Терапия-пневмония терапия антибиотик

Триумфалния успех на използването на пеницилин в големи stepenibyl предизвика рязък спад в смъртността в pnevmoniyah.V съвременната медицина използва широк арсенал antibakterialnyhsredstv че теоретично осигурява потискане на всяка mikroorganizmov.Tem поне клиничната практика показва, че naznachenieantibiotikov не е абсолютна гаранция за успешен lecheniya.Bezuspeshnost антибиотична терапия може да се обясни с kakobektivnymi и субективни причини. Цел увеличение realnostyuyavlyaetsya епидемиологично значение преди maloizvestnyhvozbuditeley пневмония, като Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, пневмония, Mycobacterium с различни антибиотици вид chuvstvitelnostik спектър. Сериозен проблем е придобиването на антибиотик rezistentnostk много микроорганизми. Накрая, за да реалностите на sovremennoyzhizni трябва да включва увеличаване на броя на immunoskomprometirovannyhlits. Тия люде в напреднала възраст, пациенти, страдащи sereznymihronicheskimi zabolevaniyami- новообразувания, диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, алкохолна и narkomany- човек poluchayuschiekortikosteroidy и имуносупресори. Най-субективни причини mozhnootnesti грешки в диагнозата на пневмония и тактика antibakterialnoyterapii.

Видео: Odessans изправен само три вида грип

При диагностицирането на пневмония практикуващ neobhodimosrazu също определи програмата на антибиотична терапия че oznachaetvybor първа линия антибиотик, дневната си доза, начин на приложение primeneniyai множество. В следващите дни решени questionsAbout целесъобразността на антибиотично лечение и корекция на optimalnyhsrokah неговото прилагане. За успешното избора на антибиотик pervogoryada основно значение лекар epidemiologicheskoysituatsii ориентация в региона, включително информация за най-честата vozbuditelyahpnevmony и тяхната антибиотична резистентност. Съществено pravilnayaotsenka фон патология, природата на предходната терапия, история osobennosteyallergologicheskogo и обстоятелства pnevmonii.Krayne антибиотици важни солидни познания спектър и osobennosteyih приложение. Всички местни изследователи рано ignorirovalisfarmakoekonomicheskie въпроси, но се променя социално-ekonomicheskieusloviya изискват отчитане на разходите и предполагаемата лечение.

В момента, придобита в обществото пневмония и се разделя на vnutribolnichnye.Dlya практически цели такова разделение е достатъчно логично, защото от тези етиологични агенти на пневмония обикновено се различават и, съответно, да изискват различни подходи за лечение.

Най-честите придобити в обществото бактериални патогени pnevmoniyyavlyayutsya пневмококи, стрептококи и Haemophilus. В molodyhlits пневмония често се причинява инфектираните само и при лица над 60 години асоциация на патогени, 3/4 от които са представени sochetaniyamigrampolozhitelnoy и грам-отрицателни флора. Честота mikoplazmennyhi хламидийна пневмония се различава значително (4-20%) в zavisimostiot епидемиологична обстановка. Mycoplasma и Chlamydia infektsiibolee изложени младите хора.

Наречен вътреболнична пневмония, развила се след dvoei повече от един ден след приемането на пациента в болница. Podobnyepnevmonii разлика опасни обикновено vyzyvayutsyagramotritsatelnymi пръти и стафилококи, често rezistentnymik антибиотици.

Аспирационна пневмония понякога усложняват заболявания като kakinsulty, алкохолизъм, и обикновено се причинява от грам-отрицателни floroyi / или анаероби. Пневмония при пациенти с неутропения и / или fonerazlichnyh имунодефицитни може да бъде причинено от различни grampolozhitelnymii Грам-отрицателни организми (включително условен patogennoyfloroy), гъбички, микоплазма. При пациенти с HIV инфекция и пневмония harakternypnevmotsistnye mycobacterioses.

За да се установи по традиция се проведе bakteriologicheskoeissledovanie храчки. Количествено schitaetsyaneobhodimoy микрофлора, като диагностично важни са kontsentratsiibolee 1 милион микробни органи в 1 мл от слюнка. Определяне chuvstvitelnostimikroorganizmov антибиотик разкрива rezistentnyeshtammy и получи antibiotikogrammy е добър podsporemklinitsistu. Надеждността се увеличава микробиологично изследване, ако времето на храчки преди неговото посяване върху среда не prevyshayutdvuh часа и предварително направени орално изплакване, което намалява замърсяването на храчки горните dyhatelnyhputey флора. Резултатите от бактериологично изследване може bytiskazheny преди антибиотична терапия. Затова naiboleeubeditelny храчки данни култура взето преди lecheniya.K За ​​съжаление, повечето от проучването, проведено на фона на lecheniyaili след неуспех на антибиотична терапия в клиниката, както и храчки, разпределени микроорганизми несвързан ketiologii пневмония. Основният недостатък на този метод yavlyaetsyaego период от време - bakteriologicheskogoissledovaniya резултатите известен не по-рано от 3-4 дни, така че първият ред vyborantibiotika извършва емпирично. Vydeleniegemokultury е най-убедително, но mozhetbyt получено само с пневмония, настъпващ със bakteriemiey.Eto проучване още по-дълго време, zaklyuchitelnyerezultaty издаден на 10-ия ден. Честота на gemokulturypri кръвни култури за стерилност-висока, ако вземането на кръвни проби osuschestvlyaetsyavo студа и културите се провеждат отново. Естествено, chtopri кръвни проби на фона на антибактериална терапия veroyatnostvydeleniya понижено кръвно култура. Заложени лечението води почти nevliyaet така наречените методи nonculture podkotorymi реализират определяне на серумни антигени vozbuditeleyi специфични антитела към него с помощта на индиректна имунофлуоресценция (RNIF) или свързване на комплемента (РСК). Някои от патогени, които са трудни за диагностика култура (Legionella, mikop-LAZMA, хламидия, вируси), най-често идентифицирани serologicheski.Vyyavlenie антигенемията се смята за един от най-точен metodovpostanovki етиологичната диагноза сравнима с gemokulturoy.Pri оценка на специфични титри на доказателства антитяло: 4-kratnayaserokonversiya, тогава има увеличение в титрите на антителата до четири пъти сдвоен серуми, взети през интервал от 10-14 дни. По този начин, на серотипа също има значителен недостатък, тъй като pozvolyaetustanovit етиологичната диагноза е само ретроспективно.

За да се експресира методи включват определяне на антигени в кръвни намазки от лигавицата mokroteili използват директна имунофлуоресценция (IFA). Не трябва да се пренебрегва и приблизителен метод - mikroskopieymazka храчки, грам-оцветени. Естествено, това metodsleduet прилага за започване на антибиотична терапия. Когато храчки намазка микроскопия може да прави разлика пневмококи, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, и най-малко, да определят превес на грам-положителни или грам-отрицателни храчки флора, което, всъщност, има стойност, за да изберете първия антибиотик ryada.Pokazatelno, че дори и с използването на всички естествени числа задънена inekulturalnyh методи, за да се установи етиологията на пневмония udaetsyalish половината от пациентите, а често се среща в ретроспекция, а не в ранните етапи на болестта. При поставяне на диагнозата pnevmoniisleduyuschim логична стъпка е назначаването на antibakterialnyhsredstv. Обикновено по това време на достоверни данни за etiologicheskihagentah Не лекар почти винаги избира антибиотични pervogoryada емпирично, въз основа на собствения си опит, epidemiologicheskoyobstanovki, особености на клиничната и радиационна kartinybolezni.

пневмококова пневмония Най-често срещаната през зимата и ranneyvesnoy. Честотата ясно увеличава през epidemiygrippa. Рискът от пневмококова пневмония е по-висок при хора, които tsirrozompecheni, диабет, бъбречна недостатъчност, zabolevaniyamikrovi. Най-често засяга долните и задните сегменти verhnihdoley. Radiographically ясно да се види, че сегменти пневмококова pnevmoniyane има ограничения. Обикновено nachinaetsyaostro заболяване с висока температура, втрисане, кашлица с храчки оскъдна, плеврален силна болка. Много от пациентите показват predshestvuyuschiepriznaki дихателната вирусна инфекция. Кашлица непродуктивна на първо място, но скоро показва типичен храчки "ръжда" или zelenovatogotsveta, понякога се смесва с кръв. Цианоза и дифузна sosudistayanedostatochnost често се наблюдава при пациенти с тежка сърдечна ishemicheskoyboleznyu или злоупотребяващи с алкохол. Tipichnyedlya пневмония клинични находки - съкращаване ударни zvukanad зона пневмония, бронхиална дишане, крепитации, usileniebronhofonii. Най-често разкри намален дъх и lokalnyevlazhnye ситно хрипове. В много случаи vyslushivaetsyashum плеврална триене. Често в миналото, усложнения: емпием, менингит, ендокардит, перикардит - са се превърнали в изключително редки. Една трета bolnyhnablyudayutsya ексудативен плеврит. Radiographically vyyavlyaetsyadolevaya mnogodolevaya или инфилтрация на белодробния паренхим. Priissledovanii периферна кръв характеризира с левкоцитоза с левия sdvigomformuly.

стафилококова пневмония често усложнява вирусен infektsiiili развива при хоспитализирани пациенти, чието съпротивление narushenatyazhelym болест, операция, или кортикостероиди tsitostaticheskoyterapiey. Дълъг престой в болница или дом prestarelyhuvelichivaet риска от инфекция стафилокок на. Болнични shtammystafilokokka обикновено са резистентни. Harakternymdlya стафилококова пневмония е неговият тип развитие mnogofokusnoyochagovoy пневмония с перибронхиален образуване на абсцеси, което обикновено лесно оттича. Началото Island: vysokayalihoradka, повтарящи се втрисане, задух, плеврална болка, kashels гнойни храчки, хемоптиза. Физически констатации vklyuchayutpriznaki консолидация на белодробната тъкан, бронхиална или oslablennoedyhanie, области на мокро и сухо хрипове и симптоми обикновено plevralnogovypota. Над големи абсцеси auscultated amforicheskoe dyhanie.Pnevmonii често усложнява от плеврит. Ексудат може да бъде серозен, хеморагичен или серозен, гноен.

Придобита в обществото пневмония, стафилококова може да тече otnositelnomalosimptomno и благоприятно, но все пак с obrazovaniemabstsessov. Нозокомиалните стафилококова пневмония, като правило, се вземат на септичните за, но рядко сложно plevritami.Bakteriemiya казва почти 40% от пациентите. Rentgenologicheskiopredelyayutsya мултифокална инфилтрационна променя okruglyeteni абсцес или кухина. В изследването на периферната левкоцитоза krovichasche всички открити изместване наляво.

Пневмония, причинена от Klebsiella, razvivaetsyau предимно мъже над 60-годишна възраст, най-често срещаните - злоупотребата alkogolem.Predraspolagayuschimi фактори са също nespetsificheskiezabolevaniya хронични белодробни и диабет. Често vyzyvaetvnutribolnichnye Klebsiella пневмония. Заболяването започва остро с прострация, устойчив треска, болка, докато дишане, тежък задух, tsianoza.Mokrota обикновено пихтиесто, гноен, понякога се смесва с krovi.Oznoby не чести. Много от пациентите развиват съдова nedostatochnost.Chasche засяга задните сегменти на горните листа и по-ниския дял. Obychnopnevmoniya едностранно. Характеризира се с развитието на обширна nekrozas образуване на голям абсцес на белия дроб. Физическата priznakiobychny за запечатване на белодробния паренхим: съкращаване perkutornogozvuka, бронхиална дишане, повишена шепот реч. Naiboleechasty местните пращене. Рядко извънбелодробни усложнения, перикардит, менингит, гастроентерит, кожни и sustavov.Pri рентгеново изследване показват, пулмонарен или ochagovayainfiltratsiya белодробен паренхим и обикновено голяма кухина abstsessov.Kartina левкоцити типичен бактериална пневмония: левкоцитоза, неутрофилия, пробождане смяна.

Пациенти в напреднала възраст са чести пневмония, причинена от gemofilmoypalochkoy. Те често се развива на фона на хроничните bronhitau хора, подложени на ударите или дългосрочен обездвижени. Podobnyepnevmonii понякога се развива постепенно и се процедира malosimptomno.Techenie заболяване обикновено pnevmoniyi образуване характеристика бактериална абсцес може да бъде сложно. Radiographically opredelyaemayainfiltratsiya ограничени сегменти, рядко акции (акции). Polostiabstsessov не често се срещат. Когато perifericheskoykrovi преглед установи левкоцитоза с изместване на ляво.

Mikoplozmennye пневмония купа разработване млад честота lits.Ih може да варира значително в зависимост от epidemiologicheskoysituatsii. Честото семейното огнище. Mycoplasma mogutperenosit инфекция домашни любимци. клиничен mikoplazmennyhpnevmony на картината има някои клинични прояви. Често nablyudaetsyaprodromalny период под формата на респираторен синдром, пневмония nedomoganiya.Razvitie бързо, понякога с постепенно начало на subfebrile треска. Тръпки и недостиг на въздух, не са типични. Plevralnyeboli, пращи и признаци на консолидация на белодробната тъкан (ukorochenieperkutornogo звучат бронхиална дишане) е обикновено otsutstvuyut.Kashel обикновено непродуктивна или лошо slizistoymokroty разделяне. Аускултация auscultated сухо и / или lokalnyevlazhnye хриптене. Плеврален излив се развива изключително redko.Abstsedirovaniya не се случи. Характеризира се с извънбелодробни симптоми: миалгия (болки в мускулите обикновено гърба и бедрата), обилно изпотяване, тежка слабост. Бележки малък левкоцитоза или левкопения, WBC, като правило, не се променя. Понякога fiksiruetsyaumerennaya анемия. стерилни кръвни култури и храчки - neinformativny.Pri инфилтрационна izmeneniyaredki рентгеново изследване, разкрити по-повишено белодробно модел.

За микоплазмени пневмония дисоциация характерни признаци: нормален WBC и лигавицата в секретите vysokoylihoradke- тежки изпотяване и тежка слабост при ниска subfebriliteteili нормалната телесна температура.

честота hlomidiynyh пневмония protyazheniiposlednih се увеличи с две години. Най-често те са обект на младите хора и srednegovozrasta. Заболяването често започва с респираторен синдром, суха кашлица, болки в гърлото, отпадналост. Развитието на пневмония podostroes поява на втрисане и висока температура. Кашлица бързо stanovitsyaproduktivnym с отдела на гнойни храчки, слуз, а понякога и отделяща се част от целия период на заболяването. Аускултация в началото srokivyslushivayut крепитации, по-стабилна функция се lokalnyevlazhnye хрипове. Когато пулмонарен пневмония определя съкращаване perkutornogozvuka, бронхиална дишане, повишена bronhofonii. Hlamidiynyepnevmonii може плеврит сложно, която се проявява harakternymiplevralnymi болка, плеврален шум триене и присъствието vypota- клинична и рентгенологични данни хидроторакс. В chastibolnyh клинично и рентгенологично откриване на синузит. Rentgenologicheskiotmechayutsya филтриращите промените в обема от сегмент да doli.Sluchaev още не abstsedirovaniya описани. Често инфилтриране nositperibronhialny характер. В изследването на периферната krovineredko маркирани левкоцитоза и неутрофилия, понякога leykotsitarnayaformula не се промени.

Legionella пневмония наблюдава във всички vozrastnyhgruppah и развива както в рамките на огнищата, същото под формата на спорадични случаи. Патогенът добре sohranyaetsyav вода. Придобита в обществото, легионелоза огнища obychnyosenyu и вътреболнични по-вероятно да се развие при хора poluchayuschihkortikosteroidy и цитостатици. Епидемиологично част legionelleznyhpnevmony свързана с климатик. Инкубационният период може да варира от 2 от 10 дни. Заболяването започва с слабост, сънливост, lihoradki.V началото на заболяването при повечето пациенти, кашлицата е суха, една трета от iznih маркирани плеврална болка. В следващите дни otdelyaetsyagnoynaya храчки, понякога хемоптиза. Клинично opredelyayutsyavse симптоми на пневмония: бронхиална дишане, крепитации, usilennayabronhofoniya, местни пращене. Когато капиталови лезии iplevralnom излив - скъсяване на ударни звук. Често otmechaetsyaotnositelnaya брадикардия, понякога хипотония. Harakternavnelegochnaya симптоми: стомашен дискомфорт, диария, golovnayabol, сънливост. Някои извънбелодробни прояви, свързани с legionelleznoybakteriemiey. Има случаи на пиелонефрит, синузит, абсцес, панкреатит, мозъчен абсцес. варираха Изключително данни редки и перикардит endokardit.Rentgenologicheskie. В началото на инфилтрати tipichnyochagovye заболяване, което напредък и konsolidiruyutsya.Infiltraty съседен на плеврата, може да наподобяват миокарден legkogo.U трета от пациентите разкрива рентгенологично плеврален vypot.Vozmozhno белодробен абсцес формация, сред лаборатория dannyhharakterny левкоцитоза с неутрофилна смяна хипонатремия.

Тези клинични характеристики са характерни за пневмония, причинена от различни агенти монокултури. Тези характеристики mogutbyt изтрити от пневмонии поради асоциация mikroorganizmovili възникващите основни предходната сериозни заболявания.

По този начин, клиничната диагноза пневмония osnovyvatsyana: остро начало на заболяването, температура, втрисане, кашлица, храчки, плеврална болка, диспнея, интоксикация, объркване и откриване, когато се разглеждат на местно vlazhnyhi / или wheezes, скъсяване на звука на ударни инструменти. Наличието на хриптене, бронхиална дишане и рентгенологично откриваеми infiltratsiiyavlyayutsya най-сигурните съществуващи на пневмония диагноза.

В клиничната практика, е важно да се разпределят тежка пневмония, която включва (8) следните клинични състояния:

• двустранен, mnogodolevaya или абсцес на пневмония;
• бърз процес прогресия (увеличаване infiltratsiina зона 50% или повече) на 48 часа на наблюдение;
• тежка дихателна недостатъчност;
• тежка съдова недостатъчност, изискващи прилагане vazopressorovna в продължение на 4 часа;
• левкопения hyperskeocytosis по-малко от 4.0 или по-голяма от 20.0 х 1000 / L;
• олигурия или прояви на остра бъбречна недостатъчност.

При лечението на пневмония при стари хора често sleduetuchityvat наблюдава спад на бъбречната функция, която mozhetizmenyat фармакокинетиката на наркотици. В напреднала възраст chascheotmechayut усложнения на лекарствената терапия, които включват генериране не само алергични и токсични ефекти, но суперинфекция, нарушен клетъчен имунитет.

Първата стъпка при лечението на пневмония винаги е решение за nachaleantibakterialnoy терапия. Избор priustanovlennoy антибактериални етиология (6) може да се определи с пневмония uchetomnaibolee ефективни срещу конкретен антибиотик флора (таблица. 1).

Таблица 1. Избор на антибиотик в известен причинител на пневмония

Тези данни се различават от препоръките на чуждестранни автори (7-8), при което масата не е включена антибиотици, към която съпротива е образувала в Русия. Чрез preparatam2 ия ред класифицирани като антибиотици, притежават опасни pobochnymieffektami (хлорамфеникол), или средства, различни от висока стойност (карбапенеми, цефалоспорини поколение III-IV). Въпреки klinicheskoypraktike рядка ситуация, в която при поставянето на диагнозата pnevmoniiizvesten му патоген. Следователно интерес predstavlyaetvybor антибиотик след намазка оцветяват с оцветяване по Грам.

Ако това изследване разкри grampolozhi-Tel'nykh diplococci, възможно е патоген стрептококова пневмония и 1-goryada препарати могат да бъдат пеницилини или макролиди. tsepochekgrampolozhitelnyh откриване коки доказателства за стрептококова инфекция, и предпочитани са същите антибиотици. Култура stafilokokkav образуват клъстери от Грам-положителни коки изисква избор drugihpreparatov - пеницилин резистентни бета-лактамаза (оксацилин амоксицилин / клавуланова киселина, ампицилин / сулбактам), макролиди или хинолони. Грам-отрицателни Haemophilus грип последните години, по-лошо потиска ампицилин и следователно dolzhnyispolzovatsya ампицилин и амоксицилин с инхибитори на бета-резултати laktamaz.Horoshie могат да бъдат получени чрез прилагане флуорохинолони, хлорамфеникол, цефалоспорини.

Често, намазка за диференциране mikroorganizmyne провали и може да се ръководи само от преобладаването на грам grampolozhitelnoyili флора, както и наличието на смесен flory.Vo всички тези ситуации са ефективни поколение и аминопеницилините комбинирани с ingibitoramibeta-лактамаза tsefalosporinyIII-IV. Когато разпространението на грам-положителните mikroorganizmovmogut използва макролиди, докато gramotritsatelnayaflora е добре потиснати и реалния живот аминогликозиди ftorhinolonami.V типичен случай, когато vozbuditelpnevmonii неизвестен, и цитонамазка микроскопия на храчка преди antibakterialnoyterapii може да е невъзможно или няма смисъл, защото uzheprimenyalis антибиотици, и резултатът със сигурност ще бъде нарушена.

Ето защо, когато се взема решение за необходимостта от лечение с антибиотици, лекарят рядко имат надеждни данни за vozbuditelepnevmonii и обикновено се фокусира върху спектъра на действие imeyuschihsyaantibiotikov, регионални характеристики, придобити rezistentnostibaktery към антибиотици, техния опит, клиничен функции techeniyabolezni.

Почти винаги, изборът на първа линия на антибиотик е empiricheskim.Poetomu назначаването на антибактериални средства tselesoobraznouchityvat епидемиологични и клинични ситуации. Znachenieproblemy придобита резистентност на бактериите към antibiotikamvse увеличава. В много отношения е поради традиция antibakterialnoyterapii, наличност шаблон препарати и тяхната чувствителност към антибиотици primeneniya.Analiz микроорганизми vydelennyhiz храчки от пациенти с пневмония в Москва показано (1-4) vysokuyuustoychivost пневмококи, стрептококи, Haemophilus palochekk Biseptolum и тетрациклини. Смята се, че тази практика при използването на тези obuslovlenomnogoletney антибактериален sredstvv като първа линия лекарства за лечение на бронхо-legochnyhinfektsy в клиниката. Броят gemofilnyhpalochek щамове, устойчиви на ампицилин. Изборът antibakterialnyypreparat, лекарят трябва да обмисли възможността за allergicheskoyreaktsii, и затова е важно да се изясни антиалергични anamnez.Sleduet не забравяйте, че ако сте алергични към пеницилин не трябва да бъде primenyatni един от неговите производни, и носи известен риск ispolzovanietsefalosporinov и карбапенеми. В алергия към приложение sulfanilamidamisklyuchaetsya Biseptolum. Ако не трябва да се дава на чувствителност към odnomuantibiotiku всяка група всеки preparatiz групата. Изясняване на алергична anamnezayavlyaetsya-добрият предотвратяване на възможните странични ефекти.

В повечето случаи, антибиотици са в sredneterapevticheskihdozah. Намаляване на дозата на лекарства е разрешено само когато pochechnoynedostatochnosti, в зависимост от степента на което redutsiruetsyadoza. При лечението на септичен или сложни пневмония neredkoispolzuyutsya високи дози антибиотици. Лечението обикновено започва с парентералното приложение на лекарства. Peroralnayaterapiya е възможно само ако тя осигурява необходимата концентрация на серум и тъкани, или когато високи концентрации не antibiotikauzhe необходимо.

Обичайната продължителност на антибиотици бактериални pnevmoniy7-10 дни. Продължителност на лечението може да се намали до 5 дни, esliispolzuetsya азитромицин (този антибиотик не е назначен, пациентът е трябвало да esliu бактеремия). Ако микоплазмени и hlamidiynyhpnevmoniyah антибиотици, използвани 10-14 дни, и при legionelleznyhinfektsiyah най-малко 14 дни (21 дни - ако легионелоза protekaetna срещу имунна недостатъчност). Оценка на provodimoyterapii на ефективността осъществява 48-72 часа след това започна. В този periodlechenie не се променят, ако състоянието на пациента не се подобрява. Pripravilnom антибиотична селекция и телесната температура leykotsitarnayaformula нормализира за 2-4 дни. Аускултаторна явления на белия дроб се съхранява повече от седмица, а рентгенологично opredelyaemayainfiltratsiya - от 2 до 4 седмици от началото на заболяването.

Емпирична избор антибиотик за лечение на пневмония neredkoosuschestvlyaetsya след анализ на клинични ситуации (1, 2, 7, 8), така че една и zheagenty често се срещат в подобни условия. Тълкуването на най-често срещаните клинични ситуации са представени в таблица vnebolnichnymipnevmoniyami. 2.

Таблица 2. Лечение на пневмония придобита в обществото, изборът на антибиотик

Пневмония често причинени от пневмококи и Haemophilus грип palochkamiili техните асоциации, съответно, на тези патогени и dolzhnabyt ориентирана терапия. По-активни от макролиди mogutbyt ампицилин и амоксицилин, особено в комбинация с ingibitoramibeta-лактамаза и цефалоспорин. Придобита в обществото поток pnevmoniityazhelogo причинени от един и същ агент, но често assotsiatsiyamidrugih Грам-положителни и грам-отрицателни mikroorganizmov.Dlya лечението им е препоръчително да се използва един и същ antibakterialnyesredstva, но те трябва да се прилага парентерално. Aspiratsionnyepnevmonii обикновено причинени от грам-отрицателни флора и / или анаероби, което определя необходимостта за назначаване на флуорохинолони и аминогликозиди, евентуално в комбинация с метронидазол. Накрая, в случаи на пневмония naiboleetyazhelyh протичат с рискови фактори за увеличаване на смъртността, често означени полимикробни патогени, които opravdyvaetispolzovanie антибиотици повечето широкоспектърни (карбапенеми, флуорохинолони), или комбинация от цефалоспорини III generatsiis макролиди.

В най-често срещаните вътреболнична пневмония vozbuditelyamiyavlyayutsya Грам-отрицателни пръчици и стафилококи. В съответствие с препоръките на ЕС на Американската консенсус за лечение vnutribolnichnyhpnevmony (7) е разпределена и клиничното състояние (табл. 3) .Pnevmonii че разработени след thoraco-коремни процедури и всмукване, причинено обикновено palochkamii грам / или анаеробни бактерии и стафилококи. Предпочитана dlyalecheniya такива инфекции са комбинация с метронидазол tsefalosporinamiII-III-IV поколения или ципрофлоксацин. Когато komah и травматично mozgovyhtravmah възможно монотерапия цефалоспорини поколение ilitsiprofloksatsinom III, както и комбинация от два антибиотика - поколение аминогликозиди tsefalosporinaII-III. Най-трудно да terapiipnevmonii, които са разработени в лица, които са дългосрочно в-пациент, лекуван с антибиотична терапия и повтори в случаите prodolzhitelnoyiskusstvennoy вентилация. Често в комбинация neskolkoklinicheskih ситуации и рискови фактори. В тези случаи znachitelnovozrastaet етиологичен значение Pseudomonas Aeruginosa и vnutribolnichnoyflory - същите Грам-отрицателни стафилококи и пръти, но rezistentnyhko много антибиотици. Следователно, за лечение на такива пневмонии kakpravilo, проведено изключително antibiotikovrezerva интравенозно прилагане (или лекарства, активни срещу Pseudomonas palochki- tsefgazidim, пиперацилин), или комбинация от ципрофлоксацин с aminoglikozidami.V същите тези ситуации илюстрирани интравенозни карбапенеми употреба (тиенил Meronem). Същият подход е последвано при лечението на пневмония възникващи при пациенти с неутропения или тежки имунодефицитни.

Таблица 3. Лечение на пневмония придобита в обществото, изборът на антибиотик

Назначаване на комбинации от антибиотици е оправдано при лечение pnevmoniityazhelogo поток или с рискови фактори за увеличаване на смъртността, когато причинителят не е посочено и тежестта на състоянието, особено privtorichnyh пневмония, не оставя време на традиционния otsenkieffektivnosti терапия. Подходящи пеницилини itsefalosporinov комбинация с аминогликозиди. Метронидазол комбинира с antibiotikamipri вероятност на анаеробни инфекции. Чужбина широко препоръчва (7, 8) с комбинация от цефалоспорини и макролиди aminoglikozidovs ципрофлоксацин.

След като реализира клинична антибиотик за селекция egodozy, ритъм и използването на критерии за оценка на effektivnostilecheniya метод даден. Когато пневмония са: вид на крива stepenintoksikatsii температурата, WBC, броят на левкоцитите в слюнката (степента на загнояване), динамика на клинично и rentgenologicheskihproyavleny. Единични и дневни дози от антибиотици в absolyutnombolshinstve случаи трябва да бъдат sredneterapevticheskih без liboponizheny дози във връзка със старостта. Infektsionnyyprotsess може да бъде потиснат само когато създавате оптималната ingibiruyuschihkontsentratsy лекарство за химиотерапия. Намалете dozirovokmozhet да бъде оправдано само в напреднала бъбречна недостатъчност.

Ако след 48 часа (по 72) заключава neeffektivnostiprovodimoy терапия, лечението се извършва корекция. Изборът antibiotikavtorogo серия е не по-малко отговорен и по-често osuschestvlyaetsyapo клинични данни, като тези условия не са настроени obychnokulturalno патоген. Ако причинителят е инсталиран и antibiotikpervogo серия не съответства на биологичната chuvstvitelnostimikroorganizma, най-простото решение - спектър назначаване antibiotikasootvetstvuyuschego. Трудно да се реши проблема, esliustanovlenny патоген включени в антибиотици, но не се получава терапевтичен ефект. Опции mogutbyt разтвори: увеличаване на дозата на antibiotika- назначаване preparatadrugoy група, но подобен спектър на действие antibiotikovs използване на инхибитори на бета-лактамаза.

Ако ефектът на първа линия антибиотик отсъства, и възбуждащ набор (какъвто е обикновено случаят), най-tselesoobraznoprimenit антибиотик широк спектър на действие или preparatiz друг клас антибактериални средства (раздел. 4). Изборът на следващата opredelennoystepeni лекарството се улеснява от факта, че izvestenneeffektivny получаване и действието му спектър. Затова лекар-klinitsistdolzhen добре известен терапевтичен antibakterialnyhsredstv порядъка на придобитите тенденции съпротива в региона, osobennoperekrestnoy съпротива на някои микроорганизми. Плитък effektivnostantibakterialnoy терапия може също да се дължи на septicheskimtecheniem пневмония и развитие на усложнения като емпиема abstsedirovanieili.

Таблица 4. Клинични ситуации и корекция antibakterialnoyterapii

Понякога е необходимо антибиотик корекция терапия не защото zaneeffektivnosti лекарство, и във връзка с страна на развитие effektov.Otmena използва антибиотик е необходимо във всички случаи razvitiyaallergicheskih реакции. Ако по време на този период продължава himioterapiineobhodimo (често алергични реакции възникват от 6-7 denlecheniya), трябва да продължи лечението с лекарства друга grupp.V специално, ако очевидно реакцията към пеницилин, след riskovannoprodolzhat лечение на всички бета-лактамни антибиотици (цефалоспорини, карбапенеми) , Ако токсични странични ефекти, получени zamenapreparata до антибиотици, които не са маркирани особен nezhelatelnyeyavleniya. Най-често с антибиотична терапия razvivaetsyadisbakterioz. Ако преследваната пневмония терапия е ефективна, IEST необходимо за да продължи, антибиотикът не отменя sleduet.Obychno, в зависимост от специфичните обстоятелства, naznachayutsyaprotivogribkovye лекарства или средства, които нормализират чревната флора.

Видео: Антибиотици от главата до петите: Част 3 - пневмония (НАР, ОСП и всичко между тях)

Практиката на антибиотична терапия непрекъснато се sovershenstvuetsya.Poyavilos нова концепция - postantibiotic ефект. Nekotoryeantibiotiki (макролиди, флуорохинолони) създават vysokiekontsentratsii изключително в белодробния паренхим, и след deystvieantibiotika на лекарството продължава. Postantibioticski ефект prodolzhitelnostyuv 3-4 дни се оказаха по отношение на азитромицин, които допускат ispolzovatetot антибиотик за пет или дори три-дневни курса на лечение.

Желанието да се гарантира висока ефективност при umensheniiego разходи за лечение и намаляване на броя на инжекции са довели до създаването на programmstupenchatoy (stepdown) терапия. При използване на тази metodikilechenie започва с парентерално приложение на антибиотика. Pridostizhenii клиничен ефект след 2-3 дни от началото на използване на лекарството се заменя terapiiinektsionnoe орално priemomantibiotika. При висока ефективност същата процедура (4) onaotlichaetsya ниска цена не само поради различни и таблетирани tsenyna парентерални препарати, но също поради umensheniyaraskhoda спринцовки, капкомери, стерилни разтвори. Такова terapiyalegche поносимост и по-малко странични effektami.Printsipialno придружено с последователно терапия може да се прилага не tolkoodin антибиотик в различни дозирани форми, но също така и различни preparatys същия спектър на действие. За предпочитане, обаче, predstavlyaetsyataktika монотерапия. Ако интравенозно antibiotikaobespechilo клиничен ефект и не се придружава от нежелани реакции, е естествено да се очаква добра ефикасност и поносимост peroralnoyformy същото лекарство. По този метод може да ispolzovatsyaampitsillin, амоксицилин / клавуланова киселина, ампицилин / сулбактам, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, еритромицин, хлорамфеникол, някои цефалоспорини.

Антибактериална терапия е лечение основа pnevmoniy.Ot неговата ефективност зависи от протичането и изхода на заболяването. В същото време единствената цел на химиотерапия е podavlenieinfektsionnogo агент. Следователно програмата лечението трябва takzheispolzovatsya противовъзпалителни средства, отхрачващи ibronholitiki, лекарства на други групи. Оптимално antibakterialnoelechenie предполага правилния избор на антибиотик, неговата продължителност доза от лечението. Излишно е prodolzhitelnayaterapiya интензивен и нежелателно, тъй като той почти винаги създава risksuperinfektsii и води до повишаване на чувствителността на пациентите.

литература

1. Nonikov VE Антимикробна терапия на пневмония. Pulmonologiya.1993. Приложение, стр. 11-14.
2. Новиков VE Антибиотично лечение за пневмония доведе starshe60 години. Клинична фармакология и терапия. 1994 N 2, стр. 49-52.
3. Nonikov VE Атипична пневмония: възраждане makrolidov.Novy Medical Journal. 1995 N 1, стр. 5-7.
4. Nonikov VE Съвременни тенденции в антибиотик terapii.Klinichesky вестник. 1996 N 4, стр. 5-6.
5. Yushon Джерард. Придобита в обществото пневмония. Пулмология. 1997 N1. а. 56-60.
6. Яковлев SV Антимикробна терапия на пневмония. Pulmonologiya.1997. N 1. 56-60.
7. Mandell L., Marrie Т, Niederman М., Can. J. Infect. Dis. 1993.Vol. 4, N 6, стр. 317-321.
8. Niedemian М., Low В., Campbell G., Fein A., Grossman R., MandellL., Marrie Т, Sárosi G., Torres A., Yu V. Am. Rev. Resp.Dis.1993. Vol. 148, стр. 1418-1426.