Антибиотична терапия на усложнена пневмония

P

Lung абсцес legkogoAbstsess - ограничена част legochnogonekroza инфекциозна етиология единствен или dominiruyuscheypolostyu размер от 2 mm или повече. Когато има множество единствен polosteyili кухина на по-малко от 2 см в диаметър се използва, терминът "некротизиращ или некротизиращ пневмония". Фигура 1. етиологични фактори и разрушителен abstsediruyuscheypnevmonii

Фиг. 1. Радиоснимки grudnoykletki. Air абсцес кухина с хоризонтално ниво на течност левия бял дроб.

Таблица 1. анаеробни микроорганизми, причиняващи аспирационна пневмония [J.Mangino и R.Fass, 2000]

Antibakterialnyhpreparatov Таблица 2. активност ин витро срещу микроорганизми, причиняващи abstsediruyuschuyupnevmoniyu

Таблица 3. Режими empiricheskoymonoterapii абсцес пневмония

Таблица 4. Режими empiricheskoykombinirovannoy терапия абсцес пневмония

Фиг. 2. Боядисани от Gramupreparat храчки получени от пациенти с аспирационна пневмония, усложнена от абсцес на белия дроб, причинени от стрептококи и анаеробни бактерии polostirta.

Таблица 5. Режими etiotropnoyterapii абсцес пневмония, причинена от S.aureus или K.pneumoniae

Фигура 2. Клинични признаци, предполагащи инфекция с пневмония, плеврален излив privnebolnichnoy

• Запазване на треска >38 ° С или повтарящи температура на фона на антибиотична терапия.
• Външен вид или usilenieboley в гърдите при дишане.
• Повишена диспнея.
• Продължавайки левкоцитоза.
• Увеличаването на гама pritupleniyapri перкусиите.
• Появата на анемия.
  

Фигура 3. Етиологичната strukturaempiemy плевра (Т. Barlett и S. Finegold, 1974)

Фиг. 4. Радиоснимки grudnoykletki. Емпием.

Видео: 15-17 октомври 2014

Фиг. 5. Диагностичен plevralnayapunktsiya

Видео: Пневмония

Таблица 6. Микроорганизми vydelennyeu пациенти с плеврален емпиема (в%) [J.Mangino и R.Fass 2000]

Таблица 7. Режими antibakterialnoyterapii емпием

Не всички придобити в обществото инфекции на дихателните пътища etiologicheskieagenty състояние vyzyvatdestruktsiyu белодробната тъкан. За най-голяма степен това е типиченза стафилококус ауреус, Клебсиела пневмония, znachitelnorezhe - за стрептококова пневмония.През последните години, това показва ролята на стрептококи от група А (Streptococcuspyogenes) При разработването на некроза на белодробната тъкан. Пневмония vyzvannayaetimi микроорганизми често сложни и унищожаване nekrozomlegochnoy тъкан с възможно последващо образуване ogranichennoykapsuloy кухина изпълнен с некротична тъкан. На rentgenogrammeopredelyaetsya огнище (I) запечатване белодробна тъкан, където zametnyuchastki осветление. Когато комуникацията с абсцес кухина дефинирани bronhomrentgenologicheski gorizontalnymurovnem въздушна кухина с течност (фиг. 1). Стафилококова унищожаване на белите дробове obychnoharakterizuetsya с няколко малки кухини, които narentgenogramme определени като нехомогенна осветление suchastkami инфилтрация. за K.pneumoniaeповече характерни за образуването на една голяма абсцес.
Друга група от микроорганизми, причиняващи destruktivnuyupnevmoniyu - анаеробни бактерии. Анаеробите заемат водеща ценност етиология аспирационна пневмония, razvitiyakotoroy на основните механизми се аспирира орофарингиалните секрети. Aspiratsiyanebolshih възлиза орофарингеални секрети в настъпва zdorovyhlyudey по време на сън, но поради мукоцилиарния клирънс, кашлица рефлекс действието на макрофаги и други фактори на белия дроб mestnoyzaschity е бързо елиминиране на бактерии от nizhnihotdelov дихателните пътища и те остават стерилни. Когато defektahmestnogo или системно имунитет, но също така в случай на повече vyrazhennoyaspiratsii заболявания, дължащи се на различни микроорганизми rotovoypolosti (най-често -. Аеробни Streptococci орално ianaeroby, Фигура 2) може да проникне в бронхите и алвеолите и vyzyvatvospalenie белодробната тъкан и разрушаването му.

Фактори, които допринасят за аспирация:

• алкохолизъм
• епилепсия
• невромускулни заболявания
• мозъчен инсулт
• Нарушено съзнание razlichnogogeneza
• Заболявания на венците и зъбите
• заболявания на хранопровода и обратен хладник soprovozhdayuschiesyadisfagiey.

Анаеробни микроорганизми, причиняващи аспирационна пневмония и унищожаване на белодробна тъкан са показани в таблица. 1.
Развитието на унищожаване белодробната тъкан и abstsedirovaniesuschestvenno влоши прогнозата на заболяването. Според S.Finegold (1999), смъртността от пневмония разрушителна анаеробно etiologiisostavlyaet около 25% и дори по-висока, в случай S.aureus и K.pneumoniae.
Етиологичните фактори и разрушителни abstsediruyuscheypnevmonii показани на фигура 1.
При избора на антибактериални terapiiabstsediruyuschey пневмония е необходимо да се помисли за възможната роля на аеробна (S.aureus, K.pneumoniae) И анаеробни бактерии (таблица. 2). По-рано, като средство startovoyterapii обикновено препоръчва бензилпеницилин. Въпреки sleduetuchityvat, че лекарството не е активен срещу K.pneumoniae,В допълнение, по-голямата част от стафилококи щамове момента vremyaustoychivy за бензилпеницилин. В клинични проучвания bylapokazana голяма клинична ефикасност в сравнение с klindamitsinapo бензилпеницилин.
Клиндамицин и линкомицин шоу високо aktivnostv срещу стафилококи и анаеробни бактерии, а често и като средство rassmatrivayutsyav 1-ва линия на лечение на абсцес pnevmonii.Odnako значително повишаване на стабилността на анаеробни групи през последните години,Bacteroides Fragilisда линкозамиди (20% или повече). В допълнение, лекарства са активни срещу Грам-отрицателни бактерии
Метронидазол има висока активност votnoshenii всички анаеробни бактерии, но няма никакъв ефект върху аеробни бактерии, така че трябва да се прилага само в комбинация с други средства.
Най-балансиран ефект върху aerobnyei анаеробни микроорганизми, които причиняват пневмония абсцес притежават инхибитор защитени карбапенеми и пеницилини, kotoryi момент може да се разглежда като емпирична optimalnyhsredstv монотерапия на (таблица. 3). Потенциално takimzhe балансирано действие и имат нови лекарства pokoleniyaftorhinolonov (моксифлоксацин, гемифлоксацин), но им effektivnostpri абсцес на белия дроб изисква клинично потвърждение.
Някои много активни лекарства, често ispolzuemyedlya лечение на пневмония не притежава надеждна otnosheniianaerobnyh микробната активност и изискват комбинираната smetronidazolom цел или Линкозамидите. Те включват всички tsefalosporinyi възрастните флуорохинолони - ципрофлоксацин, пефлоксацин (Таблица. 4).
Трябва да се отбележи ниски антибиотици в клиничната effektivnostaminoglikozidnyh разрушителна пневмония. Etoobyasnyaetsya, от една страна, естествено резистентност към аминогликозиди anaerobnyhbaktery, от друга страна - etihpreparatov активност е значително намалена в кисела среда абсцес кухина.
Понастоящем той запазва znacheniepri хлорамфеникол при лечението на белодробна нагнояване, но токсичност preparataogranichivaet неговото прилагане.
Когато разрушителна стафилококова терапия pnevmoniiprogramma антибиотик се определя като се вземат предвид чувствителността наS.aureus Метицилин (оксацилин). В случай на щамове metitsillinchuvstvitelnyh otmechaetsyahoroshaya клинична ефикасност оксацилин, tsefalosporinovI-II поколение, амоксицилин / клавуланат, линкозамиди. Когато vydeleniimetitsillinrezistentnyh щамове (в момента rezistentnyeshtammy започнаха да се появяват не само в болница, но също така и най-vnebolnichnyhinfektsiyah) най-надеждни гликопептиди (ванкомицин) и novyypreparat линезолид, принадлежащи към класа на оксазолидинони. Nesmotryana кратък период на употреба, линезолид и се zarekomendovalpri лечение и стафилококови инфекции благоприятно с vankomitsinahoroshey поносимост и възможност за поглъщане. Нашата nebolshoyopyt също показва висока производителност linezolidapri пневмония стафилококи.
Най-надеждният начин на емпирични antibakterialnoyterapii абсцес пневмония K.pneumoniae,са карбапенеми, цефепим и тикарцилин / клавуланат, uchityvayavozrosshuyu през последните години, тази резистентност поколение цефалоспорин mikroorganizmak II-III в резултат на производството на бета-laktamazrasshirennogo спектър. Когато потвърждение на чувствителността K.pneumoniaeцефалоспорини pokoleniyaoni III може да се използва заедно с флуорохинолони (виж таблица. 5).
Задължително условие за адекватно лечение е abstsediruyuscheypnevmonii antibakterialnoyterapii достатъчна продължителност. По принцип се препоръчва антибиотици за 3-4 Неди повече. Опитът показва, че когато времето bystrogoklinicheskogo ефект на антибиотична терапия може bytsokrascheny до 2 седмици, но стафилокок инфекция изисква primeneniyaantibiotikov в продължение на 3 седмици.

Емпием plevryEmpiema - заразен parapnevmonicheskiyplevralny излив е рядко, но сериозно усложнение на пневмония bakterialnoyvnebolnichnoy. Плеврален излив се наблюдава при около 40% от случаите на пневмония придобита в обществото, но в повечето не се среща sluchaevinfitsirovaniya излив и се оставя samostoyatelno.Letalnost с плеврален емпием, според различни автори, от 2 до 50%, с най-сериозни за възрастни хора прогнози характерни и имунокомпрометирани пациенти. Перспективата също znachitelnouhudshaetsya при селекция на резистентни щамове на патогени, забавяне на началото на интензивно лечение и подходяща антибиотична терапия.
Ако белодробен абсцес причинява микроорганизми в състояние да доведе до некроза и унищожаване на белодробната тъкан, плеврата toempiemu да причинява микроорганизъм pronikshiyv плевралната кухина. Това потвърждава широки достатъчно perechenpotentsialnyh патогени емпиема които predstavlenv маса. 6. Трябва да се отбележи, че в повечето случаи два или повече възбудител zabolevaniyabylo разпределени, което прави empiemuinfektsiey поли-микробна. В почти половината от случаите е предизвикал etooslozhnenie асоциация на аеробни и анаеробни микроорганизми (фиг. 3). Анализ динамика структура етиологичната емпием проведени J.Bartlett (1999), показват, че от 90-те umenshilasetiologicheskaya на роля S.pneumoniae, S.pyogenesи по-голяма стойност S.aureus,анаеробни бактерии.
Като се имат предвид основните различия в etiologiineoslozhnennoy пневмония и емпием и sereznyyprognoz, най-важно е може би по-рано raspoznavanieetogo усложнения. За емпиема rentgenologicheskayakartina типична характеристика (фиг. 4), която, обаче, се вижда от rasprostranennomporazhenii. По-чувствителен метод е kompyuternayatomografiya. метод на научните изследвания Свързването е plevralnayapunktsiya с анализ на плеврален излив и mikrobiologicheskimissledovaniem. Отличителните черти на заразени от неинфектирани plevralnogovypota ексудат са:
- гноен ексудат;
- увеличен брой на левкоцити (над 15 000 в 1 мл), с преобладаване на неутрофили;
- съдържание на глюкоза на по-малко от 40 г / л, с neinfitsirovannomekssudate - 40-60 г / л;
- рН < 7,1;
- nalichiebaktery микроскопия или положителен kulturalnogoissledovaniya.
Най-важното за прогнозиране и управление на пациент са opredeleniyataktiki рН плеврален излив и dannyemikroskopii цвят подготовка. При рН стойности <7,2 и идентифициращи бактерии в оцветените образеца трябва provoditdrenirovanie плевралната кухина.
Като се има предвид сериозната прогнозата на плеврален емпием, е препоръчително да се извърши диагностика плеврална пункция uvseh пациенти с пневмония усложнени от важни изследвания плеврална vypotom.Eto необходимо за предполагаеми plevralnogovypota инфекция и емпием. При провеждането pleurocentesis neobhodimzabor материал в три епруветки: 1) клиничен biohimicheskogoissledovaniya микроскопия и оцветени preparata- 2) за микробиологични изследвания е sterilnayaprobirka 3) за проучване на микобактерии.
Клинични признаци, позволяващи zapodozritinfitsirovanie плеврален излив в придобита в обществото пневмония, както и методи за събиране на материал в диагностичен plevralnoypunktsii е показано на Схема 2 и Фиг. 5, съответно.
Антибиотична терапия на плеврален емпием сложност predstavlyaetznachitelnye. Трябва да се подчертае, че антибиотиците imeyutopredelyayuschee стойност само на най- rannihetapah на това усложнение, впоследствие само svoevremennyykompleksny подход за лечение може да има положителен ефект: дренаж + хирургия + антибиотици + fibrinoliticheskayaterapiya.
Антибиотична терапия може емпиемасе счита за достатъчно, ако избраният състав (и) има стабилна активност в otnosheniivseh групи основни патогени:
S.aureus + S.pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides SPP. + Peptostreptococcus SPP. + Fusobacterium SPP. (Табл. 6).
От тази гледна точка, най-надежден режим monoterapiikarbapenemy инхибитор защитено пеницилини antipsevdomonadnye, но нивото на устойчивост на грам-отрицателни бактерии poslednimpreparatam за напоследък се увеличи значително. Potentsialnovysokoeffektivny също цефалоспорини III-IV, и флуорохинолони поколение, но всички те изискват комбинираните целите с linkozamidamiili клиндамицин (таблица. 7). Както при белодробен абсцес, effektivnostaminoglikozidnyh антибиотици при лечението на плеврален емпиема vyzyvaetobosnovannye съмнение.
За съжаление, почти няма клинични проучвания за ефективността dannyekontroliruemyh razlichnyhrezhimov антибиотично лечение на плеврален емпием. Трябва да се подчертае, че въвеждането на antibakterialnyhpreparatov в плевралната кухина не е оправдано и няма preimuschestvpo сравнение с тяхното системно приложение.