Хирургично лечение на остър холецистит

Анестезия.
В операциите за остър холецистит и неговите усложнения, които използват многокомпонентни ендотрахеална анестезия. Обща анестезия с мускулни релаксанти намалява продължителността на операцията, улеснява намеса в екстрахепаталните жлъчни пътища, то се отнася до факторите, които пречат интраоперативни усложнения. Локална анестезия се прилага само когато операцията cholecystostomy.

Основните в опростен остър холецистит изолиран операция холецистектомия и cholecystostomy. При едновременна лезия екстрахепаталните жлъчни пътища (камъни, стриктури) холецистектомия в съчетание с намеса на общ канал и жлъчния папиларен.

холецистектомия - радикална хирургия, насърчаване на пълно възстановяване. Тя работи отворен метод с използване на конвенционални методи или minilaparotomnogo достъп или чрез videolaparoscopic чл. метод за подбор за отстраняване на жлъчния мехур зависи от състоянието на пациента, срока на заболяването, честотата и тежестта на възпалението в перитонеалната кухина.

В стъпка холецистектомия открит начин положение на пациента върху стандарта на операционната маса - на гърба, с повдигнати валяк и долния край на който се намира на нивото на мечовиден процес. Open холецистектомия извършва от широка лапаротомия разрез в горната дясна част на квадрант (от Кохер, Фьодоров) или трансректален verhnesredinnogo разрез. Оптимално разрез в горната дясна част на квадрант, предоставяне на достъп до жлъчния мехур, екстрахепаталните zholchnym канали и дванадесетопръстника. Въпреки това, те често дават усложнения на раната и по-травмираща. Когато тези достъп удължен период от следоперативна рехабилитация и инвалидност. Verhnesredinny лапаротомия разрез следва да бъде предпочетен в случаи на неизвестен диагностика и често срещано усложнение на остър холецистит перитонит.

В разрушително холецистит в повечето случаи на жлъчния мехур са запоени стомаха и по-голяма обвивка на червата, понякога напречно на дебелото черво. Когато насипно възпалителен инфилтрат тези органи могат да бъдат разделени от тъп, голи жлъчния мехур по цялата си дължина, за да pechonochno- връзки, което се дължи на възпалителна инфилтрация и удебелени е трудно да се види hepaticocholedochus и чернодробната артерия. След това прободен жлъчния мехур в долната част и евакуирани от него ексудат.

Отстраняването на жлъчния мехур се извършва или от врата или от дъното. Холецистектомия от шийката на матката Той има ясни предимства: (. Фигура 44-3) първоначално изолиран кистозна канал и кистозна артерия и напречното им превръзка.



Фиг. 44-3. Холецистектомия от врата: и - маркиран кистозна канал и arteriya- б - кистозна канал и артерия се преминава и в perevyazany- - жлъчния мехур, изолиран от леглото на черния дроб.
Дисоциацията на жлъчния мехур с zholchnym канал предотвратява възможно миграция на скали в каналите, и предварително артерия лигиране на жлъчния мехур осигурява безкръвен избор от леглото на черния дроб. За да се пристъпи към тази фаза на операцията, в района на шийката на пикочния мехур, наложено Луер скоба и го издърпайте нагоре. След това, ножици врязани перитонеума на врата на зоната на жлъчен мехур и тъп като го насочва към чернодробна дванадесетопръстника сухожилие. Този метод позволява да изберете кистозна тръбата до устието на обща жлъчните пътища и кистозна артерия, а след това, като се уверите, че трите елемента образуват триъгълник анатомичен Кало, започнат лигиране. За лигиране кистозна артерия пън използване на не-абсорбиращ се конец (коприна, найлон и др.) - надежден стягане пън на кистозна канал, чиято дължина не трябва да надвишава 1 cm, се постига чрез лигиране на двойната (резорбируем спиралата), с еднократно с набодат. След като приключи тази стъпка операция, се преминава към изолирането на жлъчния мехур от antegrade черния дроб легло или ретрограден път, където electrocoagulator да се използва за коагулиране кръвоносните съдове. С добро хемостатична зашиване балон легло се изисква в черния дроб.

K Холецистектомия от дъното прибягва в случай на определяне на гъста възпалителен инфилтрат в гърлото на жлъчния мехур и дванадесетопръстника pechonochno- снопчета усложнява идентифициране на важни елементи на тази анатомична област. Изолиране на жлъчния мехур от дъното позволява навигация до местоположението на кистозна канал и артерия и топографски анатомично отношение на елементите на чернодробна лигамент (фиг. 44-4).

Фиг. 44-4. Холецистектомия от дъното: подсерозни жлъчен мехур разпределение.

В особено затруднено положение след отварянето на леглото на жлъчния мехур и обезвъздушаващ съдържанието на гнойни хирургът може да се въведе в кухината на пикочния мехур и пръст върху него да се проведе мобилизация тяло.

Отстраняването на жлъчния мехур от мини-достъп за остър холецистит се извършва в случаите, когато не е, за да образуват плътен възпалителен инфилтрат в podpechonochnom пространство, обикновено с продължителност от заболяване не повече от 72 часа. Ако инфилтрация не е възможно да се идентифицират анатомични отношения на елементи чернодробна сухожилие, целесъобразен преход към широка лапаротомия. От използването на мини-достъп следва да се въздържат в сложни форми на остър холецистит: Разпространение перитонит, обструктивна жълтеница и гноен холангит, когато се изисква да бъде адекватно широки лапаротомия интервенция жлъчните пътища и пълно възстановяване на коремната кухина. Този метод трябва да се предпочита холецистектомия в срок не болест повече от 48-72 часа.

Videolaparoscopic холецистектомия.
отстраняване ендоскоп жлъчния мехур в остро възпаление трябва да се използва, когато срока на заболяване 48-72 ч. Когато продължителността на заболяването по-голяма лапароскопска хирургия често е непрактично, поради развитието на гъста възпалителен инфилтрат в paravesical зона. Трудности на ориентация по отношение на възпалителния инфилтрат не само забавяне на действието, но също така увеличават риска от нараняване на жизненоважни органи (пресечната точка на общата жлъчния канал и на чернодробната артерия, коагулация нараняване жлъчния канал, дванадесетопръстника, и др.).

противопоказание за лапароскопска холецистектомия трябва да се разглежда остър холецистит сложно, разбира се, и изрази заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, степен затлъстяване IV, по-късните етапи на бременността.
относителни противопоказания - жлъчния мехур стена сгъстяване до 8 мм или повече. Когато една дебела стена е невъзможно да се сложи скоба на дъното на жлъчния мехур, черния дроб се повиши в черепната посока и да се създаде достъп до чернодробна дванадесетопръстника лигамент и шията на жлъчния мехур. При откриване на гъста възпалителен инфилтрат в гърлото на жлъчния мехур и входа на черния дроб, създаване на висок риск от увреждане на околната анатомични структури, както и в случай на интраоперативни усложнения (кървене от кистозна артерия, перфорациите на кухо тяло, и т.н.). Необходимо да се спре ендоскопски манипулация и раждането (преобразуване ) с традиционната отворена холецистектомия. Честота превръщане на по-остър холецистит достига 20%. За да се намали броят на превръщане и намаляване на риска от следоперативни ятрогенно увреждане позволи определяне на точното време на заболяването, правилната оценка на ултразвукова дебелина на стената на жлъчния мехур и степента на възпалителна инфилтрация в podpechonochnom пространство.

Успехът на лапароскопска хирургия в голяма степен зависи адекватна анестезия осигурява добра мускулна релаксация, необходимото ниво на аналгезия, липса на активни движения на диафрагмата и подвижността на дебелото черво на. Подценяване тези условия е трудно да се контролира в зрителното поле на операцията и може да предизвика тежка ятрогенно увреждане на коремната кухина.

Възпалителни изменения на жлъчния мехур и черния дроб сухожилие изискват използването на специфични принципи и конкретни техники. При констатиране на спорна инфилтрация трябва да се раздели тъп си чрез използване на манипулация терминали и специална ендоскопска тампон памук. Интензитетът на стената на жлъчния мехур и твърдостта не позволява да се използва скоба за заключване на дъното и свободно манипулиране възпалена орган. За тези манипулации са станали възможни, е необходимо да се проведе в края на пункцията на жлъчния мехур и да аспирират съдържанието.

За да заснемете плътна стена възпален пикочен мехур е препоръчително да се прилага по-строги скоби, които челюсти имат зъби. в гърлото на жлъчния мехур разрез на тъкан, за да се изолира кистозна артерия и кистозна канал трябва да се извършва с тъп като се използва дисектьор. Дисекция перитонеума работят стриктно по врата на жлъчния мехур и постепенно прехвърлени на дисекцията на кистозни тъканите тръбните. Neck дисекция елементи на жлъчния мехур трябва да започне със страничната част на кистозна канал в района около него.

След отделяне на кистозна канал за максимално време на трансфера за дисекция тъкан с медиалната страна и секретират кистозна артерия. След потвърждаване на анатомични съотношения триъгълника Calo елементи започват да подрязване на кистозна канал обикновено са средни стандартни файлове, като останалата част на канала (пън) налага две скоби на разстояние 2-4 mm един от друг. С широкото използване на кистозна канал трябва да бъде големи файлове (10-15 мм). Cystic артерия klipiruyut също, с това е препоръчително да се прилагат 2 щипки и на останалата част от него. Екстракт от възпаление на жлъчния мехур се извършва чрез коремната епигастриума достъп. С голям обем от него се дължи на сгъстяване стени и голяма каменна курорт на инструментална експанзия в епигастриума рана. Сваляне на жлъчния мехур от коремната кухина се провежда за предпочитане в контейнер, за да се избегне заразяване на коремната стена тъкан. Лапароскопската хирургия се допълва от измиване podpechonochnogo пространство и дренажна инсталация.

Лапароскопска холецистектомия - по-малко травматични и ефективна работа, което често е трудно да се изпълни поради образуването проникне в podpechonochnom пространство и изпълнен с развитието на ятрогенно увреждане на коремната кухина. В тази връзка, тази операция трябва да се извърши от квалифициран хирург с опит в отворена операция на жлъчния мехур и жлъчните пътища, за да овладеят планираното лапароскопска холецистектомия.

Cholecystostomy.
Висока ефективност в cholecystostomy облекчаване възпаление на жлъчния мехур насърчава широкото използване на метода. Чрез разработването на нови методи за създаване cholecystostomy основава на използването на модерни технологии, драстично намалява смъртността при това заболяване.

Въпреки палиативни хирургия, тя трябва да се счита за стандарт хирургично лечение при пациенти с прекомерно висок риск от холецистектомия във връзка с сериозни медицински проблеми. Патогенетични доказване на целесъобразността на премахването на интравезикално cholecystostomy са хипертония и прибиране от заразения жлъчка, която елиминира нарушена притока на кръв в стената на жлъчния мехур, като по този начин предотвратяване на прогресирането на разрушителни промени в него.

Cholecystostomy извършва чрез перкутанна дренаж на жлъчния мехур под ехографски контрол, лапароскопски или чрез отворен лапаротомия. Във всички случаи, локална анестезия се използва за задължително участие на анестезиолог. Най-лек начин - пункция и последващо дренаж на жлъчния мехур, както и извършва през кожата под ехографски transpechonochno. В кухината на снимачната площадка на жлъчен мехур отводняване, което позволява да сключи гноен жлъчката и активно осъществяване на санирането. За да се използва този метод изисква достъп до акустичен жлъчката и черния дроб дебелината на паренхимни в областта на отвора не е по-малко от 20 мм. Въздържане от прилагането на този метод в разпространението на перитонит, жлъчния мехур и гангрена в случай на пълнене цели камъните кухина ( "порцелан" балон).

От първия ден на дренаж на жлъчния мехур ежедневно измиване се извършва на неговата кухина с антисептични разтвори. Stihanija показатели на възпаление на жлъчния мехур са избор на дренаж жлъчна без прозрачен люспи фибрин нормализиране на телесната температура и нивото на левкоцитите в кръвен тест. Чрез отстраняване изтичане от кухината на пикочния мехур прибягва до 10-11 минути на ден и само след fistuloholetsistografii да се позволи оценка на проходимостта на кистозна канал и hepaticocholedochus. holitsistostomii метод за трансдермално извършва под ултразвук, може да доведе до усложнения като перфорация на жлъчния мехур, кървенето от черен дроб дренаж пункция канал и загубата на кухина на пикочния мехур.

лапароскопска holitsistostomiyu Те работят под контрола на видео ендоскопия след визуална оценка на естеството на възпалителния процес в коремната кухина и при условие, без сраствания към съседни органи жлъчния мехур дъно. Тъй като многобройни модификации на този метод (за Prudkovu въвеждане балонен катетър Pomerantseva-Foley и др.) Е широко използван метод на директно пробиване на жлъчния мехур катетър троакар Ingram. След отстраняване на сондата от катетъра и съдържанието на жлъчния мехур надуване на балона и издърпване на дъното на пикочния мехур на предната коремна стена, ако това не е възможно, ограничен образуване holitsistostomy "над".

Едно от предимствата на лапароскопски holitsistostomii считат възможно да се извърши пренастройване ендоскопски жлъчния мехур през коремната стена, образувана от канала за отстраняване на камъни от кухината чрез различни методи на смилане и последващо екстрахиране, които трябва да се разглеждат като ефективна мярка за предотвратяване на рецидив на заболяването. Въпреки това, поради необходимостта от създаване на pnevmoperetoneuma, което е крайно нежелателно за пациенти с тежки заболявания, с използването на лапароскопски метод holitsistostomii потърсиха рядко.

отворено holitsistostomiyu се извършва под местна анестезия на малък лапаротомия разрез в горния десен квадрант (фиг. 44-5).



Фиг. 44-5. Open cholecystostomy: а - "близо" - б - "за".

За да се образува предварително holitsistostomy жлъчния мехур долната област прилага с мрежи шев с диаметър 1.0-1.5 см и стена се пробива със скалпел и съдържанието отнучва с камъни. Тогава кухина жлъчен мехур балонен катетер Pomerantseva-Фоли, чантата шев се затяга, и балонът се изпълва. По метода "контакт" за оформяне на подгъв отдолу holitsistostomii жлъчен мехур с париетален перитонеума, и като не дърпайте коремна стена на жлъчния мехур, за да създадете стома "над" и се подава, за да го разграничава Тампони. Когато отворите holitsistostomii формира сравнително широка рана канал, използвайки който можете активно да се санира жлъчния мехур с премахването на всички камъни, възстановяване на проходимостта докато врата му и кистозна канал. Това е много важно за предотвратяване на рецидив на заболяването. Този метод е създаването holitsistostomy травматично поради разрез на коремната стена.

При избора на метод holitsistostomii трябва да се даде на метод за трансдермален Ноум под ехографски като най-лек и по-малко травматично, а в случай на невъзможност за неговото прилагане е препоръчително да се прибягва, за да отворите holitsistostomii.

Когато външната дренаж на жлъчния мехур облекчаване на възпалението и неговите клинични симптоми се появяват в рамките на 8-10 дни. Освен това стратегията на лечението зависи от тежестта на пациента и степента на оперативна и anasteziologicheskogo риск. Когато това е изключително високо, holitsistostomiya става първичната и окончателната обработка. Въпреки подобряването на общото състояние на пациента, както и да намали риска от операция холецистектомия извършва чрез използване на минимално инвазивни технологии. Двуетапна лечение на такива пациенти допринася за значително намаляване на смъртността.

Външен дренаж на жлъчните пътища се извършва при усложнение на гнойни холангит заболяване и образование в жлъчните пътища zholchnoy "кит". Източване се извършва Т-образна дренаж на Keru изтичане-сифон или Wisniewski Като последен етап choledochotomy (Фигура 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Фиг. 44-6. Методи за външно оттичане на общата жлъчния канал: а - за Keru- използват - за AV Вишневски.

Тези канали гноен холангит използва за отстраняване на заразените жлъчна радиално външно и пренастройване на жлъчния канал от тях промиване с антисептични разтвори.

Отводняване на Вишневски често се усложнява от Дрибъл дренаж на жлъчните и спонтанна загуба на своя поток, което води до развитието на жлъчните перитонит или абсцес podpechonochnogo. Надеждна и ефективна гъвкави (силикон) дренаж Кера, той просто задайте жлъчния канал и се определи чрез зашиване holedohotomicheskogo дупка, за да вертикалните челюстите. Дренажни се изхвърля навън през коремната стена или чрез раната counteropening допълнително фиксиране на кожата шев. Следва да се даде такъв метод е дренаж, стига дренаж може да се намира в канала на жлъчния и така рядко се появят коремни усложнения.

Възпаление на жлъчните пътища в гноен холангит обикновено изчезват при 9-11 дни след операцията. Това се доказва от селекция на дренаж мрежа и прозрачен жлъчката, няма растеж микрофлора когато покритие жлъчката и нормална проходимост крайната част на общата жлъчните пътища, потвърдено от следоперативна fistulocholangiography.

Операции в жлъчния мехур и жлъчните пътища завършват при контролиране podpechonochnom дренаж инсталация пространство (в Spasokukotsky SI). Дренажни в коремната кухина се изисква да жлъчката и кръв изтичане балон изтичане от леглото. При интензивна, кръв и жлъчка-дренаж позволява времето за изтичане за диагностициране на провала на лигатура на пъна с кистозна канал или артерия. монтира силикон дренаж 6-8 мм в диаметър, както и страничен отвор в края на podpechonochnom пространство на входа на торбичката за опаковане и изхвърля навън през counteropening. Ако няма заустване на дренаж се отстранява на третия ден. В случай на намеса на жлъчните пътища до завършването choledochotomy външен или вътрешен дренаж, отводняване Spasokukotsky отстранен 7-8 дни след операцията.

Тампоните в коремната кухина при остър холецистит прилага рядко. Тази необходимост възниква в podpechonochnym абсцес на усложнения заболяване или неспособност да се постигне надеждна хемостаза в слой от балон. Когато абсцес тампони затегне на 5-ти ден и отстранени в 9-та минута, хемостатична тампон се отстранява от 4-5th ден след операцията.

Тактика допълнително модели

Следоперативно продължи интензивно лечение, насочена към коригиране на метаболитни нарушения и предотвратяване на следоперативни усложнения.

В основата на терапевтични мерки е постоперативно лечение инфузия, където се прилага колоид и кристалоидни разтвори, калиев хлорид, и аминокиселини. Лечението с обем на инфузията 2.0-2.5 литра на ден трябва да се извършват в продължение на 3-4 дни. По инициатива на операционната маса администриране антимикробни лекарства трябва да продължи след операция в продължение на 5-7 дни, за да се предотврати септични усложнения в раната и корема. След регулиране на работата, необходима за изпълнението на дренаж Spasokukotsky и строг отчет за обем подвижни жлъчен дренаж общ жлъчен канал.

Важно е да се своевременно ехография при съмнения за формиране на абсцес или събиране на течност в podpechonochnom пространство. Със значително натрупване на течност се извършва перкутанна пункция и евакуация на съдържанието под ехографски контрол.

При пациенти със средна и напреднала възраст се предприемат мерки за предотвратяване флеботромбоза в долната куха вена и тромбоемболични усложнения, което често води до смърт: от първия ден след операцията пациентът се активира, прекарват гимнастика, превръзки, еластични бинтове долните крайници. Според показанията предпише профилактични дози от антикоагуланти, за предпочитане с ниско молекулно тегло хепарини. Държани в пред- и следоперативна управление и адекватно лечение многокомпонентна играе важна роля в случай на положителен резултат от операциите на остър холецистит и неговите усложнения.

Груби отношение на инвалидност след извънредна холецистектомия - 2-3 седмици.

Прогнози и превенция

Прогнозата на остър холецистит достатъчно благоприятен смъртност под 2%. Това е най-често се свързва със старостта и тежки съпътстващи заболявания. В тази връзка е важно да се ранно откриване и лечение на камъни в жлъчката - основната причина за холецистит.

Преди Христа Savelyev, MI Филимонов