipodkozhno в предната коремна стена. Това е по-малко време за meditsinskogopersonala и не тежест за пациента, mnogodnevnayakruglosutochnaya интравенозна инфузия на нефракциониран хепарин, възможно само vstatsionare с постоянно наблюдение на пациенти и ежедневно kontrolepokazateley хемостаза.
При прилагането на LMWH трябва да се забравя chtoeto лекарства се дозират в единици, различни от UFH. Ако dozyNFG измерено в единици на антитромбин, на LMWH - в анти-Haedinitsah, с някои други трансфер е невъзможно. Няколко LMWH (например, еноксапарин), дозиран в единици тегло (мг). Lechebnayadoza еноксапарин е 2 мг / кг телесно тегло на пациента на ден, надропарин - 0.6-1.2 мл (6150-12300 анти-Ха ME), и при телесна bolshoymasse (90 кг или повече) се довеждат до 1.8 мл.
Изключително важен момент antikoagulyantnoyterapii трябва да се признае на стабилно ниво на антикоагулация. Issledovanies използвайки белязан фибриноген показва, че само прекратяване infuziigeparina няколко часа или пропускане на inektsiyprivodyat изразено активиране на процеса на образуване на тромб. Същото важи и за типичния медицинска грешка: дестинация nepryamyhantikoagulyantov (antivitamin-K) след оттеглянето на хепарин. Podobnayanegramotnost е изпълнен с развитието на повтарящ се венозна tromboza.Naznachat тези лекарства трябва да бъдат преди очакваното оттегляне на хепарин (3-4 дни).
индиректни антикоагуланти
В клиничната практика се използват proizvodnyekumarina (варфарин, аценокумарол, етил biskumatsetat и др.) И indandiona (fenilin). В момента най-широко в чужбина primenyayutvarfarin. За разлика от Русия fenilin поради високата toksichnostitam рядко е предписано.
Дозите на тези антикоагуланти значително otlichayutsya.Oni от 600 мг / ден за етил biskumatsetata, 12-18 мг dlyavarfarina и аценокумарол. Поддържащите дози обикновено са два poslednihsredstv 3-6 мг на ден. Като кумарин 1 път на ден. Fenilin прилага първоначално в доза от 90-120 мг (три стъпки), последван от 30-60 мг на ден.
Ефективната доза непряк antikoagulyantovpodbirayut-големият протромбиновото време. Хепарин може bytotmenen (с постепенно намаляване на дозиране) когато mezhdunarodnoenormalizovannoe съотношение (сименс) достигне терапевтично ниво (2.5-3.0) за 2 последователни дни. Индивидуалният отговор към antivitamin-Kvariruet в много голям диапазон. Тяхната ефективност vliyayutalimentarnye фактори, алкохол и много лекарства, както и свързани заболявания на черния дроб, стомаха и kishechnika.U злоупотребяващи с алкохол, носители на вируса на хепатит В ipatsientov по-възрастни от 75 години за прилагане на непряк antikoagulyantovtselesoobrazno въздържат и използват други, по-малко opasnyepreparaty (например desagregants ). Antivitamin-K protivopokazanypri бременност, тъй като в ранните етапи може да предизвика urodstvaploda, а по-късно - хеморагични усложнения в родилки inovorozhdennyh.
Продължителността на непряк antikoagulyantovdolzhna да бъде не по-малко от 3 месеца, тъй като в тези условия velikaveroyatnost най-рецидивираща тромбоза при пациенти с обратима faktoramiriska (тромбоза след операция или травма). В някои случаи (dlitelnayaimmobilizatsiya) е препоръчително да се удължи назначаването на sredstvdo 6 месеца. Идиопатична характер тромбоза и retsidivesleduet продължат да прилагат антикоагуланти до 1 пациенти goda.I с трайно продължават да съществуват рискови фактори (vrozhdennyetrombofilii, злокачествен тумор с повтарящ тромбоза) може обосновано антикоагулантна терапия през целия живот.
От голямо значение е редовността priemanepryamyh антикоагуланти и грижите на лаборатория kontrolya.V връзка с тези обстоятелства, пациенти, които не sposobnyuyasnit значение на внимателно спазването на регламентите nebudut лечението и да спазват указанията на лекаря, тези лекарства се предписват следвай.

Gemorealogicheskiaktivnye и fleboaktivnye лекарстваHemorheologic priflebotromboze активни агенти се използват за подобряване на микроциркулацията и намаляване на кръвното snizheniyavyazkosti адхезивно-агрегация potentsialaformennyh елементи. В рамките на 3-5 дни reopoliglyukinv доза излива 400-800 мл / ден. препарати ниско молекулно тегло декстранособено посочено в случаите на много изразени разстройства причинени venoznogoottoka iliofemoral венозна тромбоза (синьо flegmaziya).
След прекратяването на хепаринизация и анулации periodpostepennoy антикоагуланти използва desagregants: Пентоксифилин, тиклопидин, клопидогрел. На ацетилсалицилова киселина (в doze125-350 мг на ден) може да бъде определен като dezagregantnogosredstva.
голяма група fleboaktivnyh фондовене само подобрява венозната и лимфната дренаж, но umenshaetpronitsaemost капиляри увеличава съдов тонус, okazyvaetprotivootechnoe действие (detraleks, Показан, Aescusan, цикло-3-Forti и др.). Те се назначават за срок от 4-6 седмици и след това ispolzuyutdlya курс на лечение по време на рехабилитация.
противовъзпалителни лекарства
трябва да се прилага nesteroidnyhprotivovospalitelnyh фондове (NSAID) се определя nalichiemvospalitelnoy реакция от венозната стена и perivazalnyhtkaney и болката усложнява patsienta.Krome активиране на НСПВС инхибират синтеза на тромбоксан А2, тромбоцитна агрегация rezultatechego намалява и развива умерено vyrazhennayagipokoagulyatsiya. За предпочитане се използва arilalkanovoykisloty производни (диклофенак, и кетопрофен).
НСПВС се използват най-често под формата на инжекции ilirektalnyh свещи, поради възможно язвен deystviem.Sleduet не забравяйте, че тези лекарства могат да засилят gemorragicheskieoslozhneniya по време на антикоагулантна терапия. През първите mesyatsyberemennosti са противопоказани НСПВС.
що се отнася до антибиотици,използването им при неусложнена венозна тромбоза на mensheymere безсмислено, тъй като патологичен процес е asepticheskiyharakter. Изключение трябва да се направи при пациенти с vospalitelnymiochagami, инфаркт пневмония "врата" за инфекция (отворени фрактури, оперативна травма, и т.н.), на кожата gnoynichkovymiporazheniyami, както и за високо рискови пациенти septicheskihoslozhneny (диабет, СПИН, и т.н.).
тромболитична терапия
Тромболитична терапия, която vozlagalisbolshie надежда в сегашния им вид те не са оправдани. Potentsialnayavozmozhnost възстановяване проходимостта на вените и да апарат nepovrezhdennymih клапа на практика много рядко може да бъде realizovana.Opredelennye перспектива, е въвеждането на регионален aktivatorovendogennogo фибринолиза директно в засегнатата област. За съжаление, основната група пациенти венозна тромбоза suschestvuyutabsolyutnye противопоказания за терапевтично тромболиза (posleoperatsionnyyi след раждането, неоплазми и други последствия от травми.). В допълнение, много голямо количество от хеморагични усложнения остава висок процент на рецидив на тромбоза, значително ekonomicheskiezatraty. Всичко това не ни позволи да препоръчвам този metodk широко клинично приложение.

локално лечениеЗа локално лечение заедно с lokalnoygipotermiey в проекцията на съдови връзки препоръчително ispolzovaniemazey, основните активни принципи са iNPVS хепарин. Е създадена гелове с хепарин и кетопрофен, и мехлеми, съдържащи диклофенак. Тяхната tonkimsloem се прилага към медиалната бедрената повърхност и задна повърхност goleni.Ne се прилага затопляне алкохол мехлем и компреси, което може да подобри само на кръвния поток, и поддръжка yavleniyaflebita допринесе за развитието на тромбоза.

NemedikamentoznyemetodyЗаедно с фармакологична sredstvamilecheniya тромбоза на дълбоките вени, dolzhnybyt задължително да включва методика на физическото влияние върху techeniepatologicheskogo процес. Те включват режим opredelennogodvigatelnogo съответствие и еластична компресия.Mode. Пациенти с okklyuzivnymii pristenochnymi форми на венозна тромбоза е реална заплаха emboliilegochnyh артерия отсъства, и те могат да бъдат веднага aktivizirovanys използване еластични средство за компресия. Той показа ranneevstavanie, дозира ходене и използването на специален gimnasticheskihuprazhneny за подобряване на венозния поток, който е deystvennoymeroy се предотврати натрупването на тромбоза. По същия начин postupayuti с пациентите след операция на magistralnyhvenah и елиминира риска от белодробна емболия.
BTEX когато няма условия за пълно obsledovaniyabolnyh, те трябва да назначат спазването на почивка на легло vtechenie 7-10 дни. С течение на дълъг период от имобилизация на пациента по-безсмислено и не гарантира предотвратяването на emboliimalogo кръг. Когато пациентът е в легнало в леглото, поставена върху засегната konechnostneobhodimo Belair автобуса или вдигне konetskrovati на краката под ъгъл 15-20 °.
еластична компресия neobhodimadlya подобряване венозен отток, включващи в кръвта myshechnyhkollateraley, предотвратяване натрупването и подуване крайници predotvrascheniyavarikoznoy трансформация на подкожни вени. За тази цел е целесъобразно да се използват ostromperiode еластични бинтове ogranichennoystepeni разтегливост. Използването на медицински kompressionnogotrikotazha в този период е по-неудобен, защото бях harakteroteka крайниците трудно в първата седмица на размера заболяване podboroptimalnogo на продукта. Еластични бинтове подходящ износване dlyadlitelnogo, трябва да бъде направена от плътен съдържание tkanis на най-малко 50% памук. Тяхната отличителна priznakomyavlyaetsya разтегливост само в една посока - на дължина. Shirinadolzhna остане непроменен. Overlay техника kompressionnogobandazha трябва да бъдат обучени за времето, прекарано в болницата kazhdyypatsient, тъй като това умение ще има нужда от рехабилитация период predstoyaschiydlitelny на. Sleduetprovodit превързването на крайник в хоризонтално положение (да се вдигне нагоре), otpaltsev пеша, с петата трябва да се обхване по-gamachka, akazhdy следващ кръг превръзка трябва да се припокрива предходния На2 / 3. Горната граница на ластика трябва да бъде 10-15 см vozmozhnostina замени проксималната границата на засегнатия venoznogosegmenta. След намаляване на оток и стабилизация засегнати konechnostitselesoobrazno превежда пациент облечен класовете медицинска компресия trikotazhaII-III, специално подбрана за razmeram.Elastichnye чорапи, чорапи или чорапогащи (тип продукт възлага vrachv в зависимост от степента на тромботична лезия), за да бъде поставен върху сутрин и вечер след rabochegodnya на заснемане.
Опитът показва, толкова по-внимателно bolnoysoblyudaet Режим на компресия на терапия в острата фаза zabolevaniyai по време на рехабилитация от колкото по-дълго го притежава, толкова по-добри резултати от лечението на венозна тромбоза, колкото по-малко vyrazhennymibyvayut феномените на хронична венозна недостатъчност otdalennomposttromboticheskom период.
В заключение, че е необходимо да се подчертае, че в основата на съвременната лечение на дълбока венозна тромбоза на долните konechnosteyyavlyaetsya методично правилното прилагане на фармакологични средства за методика на физическото налягане (еластична компресия!). Главната роля, разбира се, принадлежи на хепарин (predpochtitelneeispolzovanie фракционирани малки молекулни лекарства), следвани от дългосрочно приложение на непряк antikoagulyantov.V в момента той продължава да разработва нови инструменти, obladayuschihantitromboticheskoy aktivnos Tew (рекомбинантен хирудин, тромбин peroralnyeingibitory, пентазахариди и др.). Как effektivnymokazhetsya тяхното клинично приложение ще покаже близкото бъдеще.

литература
1. Nordstrom М., Линдблад В., Bergqvist D., Kjellstrom Т. А prospectivestudy на падане на дълбока венозна тромбоза в рамките на определен urbanpopulation. J Intern Med 1992- 232: 155-60.
2. Haas S. управление на венозен тромбоемболизъм. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers Т.М., Agnelli G., Hull R.D. и др. Антитромботичната therapyfor венозна тромбоемболична болест. Гърди 1998- 114: 561S-578S.
4.Barkagan ZS Есета антитромботична farmakoprofilaktiki iterapii. М., 2000- 148 стр.