Общи принципи на лечение на болка

Лечение на синдрома на болката предполага влияние не толкова върху факторите, етиологични, които причиняват болестта, която е придружена от развитието на болка, но на патофизиологичните механизми.

Познаването на механизмите на развитието на болка, ви позволява да генерирате патофизиологичен разумна стратегия лечение.

Точна диагноза на патофизиологичните механизми дава възможност за подходяща и специфична терапия.

Само когато ще бъде създадена механизми на болков синдром при всеки случай, можем да очакваме положителни резултати.

терапия без лекарство

Съдържание

терапия без лекарство
лечение
Изборът на наркотици
Видео: Как да победим грипа
Видео: превенция и лечение на настинки в детските методи на Цигун и традиционна китайска медицина

По време на лечението, винаги има посредничество психологически фактори, независимо от пациента или лекаря на съзнанието. Те могат да бъдат пренебрегнати, въпреки факта, че тяхното действие върху процеса на управление на болката може да бъде много значимо, те могат да бъдат управлявани успешно да се постигне максимален ефект от лечението. Най-широко използваните методи, като се започне с внимателно слушане на жалбите, може да се увеличи доверието на пациента, за да се осигури психологическа подкрепа, за да помогне на пациента да се отпуснете и да вярват в ефикасността на прилаганата терапия.

Иронично е, но лекарите често забравят, че лечението на болка започва с nonpharmacologic състояние корекция. Това лечение включва, но не се ограничава до такива техники като лечение на пчелна отрова, girudoterapiya, термотерапия, криотерапия, промяна на начина на живот, обездвижване, масаж, релакс, акупунктура, стимулация, билкови лекарства, физиотерапия и др.

Информираност на пациентите за тези методи, също така е важно, тъй като тя може значително да подобри резултатите от лечението. В този случай, лекарят трябва да има добро владеене на информация за тези методи и да бъдат готови да помогнат на пациента за облекчаване на болката се използват всички налични методи. Облекчение на болката трябва да започва с нефармакологични терапевтични мерки, които често продължават да играят важна роля в назначаването на лекарства.

лечение

Въпреки факта, че там са ефективни нелекарствени подходи за облекчаване на болката, на основата за постигане на добър терапевтичен ефект е лекарствена терапия. Въпреки това, той трябва да се забравя, че основната задача е да се отървете от болката пациенти с минимални странични ефекти, предизвикани от употреба на наркотици.

Терапевтични мерки за облекчаване на остра болка (травматичен, хирургически) първо трябва да се вземат предвид тежестта на болката и неговата жизнена важност за пациента. Ето защо, основната цел трябва да бъде да бързо и надеждно се постигне терапевтичен ефект. Предвид потенциално кратката продължителност на лечение и добре определени целеви ефекти, изборът на лекарството трябва винаги да се основава предимно на уверения терапевтичен ефект.

В същото време, според препоръките на СЗО (1985-1992 г.), дозата на болка терапия, която се характеризира с тенденция към хроничност, трябва да се извърши една забележителност, в съответствие с колко страдание на пациента се изразява и как това се отразява на качеството на живот. В тази връзка, отчета за рационално фармакотерапията на болката включва използването на потенциални аналгетични способности на отделните лекарства или поетапно разширяване на терапевтична дейност.

В практиката на лечение на хронична болка трябва да се говори не толкова за облекчаване на проявите си, а за улесняване на състоянието на пациента. Като се имат предвид различията в патогенезата на симптомите на болка, е възможно да се подобри положението много.

Основополагащите принципи на фармакотерапията на болка (Световна здравна организация, 1986 Ванкувър Хоспис програма, 1989):
1. Не забравяйте, че болката, когато се използват аналгетици, в повечето случаи намалява.

2. За да се избегне едновременното прилагане на няколко лекарствени средства, принадлежащи към една група (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалицилова киселина).

3. Не забравяйте, че не всички видове болка, реагиращи на наркотични аналгетици (напр болезнени спазми на храносмилателния тракт или ануса), а някои, като например костна и ставна болка, може да изискват комбинация от дестинация на наркотичните и ненаркотични аналгетици.

4. При липса на терапевтичен ефект след нанасяне аналгетик продължение на 12 часа трябва да разгледа възможността за повишаване на дозата (като се избягва въвеждането на допълнителни дози от същото лекарство, както и намаляване на интервалите от време между отделните хранения), или да реши да използва по-мощен начин.

5. Не трябва да се прилага при пациенти, страдащи от хронична болка, лекарствата "при поискване"Тъй като това е свързано с необходимостта да се използват лекарства значително големи дози и е негативен психологически ефект.

6. По време на лечение с аналгетици трябва да бъде в същото време обърнете внимание на нежеланите симптоми свързани с лечението (киселини в стомаха, гадене, запек).

При разработването на всеки план на фармакотерапията на болката трябва да поеме повече от следните основни принципи:
1. Принцип индивидуализиран polhoda: аналгетичен ефект на лекарства може да варира широко от един и същ пациент. Следователно, доза, начин на приложение и лекарствена форма трябва да се определя строго индивидуално (особено при деца), като се вземат предвид интензивността на болката и на базата на редовно наблюдение.

2. принцип "стълбище" (Поетапно аналгезия - "аналгетичен стълба"): Последователното използване на аналгетични лекарства на базата на единни (унифицирани) диагностични методи, позволяващи да се определи промяната в динамиката на състоянието на пациента и, съответно, да променят лекарството - фиг .. 3.

Фиг. 3. принцип "стълбище"

Трябва да се помни, че ако ефикасността на лекарството (например, кодеин) намалява, е необходимо да се пристъпи към дестинацията е определено по-силни средства (например, морфин), но без лекарство подобен на първия (в този случай - кодеин) за активност.

При лечението на различни видове болки, с които конвенционалните аналгетици проявяват слаби или частично ефективни, в присъединителни с различни помощни средства, така наречените добавки (например, антидепресанти) могат да бъдат използвани. Тези препарати могат да се прилагат на всеки етап.

3. Принципът на актуалност на приложение. Интервалът между прилагане на лекарството се определя в съответствие със степента на тежест на болка и фармакокинетичните характеристики на лекарството и форма. Дозата трябва да се прилага редовно, за да се избегне болката, а не премахване на това, след като това се случи. Може би използването на лекарства (наркотици), с продължително действие, но те трябва да бъдат допълнени BPG (ако е необходимо!) Да действа бързо лекарства за облекчаване на внезапна болка.

Имайте предвид, че тактическа задача е изборът на доза, която ще освободи пациента от болка за периода до следващата доза от лекарството. За тази цел е важно да се наблюдава редовно нивото на болката и да направи необходимите корекции.

4. Принцип режим адекватност на приложение. Следва да бъдат предпочитани перорален прием на лекарството, тъй като това е най-простият, най-ефективният и най-безболезнен път на приложение за повечето пациенти. Ректално, подкожно или интравенозно приложение почти винаги е алтернатива на перорално приложение. Ако е възможно, трябва да се избегне инжектирането поради нейната нежност (това се отнася най-вече за педиатрични пациенти).

Изборът на наркотици

Арсенал фармакологични средства за лечение на болка е много широк.
В съответствие с локализация и класификация на механизмите на действие на аналгетични средства могат да бъдат представени, както следва:

А. вещества основно централно действащи.

I. опиоидни наркотични аналгетици:
- опиоидни рецепторни агонисти (морфин, фентанил, алфентанил, суфентанил, ремифентанил);
- агонист-антагонисти и частични опиоидни рецепторни агонисти (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

II. Neopiodnye централно действащ агенти с аналгетична активност:
- а2-адреноцепторни агонисти (клонидин, гуанфацин);
- блокери на натриев канал мембрани - мембрана, антиепилептици (карбамазепин, фенитоин, ламотригин, мексилетин);
- инхибитори и обратната невронална поемане на моноамини (серотонин, норепинефрин) -antidepressanty-амитриптилин, имипрамин, циталопрам (tsitageksal), миртазапин (mirtazapingeksal);
- антагонисти на възбудителни аминокиселини, NMDA-рецепторни антагонисти (кетамин subnarkoticheskih дози deksstrometorfan, мемантин);
- хистамин рецепторни блокери (дифенхидрамин);
- На GABA-миметици: баклофен, толперизон хидрохлорид (Mydocalmum);
- блокери на калциевите канали: а) антагонисти на L-тип (верапамил, нимодипин) - б) N-канал блокери тип (SNX-111);
- инхибитори на циклооксигеназа (СОХ), главно в ЦНС - наркотични аналгетици пара-аминофенол производни (аналгетици-антипиретици) - ацетаминофен, фенацетинът.

III. Веществата се смесват механизъм на действие (опиоида и неопиоидни компоненти) -tramadol.

Б. вещества предимно периферна действие:
- СОХ инхибитори в периферни тъкани и централната нервна система (НСПВС);
- наркотични аналгетици от групата на салицилати (аспирин), пиразолоновите производни (аминопирин, Аналгин, кеторолак и др.).

Мотото на препоръките на СЗО за лечение на болкови състояния: "Предпише точното лекарство, в точното време и на точното дозиране", В тази връзка, на класификацията на СЗО дава му аналгетици (табл. 5).

Таблица 5. Класификация аналгетични лекарства (СЗО, 1986)

Tsentralnodeystvuyuschie лекарства (опиати) - означава състояние да упражнява силен действие от друга, но също така може да предизвика активната лекарствена зависимост

Аналгетичен ефект чрез свързване с опиат рецепторни агонисти Р, Q, 6-рецептори. Агонисти-антагонисти Р, Q, 6-рецептори.

Частични агонисти Р, Q, 5 рецептори

Морфин, кодеин, пентазоцин, налбуфин, бупренорфин

Периферно действащи лекарства (neopiaty) - основен принцип на действие е инхибиране на простагландиновия синтез, който играе важна роля в механизмите на локална болка и възпаление, процес предаване болка

Аналгетичен ефект чрез инхибиране на синтеза на простагландин. Вещества терапевтичен ефект от които зависи от тъканта в която работят. Вещества, терапевтичен ефект на които зависи от дозата. Вещества, терапевтичен ефект на които зависи от степента на аналгетичен ефект

Ацетаминофен, ацетилсалицилова киселина, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимезулид и др.

Средни аналгетици (адюванти) - вещества, които влияят на нервната и / или умствено protsessse - моторни мотивационни и когнитивни компоненти на болка (болка поведение)

Директен аналгетичен ефект никакъв ефект. Антиконвулсанти, анксиолитици, мускулни релаксанти, антипсихотици, антидепресанти, психостимуланти

Finlepsinum, диазепам, баклофен, тизанидин, хлорпромазин, амитриптилин, пароксетин и други.

Изборът на отделен фармакологично лечение за всеки отделен пациент зависи от много фактори, включително източник, причината и патофизиологична механизъм на болката и присъствието на съпътстващи условия.

Кардинал грешка при лечението на болка е да се намали всички терапевтични алтернативи да получава само аналгетици. Тя се отнася до лечението на всички без изключение, "извънболнична" болкови синдроми, като например главоболие, болки в гърба, abdominalgii, фалшиви ангина (гръдна жаба), и дори като херпесна невралгия, trigeminalgiya, изгаряне болка.

Не трябва да забравяме необходимостта от назначаване на симптоматични и допълнителни средства (помощни вещества).

Tsentralnodeystvuyuschie лекарства (опиати) аналгетици. Опиоид нарича всички вещества от естествен или синтетичен произход, взаимодейства с опиоидните рецептори и имат фармакологична сходство с морфин.

Опиатите - основа на фармакологично лечение на умерена до силна болка. Техният механизъм на действие е активирането на опиоидните рецептори в гръбначния мозък и супраспиналните области на централната нервна система. Те имат много изразени аналгетични свойства, което позволява използването им за облекчаване на силна болка от различен произход. Тези вещества да предизвика респираторна депресия. Аналгезия и респираторна депресия се увеличава пропорционално на приложената доза.

Opiotstsnyh рецепторни агонисти са сред групите в най-опасните лекарства от гледна точка на зависимост, т. Е. Narcogene имат висок потенциал. Единственото абсолютно противопоказание за използването на които е алергичен.

Като цяло приета в опиоидният агонист е морфин, хидроморфон, оксиморфон, меперидин, метадон, фентанил, леворфанол, хидрокодон, оксикодон, кодеин и пропоксифен. Таблица. 6 показва препоръчва използването доза от опиоидни аналгетици.

Таблица 6. препоръчваните дози опиоидни аналгетици

Подобни в смисъл аналгетици			Препоръчителната начална доза за възрастни тегло над 50 кг		Препоръчителната начална доза за възрастни и деца с тегло под 50 кг
подготовка	REG ON Видео: Как да победим грипа	парентерално	REG ON	парентерално	REG ON	парентерално
опиоидни агонисти
морфин	30-60 мг на всеки 3-4 часа или 1 р.	10 мг на всеки 3-4 часа	30 мг на всеки 3-4 часа	10 мг на всеки 3-4 часа	0,3 мг / кг на всеки 3-4 часа	0.1 мг / кг на всеки 3-4 часа
кодеин	130 мг на всеки 3-4 часа	75 мг на всеки 3-4 часа	60 мг на всеки 3-4 часа	60 мг на всеки 3-4 часа	1 мг / кг на всеки 3-4 часа	не се препоръчва
хидроморфон	7,5 мг на всеки 3-4 часа	1,5 мг на всеки 3-4 часа	6 мг на всеки 3-4 часа	1,5 мг на всеки 3-4 часа	0,06 мг / кг на всеки 3-4 часа	0,015 мг / кг на всеки 3-4 часа
хидрокодон	30 мг на всеки 3-4 часа	не	10 мг на всеки 3-4 часа	не	0.2 мг / кг на всеки 3-4 часа	не
леворфанол	4 мг на всеки 6-8 часа	2 мг на всеки 6-8 часа	4 мг на всеки 6-8 часа	2 мг на всеки 6-8 часа	0,04 мг / кг на всеки 6-8 часа	0,02 мг / кг на всеки 6-8 часа
меперидин	300 мг на всеки 2-3 часа	100 мг на всеки 3 часа	не се препоръчва	100 мг на всеки 3 часа	не се препоръчва	0,75 мг / кг на всеки 2-3 часа
метадон	20 мг на всеки 6-8 часа	10 мг на всеки 6-8 часа	20 мг на всеки 6-8 часа	10 мг на всеки 6-8 часа	0.2 мг / кг на всеки 3-4 часа	0.1 мг / кг на всеки 6-8 часа
оксикодон	30 мг на всеки 3-4 часа	не	10 мг на всеки 3-4 часа	не	0.2 мг / кг на всеки 3-4 часа	не
оксиморфон	не	1 мг	не	1 мг	не се препоръчва	не се препоръчва
Опиоидни агонисти-антагонисти и частични агонисти
бупренорфин	не	0,3-0,4 мг на всеки 6-8 часа	не	0.4 мг на всеки 6-8 часа	не	0.0004 мг / кг на всеки 6-8 часа
буторфанол	не Видео: превенция и лечение на настинки в детските методи на Цигун и традиционна китайска медицина	2 мг на всеки 3-4 часа	не	2 мг на всеки 3-4 часа	не	не се препоръчва
налбуфин	не	10 мг на всеки 3-4 часа	не	10 мг на всеки 3-4 часа	не	0.1 мг / кг на всеки 3-4 часа
пентазоцин	150 мг на всеки 3-4 часа	60 мг, всеки 3-4ch	50 мг на всеки 4-6 часа	не се препоръчва	не се препоръчва	не се препоръчва

Контролирано прилагане на лекарства с течение на времето може да премахне страха от появата на възбуждане и зависимости, които се срещат при прилагането на тези медикаменти "при поискване",

Оксикодон, морфин, фентанил и хидроморфон са отлични аналгетици и може да се използва както като бързо и кратко и продължително действие и продължително форми (Таблица 7.). При лечение на остра болка, използвани следните форми, които осигуряват необходимата бърза аналгезия и се титрува съответно полученият ефект.

Таблица 7. опиоидни аналгетици: начина на приложение, дозата, продължителност на действие

лекарство	Начин на приложение	Дозите мг	продължителност на действие	полу-време, з
морфин	V / m, п / к, вътре	10 от 60	4-5 4-7	2
метадон	V / m, вътре	20 октомври	4-5 4-6	15-40
фентанил	/ m	0.1	1-2	3-4
бупренорфин	V / m, под езика	0.4	6-8	5
буторфанол	/ m	2	4-6	2.5-3.5
налбуфин	/ m	10	4-6	2-3
пентазоцин	V / m, п / к, вътре	30-60 180	4-6 4-7	4-5

При лечението на хронична болка е добра алтернатива форма prodolzhitelnodeystvuyuschie. Те осъзнават стабилен ефект върху нивото на плазма, помогнат за премахване на реакция и минимален ефект отскок, че може да се случи с честото прилагане на къси препарати.

Морфин - един изпитан и надежден аналгетик, се счита за златен стандарт. Той се метаболизира в черния дроб и се отделя чрез бъбреците. При пациенти с намален креатининов клирънс, тя може да се натрупват метаболити, така че при тези пациенти не се препоръчва честото приемане на лекарството.

Фентанил - синтетичен произход лекарство, той действа по-бързо и е 1000 пъти по-силен от морфина. Бързото начало на действие и кратък полуживот това лекарство на избор при пациенти, нуждаещи бързо и значително аналгетичен и седативен ефект направен. Едно проучване казва, че трансдермален фентанил осигурява по-добър контрол на хронична болка и по-висок стандарт на живот, отколкото с продължително действие, морфин.

Хидроморфон е мощен аналгетик, клиничната му ефект е доза-зависимите странични ефекти и спектъра е същата като тази на други агонисти, р-опиоидния рецептор.

Oksikolon лекарство е по-мощен от морфин и обикновено води до по-малък обхват на странични ефекти. Неговия активен метаболит, оксиморфон произвежда в черния дроб от цитохром Р450 206. Тъй като около 10% от хората са генетично определена ниски нива на Р450 206, почти същия процент от хората необходими по-високи дози оксикодон за облекчаване на болката.

Пациентите, приемащи вещества, които инхибират активността на Р450 206 (невролептици, кинини, и селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина, като флуоксетин), могат да се появят по-малко от оптимален ефект от действието на оксикодона.

Защото леворфанол, метадон и имат по-дълъг период на полуразпад, те са трудно да се титрува, освен че са забавени странични ефекти. Те обикновено се използват като втора линия на лечение лекарства.

Пропоксифен аналгетик е много слаб, и неговия метаболит norpropoksifen има значителни странични ефекти върху централната нервна система. Със своя дълъг период на полуразпад, norpropoksifen има тенденция да се натрупват и може да предизвика промени на личността (мислене, психическо състояние). Поради това, много от гериатрия (деронтологистите) не препоръчва използването му при пациенти в напреднала възраст.

Меперидин въпреки добър аналгетичен ефект, когато се използват в подходящи дози, следва да бъдат изключени от употреба при пациенти, изискващи дълъг (продължителна) аналгезия. Меперидин се превръща в normeperidine, различни дългодействащ метаболит, който не аналгетичен ефект и неговото натрупване води до възбуждане на ЦНС и в редки случаи, апоплектичен припадъци.

Въпреки факта, че има голямо разнообразие от опиати, някои от тях имат много малък ефект, и / или да доведе до множество странични ефекти - те се изключват от употреба. Кодеин, например, в сравнение с други опиоидни аналгетици обществен рядко се издава във връзка с не толкова ясно изразена степен на обезболяващ ефект и значително количество от странични ефекти.

Практиката показва, че не е необходимо за едновременното приложение на антиеметици в комбинация с опиоиди. Protmvorvotnye средства не следва да бъдат възложени автоматично, но само на "необходимост",
Други странични ефекти на опиоидите са: седация, световъртеж, замаяност и запек.

Ето защо, в началните етапи на лечение на пациенти, изискващи продължително използване на SPR-oidnyh аналгетици, е необходимо да се създадат условия подходящ режим и да се предотврати развитието на странични ефекти.

Агонист антагонисти и частични опиоидни рецепторни агонисти се различават от съединенията на следните характеристики агонисти групи: аналгетични ефекти и респираторна депресия с увеличаване на увеличаване на дозата до определена граница, и по-нататък се промени малко ("плато ефект") Narcogens потенциал на тези вещества е значително по-малко. Тази група от вещества, по-безопасно морфин и подобни лекарства, но в някои случаи мерят с тях по ефективност. Бупренорфин - е частичен агонист на опиоидните рецептори, като има предвид, пентазоцин, налбуфин и буторфанол са смесени агонисти-антагонисти.

Бупренорфинът е тясно свързано с опиоидни рецептори, активно морфин и продължителност на действие. В допълнение към парентерални начини на приложение могат да сублингвално приложение в таблетки. Към днешна дата suschestvuettransdermapnaya форма на бупренорфин - "transgek"Създаден за дългосрочно лечение на хронична болка.

Налбуфин върху фармакодинамиката, подобни на пентазоцин, но той има по-малко влияние върху сърдечно-съдовата система.
Буторфанол за ефективност, скорост на започване на действие и продължителността на действие, подобен на морфина, но се използва при по-ниски дози, стимулира сърцето, може да повиши кръвното налягане.

GI Лисенко, VI Tkachenko

Споделяне в социалните мрежи:

сроден

Общи принципи на лечение на болка

терапия без лекарство

лечение

Изборът на наркотици

Видео: Как да победим грипа

Видео: превенция и лечение на настинки в детските методи на Цигун и традиционна китайска медицина