Therapy-хипертонична криза

Opredelenieponyatiya. Хипертонична криза (НС) - изискване neotlozhnoyterapii внезапно повишаване на систолното и диастолното arterialnogodavleniya (BP) индивидуално над обичайните броят на пациентите, stradayuschiharterialnoy хипертония (АХ), придружен от дисфункция система vegetativnoynervnoy и печалба от мозъчни разстройства, бъбречна koronarnogoi обращение.
Основните причини. GK predstavlyaetsoboy рязко влошаване на симптомите присъщ AG. В podavlyayuschembolshinstve случаи да доведе до невъзможност да се установи повишаване на кръвното налягане, в този случай говорим за есенциална хипертония. бъбречно заболяване yavlyayutsyaprichinoy увеличение симптоматично кръвното налягане при 2-3% от случаите, 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya причинява различни заболявания nadpochechnikov- Кушинг синдром и феохромоцитом - възникнат в еднаква kolichestvesluchaev не повече от 0.1%. Внезапно повишаване на кръвното налягане може да provotsirovatsyanervno-травма, консумация на алкохол, остър отказ kolebaniyamiatmosfernogo налягане антихипертензивна терапия и др GKmozhet бъде причинено от два основни механизма .:
1. съдова - увеличаване на общия perifericheskogosoprotivleniya чрез увеличаване вазомоторен (neyrogumoralnyevliyaniya) и базално (с натриев задържане) артериоли тон.
2. Сърдечна механизъм - увеличение serdechnogovybrosa поради увеличаване на сърдечната честота, кръвното obematsirkuliruyuschey (Ск), контрактилитета на миокарда.
Класификация. От гледна точка на opredeleniyaobema необходимо лекарствена терапия и оценка на прогноза на predstavlyayutinteres две класификации, основани на клиничната картина на Гражданския процесуален кодекс.
А. В зависимост от tsentralnoygemodinamiki функции разграничи хиперкинетично и hypokinetic krizy.GK първия вид (хиперкинетично) се наблюдават по-често на rannihstadiyah AG развива остро, придружен от възбуждане на пациентите изобилие "вегетативни признаци" (Мускулен тремор, изпотяване, червени петна по кожата, сърцебиене, полиурия до края на криза, inogdaobilny редки изпражнения) и се процедира кратко (не повече от 3-4ch). За тези кризи характеризират sistolicheskogoAD преференциално увеличение, увеличение на пулса налягане, повишаване на сърдечната честота, разпространението на адреналин, което е известно, че притежават sposobnostyupovyshat метаболизъм причина хипергликемия, тахикардия, rostsistolicheskogo налягане.
Гънките втори тип (hypokinetic), произтичащи, като правило, в по-късните етапи на iskhodnogourovnya заболяването срещу високо кръвно налягане, характеризиращ се с по-малко остър начало, по postepennoerazvitie относително дълги (от няколко часа до 4-5dney) и тежко протичане. Тези пациенти показват летаргични, zatormozhennymi.U са особено изразени мозъка и сърдечни симптоми. Sistolicheskoei диастолично налягане е много висока в тези случаи, но preobladaetpodem диастолното налягане, пулса налягане така neskolkoumenshaetsya. Тахикардия отсъства или е изразено HA neznachitelno.Dlya втория тип се характеризира с преобладаването на кръв норепинефрин, които предимно увеличава периферното съдово съпротивление, съответно диастолното налягане.
Б. клиничното протичане разграничи neoslozhnennyei сложно GC. Възможни усложнения: хипертензивна енцефалопатия, церебрален оток (характеризираща се с главоболие, sputannostyusoznaniya, тежко гадене и повръщане, конвулсии, кома) - ostroenarushenie мозъчното кръвообращение с появата на фокусното nevrologicheskihrasstroystv- еклампсия, сърдечна недостатъчност (vetom случай пулса става често, сърдечни звуци са глухи, в nizhnihotdelah белите дробове започват auscultated неизказан застой hripy- разработване атака на сърдечна астма, в тежки случаи oteklegkih) - с развитието на атака enokardii или инфаркт на миокарда, аортна аневризма разслояване (основният симптом - жестока bolv в гърдите, но понякога е вълнообразно, разпространява и към гърба и neredkorasprostranyayuschayasya в епигастриума региона с развитието на клиничната картина в tipichnyhsluchayah shoka- зависимост от lokalizatsiirasslaivaniya възможни смущения в кръвообращението в басейн osnovnyhbryzheechnyh съдове с развитието на чревна непроходимост - aortalnayanedostatochnost, перикардната тампонада, церебрална исхемия и spinnogomozga, разбира се).
Брой на повиквания на ОС (за dannymSS и NMP в Москва), представени в таблица. 1 показва броя на обажданията obuvelichenii за бягане - от 22 529 през 1995 година. до 26 794 през 1999 г. Броят на хоспитализирани пациенти takzheuvelichilos през последните 5 години от 1,5 пъти - 9723-15 766.Takim, ОС остава доста честа причина obrascheniyabolnyh медицинска помощ и като се има предвид razvitiyatyazhelyh възможност и дори фатални усложнения, изисква adekvatnoyneotlozhnoy предоставяне на помощ в доболнична фаза.
Диагностични критерии. DiagnostikaGK въз основа на следните основни критерии:
1. По отношение на внезапна поява.
2. Индивидуално високо покачване на кръвното налягане.
3. Наличието на субективна и обективна simptomovtserebralnogo и сърдечна вегетативната характер. Чрез subektivnymsimptomam включват главоболие, несистемен световъртеж, гадене и повръщане, замъглено зрение, фалшива стенокардия, сърцебиене ipereboi на сърцето, задух. Цел - възбуждане ilizatormozhennost, втрисане, мускулни тремори, влажност igiperemiya кожата, ниска температура, симптоми на преходна фокална narusheniyv централната нервна sisteme- tachy или брадикардия, екстрасистоли-клинични и електрокардиографски признаци на хипертрофия и разцепване levogozheludochka- акцент II тон над aortoy- признаци sistolicheskoyperegruzki левокамерна ЕКГ като STi депресия сплескване на Т вълната в лявата гърдите води.
При поставяне на диагнозата "хипертонична криза", С хирургическа анализ на лекар "линейка" трябва poluchitotvety на следните въпроси (Таблица 2.):
Таблица 1. Структура на разговори с пациенти на GC SS и NMP Москва от 1995 до 1999

Таблица 2. Списък на въпроси, необходими за диагностика на GC

Таблица 3. GC Differentsirovannayaterapiya

грешки пречиствателни Chastovstrechayuschiesya. Висока вероятност razvitiyaoslozhneny HA с посредствено това втвърдяване (прекомерно или недостатъчно), изисква подходяща дестинация medikamentoznoyterapii доболнична.
А. Грешки поради ustarevshimirekomendatsiyami частично запазена в някои sovremennyhstandartah грижи в доболнична фаза.
Различни neotlozhnoymeditsinskoy стандарти за грижа за пациенти за лечение на HA включват nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu терапия (клонидин инжекция) и differentsirovannoev в зависимост от вида на лечението HA (Dibazolum интравенозно или интрамускулно, интравенозно пропранолол, дроперидол интравенозно). Това rekomendatsiivyzyvayut редица сериозни възражения: използването на клонидин ogranichivaetplohaya предвидим ефект (с изключение на kollapsavozmozhno дори повишаване на кръвното налягане, поради първоначалната стимулация на перифернаа-адренергични рецептори). В същото време, вероятността razvitiyapobochnyh клонидин ефекти, е високо - vyzyvaetsuhost лекарство в устата, сънливост, колапс. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym няма ефект, то е рядко ефективни при монотерапия може да се прилага само при опасност от остра обръщение narusheniyamozgovogo (вж. И т.н.). Интравенозна инжекция от лекар propranololatrebuet определени умения и може да доведе до сериозни усложнения, и дроперидол е показан само когато възбудено експресия bolnyh.Rasprostranennoe интрамускулно сулфат magneziine неефективни само в повечето клинични ситуации, notonly изключително болезнено и неудобно за пациента, но също chrevatorazvitiem усложнения, повечето от които са неприятни - abstsessyagoditsy. В допълнение, към днешна дата има редица boleeeffektivnyh и безопасно средство за бързо коригиране povyshennogoAD.
Б. Грешки поради други причини
Когато HA не е оправдано използването на лекарства, които не разполагат с хипотензивно действие, като аналгетици ispazmolitiki.
Основните направления на терапия. Обем iadekvatnost аварийно доболнична znachitelnoystepeni да се определи вероятността от развитие на усложнения на Гражданския процесуален кодекс, а оттам и прогнозата на заболяването. Терапия има за цел да:
1. постепенното намаляване на кръвното налягане от 20-25% източник comparisonwith при лечение на неусложнена HA (perifericheskogosoprotivleniya редукция, вазодилатация, когато hypokinetic изпълнение криза, тахикардия и намаляване корекция сила на сърдечните контракции prigiperkineticheskom kriza изпълнение).
2. Бързото понижаване на кръвното налягане от 20-30% източник comparisonwith при лечението на сложно GK razvitiyaneobratimyh да се предотврати промяна в сърцето, мозъка, и смъртта на корекцията за пациент вече разработени усложнения.
Използва се за тази доза sredstvapredstavleny в таблица. 3.
1. постепенното намаляване на кръвното налягане от 20-25% източник comparisonwith при лечение на неусложнена GK. Медикаментозно лечение на тази ситуация не трябва да бъде агресивен, трябва да се помни ovozmozhnyh прекомерни усложнения на антихипертензивна терапия - medikamentoznyhkollapsah и церебрален кръвен поток намалява с развитието на исхемия golovnogomozga. Особено внимание следва да бъде намаляване на кръвното налягане при вертебробазиларната-bazilyarnoynedostatochnosti и поява на фокусното неврологично simptomatikina фон GC. Саморегулацията на цифрите мозъчното кръвообращение sohranyaetsyapri в систоличното и диастоличното кръвно налягане с около 25% по-ниски от обичайните им стойности за пациента - той е минимално dopustimyyuroven. Тъй като намаляване на налягането може въпреки това да бъде остър, пациентът по време на спешно лечение трябва nahoditsyav хоризонтално положение.
Терапия A. неусложнена kriza tselesoobraznonachinat с получаване 10-20 мг нифедипин препарат под от езика osobennopokazan в hypokinetic GK изпълнение. Получаване otlichaetsyahoroshey предвидима терапевтичен ефект: в podavlyayuschembolshinstve случаи 5-30 минути след започват постепенно padeniesistolicheskogo и диастоличното кръвно налягане (20-25%) и подобрена samochuvstviepatsientov, която позволява да се избегне неудобно използване patsientaparenteralnogo на антихипертензивни лекарства. Klinicheskienablyudeniya показват, че ефикасността е по-висока, оригинални показателите за BP chemvyshe. Трябва също да се отбележи, че с vozrastomeffektivnost нифедипин се увеличава, така че първоначалната доза preparatapri лечение HA в напреднала възраст по-малко от molodyhpatsientov. При липса на ефект на нифедипин рецепцията може да povtoritcherez 30 минути. Продължителност на действие, предприето така obrazompreparata - 4-5 часа, което ви позволява да се започне в момента терапия за избор planovoygipotenzivnoy. Възможни нежелани реакции на нифедипин svyazanys му съдоразширяващо действие: хипотония при sochetaniis рефлекторна тахикардия и сънливост, главоболие, виене на свят, зачервяване на лицето и шията. Със специална употреба ostorozhnostyunifedipin при пациенти с остър коронарен недостатъчност (инфаркт на миокарда, нестабилна ангина), тежък serdechnoynedostatochnostyu, в случай на тежка левокамерна хипертрофия (аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия), atakzhe с остър исхемичен инсулт.
Малко по-малко ефективно приемане под езика ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego ензим (АСЕ) инхибитор каптоприл при доза от 25-50 mg, като отговорът на лекарството е по-малко предсказуеми (vozmozhnorazvitie колапс). С сублингвално каптоприл gipotenzivnoedeystvie развиващите се след 10 минути и продължава около 1 час. Sublingvalnyypriem клонидин има предимства пред нифедипин (на isklyucheniemkrizov свързаните с отмяната на редовния прием клонидин). Разбира се, приема на клонидин противопоказан при брадикардия синдром slabostisinusovogo възел, AV-блокада II-III клас-нежелателно primeneniepri си депресия.
Б. хиперкинетичен изпълнение GC effektivensublingvalny пропранолол в доза 10-20 мг, на бета-блокери vnutrivennoevvedenie възможно само ако tschatelnogomonitorirovaniya кръвно налягане, сърдечен ритъм и ECG. Начало на действие -първи минути след прилагане, максимален ефект се наблюдава след 30 минути.
2. бързото понижаване на кръвното налягане с 20-30% през сложен източник comparisonwith HA за да се предотврати развитието на neobratimyhizmeneny на сърцето, мозъка и смъртта на пациента и korrektsiyauzhe развиват усложнения обикновено изискват parenteralnogovvedeniya медикаменти.
трябва да се счита за много безопасен и ефективен sredstvomdlya гладка намаляване на кръвното налягане за parenteralnogoprimeneniya АСЕ инхибитори, по-специално - и еналаприлат kvinaprilat, predstavlyayuschiesoboy активен метаболит на еналаприл и квинаприл sootvetstvenno.Enalaprilat прилага интравенозно в продължение на 5 мин мг-doze0,625-1,25 kvinaprilat - при доза от 2,5-5 мг. АСЕ инхибитори blokiruyutprevraschenie ангиотензин I angiotenzinII мощен вазоконстриктор и по този начин намаляване на периферната резистентност. Когато възникне etomne рефлекторна тахикардия защото oposredovannayaangiotenzinom стимулиране на симпатиковата нервна система и блокиран (намалява освобождаването на норадреналин от нервните окончания). Vnutrivennoevvedenie АСЕ инхибитори, особено за пациенти с CCвлошаване на заболяване на коронарната артерия, застойна сърдечна недостатъчност (при използването на antagonistovkaltsiya, включително corinfar нежелано). Когато vnutrivennomvvedenii еналаприлат започне ефект се наблюдава след прилагане на 15 minposle максимално действие - след 30 минути, prodolzhitelnostdeystviya -. Около 6 часа Когато интравенозно kvinaprilata nachaloeffekta наблюдавани 30-60 минути след инжектирането, максималното действие на 2 часа, продължителността - над 12 часа . в сравнение с каптоприл aktivnymmetabolitom - kaptoprilatom еналаприлат в 15, AV kvinalaprilata - 214 пъти по-голям афинитет за ензим konvertiruyuschemuangiotenzin, което води главно dlitelnostterapevt Matic действие на лекарства. Противопоказания: бъбречна артериална стеноза gipotoniya- arteriy- държавни posletransplantatsii pochki- хемодинамично значима аортна стеноза, митрална клапа, хипертрофична kardiomiopatiya- бременност лактация. Използването на АСЕ инхибитори когато eklampsiiberemennyh не е показан.
Б. В сериозен риск неврологични simptomatikes от развитие на остра церебрална krovoobrascheniyatselesoobrazno интравенозно dibasol, магнезиев сулфат, аминофилин.
Dibazol (5-10 мл от 0.5% разтвор на) Има умерена хипотоничен ефект - рязко snizhenieAD може в тази ситуация да се влоши състоянието на пациента. Ефект dibazolapri HA причинява намаляване на сърдечния дебит и rasshireniemperifericheskih кораби поради своята спазмолитично deystviya.Posle хипотензивен ефект на интравенозно приложение на dibasol razvivaetsyacherez 10-15 минути и продължава 1-2 часа възможните странични effekty- парадоксално преходно повишаване ad- понякога -. Povyshennayapotlivost, горещи вълни, замайване , главоболие, гадене, алергични реакции. Противопоказания: тежка сърдечна недостатъчност, свръхчувствителност към лекарството.
Магнезиев сулфат има съдоразширяващо, антиконвулсант седативно действие, намалява мозъчен оток. Primenenieego специално е показано на ХК, придружен развитие sudorozhnogosindroma (особено за еклампсия на бременност), както и вентрикуларни аритмии pripoyavlenii срещу повишаване на кръвното налягане. Poskolkutrebuetsya бърз терапевтичен ефект, 5-10 мл 20 или 25% разтвор на лекарството се прилага интравенозно на бавно за 5-7 минути (пациенти в напреднала възраст особено внимателно така kakvozmozhny дихателни нарушения), хипотензивния ефект razvivaetsyacherez 15-25 минути след администрирането. Странични ефекти skorostivvedeniya зависят от лекарството и намаляването му могат да бъдат предотвратени - etochuvstvo zhara- potlivost- дихателните diskomfort- замайване, респираторна депресия и CNS със значително предозиране (калциев kupiruyutsyahloridom). Магнезиев сулфат protivopokazanopri AV-блокада II и III клас-бъбречна недостатъчност.
Аминофилин (10 мл 2,4% разтвор vnutrivennostruyno или инфузия), както е показано на усложнение tserebralnymirasstroystvami криза. Получаване малко понижава кръвното налягане, упражнява umerennoediureticheskoe ефект, подобрява мозъчното кръвообращение. Pozhilympatsientam аминофилин прилага с повишено внимание поради vozmozhnostirazvitiya тахикардия и сърдечна аритмия. Protivopokazanoprimenenie аминофилин в епилепсия, в острата фаза infarktamiokarda, пароксизмална тахикардия, чести недоносени удара.
Б. Приложение на диуретици показани glavnymobrazom с едновременното смачкан остра левокамерна недостатъчност, и за повишаване на кръвното налягане при пациенти с конгестивна serdechnoynedostatochnostyu, хронична бъбречна недостатъчност. Furosemidvvodyat интравенозно (2.6 мл) - също са възможни сублингвално priemfurosemida 40mg. Хипотензивно действие развива cherez2-3 минути след прилагането и в първия етап поради vazodilatiruyuschimisvoystvami лекарството (разширява периферните вени намалява пренатоварването), и след това да се намали в диуретично действие и БКК. не Mochegonnyepreparaty замени действието на други антихипертензивни средства (poskolkuv повечето случаи се дължи на вазоконстрикция от Гражданския процесуален кодекс, когато normalnomili дори намалява CBV) и да допълва и подчертава техния ефект. Primeneniemochegonnyh не означава, показан в развитието на фона на кризата mozgovoysimptomatiki, еклампсия. От друга страна, когато HA усложнение не otekomlegkih показано прилагане б-блокери (например, пропранолол) и antagonistovkaltsiya (включително нифедипин).
G. В случай на ХК усложнява от тежка ангина, инфаркт на миокарда или остра левокамерна недостатъчност при липса на тежки церебрални симптоми показани vnutrivennoekapelnoe прилагане нитрати (нитроглицерин или изосорбид dinitratavnutrivenno капково при скорост от 0.5-10 мг / кг / мин). Gipotenzivnoedeystvie се развива в рамките на 2-5 минути от началото на инфузията. Vozmozhnyepobochnye ефекти - главоболие, гадене и тахикардия.
При разработването на фона krizaanginoznogo хипертонична състояние, тахикардия и аритмия, rasslaivaniyaanevrizmy аорта и в отсъствие на сърдечна nedostatochnostitselesoobrazno като интравенозно б-блокери. Neobhodimoeuslovie - възможност за цялостно проследяване на кръвното налягане, chastotyserdechnyh процент и електрокардиограма (поради риск от брадикардия, сърдечен блок и т.н.).
D. Когато се експресира възбуждане, безпокойство, strahesmerti и вегетативни симптоми (тремор, гадене и т.н.) е понякога (макар и не често) става необходимо да се използват лекарства с успокоително и хипнотичен ефект: дроперидол (2 мл 0,25% разтвор в 10 мл изотоничен натриев хлорид natriyavnutrivenno струя) и диазепам (10 мг - 2 мл от 0.5% разтвор vnutrimyshechnoili интравенозно бавно). Дроперидол има sobstvennymdostatochno изразено хипотензивно действие, прилагането protivopokazanopri екстрапирамидални разстройства. Диазепам особено pokazanpri усложнение от хипертонична криза развитие на конвулсивно sindroma.V същото време трябва да се вземат под внимание факта, че успокоително и да snotvornyesredstva "вид силикон" неврологична клиника, диагностика zatrudnyayasvoevremennuyu GC усложнения, по-специално narusheniyamozgovogo обращение.
Д. За бързо корекция на високо кръвно налягане pripodozrenii кори аортни аневризми (когато optimalnyyuroven систоличното кръвно налягане - 100-120 mm Hg) се използва vnutrivennoevvedenie натриев нитропрусид, в отсъствие - нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат) или нифедипин (10-20 мг сублингвално) vsochetanii интравенозно б-блокери (пропранолол - 1 мг всеки 3-5 Myndo постигне сърдечната честота 50-60 1 мин или dodostizheniya общата доза от 0.15 мг / кг). нетолерантност б-блокери верапамил се използват интравенозно doze0,05 мг / кг.
Zh представлява особен проблем kupirovaniekateholaminovogo криза в феохромоцитом. Средства за избор на etoysituatsii - fentolamin- 5 мг сух лекарство в rastvoryayutv флакон 1 мл вода за инжектиране и се прилага интравенозно (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 мг за оценка на чувствителността на лекарството). Povtornoevvedenie възможно всеки 5 минути същата доза за намаляване AD.Blokada постсинаптичните а1-адренергични ефект заедно с фентоламин miotropnymspazmoliticheskim води до разширяване arteriyi вени, намаляване на общото периферно съпротивление и кръвното налягане. Preparatvyzyvaet повишена сърдечна честота и сърдечния дебит sokratimostimiokarda (главно поради blokirovaniyaa2 адреноцептор и повишават отделянето на норадреналин с) Ако интравенозно ефект развива в първата минута на приложение като достига пик след 5.2 минути от началото на инфузията и за приблизително 5 sohranyaetsyav -10 минути след нейното начало okonchaniya- deystviyaposle единична орална - 25-30 минути, 5-6 часа продължителност на действие-Противопоказания: остър миокарден инфаркт и други форми stenokardiyai. BS- хипотония, кардиогенен шок, изразена коронарна атеросклероза и церебрални артерии infarktmiokarda (остра или история), тежка stenokardiya- tyazheloeporazhenie pochek- гастрит, пептична язва stomach- povyshennayachuvstvitelnost към лекарството.
Не може да се изпраща, че прилагането б-блокери са противопоказани при феохромоцитом takkak стимулация а-адренорецепторен адреналин, когато са заключени б-adrenoretseptorahprivodit на периферната вазоконстрикция и допълнително narastaniyuurovnya АД.
След началото на антихипертензивния наблюдение терапия zhelatelnovrachebnoe за най-малко 6 часа за HA svoevremennogovyyavleniya възможни усложнения (предимно narusheniyamozgovogo циркулация и инфаркт на миокарда) и странични effektovlekarstvennoy терапия (например, ортостатична хипотония) Ако развитието на ортостатична хипотония препоръчваме postelnyyrezhim, мониторинг се извършва, когато ad- значителни може би snizheniiAD интравенозна капкова течности (например, изотоничен разтвор на натриев хлорид), с постоянство терапия gipotoniik добавя вазопресори (например, допамин). Разбира се, при спазване на хоспитализация, пациентите с първа CC и prioslozhnennom techenii- vkazhdom решава случай в останалите случаи.