Възможни следоперативни усложнения в хирургията на жлъчните пътища

Видео: ERCP EPST на метод срещата стентиране общ жлъчен канал

През последните години, паралелно с увеличаване на честотата на холецистит увеличи броя на операциите на жлъчните пътища и повишена честота на усложнения [KS Zhitnikova и сътр., 1987-OB Milon и сътр., 1990 AL. Movchun и сътр., 1998].

Това е улеснено от липсата на хирургически подход, липсата на опит на хирурга извършване на операции по жлъчните пътища, непознаването на основните възможности и възможни нарушения на важни анатомични структури в областта на черния дроб и сухожилията на врата pechenochnoduodenalnoy, безхаберието и технически грешки [O. Milon и сътр., 1990].

Усложнения най-често (50-60%) се развиват в резултат на различни диагностични, тактически и технически грешки [BV Петровски и сътр., 1980 и др.]. Често маркиран ятрогенно увреждане на жлъчните пътища, които се наблюдават и в сложни операции извършва обикновено опитни хирурзи и при обикновен холецистектомия. Най-често те се дължат на подценяване на ситуацията, бързината, технически грешки, и така нататък. [EI Halperin и сътр., 1998].

Усложнения сравнително често наблюдавани в ТС. Честотата на усложнения и неблагоприятни последствия от лечение ОХ до голяма степен зависи от дължината на хоспитализация на пациенти [R.A. Nihinson сътр 1985]. В края на хоспитализация в това заболяване е 62.9% [AI Краков и сътр., 1985-OS Кочнев и сътр., 1987]. Това се дължи предимно на пациенти ненавременно проходимост за медицинска помощ, тактически (19.4%) и диагностични грешки, направени от здравните работници в доболнична фаза.

Късно лекувани в болници обикновено са тези лица, които страдат от дълги периоди на болка в горната дясна част на квадрант и са свикнали да се лекувам самостоятелно. В групата на мъртви пациенти представлява 82,9%, повече от 5 години, страдащи от GSD усложнени от choledocholithiasis (42,3%), XX (37,8%), гноен холангит (11,2%) [R. Nihinson и сътр., 1985]. Несъмнено значение за неблагоприятния резултат също са идентифицирани при пациенти, клинично или при аутопсията съпътстващи заболявания и диагностични грешки.

При анализа на следоперативни усложнения се установи, че основните причини, които допринасят за тяхното възникване, в допълнение към тактическите и технически грешки са развитието на основното заболяване, функционална повреда на системите, предоставящи хомеостаза, или неадекватна корекция на тези заболявания и други.

В зависимост от произхода на всички усложнения могат да бъдат групирани както следва [М. Green и др, 1987] .:
1), произтичащи от развитието на основната възпалителния процес (интраоперативно посредствено канализация);
2) като функционална недостатъчност на различни органи и системи, дължащи се на токсични или инфекциозно увреждане;
3), свързани с вдлъбнатината придружаващия соматични patologii- 4) ятрогенни усложнения. Причини за възникване на следоперативни усложнения, много.

Те включват следното:

1. Техническите дефекти в работата, в това число:
а) жлъчна изтичане от леглото на жлъчния мехур, източване на коремната кухина дефект;
б) неадекватна хемостаза;
в) отказ на РР лигатура;
г) отказ на BZP;
г) лигиране OVC;
д) CBD нараняване.

2. Тактически грешки с холецистектомия, включително:
а) брутни манипулации с инфилтрация;
б) остатъчното общ жлъчен канал камък, комбинация от технически и тактически грешки, IT CBD и др. [KI Mishkin и сътр., 1986]. Скоростта на усложнение зависи най-вече от степента на хирургическа намеса, както и степента на vospalitelno-инфилтративния промени в зоната на жлъчен мехур и holetsistogepatoduodenalnoy.

След операцията, билиарна относително често маркирани кървене, които са основните източници на пикочния артерия [NP Ба-чан и сътр., 1976] и леглото на черния дроб жлъчния мехур [IM Matyashin и сътр., 1980 и др.]. В първия случай, причината за кървене е достатъчно здрав лигиране съд, особено когато един лигатура артерия се лигира заедно и PP. Това може да допринесе за наличието на сраствания и други технически трудности. За да предотвратите това усложнение, е препоръчително да се облича отделно кистозна артерия и канал с шев (без пробиване артерия).

Рядко се наблюдава кървене от леглото на жлъчния мехур. Най-често тя не е силна, а кръвта се излива през канала. Кървенето спира спонтанно, без последствия. Сравнително значимо кървене от леглото се случва, когато ненадеждни хемостаза и зашиване лошо легло, както и техническите трудности, свързани с локализацията на жлъчния мехур. Много важен фактор за появата на кървене от леглото, - намаляване на съсирването на кръвта поради удължено жълтеница [LS Zhuravsky, OB 1974- Milon и сътр., 1990- CA. Kasumyan и сътр., 1999].

Спиране на кървенето от леглото на жлъчния мехур се извършва по различни методи :. Електрокоагулация, мястото на зашиване кървене и др Някои автори [O. Milon и сътр., 1990] е разработен и се прилагат в метод за запечатване на мускулите, като се използва игла инжектора и тампонада кръг лигамент черния дроб [KD. Toskin, VV Zebrowski, 1990]. Въпреки това, той се раздели между две лигатури около пъпа и мобилизирани до нивото на портата. повърхностен слой се коагулира използване електрокаутеризация, по-голям кървене съдове Z-зашит шевове. След мобилизира част кръгъл сноп подредени в кутия.

Хирургически конци нишка непрекъснато легло с чернодробна тъкан е пробита в най-ниската точка, а след усукването легло кръг шев зашива първата резба в единия край и след това от друга страна, като шнур обувки. Едновременно с издърпване в двата края на спиралата, така и обвързване го тампонада постигне плътен слой кръг сухожилие. Приблизително по същия начин ареста кървене от други относително плитко увреждане на черния дроб.

Най hirurugov за чернодробни тампонада рани и да се предотврати изригване си с лигатури ръбове с помощта на нишка от обвивка на червата на крака. В повтарящи се кръвоизливи от дълбоки чернодробни паузи най-надеждният метод е резекция на част, а често и на целия лоб на черния дроб [AL. Shalimov и др, 1986]. Ако такава намеса не е възможно, да се използва марля тампонада, която, за съжаление, често са недостатъчни [OB Milon и др, 1990].

Най-голям брой на следоперативни усложнения, наблюдавани след операции на choledochotomy базата данни С и грубо манипулиране по време на изследвания инструмент жлъчните пътища при прилагане на HDA в случай на значителни възпалителни инфилтративни промени в жлъчния мехур и hepatoduodenal зона [O. Кочнев и др, 1982]. По-голямата част от усложнения, наблюдавани по време спешни операции и вътрешно.

Отличителна черта на пациентите, които действат на жлъчните пътища, е, че те винаги имат скрито или явно нарушение на черния дроб [VN Климов, 1985- Н.Н. Artemyev, PN Napalkov, 1986].

Често предизвика усложнения могат да бъдат недостатъчни хирургическа употреба (неоправдано удължаване). Клиничният опит ни е убеден, че пациенти с тежки заболявания на някои успоредно yavivshimisya непосредствени причини за смърт, че е възможно да се ограничи палиативни cholecystostomy.

Основните предпоставки за усложнения са: продължителност на заболяването и груби морфологични промени в gepatopankreatoduodenalnoy площ, тежки съпътстващи заболявания късно търси пациенти за медицински грижи, диагностични грешки доболничните тактически грешки при определяне на времето на действието и адекватността на операция, постоперативна Прогресия грижи.

Видимият простотата холецистектомия изпълнение с изключение на анатомичните варианти може да доведе до редица усложнения, изисква серия от повтаря лапаротомия с комплексни реконструкции на модифицирани тъкани в асептични условия увредено [OB Milon и др, 1990 мл. Красилников и др, 1992].

При извършване на холецистектомия често има значителни технически трудности, за които също могат да бъдат допуснати грешки, повредени жлъчните пътища гръбнак. Това се дължи предимно на преминаването на голяма променливост кистозна и жлъчните пътища, както и възпалително infiltratavnymi или белези в жлъчния мехур врата, кистозна канал и чернодробна дванадесетопръстника лигамент рязко промяна на топологията на областта в операцията [EI Halperin и др, 1998].

За щастие, честотата на ятрогенно увреждане на главния жлъчен канал не надвишава аз% [CS. Astapenko и сътр., 1982]. Въпреки това, като се има предвид, че всяка година се прави доста голям брой холицистектомия, броят на пациентите, които по време на тази операция е била повредена по Конвенцията за биологичното разнообразие е доста Брой на която живееше, които следва да се има предвид, че истинският брой от тях не може да бъде точно установена.

Ятрогенното увреждане на жлъчните пътища по време на операция, не се счита за фатален инцидент, а като сериозна хирургическа грешка [O. Milon и сътр., 1990]. По-голямата част от грешките, свързани с неправилна организация на работа, липса на опит на хирурга и неспазване на техническите методи, за да се гарантира безопасността на операциите, както и неоправдан отказ на цялостно проучване на интраоперативни жлъчните пътища [EI Halperin и сътр., 1998].

Хирурзите често възникват грешки, дължащи се на лошо експозиция се дължи на неправилно избран разрез на коремната стена, мускулна релаксация лошо и недостатъчно осветление на хирургичното поле, липса опитни помощници хирург и бързане. Благодарение на неправилни действия на хирурга да отбележат лигиране платката или hepaticocholedochus нараняването на жлъчните пътища, "забравени" камъни в тръбите, неправилно дренаж на жлъчните пътища, свързани Дрибъл жлъчка в коремната кухина и др. Изброените усложнения често възникват, когато холицистектомия на екстрахепаталните жлъчни пътища отколкото с по-сложни интервенции [Т. Nillis et в, 1977].

Технически грешки при холицистектомия хирург често е обект на най-сложните и опасни фаза на холицистектомия, а именно:
1) разпределяне PP и кистозна артерия;
2) разделяне на порта елементи жлъчния мехур черния дроб;
3) когато вътрешно отделение жлъчния мехур жлъчна фистула;
4) на внезапно спиране на кървене [N. Malinovsky и сътр., 1980].

За да се избегнат грешки (увреждане на жлъчните пътища) отделяне PP, PA и жлъчния мехур във всички случаи, особено в технически трудно, се препоръчва от дъното, по-специално в присъствието vospalitelnoinfiltrativnyh промени в гърлото на GB затруднява идентифицирането анатомични структури в областта. Без да отрича ползата от този съвет, ние се отбележи, че във всички случаи на холецистектомия ние произвеждаме от дъното с особено внимание и атравматична въз основа на тяхната анатомия и евентуални анатомични опции за местоположение, както и вродени аномалии, както и нарушения на топографска анатомични отношения с възпалителния процес, което затруднява изпълнението на тази част от операции. В тази връзка, тези автори, които смятат, че холецистектомия могат да се извършват само след установяването на всички анатомични структури.

Нарушаването на това правило е важна причина за увреждане на главния magastralnyh на жлъчните пътища. При някои пациенти канал щети, причинени от технически грешки, кръвоспиращ "сляпо", провала осветление. При тези обстоятелства, предварително пробиване и аспирация съдържание зает жлъчен мехур често улесни в голяма степен на изолацията си и да се предотврати движение на малки камъни в лумена общия жлъчен канал [AI Nechay и др, 1998].

Когато техническите трудности, ако не може да се определи точно стената на жлъчния мехур, се препоръчва да се отвори, премахване на съдържание и стена допълнително избор мехур за получаване на контролиран пръст, въведена в лумена (Фигура 22). В тази ситуация, че понякога е по-добре да напусне някои от цервикалния отдел на GB, изпълнява mukoklaziyu, това зашиване или временно външно отводняване направи, какво ще се стремим в каквато и да е да се идентифицират и вратовръзка ПП, което може да доведе до увреждане на тръбни елементи хепато-дванадесетопръстника сухожилие [O .B. Milon и сътр., 1990].

Фигура 22. Разпределение DGP под контрола на пръста, въведен в кухината

При опит да се изолира PP може да се образува чернодробно канал стена дефект до пълно разрушаване (Фигура 23). Hepaticocholedochus може да се кръстоса и превързана, се приема като PP, особено в техните паралелно (фигура 24) и издърпване на прекомерното разреза в жлъчния мехур и подвижен ØVC, избягва пушка (Фигура 25). Това може да се случи, ако платката е кратък, а също и когато е нарушена от случаен hepaticocholedochus. Това не е необичайно LQ се превръща в белег буца е почти напълно лишена от лумена и hepaticocholedochus е въвлечен в гъсти белези. В такива случаи, само внимавайте да дисекция, спокойствие и тишина на хирурга, както и използването на диагностични пункция холангиография може да се предотврати повреда hepaticocholedochus. Необходимо е да се спазва стриктно правило: да не се връзвам и не преминават, без да прави сигурни за това какво точно се правят манипулации.

Фигура 23. Ниско сливане PP и възможни връзки между мускулните слоеве от РР и CBD:
и - самостоятелна мускулна futlyar- б - единичен мускул futlyar- - CBD увреждане стена с единична мускулна случай

Фигура 24. Свързването CBD и пресечната точка погрешно приема като PP, при паралелно на тях и един мускулен слой

Фигура 25. hepaticocholedochus погрешно свързани с прекомерна затягане на GB

Последиците от увреждане на жлъчните пътища е толкова тежки, че да обосноват най-строгите мерки за предотвратяване на тези усложнения. Бързайте вредни, когато всяка операция, а при стъпка жлъчна особено.

Ако тежестта на състоянието на пациента принуждава хирургът да се ускори приключването на операцията (при липса на способността да се използва интраоперативно изследователски методи hepaticocholedochus или недостатъчен опит с операционната хирург, се сблъскват с непреодолими трудности за него), допуска възможността за разделяне на операцията на две фази, завършване на първия етап на отклоняване на жлъчката навън. Желанието в който на всяка цена да се направи радикална операция без критична оценка на специфичните условия и реалните възможности на хирургът може да доведе до сериозни последици. Както правилно отбелязва B.A.Petrov, има дори малка техническа грешка може да доведе до фатален изход.

те могат да се свързват заедно (фигура 26), близостта на кистозна канал и дясното чернодробните и налице в този регион, изразена сраствания. За да се предотврати тези и други грешки, поради многобройните варианти сливане PP препоръчително да започне подбор на мястото на заустване на жлъчния мехур, както и за съмнение за наличие на евентуални анатомични варианти препоръчва да се изпълнява операционната холангиография. Анатомичните взаимоотношения установени и всеки идентифициране отделна единица, е възможно да се връзвам PP, на известно разстояние от 5-6 mm от мястото на вливане му в общата чернодробна канал (CPE).

Фигура 26. грешка вързани кистозна и близо до дясната чернодробна канал

Когато лигиране при сливането на лигатура канал може да се издърпа обща жлъчния канал стена, при което поток може да се развие стеноза. Особено внимание се изисква по време на манипулиране с широк PP и присъствие vesico-holedohealnyh фистула между шийката на пикочния мехур и CBD, джоба Hartmann и СРЕ [O. Milon и сътр., 1990]. В някои случаи, fistulous отваряне може да бъде голям камък, така че може да бъде толерирано сериозна грешка, ако хирургът не успее да навременни проверява това състояние ще поеме продължителен CBD жлъчен мехур с голям камък и холецистектомия изготвим пълен пресичане hepaticocholedochus (фигура 27).

Фигура 27. CBD погрешно пресичане взети за липсва PP

В такива ситуации широко препоръчва да се изложи на жлъчния мехур, камъните и премахване определи състоянието на жлъчните пътища, което прави от вътрешната страна на изследването. Когато дефект се намира в близост до стена hepaticocholedochus препоръчва за отстраняване на жлъчния мехур, с изключение на част от него, която е в близост до общия жлъчен канал и след това през останалите стени на балона за закриване на дефект hepaticocholedochus Т-образна дренаж (Фигура 28).

Фигура 28. Затваряне голям недостатък в hepaticocholedochus остатък DGP

В vesico-holedohealnyh фистули препоръчва при всички случаи на жлъчния мехур exsect разстояние 1-1,5 cm от стената на общата жлъчния канал, което значително улеснява затваряне дуктус дефект чрез прилагане на непрекъснати или възлови съединения или зашиване апарат NCU [V. Виноградов сътр 1977].

Повреда на жлъчните пътища често са резултат от спешна холецистектомия, произведена от малки достъпи и без идентификация на анатомични структури в областта на шията и чернодробна дванадесетопръстника сухожилие [EM Барове, 1986].

Най-често (34%) щети жлъчните се случва, когато, по време на работа има някакви точки, които усложняват работата, особено когато се спря внезапно се развива по време на holetsistek-tomii кървене на кистозна добавката или частна АП, най-малко - на BB [E .yu. Gusev, 1989 W. Yohnaston, 1988]. Естествено, обилни кръвоизливи, които са възникнали по време на холецистектомия, хирургът изважда от равновесие, принуждавайки го да се втурне в резултат на това, което той произвежда опасни и ирационални действия, случайно hepaticocholedochus улавя хемостатична zizhimom когато се опитва да спре кървенето.

Тъй като кръвоносните съдове и жлъчните пътища, разположени близо един до друг, тогава всички манипулации за спиране на кървенето (наслагване клип, набодат и лигиране), често произведени по време на сляпо недостатъчно суши операционна област може да доведе до увреждане на жлъчните пътища (Фигура 29, 30). Поради това за пореден път е необходимо да се подчертае опасността от прибързани опити да превземат кораба кървене в раната, окървавен.

Фигура 29. Стената на общия жлъчен канал случайно заловен клип при спиране на кървенето от увредената кистозна артерия

Фигура 30. Стената на общата чернодробна канал случайно зашит при спиране на кървенето от увредената кистозна артерия

В тази ситуация, хирургът трябва да демонстрира спокойствие и тишина. Затваряне пръстите hepatoduodenal лигамент е възможно да се намали значително или дори да спре кървенето. Едва след това трябва да се отцеди раната и тихо да започне търсенето на кораб кървене с оглед на окончателното спиране на кървенето. Освен това, присъствието на плътни сраствания или възпалителни-инфилтрационна промени също усложнява идентификационни елементи хепато-дуоденална лигамент и източник на кървене.

Имайте предвид, че трупът на увредената артерия, надолу, може да отиде дълбоко в черния дроб портата, която се намира зад жлъчните пътища, а понякога и медиалната страна. Имбибиране кръв мазнини subhepatic пространство също усложнява ориентацията на тъканта, особено при пациенти с наднормено тегло.

Когато внезапно силно кървене трябва незабавно натиснете повреден кораб пръст. За да направите това, операционната хирургът въвежда показалеца на лявата си ръка в отвора на жлезата, и на палеца на хепато-дванадесетопръстника сухожилие и да го компресира до спиране на кървенето. След това изсмуква кръвта и на око прицелване произвеждат наслагване прецизност скоба или шев към повредения кораб.

Кървенето може да бъде спряна чрез временно затягане на чернодробна дванадесетопръстника турникет сухожилие, или ентерично мека съдова скоба (Фигура 31). След изолиране на източника на кървене, увреждане локализация пречистване може точно наслагване клип и след съдова лигатура или зашиване на крайния спиране на кървенето.

Фигура 31. Временно спиране кървене от повреден или кистозна чернодробната артерия:
и - с помощта на съдов скоба, наложена на hepatoduodenal svyazku- б - чрез натискане с пръст hepatoduodenal сухожилие

За да се избегне объркване и да се направи правилният PA лигатура, кистозна артерия се привързва, само след като се уверите, че той се е преместил в жлъчния мехур стена, където се разделя на артериите.

Понякога ситуацията в раната е толкова сложна, че може да посрами и най-опитен хирург, който не е в състояние да реши дали той трябва да се справят с кръвоносен съд или жлъчните пътища. В такава ситуация помага тест пункция, извършва с игла тънък инжектиране. При откриване на жлъчна препоръчва без отстраняване на иглата, да изпълнява операционна холангиография, който без практически невъзможно да се реши дали сечението безопасно допълнително жлъчния канал, както и PP за различни изпълнения сливане в него чернодробно канал [0.B. Milon и др, 1990].

Ако повредата е самостоятелно БКП и експлозиви по време на холецистектомия, която за щастие е много рядко, се препоръчва да се наложи съдов шев лигиране като своя БКП и BB, обикновено завършва летално [I.Litgman, 1981].

Много голяма опасност е случайна повреда екстрахепаталните жлъчни [EI Halperin и др, 1982 RA. Nihinson, 1989 R. Longmire]. Най увреждане настъпва OVC [О. Milon и др, 1990, VI Vecherko и др, 1995]. Основните причини са:
1) кървене от кистозна артерия и чернодробна;
2) погрешна операция на хирурга в сливането PP и OVC;
3) аномалии на жлъчните пътища и кръвоносните съдове, неразпознати време. Вероятността от повреда дори обикновено разположени жлъчни увеличава канал в възпалителна инфилтрация цикатрициална тъкан и се изразява в порта чернодробни сраствания [EI Halperin и др, 1998].

Говорете за честотата на тези усложнения с определен точност не е възможно, тъй като тя не винаги имат информация за неуспешни операции, по време на който на увредените екстрахепаталните жлъчни пътища. По очевидни причини, тя не съществува, и точна статистика. Особено след като няма данни за честотата на дуктален контузия в аварийни ситуации, като всички усложнения, се добавят към тези, за планираните операции.

В момента, когато операцията на жлъчните пътища се извършват не само в големи хирургични болници, но и в по-малките областни болници не винаги имат високо квалифицирани специалисти, познаването на непредвидени усложнения в хирургията на жлъчните пътища и техните решения се превръща в основен за всички хирурзи. Увреждане на основните жлъчните канали намерени в 0,3-1,43% от всички операции на [KD на жлъчните пътища Toskin и др, 1990 VN Vecherko сътр, 1995- Andren, A. Sanolberg и др, 1985]. 400-500 холецистектомия е средно един случай увреждане hepaticocholedochus [М. Ганда, 1988].

Относително често причини увреждане hepaticocholedochus stavnovitsya истински аномалия екстрахепаталните жлъчни пътища (приток PP в десния чернодробно канал), както и анатомични промени канал структура (синдром Miritstsi Кара, PP спирала Разбира се, неговата компенсира от общата чернодробна канала в retroduodenalnom отдел). Усложнение възниква в случаите, когато наличието на възпалителен инфилтрат в vesico-чернодробна фистула площ хирург своевременно не се откаже от опитите да се извършват холецистектомия по врата.

Повреда на главния жлъчен канал може да бъде пълно граница (pristenochnymi) и възможно отстраняване на част от тръбата (резекция).

В зависимост от местоположението и размера на тръбата не е повреден и един или други симптоми. Жлъчката теч в раната по време на операция, предполага наличието на увреждане, а лигиране канал обикновено остава недиагностицирано.

Жлъчните увреждане канал могат да се появят четири клинични варианти: перитонит, на гърдата, на жлъчните фистула, гърдата в комбинация с жлъчна фистула.

Появата на това усложнение води до смъртта на почти 30% от пациентите [BS Rozanov и сътр. 1973]. За да се възстанови целостта и проходимостта на канали и изпускателната жлъчката в червата, необходимо за извършване сложни операции многократно [BV Peter и сътр., 1980].

По този начин, увреждане на екстрахепатални канали възниква поради няколко причини: изразен възпалителен процес в vesico-чернодробна канал, интимна шев стената на жлъчния мехур с hepaticocholedochus и hepatoduodenal лигамент много съкратен PP възможни анатомични изменения, вродени аномалии на екстрахепаталните жлъчни пътища, пристъпно PP в тръбата обща жлъчката, както и необмислени действия на хирурга по време на мобилизация на шийката на жлъчния мехур и ПП, кървене зле превързана PA, недостатъчна квалификация на работната хирурга.

нараняване на жлъчните пътища могат да бъдат избегнати, ако:
1) не се пресичат и не се лигира PP без установяващ мястото на сливане на общия жлъчен канал и следвайте хода на последната врата в черния дроб;
2) получаване на хемостаза в портата "сляп" начин в черния дроб "локва" на кръв;
3), за да си спомня много анатомични варианти на структурата на чернодробните канали и артериите и ако има съмнения за нарушения на канали, преди всяка манипулация върху тях за производство на операционната холангиография.

Само 15% от увреждане на жлъчния канал открива и елиминира по време на операцията, а другият - в различни времена след това [В. Niederle, 1982]. Hepaticocholedochus рана по време на операция обикновено се определя от жлъчката започва да избяга. Когато една дупка с игла и липса на внимание на хирурга, той може да остане незабелязана.

В следоперативния период в такива случаи почти неизбежно ще се развие дифузни или ограничени жлъчни перитонит, ако няма надежден дренаж subhepatic пространство. В тази връзка, заключителната операция на жлъчните пътища, се счита за необходимо да се гарантира липсата на жлъчка в свободната коремна кухина. В случай на дори леко оцветяване тампон памук или тампон жлъчна забранено да започне зашиване на хирургическата рана без да не вреди на жлъчните пътища. В случай на съмнение се препоръчва да се възстанови производството холангиография на операционната маса.

Понякога хирургът може внезапно премине жлъчния канал в разделянето на сраствания в hepatis на порта, той сбърка за цикатрициална верига. Типичната форма на централната и периферната краища преминава поток - под формата на розетки, и разпределението на тези жлъчна показва настъпят усложнения.

За съжаление, повечето от щетите на жлъчните пътища остава незабелязан, особено в случаите, когато жлъчните пътища не се пресичат, и се удари в лигатура и когато една игла дупка, когато се появи задръстванията в раната. В тези случаи, в следващите няколко дни след операцията възникнат постепенно увеличаване на жълтеница, жлъчен ефлукс през външния дренаж обструктивна или жлъчни перитонит.

Идентифицирани повредени жлъчните пътища трябва да бъдат премахнати по време на работа. Когато неоткрити грешки постоперативна образува външната жлъчна фистула персистираща или прогресивно жълтеница случи. Всички те изискват повтори хирургически интервенции, които трябва да бъдат представени пред НП. Ранявайки на екстрахепаталните жлъчни канали, оставайки незабелязани и не своевременно отстранени, заплашва усложнение. Разработен в тези случаи, жлъчна перитонит е най-често (66%) причина relaparotomii (RL). Той управлява трудно и често (52%) завършва летално [VJ Vasyutkov и др, 1983 KI Mishkin, 1987-EI Halperin и сътр., 1998].

В леките случаи на язви, образувани, външна билиарна фистула, жлъчните пътища белег структура, за премахване на сложно изисква повтарящо се действие.

Жлъчката перитонит причини могат да бъдат:
1) жлъчна изтичане от региона на жлъчния мехур легло;

2) от остатъчната мине лигатури РР;
3) NS BZP;
4) утаяване на дренажната тръба на общия жлъчен канал;
5) choledoch дефект в резултат на рани;
6) не-непроницаемо зашити чернодробната тъкан след резекция;
7) cholecystostomy вентилира.

Както се вижда от горните данни, основните причини за тежки усложнения са специфични. Развиваща се на тази основа choleperitonitis остаряла. Това е улеснено от инфузията и антибиотична терапия. Независимо от това, жълтеница, които не пристигане или прекратяване на жлъчния поток от дренаж на жлъчните, прекомерно изтичане на жлъчка и кръв превръзка, повръщане, тахикардия, намалява отделянето на урина, появата и прогресирането на NP трябва да се разглежда тревожни основания за подозрение "бедствие" в коремната кухина.

Клиничната картина на перитонит се основава предимно на симптомите на интоксикация се увеличава прогресивно пареза на червата. Това зависи от количеството и скоростта на жлъчна въвеждане на коремната кухина. При някои пациенти жлъчката перитонит остаряла, без никакви прояви на интоксикация. Те отбелязаха умерен левкоцитоза с леко изместване на ляво. Това е очевидно поради асептична жлъчката капан в коремната кухина. В тези случаи, не винаги се произнася перитонит с перитонеална морфологични промени и клинични прояви.

След операция на жлъчния мехур и жлъчните пътища перитонит настъпва относително често. Както заплашително усложнение, перитонит в структурата на смъртността е на второ място в НП. Поради естеството на подреждане GB е по-често местно перитонит, която, ако не е значително натрупване на течност в под-пространство и надбъбречните, по-голямата част оставя консервативното лечение.

Причината да се подозира, перитонит включват симптоми като жълтеница, липса на получаване или прекъсване на жлъчката в превръзка, тахикардия, стомашно пареза, повръщане, NP появата на.

За диагнозата на перитонит, някои хирурзи препоръчват използването на лапароскопия. Ние вярваме, че този метод не е безопасна. Използването на "напипване" на катетъра през раната коремната стена за това се счита за по-информативни. По този начин, увреждане на жлъчния канал по време на работа да възникнат в случай на нестандартни хирургически ситуация, причинена от анатомични аномалии или изпълнения канал структура с богат възпаление на черния дроб в целевата зона, пречи ориентация.

Също толкова важно е, без съмнение, това е липсата на квалификация на работната хирурга. Признаване на ятрогенни увреждане на жлъчните пътища, обикновено не е трудна задача. Клиничните симптоми са изключително характерни и разработени в кратък период от време.

Оперативно лечение на патологично състояние, каза са известни със значителни трудности. Ако увреждане е установено, екстрахепаталните жлъчни пътища по време на операция, се препоръчва да се извърши корекция веднага след откриването. Най-доброто функциониране възстановяване опция представена жлъчно-чернодробни фистула на сменяеми дренаж трансхепатална.

В момента произвежда следните операции за възстановяване когато повредени жлъчните пътища кухи канал шев канал шев с външно отводняване, външно отводняване чрез дуктус дефект кръгова заварка на скрития дренаж, лигиране на допълнителни канал gepatikoduodenoanastomoz, gepatikoeyunoanastomoz с чревна анастомоза и "кабел" на А .A. Shalimov при работа BS Rozanov.

Реконструктивна хирургия за ятрогенно увреждане на екстрахепатални канали считат подходящи по време на първичното хирургия, при условие малки травматични стени кръстосани канали и добра циркулация на кръвта. За отводняване образува жлъчно-билиарна фистула е желателно да се използват трансхепатална дренаж [R. Nihinson и сътр., 1983]. реконструктивна хирургия на знаците, зависи от нивото на увреждане на жлъчните пътища [EI Halperin и др, 1998].

Когато диагнозата на жлъчен перитонит, и така наречените в жлъчката асцит спешно направени радар. Герой жлъчен перитонит по време на работа е да се намерят и да елиминира източника на изтичане на жлъчката, премахване на съдържанието на коремната кухина, чрез внимателно изсушаване с нея жлъчката и гнойта, неговата подходяща канализация.

Трябва да се отбележи, че с повтаряща се лапаротомия не винаги е възможно надеждно да се установи източникът на перитонит. Когато неидентифициран източник жлъчката изтичане на (перитонит) и невъзможност отстраняване включите операция хирургия зона източник инфекция завършва пура марля тампон. Когато източникът е слой от своя мехур, допълнително зашива и изцедени обструктивно пространство.

Когато zhelcheistschenii на екстрахепаталните жлъчните пътища отслужили външно отводняване. Наслагване жлъчните анастомози на фона на перитонит се счита за погрешни. Когато NSH анастомозна жлъчните пътища и изцеди. Сформирана чревните фистула лекува по себе си. Необходимо е да се извърши декомпресия на горната част на стомашно-чревния тракт. Благодарение на навременното diapyustike перитонит в следоперативния период през последните години са значително подобри резултатите от реоперации.

Тактика срещу рак на белия дроб е станал по-активни и повишена честота, което води до намаляване на смъртността. Трябва да се стреми да гарантира, че радарът не носеше характер на работата на "отчаяние". Диагностично RL-малко опасно, отколкото пропусната усложнение. След RL се извършва чрез използване на контрол инфекция средства за повишаване на имунологичната реактивност на организма, коригиране на метаболитни нарушения, десенсибилизация и детоксикация.

Когато холецистектомия не изключва възможността OVC структура, поради смесването й с лигатура лигиране ПП. Основният симптом на това усложнение е бързо увеличаване на билирубина в кръвта след холецистектомия. В такива случаи, увеличаване на жлъчния поток от дренаж на коремната кухина, докато последващо понижаване на кръвното билирубин може да бъде индикация за RL. Обемът на белодробен рак включва отстраняване на лигатура, интраоперативна холангиография и дренаж на общия жлъчен канал.

От операционните и техническите грешки, следва също така да се отбележи, неподходящи външни отводнителни hepaticocholedochus, лош дренаж на коремната кухина, дефектите в създаването на ИАЛ.

След холецистектомия може също да изпитат усложнения като хо-Lange, язви (обструктивно, mezhkishechnye, subdiaphragmatic) на коремната кухина. С малък отвор в своя канал стена се зашива прекъснати шевове за атравматична игла. Конците се прилагат в напречна посока, така че да не се стесняват лумена на тръбата. По същата причина не се препоръчва да се използва непрекъснат шев. За по-добри уплътнителни шевове или прилага pianokrilatny фибрин лепило, което се прилага чрез линия конци.

Ако малък отвор е разположен на отдалечено място за зашиване (на задната повърхност choledoch) след това се прилага метод Sitenko-Nechaya състои в извършване choledochotomy дренаж и Т-образна дренаж в удобно за този канал част. Повреден канал не се зашива, а вината се доставя отделно дренаж. Жлъчните влизане в коремната кухина на раната на канал се извежда към втория канала. След лечение на рани, CBD и извършване контрол fistulocholangiography две дренаж отстранени.

В присъствието на големи дефекти OVC зашиване стена произвеждат дупки в Т-образна или нормален дренаж в комбинация с външното пространство дренаж subhepatic. В тези случаи, отводняването на общата жлъчния канал подава през зашива навита тръба (фигура 32), или през отделен отвор в стената на тръбата. Извън дренаж улеснява разтварянето непокътнат CBD, предвижда запечатване шевове, насърчава заздравяването на рани. С големи щети hepaticocholedochus, ексцизия фрагмент използва трансхепатална външно изтичане, оставяйки дренаж на 6-12 месеца, за да се предотврати бръчки в областта на конци и развитие на съединителна структура на жлъчните пътища.

Фигура 32. Затваряне на повреден обща жлъчния канал на изхода на Т-източване чрез раната

С пълен крос пресичане краища CBD въздуховоди са зашити край до край. Това произвежда атравматична игла редки прекъснати конци от синтетични резорбируеми конци на канала, който се изпуска извън метод трансхепатална [O. Milon и др, 1990]. Краищата на тръбата, сравняват помежду си, тя трябва да бъде възможно да се адаптира CO пресече всички, тъй като само анатомичен възстановяване hepaticocholedochus запазване на затварящия функция папила на Vater може със сигурност да се облекчи на пациента впоследствие на възходящото holantita. Когато случаен резекция CBD и няма възможност да ги доближи до краищата на контакт без напрежение препоръчвам кръгова заварка наслагване след мобилизация на ДПК Кохер. В този случай, ако това е невъзможно да се вземе в дефекта или шият краищата пресече потока, да наложи едно от Изпълнителната агенция по лекарствата - gepatiko- или holedohoduodenoanastomoz.

Случайни тоалетки hepaticocholedochus в повечето случаи се диагностицират след операцията, когато се развива на гърдата. Ако това усложнение е открита веднага чрез сондиране канали или работещи холангиография лигатура трябва да бъде незабавно отстранен, а ако отиде незабелязано, но в момента на радар за откриване или премахване на превръзката не е възможно, в зависимост от нивото на лигиране на жлъчните пътища наложи анастомоза между чернодробна канал и дванадесетопръстника или TK. Ако след отстраняване на лигатурите намерено смачкване канал стена, тя резекция и намалена пропускливост чрез омрежване край до край анастомоза или наслагване gepatikodigestivnogo [EI Halperin и др, 1998].

В някои случаи се дължи на тежката пациента, техническата сложност на операцията или недостатъчно обучение хирург ограничен външно отводняване канал пресича и оформи цялостно външно билиарна фистула. В този случай дренажна тръба е фиксирана в проксималния край на тръбата, и изход чрез допълнителен пункция на предната коремна стена навън, и дисталния край на ligirutot на канал [V. Виноградов и PI Winter 1973].

Когато холецистектомия понякога се наблюдава увреждане на черния дроб и стомашно-чревния тракт. Това усложнение е по-малко опасен от ятрогенни увреждане на жлъчните пътища. Черен дроб по време на операция може да бъде повредена от невнимателно разпределение на YF и компресия на метални куки - огледала в pridavlivaniya да УИ ръба ребра, когато се опитате да дръпнете и се огъват нагоре [ Thalmann, 1965]. Кървене разкъсани чернодробни секции натискат надолу кърпа, напоена в гореща изотоничен разтвор на натриев хлорид, крайното хемостаза и зашива продукция tsianokrilatnogo използвайки лепило инжектира под налягане от безиглена Инжектор, хемостатични гъби или биофилм.

Увреждане на стомашно-чревния тракт по време на холецистектомия най-често се среща при пациенти с тежки сраствания или инфилтрационна възпалителен процес, когато е трудно да се определи органите на границата, както и вътрешни puzyrnodigestivnyh фистули.

При наличие на патологичен дисоциация миналата анастомоза се извършва чрез участъци от стената на жлъчния мехур, оставени в венче около куха дефект на органи. Когато изберете ZL на сраствания с вериги черво или стомаха в трудни случаи разкрие YF, премахване на камъни, и по-нататъшното му разпределение се извършва на пръста, въведена в лумена. Deserozirovannye сайтове черво зашиват внимателно, за да се избегне образуването на дванадесетопръстника и дебелото фистули. Често след холецистектомия наблюдава продължително освобождаване на жлъчен навън.

Тя не винаги е показателно за увреждане на жлъчните пътища. Понякога тя се освобождава и след конвенционална холецистектомия от кистозна кутия или PP в НС. Всичко това говори за необходимостта винаги внимателно да се вземе в леглото YF непрекъснат хирургически конци за зашиване на атравматична игла хемодиализа след внимателно и холестаза. Subhepatic пространство във всички случаи трябва да се източи PVC тръба изведен чрез допълнителен пункция на предната коремна стена. На пропуските е оправдано само ако това е невъзможно да се спре кървенето от чернодробната тъкан.

За тактически грешки включват nonradical изпълнява операции, когато същевременно отстраняване не произвеждат корекция на choledocholithiasis BDS или стеноза или при прилагане и papillosfinkteroplastiki изпълнение HDA без причина наляво YF, което води до развитието на възпалителния процес в него (AG Пугачов и др, 1982 Б. Нидерле 1982 и др.).

Диагностични грешки могат да бъдат толерирани и интраоперативна холангиография. В 3,6-7,3% от случаите са свързани с грешки в областта извършат изследвания или характеристики на патологични промени в жлъчните пътища. Честотата на тези грешки могат да бъдат намалени, ако в случай на съмнение да се прилагат hepaticocholedochus метод за компресиране elektroholegrafiyu и преминаваща (OB Milonov, Gryaznov, С., 1986).

Техническите грешки включват PP hepaticocholedochus отделяне от образуването на голям дефект. Тези усложнения могат да възникнат, когато принудително въвеждане на канюлата в тесните лумена на тънкостенни пън РР, РР при дисекция стена в близост до ØVC.

Преди канулация PP препоръчва да се провери (палпация, чрез преминаваща) в отсъствието на ПП конкременти да не ги тласне към главния жлъчен канал. Той препоръча внимателно се опита да разшири лумена с тънка пластмасова сонда или "маска" тип захващане В цикатрициална контрактура PP. Ако поради малкия диаметър на ПП пуснати в лумен метал канюла не е възможно, се препоръчва използването на тънка пластмасова канюла, която обикновено преминава лесно в CBD.

Когато се използват метални игли за пробиване на стената на тръбата може да увреди си срещу стената. За да се предотврати развитието на такива усложнения се смята за целесъобразно да се използва игла, за да постави на нея пластмасова канюла. Ако след холангиография не е необходимо да се проведе choledochotomy, пробивния отвор в стената на тръбата трябва да бъде внимателно зашитото атравматична игла, или в резултат на изтичане на жлъчка може да се развие перитонит. За надеждно уплътняване на фуги използвани tsianokrilatny лепило или полимерен филм покритие на фуги линия.

Ако предоперативна cholegraphy настроен непроменен на жлъчните пътища, той се смята за мотивиран отказ да се съобразят с холангиография операционната пункция.

Усложнения често наблюдавани и операциите в жлъчните пътища. Честотата на интервенции за първична билиарна операции е от 20 до 46% от всички операции на жлъчните пътища [V. Виноградов сътр 1977]. Въпросът choledochotomy във всеки случай се решава индивидуално, като се вземат предвид резултатите от сложни оперативни инструментални изследвания на жлъчните пътища и клиничната картина на заболяването.

Използването на тази тактика може да се намали процентът на грешки при определяне на индикации choledochotomy [0.B. Milon и др, 1990]. Choledochotomy резултати са силно повлияни от, както и различни технически грешки в своята работа.

По време на тази операция се счита за важно да се избегне прекомерното мобилизиране на общия жлъчен канал, така че да не се прекъсне захранването на стените му, което впоследствие може да доведе до стесняване на rubiovomu на канал. Преди откриването му на предната стена е взето лигатури залепена наложени тънки атравматични игли. Грешка е налагане на острието на хемостатични клипове, които силно раздробени стената на тръбата.

CBD разрез между шевове залепена препоръчва окото със скалпел или ножица, като същевременно се зачитат внимавайте да не повредите задната стена на тръбата. Необходимо е също така да се въздържат от раздел канал надолу, непосредствено до ръба на KDP, където е възможно да се повреди стомашно-дуоденална клон или pankreatikoduodenalnoy артериите.

Не се препоръчва да се спре налагането на krovoostanavlivyuschih клипове, които могат да навредят на стената на общия жлъчен канал възникнало кървене е не само, но и взривоопасна, причинявайки може да възникне опасна кървене. Когато разширяване holedohotomicheskogo отваряне трябва да е наясно с възможността за увреждане на дясното VA, което е около 12% от случаите пресича общата чернодробна тръбата не се завръща, и отпред.

Ако трудност откриване CBD (изразени белег противовъзпалително промени) препоръчват това предварително влиза през сонда PP пън, и ако това не е направено, позицията на тест улеснява неговата тънка игла пункция, последвано холангиография. Това помага да се избегнат случайни наранявания или BB БКП.

Камъни, проникване БД отстранени чрез transduodenalnym choledochotomy или papillosphincterotomy. Последната стъпка в края на краищата choledochotomy daagnosticheskih и терапевтични манипулации могат да бъдат плътно зашива holedohotomicheskogo дупки, външната временно или постоянно вътрешно жлъчен отводняване.

За да се определи състоянието на жлъчните пътища и потвърждаване на наличието на стеноза БДС произвеждат наблюдение. С тази манипулация трябва да бъдат много внимателни, тъй като грубо или насилствено поведение метална сонда през белег-модифицирани БДС възможно перфорация на стената му и общия жлъчен канал или образуването на фалшив удар (фигура 33), които, ако не се забелязва по време на работа, може да доведе до развитието перитонит или образуване на ретроперитонеална флегмон, и в дългосрочен период от време - до цикатрициална стеноза поток.

Фигура 33. Опции фалшива проходни с грапава звучащи БДС:
1 - в задно стена на: 2 - BDS- през устата 3 - в posteromedial стена с увреждане на потока на панкреаса

За да избегнете това, което искате да се извърши сондата без forsirovaniya-, ако има някаква устойчивост към своя край, по-нататъшното развитие на сондата се препоръчва да се спре и да го замени с друг, по-малък калибър. Предвид честото извършване наблюдение БДС в директни експлоатацията му чести грешки и усложнения (нараняване CBD и при груби принудително внасяне сонди катетри до hemobilia) [Niederle, 1982]. За да се избегне това усложнение манипулации, необходими за производството деликатно, опитвайки се колкото е възможно повече, за да пощади потока CO, особено в терминала на неговия отдел [IM Thalmann, 1965].

Сериозни усложнения могат да възникнат по време на интраоперативни и cholangioscopy: щети канални стени до пълното им пробив [PN Napalkov и сътр., 1980], по-специално когато се използва твърда структура holedohoskopa. Когато holedohoskopii при пациенти с гнойни холангит риск от инфекция на коремната кухина поточно от тръбите и промивната течност на перитонит, абсцес и т.н.

По този начин, различни endoholedohealnye манипулации извършени с диагностични и терапевтични цели, представляват риск от увреждане на жлъчните пътища и на OD постоперативна перитонит и други усложнения. Endoholedohealnye манипулация не трябва да бъде травматично за след зашиване hepaticocholedochus не произхожда SO оток OBD или спазми на сфинктера на Оди, придружено от увеличаване на налягането в жлъчните пътища, увреждащ херметичността на шевове. тежки усложнения могат да възникнат, когато тези условия са: липсата на шевове, в резултат на развитието на перитонит [AL Fishenko, 1975] и други.

За да се предотвратят усложнения, в допълнение към спазването на условията на запечатване шевове, заварка наслагване на CBD прикачено към него чрез дренажна пън PP а. За да се гарантира надеждно уплътняване шев линия обхваща неговата биологична лепило, който образува твърд филм по време на полимеризацията.

Когато се прилага по време на външно отводняване OVC Single-дупка в дренажи с тази част от тръбата, която е в канал, че е трудно да ги поправи сигурно. В това отношение, винаги има опасност от пълно излизане на отвора за отводняване или страничен с развитието на жлъчен перитонит. Тези недостатъци са лишени Т-канали, които са лесно и надеждно определени в общата жлъчния канал, осигуряващи свободен поток на жлъчката в червата, и така нататък.

КБР тя не трябва да се прилага прекалено дълго (повече от 2 см), напречно отводняване на коляното, която не трябва да приляга плътно до стените на тръбата. С цел предотвратяване на заздравяване на рани след цикатрициална стесняване прилага през дупка holedohotomicheskoe канализацията наслагване сляп шев се счита за най оправдано да временното OVC дренаж последният чрез пън ПП тънък PVC тръба.

Често усложнение е нарушение на отлив на жлъчна дренажна тръба поради неправилно разположението му в общата жлъчния канал, дренаж на инфлексия коляното, когато се прилага проксималния си край към една от чернодробните канали и други. (Фигура 34). Вреден преждевременно приплъзване и дренаж от лумена hepaticocholedochus ненадеждни при зашиване дупки holedohotomicheskogo [О. Milon и сътр., 1990].

Фигура 34. Грешки в картонената дренаж на жлъчните пътища
а - коляното огъване проксималния дренаж в konflyuensa- б - завой в бягство trubki- - един инфлексните IE дренажни лумена коленете в holedoha- г - блокада проксималния чернодробно дясното коляно дренаж protoka- г - огъване дълбоко вмъкнати в бягство студен въздух trubki- е - подхлъзване дисталния дренаж на коляното hepaticocholedochus ненадеждни при зашиване choledoch около drenazha- w - блокада устата на дренаж на панкреаса канал, проведено чрез папила DPK- на - края на дренажната тръба не се извършва в естомп PP скрил ОХ и - пресоване на дренажна тръба плътно обвързани с лигатура

Когато дренаж чрез пън PP жлъчен отлив може да се раздели, ако в края на дренажна тръба остава в тръбата и се задържа в общия жлъчен канал. Опасен е гъста нерезорбируеми дренаж връзване на лигатура на култ ПП с компресия от дренажна тръба или дупка съществуващата в последното, което може да доведе до нефункциониращ дренаж и възпрепятства неговото премахване, по време на която може да се получи разминаване дренажна тръба или нараняване gepatoholedoha. През тръбата за дренаж през лумена на дванадесетопръстника папила. може да се развие следоперативна панкреатит.

Изброените технически грешки могат да бъдат избегнати по време на операция за контрол на дренаж и в случай на съмнение за грешна си позиция за извършване на контрол holantiografiyu и премахване на дефекти по време на операция.

Източва често могат да се смесват или не попадат в жлъчните пътища с жлъчен перитонит възможно развитие. Това обикновено се случва, когато има достатъчно фиксиране на дренажни тръби, тампони екстракция от коремната кухина или дренажни тръби извади случайно пациенти.

Сравнително рядко, но много сериозно усложнение на външно отводняване hepaticocholedochus е кървене, появяващи се след отстраняване на дренажа [V. Виноградов, 1975]. Причините за такова кървене могат да бъдат arrosion съдове, произтичащи от рана от пролежаване сайт, който се образува от вредата, дренажната тръба налягане при отстраняване или гноен процес, който се развива около дренаж. Тези усложнения настъпват с дренаж купа и transpapillary arrosion съдове възникнат от БД [O. Милинов и сътр., 1990].

Грешка се счита и преждевременно отделяне на дренаж в рамките на 2-3 седмици след операцията без fistulocholangiography контрол. В такива случаи, справяне могат да бъдат образувани OVC проходимост външен билиарна фистула, а понякога възниква жлъчна перитонит, ако по това време около дренажната тръба, все още не е развита надежден процес адхезия.

Усложнения на външните опасения за отводняване и дългосрочни (5-8 дни) на жлъчката изтичане след отстраняване на дренаж в обичайното време (10-12 дни след операцията). Тези усложнения могат да бъдат причинени от гноен холангит, което нарушава естествения преминаването на жлъчката и е следствие от липсата на достатъчно обучение дренаж преди да го премахнете. Следователно, увеличаването на дренажната време за обучение затягане е необходима мярка при всички пациенти с външно отводняване CBD, а не с изключение на тези, в които броят на разделени дренаж на жлъчката леко.

честа причина удължено жлъчна изтичане А са възстановена конкременти OVC. Практиката показва, че една малка част от жлъчката и липсата на болка по време на крос-затягане дренаж, преминаващ по отводняване не изключва наличието на дори сравнително голям смятане в общия жлъчен канал, който за пореден път подчертава граница chrezdrenazhnoy холангиография.

Един от най-тежките усложнения на външно отводняване на общия жлъчен канал е го stenoeirovanie в мястото на дренаж. За профилактика, се препоръчва да се извърши choledochotomy в полегато посока от устата на ПП. Вторият въпрос, на което води до стеноза са твърде груби шевове на общия жлъчен канал със значителен изземване на неговата лигавица. В повечето случаи се наблюдава по същество гнойни инфилтрация стени екстрахепатална жлъчните пътища. За началото на резолюция на руо-възпалителни процеси и намаляване на белези при такива пациенти е особено подходяща в рамките на holedohealnaya антибактериална противовъзпалителна терапия.

Грешката е по посока на края на пъна, въведена през PP дренаж нагоре към сливане на собствения капитал на чернодробните канали (като при отводняване на Vishnevskomu) [г. пр.н.е. Zemskov и др, 1986].

Настройка на крайна дренаж в посоката на оттичане от черния дроб чрез пън PP причинява огъване на стената и стесняването на общия жлъчен канал (Фигура 35).

Фигура 35. Схема за дренаж и определяне:
и - въвеждане на дренажна тръба и фиксиране след въвеждане в CBD пън чрез PP-б - CBD с ограничение погрешно (в посока на hepatis на порта) въвеждане дренажна тръба

Трябва да се отбележи и недостатъци следоперативен лечение на пациенти с външни канализацията CBD. Най-честите от тях е пасивно управление на следоперативния период, когато не извършва intraholedohealnaya антибиотична терапия, често достатъчно промени zhelchepriemnaya ястия, т.е. Не се извършва като превенция на връзката нагоре на инфекция стерилен жлъчните пътища, както и свързване на вече съществуващите флора болнични щамове [V. Zemskov и сътр., 1986]. За са показани предотвратяване на вторична инфекция чести промени zhelchepriemnoy ястия и задължително intraholedohealnoe приложение на антибиотици с третия ден на постоперативния период.

След разделяне в първите два дни след операцията токсичен заразената жлъчна допълнително е неблагоприятна загуба елемент, увеличаване на степента на метаболитни нарушения, hypocoagulation, disbak-terioz черво и др .. Следователно, когато гладка постоперативна поток препоръчва [V. Zemskov сътр 1986] дренаж затягащия започне преходни (1-2 часа часови интервали) с четвъртия ден след операцията.

По това време тя започва да намалява интрадуктален налягане, причинено от набъбване на зоната за хирургия [V. Виноградов сътр 1972]. Изключения са пациенти с OD, чиито рано затягащия дренаж докато напълно утихна възпаление в жлеза може да доведе до влошаване на възпалителни явления в него и обостряне на възпалителния процес анастомоза [BV, Peter и др, 1980].

Във връзка с риска от тежки усложнения, повечето хирурзи в последните години не се прилага transpapillary външно отводняване.

Така наречените изгубени ( "скрит" или потопяеми) канализацията не са се оправдани, а сега те почти не се използват [AL. Fishchenko, OB 1975- Milon и сътр., 1990].

По този начин, в реконструктивна хирургия високо запушване на жлъчните пътища, каза канализацията се смята за недействителен, че не е в предоставянето на отводнителни канали, в продължение на няколко години, без да се счупи ги кръст, работи труп функция - подметка, която се провежда и завършва анастомоза. В допълнение, когато се преминава скрит дренаж към червата, развитието на свиване белег hepaticocholedochus и намирането на този дренаж, отлагания и запушване на жлъчните пигменти го изисква, повтаряща се операция за отстраняване на изтичането или премахване на стриктури.

В тази връзка, през последните години все по-голям метод за разпознаване трансхепатална (трансхепатална) дренаж hepaticocholedochus упражнява преминаването през тях и чернодробния паренхим предложената от Р. Praderi през 1961 г. под името "трансхепатална gepatikostomiya". Това дренаж не може просто произволно отстраняват по всяко време, но също така лесно да се замени [NA Морските таралежи и сътр., 1988 VN Vecherko и сътр., 1995].

Въпреки това, след такива източване патологични промени често се появяват в subdiaphragmatic пространство като жлъчна-хеморагични ивици или subdiaphragmatic интрахепатална абсцес и др. Появата на тези усложнения е недостатъчна насърчаване хемостаза, повреда конци и насложени gepatikodigestivnogo анастомоза. Добри превантивни мерки тези усложнения са надежден хемостаза, прилагане на пълна анастомоза, и адекватна отводнителни subhepatic subdiaphragmatic пространства, създаване на добър дренаж около херметични чрез портмоне-шев, и др.

При прилагането на този метод, понякога може да се наблюдава и кървене hematobilia subhepatic пространство, причинени от недостатъчност gepatikodigestivnogo анастомоза. В такива случаи кървенето обикновено е обилно и често се повтаря, въпреки провеждането интензивни консервативни мерки. В това отношение, на окончателното спиране на кървенето показано спешно RL и зашиване или чревна фистула zhelchnoeyunalnoy в задната стена на последната [EI Halperin и сътр., 1987].

Често това тежки усложнения могат да възникнат, като липсата на анастомоза (АТ), използвайки конвенционални техники supraduodenal солна HDA. Причини за възникване на AT са:
1) технически грешки по време на операции - недостатъчно внимателни зашиване, напрежение кръстосана връзка чревната стена и общ жлъчен канал, травма на техните инструменти;
2) намаляване на регенераторните процеси в възрастни хора и при пациенти с диабет diabetom- 3) анижено отброяване противопоказания HDA - инфилтративни възпалителни промени CBD и дванадесетопръстника стени, тънък Дуоденостаза канал стена, гноен холангит.

За да се предотврати това усложнение е препоръчително да се извърши временно декомпресивна nadanastomoznoe OVC дренаж или дренаж nazobiliarnoe (Фигура 36) [IM Matyashin и др., 1977 г. AJ Fishenko, 1980]. Важно дренаж subhepatic пространство. Когато NSH HDA случва четене на радара, тъй като съдържанието на дванадесетопръстника и жлъчката, произтичащи от дренаж, предоставена на анастомоза. В случай на перитонит се наблюдава поради неадекватна дренаж subhepatic пространство LC е показано с допълнителен дренаж OVC Т-образна дренаж на мястото на произход и ON зашиващото около своята дренаж и подходяща канализация subhepatic пространство в коремната кухина. Само с пълното разминаване стави анастомоза, което е изключително рядко, илюстриран дренаж CBD Т-образен дренаж и зашиване на рани на дефекта в стената на дванадесетопръстника.

Фигура 36. Извън трансназално дренаж време зашиване повреден OVC

При прилагане на supraduodenal HDA също могат да бъдат направени някои технически грешки, които водят до сериозни усложнения. Те включват образуването на твърде висока анастомоза, което води до образуването на големи джобове nadanastomoznogo и деформация и дуоденална фистула с нарушена функция на [O. Milon и др, 1990]. огнище-nastomoznom отдел CBD жлъчката и дванадесетопръстника съдържанието на стагнация и се инфектират, с нарастващ терминал холангит, понякога образувани и zamazkoobraznye конкреции. Всичко това оказва негативно влияние върху едновременното панкреатит и допринася за неговото влошаване.

Грешен също се счита анастомоза толкова ниска, колкото е възможно, като се използва retroduodenalny отдел CBD [S. Ryneysky и YI Морозов, 1968- R. Soupault, 1961]. Разпределение на общата жлъчните пътища на мястото на неговото supraduodenal отдел преход в retroduodenalny счита опасни поради възможността от кървене и увреждане на панкреаса тъкан. В допълнение, когато анастомоза включващи CBD, лишена от серозен покритие, съществува риск от поява на [V. Виноградов сътр 1977]. Грешка се счита за отваряне на дванадесетопръстника в място, отдалечено от holedohotomicheskogo дупки, че прилагането на анастомоза води до формирането на един вид клапан, който се освобождава дренаж на жлъчката от общия жлъчен канал gtroksimalnogo и дистални участъци.

Един от най-сериозните грешки, е

Споделяне в социалните мрежи:

сроден